Exercício de fixação com gabarito de hemorragias da Segunda Metade da Gestação

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Hemorragias da Segunda Metade da Gestação
1. Quais condições que podem causar sangramentos na segunda metade da
gestação?
2. V ou F : Paciente com 10 semanas de gestação vai fazer ultrassom que detecta
descolamento prematuro de placenta, logo estaremos diante de um descolamento
prematuro de placenta.
3. O que é a placenta prévia?
4. Quais são os tipos de placenta prévia?
5. V ou F : Paciente acima de 28 semanas com placenta prévia completa possui
indicação absoluta de interrupção da gravidez por via cesárea.
6. Fatores de risco para placenta prévia?
7. Como é o quadro clínico de uma placenta prévia?
8. V ou F: Na hemorragia de placenta prévia a origem do sangue é materna.
9. Conduta em um caso de uma placenta prévia?
10. Quais são as complicações associadas a placenta prévia?
11. O que é a DPPNI ?
12. O que é a gestose hemorrágica?
13. Qual a causa da DPPNI?
14. Quadro clínico da DPPNI?
15. Fisiopatologia da DPPNI?
16. Classificação de Sher.
17. Complicações da DPPNI.
18. Diagnósticos diferenciais da DPPNI
19. Manejo da DPPNI
20. Descolamento prematuro de placenta crônico
21. Rotura de seio marginal
22. Vasa prévia
23. Tipos de Vasa prévia
24. Quadro clínico da Vasa prévia
25. Fatores de risco da Vasa prévia
Gabarito Hemorragias da Segunda Metade da Gestação
1. -Causas obstétricas: descolamento prematuro de placenta, placenta prévia, ruptura
uterina, vasa prévia, ruptura do seio marginal, placenta circunvalada ou bilobada,
síndrome de HELLP, fígado gorduroso agudo,embolia amniótica, feto morto retido,
modificações plásticas do colo
-Causas não obstétricas: hematopatias, patologias cervicais ou vaginais.
2. Falso, só pode considerar descolamento prematuro de placenta (DPP) quando a
paciente está com mais de 22 semanas de gestação, nesse caso seria uma ameaça
de abortamento.Isso acontece devido as diferentes causas a depender da idade
gestacional.
3. Presença de tecido placentário inserido total ou parcialmente no segmento inferior
do útero,após 28 semanas de gestação.
4. Centro-total/centro-parcial: placenta prévia propriamente dita, placenta recobre o
orifício cervical interno total ou parcialmente
Placenta de inserção baixa: placenta prévia marginal, bordo da placenta está a ≤ 2
cm de distância do orifício, perto do orifício, mas não oclui nem total nem
parcialmente
5. V por conta do risco de hemorragia, se ela cessar o sangramento pode tentar manter
a gravidez até a 37ª semana.
6. Aumento de cesáreas: risco de 1,9% com 2 cesáreas; 4,1% com ≥ 3 cesáreas,
inserção viciosa de placenta em gestação anterior: ↑ 8x, gestação
múltipla,curetagens , idade materna avançada e multiparidade (fatores de risco
diferentes que se confundem, porque pacientes mais velhas geralmente têm mais
filhos) e tabagismo
7. Sangramento vaginal da 2ª metade da gestação, indolor, vermelho vivo, de início
súbito, de caráter recorrente e gravidade progressiva. o útero apresenta tônus
fisiológico quando não está em contração (diagnóstico diferencial).Em 75% dos
casos, o sangramento é autolimitado, geralmente não precisa de outras condutas
8. V, o sangue é de origem das artérias endometriais na inserção viciosa da placenta.
9. Manter a estabilidade hemodinâmica, porque pode perder muito sangue.Colher
exames laboratoriais, solicitar reserva sanguínea (eventualmente, pode precisar de
transfusão).Se a hemorragia ocorre com IG < 34 semanas: corticosteroide para
amadurecimento fetal, porque deve-se considerar a possibilidade de se fazer um
parto prematuro terapêutico devido a possibilidade de repetição do sangramento,
que pode levá-la à instabilidade. Mesmo que a origem do sangramento seja
materna, não tem como garantir se existiu ruptura de vaso fetal e se existiu contato
entre o sangue materno e fetal (é considerada uma hemorragia feto-materna). Se Rh
negativo: profilaxia anti-D (administrar imunoglobulina anti-D se elas forem não
sensibilizadas, ou seja, Coombs indireto negativo) . As gestantes com placenta
prévia, mesmo que assintomáticas, devem procurar o hospital após qualquer
sangramento e evitar atividades físicas e sexuais após a 28a semana. Na presença
de sangramento vaginal/contrações uterinas em suspeita de placenta prévia,
internação imediata da paciente → controle materno e da vitalidade fetal.
10. Acretismo placentário: quando a placenta invade a camada basal do endométrio,
podendo alcançar o miométrio, a serosa uterina e outras estruturas abdominais.
Muito associada à placenta prévia.Vasa prévia .Hemorragia materna
↳ Anteparto
↳ Intraparto: se placenta com inserção anterior, pode ser que a incisão precise ser
no local onde a placenta está inserida para poder alcançar o bebê, geralmente
causando sangramento importante
↳ Pós-parto: geralmente, o segmento uterino onde a placenta estava inserida não
consegue contrair de forma adequada, sendo candidatas à atonia uterina.
Transfusão sanguínea
Histerectomia: principalmente nos casos de acretismo e hemorragia pós-parto
Morte materna
Hipóxia fetal (devido à perda sanguínea da mãe), restrição de crescimento fetal
Prematuridade
11. Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida, Separação
intempestiva da placenta implantada no corpo do útero, antes do nascimento do feto,
em gestação > 20 semanas.
12. É a confluência de Síndrome Hipertensiva da Gestação + DPPNI.
13. Traumática: acidentes, versão cefálica externa (bebê está na apresentação pélvica
e tenta-se verter à cefálica, o movimento do bebê pode gerar DPPNI), ↓ súbita de
pressão intrauterina (ex: saída de líq. amniótico, amniorrexe, em casos de
polidrâmnio), cordão curto e movimentação fetal excessiva
Não traumática: DPPNI prévio, pré-eclâmpsia, hipertensão crônica, gestação
múltipla, polidrâmnio, rotura prematura de membranas, corioamnionite, tabagismo,
idade materna e multiparidade .O principal fator de risco são as doenças
hipertensivas
14. Sangramento vaginal súbito, escuro, pequena a moderada quantidade (contudo, isso
não prediz magnitude do descolamento porque o sangramento que ela exterioriza é
muito menor do que o coágulo retroplacentário) .
Dor abdominal importante: irritação das fibras uterinas pelo sangue
Hipertonia uterina
Vitalidade fetal comprometida ou não: depende da quantidade de placenta que
descolou
Sinais de choque materno
Se no parto ou na USG é identificável coágulo, acredita-se que o processo iniciou há
cerca de 4 horas,porque se for muito recente não dá tempo de formação do coágulo
15. 1. Ruptura de artérias espiraladas na decídua basal (origem do sangramento é
materna)
2. Sangue alcança área de clivagem placenta-decídua
3. O sangue estimula o descolamento de outras áreas (processo que se
auto-alimenta)
4. O útero responde contraindo, porque o sangue irrita o músculo liso uterino. Parte
do sangue pode coagular.
5. Isso pode gerar hematoma retroplacentário (contido, sem sg. externo) ou uma
hemorragia externa (maioria dos casos, exteriorização do sangramento)
6. Quanto mais coágulos se formam, maior é a liberação de tromboplastina na
circulação materna (predisposição a coagulopatias e eventualmente CIVD)
7. Além de ser irritativo para as miofibrilas, dependendo do sangramento o sangue
pode invadir o miométrio e dissociar as miofibrilas (perda da configuração anatômica
e histológica do útero)
8. Apoplexia uteroplacentária ou Útero de Couvelaire: atonia uterina devido à
desorganização da estrutura miometrial; coloração azulada marmórea característica.
OBS: é importante diferenciar a origem do sangramento da placenta prévia e do
DPPNI, embora ambos sejam maternos, o segundo origina-se das art. espiraladas.
Sugere-se que o DPPNI seja decorrente de uma 2a onda de invasão trofoblástica
deficiente (placentação defeituosa no 1ª trimestre, remodelação incompleta das
artérias espiraladas)
A área descolada não realiza troca de nutrientes ou oxigênio, se chegar em 50% de
descolamento daquela placenta, ocorre óbito fetal
Hipertonia e coágulo: estimula descolamento de outras áreas → ↑ pressão
intra-amniótica (pode haver hemoâmnio, passagem de sanguepara líq. amn.)
Muitas vezes, a maior pressão intra-amniótica acelera o trabalho de parto. Se já há
algum grau de dilatação de colo, é interessante realizar amniotomia para diminuir a
pressão intrauterina, a fim de acelerar a dilatação cervical e a ultimação do parto,
que é o que acaba a fisiopatologia da doença.
Parto em alude: comum de ocorrer em DPPNI, é a expulsão de feto, placenta e
anexos de uma vez só (em turbilhão)
16.❖ Grau I (leve)
Assintomático ou oligossintomático
Sangramento discreto, escuro, sem hipertonia uterina importante
Vitalidade fetal preservada
Paciente estável hemodinamicamente
Achado pós-parto de coágulo retroplacentário (muitas vezes identificado só no
momento do parto)
❖ Grau II (moderado)
Sangramento importante
Alterações hemodinâmicas maternas (↑ FC, ↓ PA)
Queda do fibrinogênio
Vitalidade fetal comprometida
❖ Grau III (grave)
Existiu óbito fetal (possivelmente, há mais de 50% de descolamento da placenta)
Hipertonia uterina importante
Hipotensão materna, sinais de choque
IIIA: sem coagulopatia / IIIB: com coagulopatia
17. Hipovolemia, insuficiência renal aguda por necrose tubular renal (reversível)
Causa mais comum de necrose cortical renal aguda na gravidez (irreversível)
Liberação de tromboplastina na circulação materna pode causar consumo de fatores
de coagulação, culminando com CIVD (coagulação intravascular disseminada)
Hemorragia pós-parto: atonia uterina e distúrbios de coagulação
18. Trabalho de parto
Placenta prévia ou placenta de inserção baixa
Ruptura uterina
Hematoma subcoriônico
19.
Situação de urgência/emergência de diagnóstico clínico
O coágulo retroplacentário é visível pela USG em apenas 25-50% dos casos
❖ Feto vivo:
Parto vaginal: nos casos em que o parto é iminente e a gestante está estável, pois
será mais rápido
Parto cesárea: parto não iminente ou presença de instabilidade materna, sofrimento
fetal, trabalho de parto lento (a fim de interromper o processo fisiopatológico)
❖ Feto morto:
Parto vaginal: gestante estável
Parto cesárea: gestante instável
20. Sangramento vaginal recorrente, de pequena monta, hipertonia uterina ausente ou
discreta
É difícil de dar o diagnóstico, mas estima-se que até 20% dos descolamentos sejam
considerados crônicos
Cardiotocografia geralmente normal, ausência de coagulopatia materna
Parto geralmente ocorre em até uma semana após o diagnóstico
Conduta expectante: se feto com boa vitalidade e gestante estável
A presença de descolamento é uma contraindicação relativa para fazer tocólise,
porque não gera mudança nos desfechos, mas avaliar uso de corticoterapia se IG <
34 semanas
CAOS: sequência de descolamento crônico – oligoâmnio (o descolamento gerando
diminuição do líquido amniótico). Geralmente, se aparece no 2o trimestre, é de mau
prognóstico
21. Pode ser uma causa frequente de sangramento da 2a metade, mas necessita de
confirmação histológica (coágulo no local do seio marginal) → diagnóstico diferencial
Sangramento de origem materna, indolor, intermitente, vermelho (vivo ou escuro)
O seio marginal é a porção periférica do espaço interviloso, quase sempre não tem
vilosidades propriamente ditas, apenas algumas microvilosidades
Após banhar as microvilosidades, o sangue retorna através de orifícios venosos na
placa basal
O volume sanguíneo no seio marginal é cerca de 150 mL, mas é renovado
constantemente pelo fluxo sanguíneo genital (3-4 vezes por minuto), por isso o
sangramento pode ser contínuo
22. Vasos umbilicais estão desprotegidos da geleia de Warthon e passam, através das
membranas (são protegidos apenas pela membrana corioamniótica), sobre o orifício
cervical interno (vasos ficam entre a apresentação fetal e o canal de parto)
23. Tipo 1: inserção velamentosa do cordão
Tipo 2: vasos entre os lobos de placenta sucenturiada ou bilobada (os vasos
comunicam os dois lobos placentários, caso essa comunicação fique em cima do orifício
cervical interno, há vasa prévia)
OBS: a placenta sucenturiada tem um grande lobo e um lobo acessório placentário.
Já a bilobada tem dois lobos de aproximadamente mesmo tamanho.
24. Placenta de inserção baixa no 2º trimestre (o processo de migração placentária pode
deixar vasos perto da membrana, podendo gerar inserção velamentosa de cordão)
Placenta sucenturiada/bilobada: é necessário pesquisar vasa prévia nessas
gestantes
Fertilização in vitro
25. Sangramento de origem fetal, é um quadro dramático 100 mL de sangue perdidos
pelo feto já leva a choque hemorrágico fetal
Cardiotocografia: traçado sinusoidal da frequência cardíaca fetal (sinal iminente de
morte fetal)
Resolução: cesárea