Caso Clínico - Complicações neurolóicas do HIV

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Caso	Clínico	do	dia	
	
Marcelo	tem	24	anos	e	foi	admitido	no	hospital	por	causa	de	cefaleia	e	exame	de	
PCR	positivo	para	Covid-19	(coronavírus	disease	2019),	a	doença	causada	pelo	
vírus	SARS-CoV-2	(severe	acute	respiratory	syndrome	coronavirus	2).	Ele	estava	
bem	até	3	semanas	antes	da	admissão,	quando	começou	a	sentir	fadiga,	fraqueza	
generalizada	e	cefaleia.	Ele	também	teve	mialgias,	náuseas	e	vômitos.	Não	havia	
histórico	de	febre,	tosse	ou	diarreia.	Ibuprofeno	e	dipirona	não	aliviaram	os	
sintomas.	Duas	semanas	mais	tarde,	a	cefaleia	e	a	fraqueza	persistiram	e	falta	de	
ar,	dor	pleurítica	e	anorexia	se	desenvolveram.	Cinco	dias	antes	da	admissão	ele	foi	
avaliado	em	uma	unidade	de	pronto	atendimento	(UPA).	A	temperatura	estava	
36.8	C	e	a	saturação	de	oxigênio	foi	de	98%	em	ar	ambiente.	O	exame	físico	foi	
normal.	Os	testes	laboratoriais	realizados	na	UPA	foram	hemograma	com	discreta	
anemia,	leucócitos	e	plaquetas	normais,	eletrólitos,	enzimas	hepáticas,	creatinina,	
fosfatase	alcalina	e	proteínas	totais	e	frações	normais.	Um	exame	de	PCR	foi	
colhido	por	swab	nasofaríngeo	para	SARS-CoV-2	e	uma	injeção	IM	de	cetorolaco	foi	
administrada.	Marcelo	recebeu	alta	com	recomendações	de	quarentena.	No	dia	
seguinte,	o	exame	de	PCR	veio	positivo	e	Marcelo	foi	atendido	via	telemedicina.	Ele	
referiu	cefaleia,	náuseas,	anorexia	e	fraqueza	generalizada.	Quatro	dias	mais	tarde	
a	cefaleia	piorou	e	ele	teve	uma	lipotimia,	quando	então	procurou	atendimento	no	
pronto	socorro	deste	hospital.		
Na	chegada	à	sala	de	emergência	ele	teve	vários	episódios	de	vômitos.	Ele	
descreveu	dor	de	cabeça	e	dor	localizada	atrás	dos	olhos,	assim	como	falta	de	ar,	
dor	pleurítica,	mialgias	e	anorexia.	Não	havia	febre,	tosse,	dor	abdominal	ou	
diarreia.		
	
Os	sintomas	desse	paciente	podem	ser	atribuídos	à	Covid-19?	
	
Durante	a	pandemia	de	Covid-19,	esse	diagnóstico	é	invariavelmente	
considerado	na	mente	de	pacientes	e	médicos.	Embora	o	diagnóstico	tenha	sido	
confirmado	através	de	RT-PCR	para	SARS-CoV-2,	deve-se	considerar	que	as	
outras	doenças	continuam	ocorrendo	e	devem	sempre	estar	em	mente	no	
diagnóstico	diferencial,	mesmo	em	época	de	pandemia.	Fraqueza,	fadiga,	cefaleia,	
mialgia	e	náuseas	são	sintomas	comuns	da	infecção	pelo	novo	coronavírus.	A	
ausência	de	febre,	tosse	e	a	saturação	de	oxigênio	normal	em	ar	ambiente,	torna	
improvável	que	ele	tenha	pneumonia	por	Covid-19.	Estados	de	hipercoagulação	
têm	sido	associados	com	Covid-19	e	falta	de	ar	e	dor	pleurítica	podem	
representar	uma	embolia	pulmonar.	Um	exame	de	imagem	do	tórax	deve	ser	
realizado,	pois	é	mais	sensível	que	o	Rx	de	tórax	para	detectar	infiltrados	em	
vidro	fosco	típicos	de	Covid-19,	além	de	possíveis	êmbolos	nos	vasos	
pulmonares.	Trombose	em	outros	locais	do	organismo	tem	sido	relatadas	na	
Covid-19,	incluindo	nos	seios	venosos	cerebrais.	A	cefaleia	e	as	náuseas	podem	
indicar	hipertensão	intracraniana	por	trombose	venosa	cerebral	e	essa	
possibilidade	diagnóstica	também	precisa	ser	considerada.	A	piora	da	cefaleia	
preocupa	e	levanta	a	possibilidade	de	uma	complicação	neurológica	da	Covid-19	
ou	alguma	outra	doença	neurológica	não	relacionada.	A	lipotimia	pode	ter	sido	
apenas	em	reação	à	dor,	desencadeante	frequente	de	síncope	em	pacientes	com	
síndrome	vasovagal,	mas	também	pode	ser	secundária	à	desidratação,	
hipoglicemia	ou	hipotensão.	
	
Ele	tinha	histórico	de	uma	cirurgia	de	apendicectomia	na	infância	e	não	tinha	
outras	doenças	conhecidas,	não	estava	tomando	medicamentos	e	não	tinha	
alergias	conhecidas.	Marcelo	nasceu	na	Bahia	e	emigrou	para	o	Paraná,	cerca	de	3	
meses	antes	da	admissão.	Ele	trabalhava	em	uma	fazenda	e	referiu	que	tinha	vida	
sexual	ativa	e	apenas	relações	heterossexuais,	com	pelo	menos	5	parceiras	
diferentes	no	último	ano.	Ele	negou	tabagismo,	etilismo	ou	uso	de	drogas	ilícitas.	
Ele	morava	em	uma	casa	com	outras	9	pessoas	de	sua	família,	porém	não	sabia	
sobre	doenças	nos	familiares.	
	
Existe	algum	aspecto	da	história	médica	pregressa	ou	das	condições	e	
hábitos	de	vida	que	sejam	importantes	para	o	diagnóstico?	
	
Ele	parecia	um	rapaz	saudável,	sem	histórico	médico	significativo.	A	cirurgia	de	
apendicite	na	infância	não	está	relacionada	com	os	sintomas	atuais	e	ele	não	
tinha	nenhuma	doença	conhecida	e	nem	estava	tomando	medicamentos,	para	
pensarmos	em	complicações	de	doenças	sistêmicas	ou	reações	adversas	de	
medicamentos.	Nascer	na	Bahia	predispõe	Marcelo	a	algumas	doenças	
infecciosas	da	região,	como	tuberculose,	hanseníase,	doença	de	Chagas,	dengue,	
hepatites	virais,	HIV,	HTLV,	esquistossomose	e	leishmaniose	tegumentar	
americana.	A	tuberculose	e	a	hanseníase	são	doenças	muito	comuns	no	Brasil	e	
sempre	devem	ser	consideradas	no	diagnóstico	diferencial.	A	tuberculose	
geralmente	se	manifesta	com	sintomas	respiratórios,	como	tosse	produtiva,	
febre,	anorexia,	perda	de	peso,	sudorese	noturna	e	fadiga.	Eventualmente	pode	
haver	complicações	neurológicas,	como	meningite	tuberculosa,	lesões	em	massa	
no	cérebro	(tuberculomas)	e	mielite	transversa.	A	cefaleia	desse	paciente	pode	
levantar	a	possibilidade	de	hipertensão	intracraniana	por	uma	lesão	em	massa,	
que	poderia	ser	secundária	a	um	tuberculoma,	mas	também	por	meningite	
tuberculosa,	que	é	bem	mais	comum.	Alguns	pacientes	podem	ter	
neurotuberculose,	sem	doença	pulmonar	concomitante.	Um	exame	de	
neuroimagem	e	uma	punção	lombar	devem	ser	realizados	para	afastar	essas	
possibilidades.	A	hanseníase	geralmente	se	manifesta	com	sintomas	cutâneos	
(lesões	de	pele)	e	as	complicações	neurológicas	geralmente	são	no	sistema	
nervoso	periférico	(neuropatias	periféricas).	A	doença	de	Chagas	na	fase	aguda	
pode	causar	cefaleia,	mialgia,	fraqueza,	anorexia	como	ocorreu	em	Marcelo.	
Entretanto,	geralmente	também	se	acompanha	de	febre,	hepatoesplenomegalia,	
edema	palpebral	(sinal	de	Romanã)	e	lesão	no	local	da	picada	do	mosquito	
barbeiro	(chagoma	de	inoculação).	O	trabalho	rural	também	o	predispõe	à	essa	
doença.	Meningoencefalite	pode	ocorrer	como	complicação	da	doença	de	Chagas	
aguda.	O	trabalho	rural	o	deixou	mais	exposto	à	picadas	de	mosquito-palha	
(Leishmaniose)	ou	banhos	em	rios	e	lagoas	(esquistossomose).	Não	havia	feridas	
na	pele	que	sugerissem	leishmaniose	tegumentar,	e	a	leishmaniose	visceral	
geralmente	cursa	com	febre	e	hepatoesplenomegalia.	Não	há	complicações	
neurológicas.	Já	a	esquistossomose	causa	dor	abdominal,	ascite,	febre,	icterícia,	
perda	de	peso,	prurido.	A	principal	complicação	neurológica	da	esquistossomose	
é	a	mielorradiculite,	sendo	muito	rara	a	ocorrência	de	meningite	ou	lesões	em	
massa	no	cérebro.	É	improvável	que	essas	doenças	sejam	a	causadora	dos	
sintomas	do	paciente.	Com	relação	à	vida	sexual,	pela	definição	da	OMS	
(Organização	Mundial	de	Saúde),	considera-se	promiscuidade	sexual	quem	teve	
3	ou	mais	parceiros	sexuais	nos	últimos	12	meses.	A	promiscuidade	sexual	
aumenta	o	risco	de	doenças	sexualmente	transmissíveis,	como	AIDS,	sífilis,	
HTLV,	herpes	simples	tipo	2	e	hepatites	virais.	Dessas	doenças,	tanto	a	AIDS,	
como	a	sífilis	e	o	herpes	simples	tipo	2	podem	causar	meningite	e	devem	ser	
considerados	no	diagnóstico	diferencial.	O	HTLV	geralmente	causa	mielite	aguda	
ou,	mais	frequentemente,	mielopatia	crônica	(paraparesia	espástica	tropical)	e	
raramente	causa	meningite	ou	encefalite.	A	hepatite	B	pode	causar	complicações	
neurológicas,	como	mielite	transversa	e	neuropatias	periféricas,	entretanto	
raramente	está	associada	a	meningite	ou	encefalite.	O	fato	de	morar	com	
diversas	pessoas	em	sua	casa,	certamente	aumenta	o	risco	de	doenças	
transmissíveis	por	agentes	respiratórios,	como	a	Covid-19.		
	
No	exame	físico	a	temperatura	foi	de	36.1	C,	a	pressão	arterial	de	134/90	mmHg,	a	
frequência	cardíaca	de	62	bpm	e	a	frequência	respiratória	de	16	ipm.	A	saturação	
de	oxigênio	em	ar	ambiente	foi	de	99%.	O	índice	de	massa	corporal	(IMC)	foi	de	21.	
Ele	estava	fadigado,	diaforético	e	sonolento,	caindo	no	sono	várias	vezes	durante	a	
anamnese,	além	de	estar	um	pouco	agitado.	Ele	fechava	os	olhos	com	firmeza	e	
batia	com	frequênciana	cabeça	dizendo	que	estava	doendo	muito.	As	pupilas	
estavam	isocóricas	e	reativas	à	luz	e	não	havia	rigidez	de	nuca.	Ele	estava	alerta	e	
orientado	e	seguia	comandos	corretamente.	O	exame	dos	pares	cranianos	estava	
normal,	mas	a	rotação	da	cabeça	causava	dor	na	cabeça	e	no	pescoço.	O	exame	
físico	geral	foi	normal,	incluindo	a	ausculta	pulmonar.		
	
O	exame	físico	confirmou	a	ausência	de	febre	e	a	saturação	de	oxigênio	em	ar	
ambiente	continuou	normal,	tornando	Covid-19	uma	causa	improvável	para	os	
sintomas	de	Marcelo.	A	sonolência	com	agitação	aumenta	a	suspeita	de	um	
processo	meningoencefalítico.	Entretanto	não	havia	sinais	meníngeos,	o	que	não	
descarta,	entretanto,	a	possibilidade	de	meningoencefalite.		
	
O	resultado	do	exame	de	urina,	assim	como	o	exame	toxicológico	do	sangue	e	urina	
foram	normais.	Os	mesmos	exames	laboratoriais	realizados	5	dias	antes	foram	
repetidos	e	permaneceram	inalterados,	com	exceção	de	discreta	linfopenia.	A	
dosagem	de	CK,	LDH,	lactato,	procalcitonina,	proteína	C	reativa,	VHS,	ferritina	e	
dímero	D	foram	normais.	A	TC	de	tórax	também	foi	normal.	Soro	fisiológico	e	
dipirona	foram	administrados.	Noventa	minutos	mais	tarde	o	paciente	foi	
encontrado	no	chão,	de	joelhos	e	com	incontinência	urinária.	Ceftriaxona	2	gramas	
EV,	vancomicina	1	grama	EV,	aciclovir	700	mg	EV	e	dexametasona	10	mg	EV	foram	
administrados	empiricamente.		
	
A	TC	de	tórax	normal,	associada	com	provas	de	atividade	inflamatória	e	dímero	
D	normais,	praticamente	descartaram	Covid-19	grave.	Como	o	paciente	começou	
com	sintomas	encefalopáticos,	agitação	e	incontinência	urinária,	iniciou-se	
cobertura	empírica	para	meningite	bacteriana	e	encefalite	herpética.	As	provas	
de	atividade	inflamatória	normais	praticamente	descartam	a	possibilidade	de	
meningite	bacteriana,	pois	têm	um	valor	preditivo	negativo	de	98%,	quando	
normais.	Encefalite	herpética	e	outras	causas	de	meningite	subaguda,	entretanto,	
não	podem	ser	descartada.	Encefalite	auto-imune	também	não	pode	ser	
completamente	descartada	neste	momento.	Com	frequência,	essas	encefalites	se	
manifestam	com	encefalopatia	associada	a	sintomas	psiquiátricos	e	crises	
convulsivas.	Um	exame	de	neuroimagem	e	análise	a	do	líquor	devem	ser	obtidos	
na	sequência,	para	melhor	esclarecimento	diagnóstico.	
	
A	tomografia	de	crânio	sem	contraste	mostrou	hipodensidade	sutil	nos	núcleos	da	
base,	porém	não	havia	hemorragias,	infartos	grandes	ou	lesões	em	massa	
intracranianos.	Também	foi	observado	achatamento	posterior	de	ambos	os	globos	
oculares	e	a	sela	túrcica	estava	parcialmente	vazia.	Uma	ressonância	magnética	do	
crânio	(figura	abaixo)	foi	então	obtida	e	mostrou	achatamento	da	parede	posterior	
em	ambos	os	globos	oculares	e	estreitamento	dos	seios	transversos.	As	imagens	em	
T2	e	FLAIR	mostraram	múltiplos	pequenos	focos	de	hiperintensidade	nos	núcleos	
da	base	e	tálamos	(figura	abaixo),	com	vários	desses	focos	parecendo	ser	císticos.	
Além	disso,	havia	vários	focos	difusos	de	hiperintensidade	na	substância	branca	
subcortical	e	periventricular	dos	lobos	frontais	e	da	coroa	radiada	anterior.		
	
							 		 	
								TC	de	crânio	mostrando	hipodensidades	císticas	nos	núcleos	da	base	bilateralmente	e		
										RM	em	T2	mostrando	focos	hiperintensos	anormais	nos	núcleos	da	base	e	tálamos	
	
A	tomografia	geralmente	é	o	primeiro	exame	realizado	nos	pacientes	
neurológicos	agudos	no	pronto	socorro,	pela	maior	disponibilidade	e	rapidez	de	
execução.	Ela	é	um	excelente	método	para	afastar	hemorragias,	calcificações	e	
fraturas	de	crânio,	entretanto	não	tem	boa	resolução	de	imagem	para	diversas	
doenças	neurológicas	agudas	ou	crônicas,	como	AVC	isquêmico	na	fase	aguda,	
tumores,	doenças	desmielinizantes,	etc.	A	hipodensidade	encontrada	nos	núcleos	
da	base	na	TC	é	inespecífica,	podendo	representar	um	processo	inflamatório,		
doenças	infecciosas	(neurotoxoplasmose,	neurocriptococose)	ou	infartos	
cerebrais.	O	achatamento	da	parede	posterior	dos	globos	oculares	e	a	sela	
parcialmente	vazia	sugerem	a	possibilidade	de	hipertensão	intracraniana.	A	
ressonância	magnética,	que	é	um	exame	bem	mais	sensível	para	detecção	de	
lesões,	foi	realizada	na	sequência	e	confirmou	os	sinais	de	hipertensão	
intracraniana,	além	de	ter	mostrado	o	estreitamento	dos	seios	transversos	
bilateralmente,	sinais	que	estão	associados	com	hipertensão	intracraniana.	As	
imagens	em	T2	mostradas	na	figura	mostraram	lesões	císticas	em	forma	de	
cachos	de	uva	nos	núcleos	da	base.	A	doença	neurológica	mais	comum	com	esse	
padrão	de	lesão	nos	núcleos	da	base,	associado	com	hipertensão	intracraniana	é	
a	neurocriptococose,	uma	meningite	causada	pelo	fungo	Cryptococcus	
neoformans	em	pacientes	imunossuprimidos	e	pelo	Cryptotococcus	gatti	em	
pacientes	imunocompetentes.	A	meningite	criptococócica	pode	ocorrer	em	
pacientes	imunocompetentes,	mas	é	muito	mais	comum	em	imunossuprimidos,	
especialmente	na	infecção	avançada	pelo	vírus	HIV,	sendo	a	etiologia	mais	
FIGURA 83.2 TC craniencefálica mostrando múltiplas áreas de
hipodensidade em topografia de núcleos da base e tálamo bilaterais, sem
efeito de massa, sugestivas de pseudocistos gelatinosos da neurocriptococose.
O tratamento deve ser feito com anfotericina B (0,7 mg/kg/dia – EV) associada a 5-fluorocitosina (100
mg/kg/dia – VO) durante duas semanas, seguido por fluconazol (400 mg/dia – VO) durante oito
semanas. No entanto, no nosso país não temos acesso com facilidade a 5-fluorocitosina. O controle da
hipertensão intracraniana pode ser feito por punções lombares repetidas, sendo o emprego de
acetazolamida questionável. A instalação de sistema de derivação do trânsito do LCR está reservada
aos casos mais graves. O tratamento de manutenção é feito com fluconazol, e só deve ser iniciado após
a esterilização do LCR, o que ocorre aproximadamente após dez semanas do início do tratamento. A
profilaxia secundária é recomendada com CD4 menor que 200 céls./mm3 e pode ser suspensa de
acordo com orientações do CDC se ocorrer uma reconstituição imune adequada (contagem de
linfócitos CD4+ acima de 100 a 200 céls./mm3 por mais de seis meses).
Neurossífilis
Sífilis é a infecção causada pelo Treponema pallidum e adquirida mediante transmissão sexual ou
vertical. O curso clínico da doença é caracterizado por episódios de exacerbação e períodos variáveis
de latência, sendo o acometimento neurológico presente nas fases secundária (4 a 6 semanas após o
cancro) e terciária (meses ou décadas). Na fase secundária podem ocorrer sintomas constitucionais
como febre, queda do estado geral, astenia, linfadenomegalia generalizada e rash. Manifestações
neurológicas nesta fase são meningite, neuropatias cranianas, incluindo perda auditiva neurossensorial
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test. Am J Hum Genet 1998;62:450–458.
Neuro Images
Overwhelming CNS cryptococcus in AIDS
H.M. Bos, MD, P.A.M. Hofman, MD, PhD, G. Schreij, MD, PhD,
F.J. Bot, MD, PhD, R.J. van Oostenbruggen, MD, PhD,
Maastricht, the Netherlands
A 46-year-old HIV-positive man (CD4 count 6 cells/mL,
plasma HIV load 346 ! 103 copies/mL) presented with a
subacute onset of confusion. Neurologic examination dem-
onstrated meningeal irritation. CT examination showed no
abnormailities. CSF analysis revealed a cryptococcal infec-
tion. Because the patient deteriorated despite treatment,
an MRI scan was performed 4 weeks later. The images
showed a mixed pattern of dilated Virchow–Robin spaces
filled with mucoid material,1 gelatinous pseudocysts in the
head of the caudate and putamen,2 and widespread paren-
chymal and leptomeningeal nodules2 (figure, A and C).
This is a classical example of a mixed pattern of CNS
cryptococcus in a patient with AIDS. Histopathologic anal-
ysis showed a dilated Virchow–Robin space, crowded with
cryptococci (hematoxylin and eosin, !400; see the figure,
B). Typically, no inflammation reaction and only limited
gliosis in the surrounding nervous tissue was seen. The
inset in figure B shows cryptococcus neoformans with the
cell wall (dark) surrounded by a clear space representing
the mucinous capsule (hematoxylin and eosin, !1,000; see
the figure, B). The patient died 2 months after receiving
intensive antifungal therapy.
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CNS cryptococcosis: radiologic–pathologic correlation. AJNR Am J Neu-
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tococcosis in immunocompromised patients: CT and MR findings in 29
cases. AJNR Am J Neuroradiol 1991;12:283–289.
Figure. (A) T1-weighted MRI; mixed pattern of CNS cryptococcus. (B) Virchow–Robin space crowded with cryptococci (hematoxylin and
eosin, !400 before reduction). Inset: cryptococcus neoformans with the mucinous capsule (hematoxylin and eosin !1,000 before reduction).
(C) T2-weighted MRI; mucoid material within Virchow–Robin spaces. Gelatinous pseudocysts in the head of the caudate and putamen.
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comum	de	meningite	nessa	população.	A	vida	sexual	promíscua	desse	paciente	
certamente	o	coloca	no	grupo	de	comportamento	de	risco	para	infecção	pelo	HIV.	
Uma	sorologia	rápida	para	o	HIV	deve	ser	obtida,	além	de	sorologia	para	sífilis,	
que	frequentemente	é	positiva	em	pacientes	HIV	positivos.	Uma	punção	lombar	é	
mandatória	neste	momento	para	confirmar	o	diagnóstico	de	meningite	e	tentar	
confirmar	a	possibilidade	de	meningite	criptocócica,	através	da	pesquisa	de	
fungos	no	líquor	com	a	coloração	tinta	de	China/India	(ainda	útil	em	países	em	
desenvolvimento)	e	pela	dosagem	do	antígeno	criptocócico	no	líquor	(muito	
mais	sensível).	O	antígeno	critptocócico	sérico	é	sensível,	mas	não	é	específico	
para	meningite	critptocócica.	Quase	100%	das	pessoas	com	títulos	>	1:640	tem	
meningite	criptocócica,	e	um	título	>	1:160	é	altamente	sensível	(88%)	e	
específico	(82%)	para	meningite	criptocócica.	Como	o	paciente	está	
encefalopático,	a	TC	de	crânio	é	importante	para	descartar	efeito	massa	que	
possa	ser	risco	para	herniação.	Outras	condições	em	que	uma	TC	é	mandatória	
antes	da	punção	lombar	são	a	presença	de	sinais	neurológicos	focais	ou	
papiledema	do	exame	neurológico,	história	recente	de	convulsão,	
imunossupressão	de	qualquer	causa	(infecção	pelo	HIV,	câncer,	quimioterapia,	
história	de	transplante,	doenças	auto-imunes	que	necessitam	uso	de	
imunossupressores).		
	
Uma	sorologia	combinada	para	HIV-1	e	HIV-2	foi	positiva	e	o	diagnóstico	de	
infecção	pelo	HIV-1	foi	confirmado	por	um	ensaio	de	diferenciação.	A	sorologia	
para	sífilis	foi	negativa.	Como	não	havia	efeito	massa	na	neuroimagem,	uma	
punção	lombar	foi	então	realizada	e	a	pressão	de	abertura	foi	de	55	cmH2O	
(normal	<	20	cmH2O)	e	a	aparência	do	líquor	foi	incolor	(água	de	rocha).	Na	
análise	do	líquor,	as	proteínas	totais	estavam	em	47	mg/dl	(normal	de	5-55)	e	a	
glicose	foi	de	42	mg/dl	com	glicose	sérica	de	100	mg/dl.	Havia	108	células	por	
mm3,	sendo	81%	linfócitos	e	18%	monócitos.	A	coloração	de	GRAM	mostrou	a	
presença	de	pequenos	organismos	Gram	positivos	arredondados,	de	vários	
tamanhos	e	circundados	por	um	halo	salmão.		
	
	
Coloração	de	GRAM	do	líquor	(A)	mostrando	organismos	gram-positivos	arredondados.	Em	(B)	
Com	lente	de	maior	aumento,	observam-se	organismo	de	vários	tamanhos,	circundados	por	halo	
Salmão	e	bem	separados.	
	
Uma	coloração	com	tinta	de	China	ou	índia	mostrou	a	presença	de	criptococos.	O	
teste	de	aglutinação	do	látex	para	antígenos	criptocócicos	foi	positivo,	com	título	
de	1:8192.	A	cultura	para	fungos	em	placa	de	ágar	sangue	mostrou	crescimento	de	
pequenas	colônias	translucentes	após	2	dias	de	incubação.	Os	organismos	foram	
identificados	como	Cryptococcus	neoformans	pela	espectrometria	de	massa.		
	
n engl j med 383;26 nejm.org December 24, 2020 2577
Case Records of the Massachusetts Gener al Hospital
positive, with a titer of 1:8192. Culture of the 
CSF specimen on a blood agar plate showed 
growth of small, translucent, glistening mucoid 
colonies after 2 days of incubation (Fig. 2D). The 
isolate was identified as Cryptococcus neoformans
by means of matrix-assisted laser desorption 
ionization–time-of-f light (MALDI-TOF) mass 
spectrometry.
Cryptococcal infection usually occurs in the 
presence of severe immunosuppression charac-
teristic of advanced HIV type 1 (HIV-1) infection 
(CD4+ T-cell count, <50) and is often associated 
with an elevated opening pressure on lumbar 
puncture.10 To assess the immunocompetence of 
this patient, HIV testing was performed. A com-
bined antigen and HIV-1 and HIV-2 antibody 
screen was positive, and the diagnosis of HIV-1 
infection was confirmed with the use of an HIV 
differentiation assay. The HIV-1 RNA viral load 
was 138,000 copies per milliliter. The CD4+ T-cell 
count was 16 per microliter, establishing the 
diagnosis of acquired immunodeficiency syn-
drome (AIDS).
HIV-positive immunocompromised patients 
are at an increased risk for opportunistic CNS 
infections, such as cryptococcal meningitis, cere-
bral toxoplasmosis, and tuberculous meningi-
tis.11 Antitoxoplasma IgG antibodies were de-
tected in this patient, but in light of the 
radiologic findings, cerebral toxoplasmosis was 
considered to be unlikely. Mycobacterial cultures 
of blood and CSF specimens were negative, as 
Figure 2. Cerebrospinal Fluid Specimen.
Gram’s staining of the cerebrospinal fluid (Panel A) shows small, round gram-positive organisms. At higher magni-
fication (Panel B), these organisms are of various sizes, well circumscribed, surrounded by a salmon hue, and well 
separated, with occasional budding on a narrow base (arrow). Calcofluor white staining of a fungal wet preparation 
(Panel C) shows intense central staining with circumferential clearing (arrow) due to dye exclusion by the polysaccha-
ride capsule. Culture on a blood agar plate (Panel D) shows small, glisteningcolonies with a mucoid appearance.
A B
DC
F
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Coloração	com	Tinta	da	China/India	mostrando	a	presença	de	criptococos	e	cultura	mostrando	
Colônias	translucentes	de	fungos.	
	
O	diagnóstico	de	meningite	criptocócica	foi	confirmado	no	cenário	de	infecção	
pelo	vírus	HIV.	Como	o	paciente	está	com	meningite	criptocócica,	essa	é	uma	das	
condições	definidoras	de	AIDS.	O	próximo	passo	agora	é	obter	a	carga	viral	e	a	
contagem	de	linfócitos	CD4.	A	infecção	criptocócica	geralmente	ocorre	na	
presença	de	imunossupressão	grave,	característica	da	infecção	avançada	pelo	
vírus	HIV	(CD4	<	100),	sendo	geralmente	acompanhada	de	hipertensão	
intracraniana	importante.		
	
A	carga	viral	foi	de	138.000	cópias/ml	e	a	contagem	de	CD4	foi	de	16/microlitros,	
estabelecendo	o	diagnóstico	de	síndrome	da	deficiência	imunológica	adquirida	
(AIDS).	O	paciente	foi	admitido	na	UTI	para	tratamento,	cerca	de	17	horas	após	a	
admissão	no	hospital.		
	
Pacientes	imunocomprometidos	infectados	pelo	vírus	HIV	possuem	risco	
aumentado	para	infecções	oportunistas	do	SNC,	como	meningite	criptocócica,	
neurotoxoplasmose	e	meningite	tuberculosa.		
A	meningite	criptocócica	tipicamente	causa	pressões	intracranianas	muito	
elevadas,	como	ocorreu	com	Marcelo.	Em	um	paciente	com	meningoencefalite,	
na	ausência	de	hidrocefalia	obstrutiva	nos	exames	de	neuroimagem,	o	
mecanismo	que	é	mais	comumente	associado	com	hipertensão	intracraniana	é	a	
absorção	diminuída	de	líquor	pelas	granulações	aracnoides.	Esse	tipo	de	
hipertensão	intracraniana	é	tratada	com	retirada	de	líquor	através	de	punções	
lombares	repetidas.	Essas	punções	podem	ser	intervenções	salvadoras	em	
pacientes	com	meningite	criptocócica,	já	que	a	hipertensão	intracraniana	é	um	
preditor	bem	estabelecido	de	mortalidade	nesses	pacientes.	Em	cada	punção	é	
importante	medir	a	pressão	de	abertura	e	de	fechamento	(ou	seja,	antes	e	após	a	
retirada	do	líquor),	pois	essa	informação	é	importante	para	a	tomada	de	decisão	
com	relação	à	frequência	das	próximas	punções.	As	diretrizes	da	Sociedade	
Americana	de	Doenças	Infecciosas	recomenda	que	o	líquor	seja	retirado	até	que	a	
pressão	caia	abaixo	de	20	cmH2O	ou	reduza	pelo	menos	50%.		É	importante	
repetir	a	TC	de	crânio	periodicamente	para	se	certificar	de	que	hidrocefalia	
obstrutiva	não	se	desenvolveu,	assim	como	lesões	em	massa	intracranianas,	
aumento	o	risco	de	herniação	e	morte	pelas	punções.	Devido	ao	desconforto	das	
punções	lombares	diárias	ou	quase	diárias,	alguns	centros	instalam	um	cateter	
de	derivação	lombar	externa,	com	uma	drenagem	de	aproximadamente	15-20	ml	
por	hora,	taxa	de	produção	do	líquor	pelos	plexos	coroides.	Esse	procedimento,	
entretanto,	está	associado	com	maior	risco	de	hipotensão	intracraniana,	
hematoma	subdural	e	infecção	bacteriana	do	líquor.	Devido	às	elevadas	pressões	
intracranianas	em	pacientes	com	meningite	criptocócica,	essa	meta	nem	sempre	
n engl j med 383;26 nejm.org December 24, 2020 2577
Case Records of the Massachusetts Gener al Hospital
positive, with a titer of 1:8192. Culture of the 
CSF specimen on a blood agar plate showed 
growth of small, translucent, glistening mucoid 
colonies after 2 days of incubation (Fig. 2D). The 
isolate was identified as Cryptococcus neoformans
by means of matrix-assisted laser desorption 
ionization–time-of-f light (MALDI-TOF) mass 
spectrometry.
Cryptococcal infection usually occurs in the 
presence of severe immunosuppression charac-
teristic of advanced HIV type 1 (HIV-1) infection 
(CD4+ T-cell count, <50) and is often associated 
with an elevated opening pressure on lumbar 
puncture.10 To assess the immunocompetence of 
this patient, HIV testing was performed. A com-
bined antigen and HIV-1 and HIV-2 antibody 
screen was positive, and the diagnosis of HIV-1 
infection was confirmed with the use of an HIV 
differentiation assay. The HIV-1 RNA viral load 
was 138,000 copies per milliliter. The CD4+ T-cell 
count was 16 per microliter, establishing the 
diagnosis of acquired immunodeficiency syn-
drome (AIDS).
HIV-positive immunocompromised patients 
are at an increased risk for opportunistic CNS 
infections, such as cryptococcal meningitis, cere-
bral toxoplasmosis, and tuberculous meningi-
tis.11 Antitoxoplasma IgG antibodies were de-
tected in this patient, but in light of the 
radiologic findings, cerebral toxoplasmosis was 
considered to be unlikely. Mycobacterial cultures 
of blood and CSF specimens were negative, as 
Figure 2. Cerebrospinal Fluid Specimen.
Gram’s staining of the cerebrospinal fluid (Panel A) shows small, round gram-positive organisms. At higher magni-
fication (Panel B), these organisms are of various sizes, well circumscribed, surrounded by a salmon hue, and well 
separated, with occasional budding on a narrow base (arrow). Calcofluor white staining of a fungal wet preparation 
(Panel C) shows intense central staining with circumferential clearing (arrow) due to dye exclusion by the polysaccha-
ride capsule. Culture on a blood agar plate (Panel D) shows small, glistening colonies with a mucoid appearance.
A B
DC
F
The New England Journal of Medicine 
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é	obtida,	tornando	a	cefaleia	difícil	de	controlar,	além	de	rebaixamentos	
intermitentes	da	consciência.	Além	da	retirada	periódica	de	líquor,	deve-se	
administrar	medicamentos	para	diminuir	a	pressão	intracraniana.	Edema	
cerebral	pode	se	desenvolver	em	pacientes	com	meningite	critptocócica,	caso	o	
polissacarídeo	criptocócico	bloqueie	o	fluxo	de	líquido	intersticial	para	o	espaço	
subaracnóide.	Portanto,	a	administração	de	terapia	hiperosmolar	com	manitol,	
pode	reduzir	o	conteúdo	intracerebral	de	água.	A	acetazolamida,	um	inibidor	da	
anidrase	carbônica,	pode	inibir	a	produção	de	líquor	e	pode	ser	administrada	
também.	Entretanto,	não	há	dados	de	estudos	controlados	que	apoiem	o	uso	
desses	medicamentos	na	meningite	criptocócica,	porém,	os	potenciais	benefícios	
desses	medicamentos	superam	os	riscos	potenciais.	Os	corticosteroides	estão	
contraindicados	para	reduzir	a	pressão	intracraniana	em	pacientes	com	
meningite	criptocócica,	devido	à	sua	atividade	imunossupressora.	Cerca	de	30%	
dos	pacientes	HIV	positivos	com	meningite	criptocócica	persistem	com	
hipertensão	intracraniana,	apesar	do	tratamento	com	as	medidas	acima	e	do	uso	
de	anti-fúngicos.	Nesses	casos,	frequentemente	é	necessária	a	colocação	de	uma	
derivação	ventrículo-peritoneal.		
O	tratamento	da	meningite	criptocócica	associada	ao	HIV	tem	quatro	objetivos	
principais.	O	primeiro	é	a	administração	de	terapia	anti-fúngica	com	anfotericina	
B	e	fluocitosina	(25	mg/kg	a	cada	6	horas	–	indisponível	no	Brasil)	por	duas	
semanas	ou	até	que	o	líquor	fique	estéril,	seguidos	por	terapia	de	consolidação	e	
manutenção	com	fluconazol.	A	anfotericina	B	é	administrada	na	dose	de	0.7-1	
mg/kg	/dia	por	2	semanas,	seguida	pelo	fluconazol	na	dose	de	400	mg	ao	dia	por	
8-10	semanas	e	depois	manutenção	com	fluconazol	200	mg	ao	dia.	O	tratamento	
de	manutenção	pode	ser	interrompido	se	o	CD4	ultrapassar	200	células/	mm3,	
por	pelo	menos	3	meses.	Em	2018,	no	estudo	Advancing	Cryptococcal	Meningitis	
Treatment	for	Africa,	mais	de	700	pacientes	com	infecção	pelo	HIV	foram	
randomizados	para	receber	uma	ou	duas	semanas	de	anfotericina	B	em	
combinação	com	fluocitosina	ou	fluconazol,	ou	alternativamente,	2	semanas	de	
combinação	de	fluconazol	(1200	mg/d)	+	fluocitosina	(25	mg/kg	a	cada	6	horas).	
Ambos	os	grupos	tiveram	resultados	semelhantes,	com	menos	efeitos	colaterais	
no	grupo	sem	anfotericina.	Esse	estudo	pode	mudar	as	diretrizes	de	tratamento	
da	meningite	criptocócica.Nos	países	onde	a	fluocitosina	não	é	disponível	(como	
o	Brasil),	o	uso	isolado	de	fluconazol	em	altas	doses	(1200	mg/dia)	também	pode	
ser	utilizado	com	sucesso.		O	segundo	passo	já	foi	descrito,	que	é	o	controle	da	
hipertensão	intracraniana,	geralmente	desafiador.	O	terceiro	passo	é	a	
investigação	da	possibilidade	de	outras	infecções	oportunistas	e	complicações	da	
infecção	avançada	pelo	HIV.	O	quarto	passo	é	a	decisão	de	quando	iniciar	o	
tratamento	com	terapia	antirretroviral	(TARV).	Geralmente	a	TARV	é	iniciada	no	
dia	em	que	o	diagnóstico	é	confirmado,	devido	aos	benefício	do	tratamento	para	
o	paciente	e	para	a	saúde	pública.	Entretanto,	em	pacientes	com	meningite	
criptocócica,	há	uma	rara	exceção,	pois	esses	pacientes	têm	mortalidade	
aumentada,	devido	ao	desenvolvimento	de	síndrome	inflamatória	da	
reconstituição	imune	(SIRI/IRIS).	Entretanto,	não	há	um	consenso	do	momento	
ideal	para	começar	a	TARV	nesses	pacientes,	com	recomendação	de	iniciar	entre	
2	e	10	semanas	após	o	início	da	terapia	anti-fúngica,	um	tempo	muito	amplo.	Em	
centros	com	capacidade	de	monitorar	os	pacientes	de	perto	e	fornecer	manejo	
avançado	e	imediato	para	a	SIRI/IRIS,	recomenda-se	o	início	do	tratamento	
antirretroviral	o	mais	próximo	possível	de	2	semanas.			
Os	principais	fatores	de	mau	prognóstico	na	meningite	criptocócica	são:	
- Rebaixamento	do	nível	de	consciência	
- Pressão	de	abertura	do	líquor	>	25	cmH2O	
- Antígeno	criptocócico	em	títulos	>	1:1024	
- Leucócitos	<	20	células/ul	no	líquor	
- Cultura	positiva	para	criptococos	em	sítios	extraneurais	
	
A	infecção	por	Covid-19	teve	algum	papel	na	meningite	criptocócica	desse	
paciente?	
	
Embora	a	dispneia	que	Marcelo	referiu	na	apresentação	poderia	estar	
relacionada	com	Covid-19,	ela	melhorou	rapidamente	e	a	tomografia	de	tórax	
estava	normal.	Sintomas	ansiosos	relacionados	ao	diagnóstico	de	Covid-19,	com	
frequência	podem	levar	à	dispneia,	sem	envolvimento	pulmonar	documentado.	
Outros	sintomas	de	Marcelo,	como	cefaleia,	náuseas,	vômitos,	fadiga	e	mialgia	
são	todos	sintomas	clássicos	de	meningite	criptocócica.	A	infecção	pelo	novo	
coronavírus	está	associada	com	linfopenia,	já	havendo	relado	de	caso	de	uma	
infecção	oportunista	por	Pneumocystis	jiroveci	em	um	paciente	com	linfopenia	
induzida	por	Covid-19	e	nenhuma	outra	causa	de	imunossupressão.	
Eventualmente,	a	queda	do	CD4	de	Marcelo	poderia	ter	sido	causada	pela	
infecção	por	Covid-19	e	acelerado	a	apresentação	da	meningite	criptocócica,	
num	paciente	com	HIV	de	base,	entretanto,	isso	foi	considerado	improvável	
devido	à	sua	relação	CD4/CD8	francamente	anormal.	A	relação	normal	é	de	
aproximadamente	2,	e	evidências	indicam	que	essa	relação	tende	a	permanecer	
normal	em	pacientes	com	linfopenia	por	Covid-19.	Em	pacientes	com	AIDS,	a	
população	de	linfócitos	T	CD4	torna-se	depletada	e	a	população	de	linfócitos	T	
CD8	geralmente	aumenta,	fazendo	com	que	a	relação	CD4/CD8	caia,	sendo	que	
em	Marcelo	ela	estava	extremamente	baixa	(0.02),	um	achado	compatível	com	
infecção	avançada	pelo	HIV.	A	conclusão,	portanto,	é	de	que	o	Covid-19	não	foi	
um	fator	importante	para	os	sintomas	de	Marcelo	relacionados	com	a	meningite	
criptocócica.		
	
Qual	a	relação	entre	a	infecção	pelo	HIV	e	o	sistema	nervoso?	
	
Ao	lado	do	sistema	linfoide,	o	sistema	nervoso	é	um	importante	alvo	e	santuário	
para	o	vírus	HIV.	O	vírus	é	frequentemente	detectado	no	líquor	e	no	tecido	
nervoso	de	pacientes	com	HIV,	desde	o	início	da	infecção	e	durante	toda	sua	
evolução.	O	gráfico	abaixo	mostra	a	percentagem	de	pacientes	HIV	positivos	com	
alguma	complicação	neurológica	ao	longo	da	doença,	no	momento	da	morte	e	no	
exame	anatomopatológico	pós-morte.	
	
																	 	
	
O	sistema	nervoso	pode	ser	afetado	diretamente	pelo	vírus	e	seus	produtos,	por	
meio	indireto,	através	do	ataque	de	infecções	ou	neoplasias	oportunistas,	ou	
pelos	efeitos	adversos	dos	medicamentos	antirretrovirais.	A	tabela	abaixo	
mostra	as	principais	complicações	neurológicas	associadas	ao	vírus	HIV,	suas	
infecções	ou	neoplasias	oportunistas	e	complicações	do	tratamento.		
	
Doenças	Neurológicas	Primárias	(causadas	pelo	próprio	HIV)	
- Transtorno	neurocognitivo	associado	ao	HIV	
- Meningite	asséptica	do	HIV	
- Encefalopatia	fulminante	com	hiperintensidade	dos	núcleos	da	base	
- Calcificações	dos	núcleos	da	base	
- Síndrome	desmielinizante	similar	à	esclerose	múltipla	
- Aneurismas	cerebrais	gigantes	e	doenças	cerebrovasculares	
- Envelhecimento	precoce	e	parkinsonismo	
- Mielopatia	vacuolar	
- Paralisia	de	Bell	
- Síndrome	de	Guillain-Barré	
- Polirradiculoneuropatia	desmielinizante	inflamatória	crônica	
- Neuropatia	sensitiva	distal	simétrica	
- Síndrome	similar	à	esclerose	lateral	amiotrófica	
- Miastenia	gravis	
- Miopatia	associada	ao	HIV	
Doenças	Neurológicas	Secundárias	(causadas	por	infecções	
oportunistas	ou	neoplasias)	
- Fungos	(meningite	criptocócica)	
- Parasitas	(toxoplasmose)	
- Vírus	(leucoencefalopatia	multifocal	progressiva,	vasculite	pelo	vírus	
varicela	zoster,	encefalite	ou	polirradiculite	por	citomegalovírus)	
- Bactérias	(neurotuberculose,	neurossífilis)	
- Tumores	(linfoma	primário	do	SNC)	
Doenças	Neurológicas	Terciárias	(complicações	do	tratamento)	
- Síndrome	inflamatória	da	reconstituição	imune	(SIRI)	
- Síndrome	da	fraqueza	neuromuscular	associada	ao	HIV		
- Neuropatias	e	miopatias	induzidas	pelos	antirretrovirais	
- Interações	dos	anticonvulsivantes	com	os	antirretrovirais	
	
Essas	manifestações	neurológicas	ocorrem	em	diferentes	estágios	da	doença,	
desde	a	soroconversão	até	a	imunossupressão	grave.	Na	soroconversão,	as	mais	
comuns	são	meningite	asséptica	e	a	síndrome	de	Guillain-Barré.	Na	fase	
assintomática	da	infecção,	as	mais	comuns	são	a	neurotuberculose	e	a	
neurossífilis.	Na	fase	de	imunossupressão	grave,	as	mais	comuns	são	o	
transtorno	neurocognitivo	associado	ao	HIV,	meningite	criptocócica,	
neurotoxoplasmose,	leucoencefalopatia	multifocal	progressiva,	linfoma	primário	
do	SNC,	neuropatia	sensitiva	distal	simétrica,	além	de	mononeurite	múltipla	e	
polirradiculopatia	associada	ao	citomegalovírus.	
Mesmo	na	era	da	TARV	altamente	ativa,	ainda	existem	pacientes	com	
complicações	da	fase	avançada	do	HIV,	predominantemente	por	três	razões:	(1)	
diagnóstico	tardio	da	infecção	pelo	HIV;	(2)	não	aderência	ao	tratamento	
profilático	e	com	TARV	e;	(3)	indisponibilidade	local	de	opções	preventivas	e	
terapêuticas.		
	
O	que	é	transtorno	neurocognitivo	associado	com	HIV	ou	HAND	(HIV-
associated	neurocognitive	disorder)?	
	
Anteriormente	conhecido	como	complexo	demência-AIDS	e	complexo	cognitivo-
motor	associado	ao	HIV,	é	a	causa	mais	comum	de	demência	em	jovens,	e	
atualmente,	a	complicação	neurológica	mais	comum	do	HIV.	Tem	início	insidioso	
e	curso	crônico	e	progressivo.	Como	dificulta	a	aderência	ao	tratamento	com	
TARV,	acaba	aumentando	a	morbimortalidade	da	doença.	Apresenta-se	dentro	
de	um	espectro,	desde	comprometimento	neurocognitivo	assintomático	
(paciente	e	família	não	tem	queixas,	mas	os	testes	cognitivos	são	anormais),	
passando	pelo	transtorno	neurocognitivo	leve	(paciente	e	família	tem	queixas	e	
testes	cognitivos	são	anormais,	porém	o	paciente	permanece	independente	para	
todas	as	atividades,	embora	possa	haver	diminuição	da	produtividade	e	da	
eficiência),	até	demência	associada	ao	HIV	(incapacidade	de	realizar	atividades	
rotineiras	em	casa	ou	no	trabalho,	e	o	paciente	não	é	mais	independente).	
	
										 	
	
	
Com	o	surgimento	da	TARV	altamente	ativa,	formas	mais	leves	da	doença	têm	
sido	vistas	com	mais	frequência.	O	principal	fator	de	risco	para	demência	
associada	ao	HIV	é	a	contagem	de	CD4	<	100	células/mm3	e	a	carga	viral	alta,	
com	o	risco	aumentando	39	vezes.	O	nadir	de	CD4	(menor	contagem	de	CD4)	
sugere	que	a	imunossupressão	grave	pode	levar	à	dano	cognitivo	irreversível.	
Outros	fatores	de	risco	para	HAND	incluem	sexo	feminino,	abuso	de	drogas	e	
Comprometimento	
Neurocognitivo		
Assintomático	
Transtorno		
Neurocognitivo	
	Leve	
Demência		
Associada		
ao	HIV	
idade	avançada.Também	existem	fatores	agravantes	ou	que	podem	causar	
confusão	diagnóstica,	como	depressão,	doença	cerebral	de	pequenos	vasos	
(microangiopatia),	co-infeção	pela	hepatite	C	e	sífilis	e	deficiência	de	vitamina	
B12.	
O	HIV	penetra	no	SNC	logo	após	a	infecção	se	instalar,	infectando	principalmente	
os	macrófagos,	a	micróglia	e	os	astrócitos	perivasculares,	formando	células	
gigantes	multinucleadas,	marca	registrada	da	infecção	pelo	HIV	no	SNC.	O	
sistema	nervoso	funciona	como	um	santuário	para	o	HIV	se	proteger	das	drogas	
antirretrovirais,	principalmente	nos	astrócitos.	Dali	ele	pode	se	transferir	para	os	
linfócitos	e	se	replicar,	mesmo	com	carga	viral	indetectável.		
Os	sintomas	do	transtorno	neurocognitivo	associado	ao	HIV	podem	ser	
cognitivos,	comportamentais	e	motores.	Dos	sintomas	cognitivos,	predominam	a	
disfunção	executiva,	com	menor	comprometimento	da	memória,	pelo	menos	
inicialmente.	Também	há	lentificação	do	pensamento	e	diminuição	da	
capacidade	de	concentração.	Os	sintomas	comportamentais	incluem	apatia,	
isolamento	social,	depressão,	irritabilidade	e,	eventualmente,	episódios	de	mania	
e	psicose.	Os	sintomas	motores	incluem	bradicinesia,	marcha	instável,	problemas	
com	a	coordenação	das	mãos,	fraqueza	nas	pernas	e	tremores.		
Existe	uma	escala	simples	de	screening	ambulatorial	chamada	“International	HIV	
Dementia	Scale”,	com	validação	no	Brasil,	que	consiste	em	apresentar	4	palavras	
ao	paciente	(cadeira,	sapato,	tijolo,	biscoito)	e	após	testar	a	velocidade	dos	
movimentos	e	a	velocidade	psicomotora.		
Para	isso	é	preciso	solicitar	ao	paciente	que	movimente	abrindo	e	fechando	o	
polegar	e	o	indicador	da	mão	não-dominante,	o	mais	rápido	que	puder	e	contar	a	
quantidade	de	batidas	(taps)	em	5	segundos.		
	
		 
 
Em seguida é preciso testar a velocidade psicomotora, solicitando que realize a 
seguinte sequência de movimentos com a mão não-dominante, também o mais rápido 
que puder. É preciso contar o número de sequências corretas realizadas em 10 
segundos. 
 
 
 
20/04/2018 18(43International HIV Dementia Scale (IHDS) - Mental Disorders Screening - National HIV Curriculum
Página 1 de 3https://www.hiv.uw.edu/page/mental-health-screening/ihds
International HIV Dementia Scale (IHDS)
Mental Disorders Screening
Mental Disorders Screening
Anxiety: GAD-2
Anxiety: GAD-7
Depression: PHQ-2
Depression: PHQ-9
PTSD: PC-PTSD-5
Substance Use Screening
Alcohol: AUDIT-C
Alcohol: CAGE
CAGE-AID
Drug Abuse: DAST-10
Drug Abuse: TICS
Opioid: Risk Tool
Clinical Calculators
APRI Calculator
BMI Calculator
CrCl Calculator
CTP Calculator
FIB-4 Calculator
FEPO4 Calculator
GFR Calculator
Dementia: IHDS
Here is a short summary about the tool explaining in brief its efficacy.
This tool is not meant to be viewed by the patient during the test. The provider should use it as a guide and demonstrate
all actions to the patient with their own hands.
The timers will emit audio queues at the beginning and end of the time period.
To perform this test follow the steps in order below:
Share
0-4 points
0-4 points
Memory-Registration
1. Give four words to recall (dog, hat, bean, red) – 1 second to say each.
2. Then ask the patient all four words after you have said them,
3. Repeat words if the patient does not recall them all immediately.
4. Tell the patient you will ask for recall of the words again a bit later.
1. Motor Speed
Count the number of taps performed in 5 seconds:
2. Psychomotor Speed
Have the patient perform the following sequence of movements with the non-dominant hand as quickly as
possible:
dog hat bean red
Have the patient tap the first two
fingers of the non-dominant hand
as widely and as quickly as
possible.
5 seconds
 Start Timer
Record Number of Taps:
0 or more
Scoring:
≥ 15 taps = 4 points
11-14 taps = 3 points
7-10 taps = 2 points
3-6 taps = 1 point
0-2 taps = 0 points
1. Clench hand in fist on flat surface. 2. Put hand flat on surface with palm
down.
3. Put hand perpendicular to flat
surface on the side of the 5th digit.
Antiretroviral 
Medications 
Course 
Modules 
Question 
Bank
Clinical 
Challenges
Tools &
Calculators 
Master 
Bibliography
HIV
Resources 
 Sign In
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Anxiety: GAD-7
Depression: PHQ-2
Depression: PHQ-9
PTSD: PC-PTSD-5
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Alcohol: AUDIT-C
Alcohol: CAGE
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Drug Abuse: DAST-10
Drug Abuse: TICS
Opioid: Risk Tool
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Dementia: IHDS
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1. Give four words to recall (dog, hat, bean, red) – 1 second to say each.
2. Then ask the patient all four words after you have said them,
3. Repeat words if the patient does not recall them all immediately.
4. Tell the patient you will ask for recall of the words again a bit later.
1. Motor Speed
Count the number of taps performed in 5 seconds:
2. Psychomotor Speed
Have the patient perform the following sequence of movements with the non-dominant hand as quickly as
possible:
dog hat bean red
Have the patient tap the first two
fingers of the non-dominant hand
as widely and as quickly as
possible.
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11-14 taps = 3 points
7-10 taps = 2 points
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1. Clench hand in fist on flat surface. 2. Put hand flat on surface with palm
down.
3. Put hand perpendicular to flat
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Drug Abuse: TICS
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1. Motor Speed
Count the number of taps performed in 5 seconds:
2. Psychomotor Speed
Have the patient perform the following sequence of movements with the non-dominant hand as quickly as
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fingers of the non-dominanthand
as widely and as quickly as
possible.
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Scoring:
≥ 15 taps = 4 points
11-14 taps = 3 points
7-10 taps = 2 points
3-6 taps = 1 point
0-2 taps = 0 points
1. Clench hand in fist on flat surface. 2. Put hand flat on surface with palm
down.
3. Put hand perpendicular to flat
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O	próximo	passo	é	verificar	quantas	das	4	palavras	apresentadas	no	início	do	
teste	o	paciente	consegue	se	lembrar,	e	dar	1	ponto	para	cada	palavra.	Para	as	
palavras	não	lembradas,	pode-se	usar	uma	pista	semântica,	como	por	exemplo	
(móvel	=	cadeira;	proteção	dos	pés	=	sapato;	material	de	construção	=	tijolo;	
alimento	=	biscoito).	Cada	palavra	recordada	corretamente	com	pista	semântica	
ganha	0.5	ponto.		
Para	o	escore	final	é	necessário	a	soma	dos	três	itens	(velocidade	motora,	
velocidade	psicomotora	e	memória)	com	pontuação	máxima	de	12	pontos.	Um	
escore	<	10	pontos	é	sugestivo	de	transtorno	neurocognitivo	associado	ao	HIV	e	
necessita	avaliação	neuropsicológica	mais	detalhada.	Para	a	demência	associada	
ao	HIV	esse	escore	tem	sensibilidade	de	78.5%	e	especificidade	de	80.8	%.	Já	
para	o	comprometimento	assintomático	ou	leve,	a	sensibilidade	é	mais	baixa	
(45.7%),	aumentando	para	75.7%	se	o	escore	de	corte	for	aumentado	para	11,	
entretanto	com	perda	da	especificidade.		
Os	pacientes	com	suspeita	de	comprometimento	neurocognitivo	associado	ao	
HIV	também	devem	ser	investigados	para	outras	causas	de	comprometimento	
cognitivo,	com	exames	de	TSH,	vitamina	B12	e	sorologia	para	sífilis,	já	que	o	
diagnóstico	somente	deve	ser	considerado	após	a	exclusão	de	outras	causas	de	
comprometimento	cognitivo.	
Os	achados	liquóricos	do	transtorno	neurocognitivo	associado	ao	HIV	são	
inespecíficos,	podendo	ser	normais	ou	mostrar	leve	pleocitose,	com	elevação	
discreta	das	proteínas	e	glicose	normal.	A	carga	viral	no	líquor	não	é	confiável,	
mas	pode	sugerir	escape	viral	para	o	SNC.	
A	neuroimagem	é	inespecífica,	porém	é	necessária	para	a	exclusão	de	outras	
causas	de	demência,	como	hematoma	subdural	crônico,	demência	vascular	e	
leucoencefalopatia	multifocal	progressiva.	O	achado	clássico	na	RM	é	a	presença	
de	hiperintensidades	subcorticais	multifocais	ou	confluentes	em	T2	e	FLAIR,	que	
não	captam	contraste	e	não	têm	efeito	massa.	Uma	característica	dessas	lesões	é	
que	aparecem	hiperintensas	no	FLAIR	e	não	aparecem	em	T1.	
	
		 		 	
	
O	tratamento	é	com	TARV,	que	diminuiu	significativamente	a	gravidade	do	
transtorno	neurocognitivo	associado	ao	HIV,	mas	a	prevalência	continua	alta	
(cerca	de	50%	dos	pacientes	com	HIV),	principalmente	às	custas	de	
comprometimento	cognitivo	leve	ou	assintomático,	com	apenas	5%	dos	
pacientes	tendo	demência.	O	entendimento	anterior	era	de	que	a	TARV	com	
melhor	penetração	no	SNC	deveria	ser	priorizada,	porém	estudos	subsequentes	
não	demonstraram	efeito	benéfico	dessa	abordagem,	alguns	deles	mostrando	
CASE 7-1 A 40-year-old woman presented to clinic with cognitive concerns. She
was diagnosed with human immunodeficiency virus (HIV) 10 years
previously, had been on a stable antiretroviral therapy (ART) regimen for
the past 8 years, and had an undetectable plasma HIV RNA and a CD4+
T-cell count greater than 500 cells/mm3 for the past 5 years. Her CD4+
T-cell nadir was 34 cells/mm3. She worked as an office manager but
reported trouble maintaining attention during meetings and difficulty
organizing and executing tasks with multiple steps. Her partner noticed
that she seemed “slower” than usual,
and she recently had difficulty
following a familiar recipe while
cooking. Her past medical history was
also significant for type 2 diabetes
mellitus and tobacco use.
Neurologic examinationwas notable
for slow finger tapping, saccadic
interruptions of smooth pursuits, and a
prominent snout reflex. Brain MRI
revealed symmetric confluent
subcortical leukoencephalopathy
without enhancement and mild
generalized cerebral atrophy
(FIGURE 7-2). Vitamin B12 level and
thyroid-stimulating hormone (TSH)
were normal, and rapid plasmin reagin
(RPR) was nonreactive. Lumbar
puncture showed normal white blood
cell count, protein, and glucose, and
infectious workup was negative,
including polymerase chain reaction
(PCR) for JC virus.
COMMENT This patient likely meets criteria for minor neurocognitive disorder, as she
described mild to moderate cognitive symptoms that have negatively
impacted her daily function. Formal neuropsychological testing could be
obtained to further quantify and characterize her baseline cognitive deficits
and could be repeated every 2 to 3 years tomonitor her impairment.Workup
for alternative etiologies of cognitive impairment was completed, but she
should also be screened for depression and, if present, started on
treatment. She has several risk factors for HIV-associated neurocognitive
disorder (HAND), including a low nadir CD4+ T-cell count, tobacco use, and
diabetes mellitus. Smoking cessation and tight control of her diabetes
mellitus should be pursued to limit further cognitive impairment stemming
from these conditions. No adjunctive treatment is currently available for
HAND, but the patient may benefit from cognitive rehabilitation. In addition,
her caregivers should be made aware of her cognitive deficits so they can
provide extra support with complex tasks and ART adherence.
FIGURE 7-2
Imaging of the patient in CASE 7-1. Axial
fluid-attenuated inversion recovery
(FLAIR) MRI reveals symmetric confluent
subcortical and periventricular white
matter hyperintensities without mass
effect. Mild cerebral atrophy is also
present for the patient’s age.
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
1400 OCTOBER 2018
Copyright © American Academy of Neurology. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.
pior	resultado	nos	pacientes	com	TARV	de	maior	penetração	no	SNC,	sugerindo	
um	efeito	neurotóxico	dessas	drogas.	Por	outro	lado,	o	uso	de	maraviroc,	uma	
das	drogas	antivirais	usadas	para	o	tratamento	do	HIV,	parece	ter	efeitos	
positivos,	porém	os	estudos	definitivos	ainda	estão	em	andamento.		
Além	do	uso	precoce	de	TARV,	recomenda-se	a	correção	dos	fatores	de	risco	
modificáveis	de	piora	cognitiva,	como	tabagismo,	abuso	de	substâncias,	apneia	
do	sono	e	outros	fatores	de	risco	cardiovasculares,	para	minimizar	o	efeito	
deletério	sobre	as	funções	cognitivas.	Depressão	também	deve	ser	identificada,	
já	que	frequentemente	coexiste	e	piora	o	transtorno	cognitivo	do	HIV.	A	
paroxetina	mostrou	resultados	promissores	na	função	cognitiva	em	um	pequeno	
estudo	randomizado	de	2017,	podendo	ser	a	opção	de	escolha	como	tratamento	
antidepressivo.		
		
Como	se	manifesta	a	meningite	asséptica	do	HIV?	
	
Pode	ocorrer	na	soroconversão	ou	no	estágio	assintomático	da	infecção	pelo	HIV.	
Cursa	com	febre,	cefaleia,	náuseas,	vômitos	e	rigidez	de	nuca.	Esses	sintomas	
podem	estar	acompanhados	de	sintomas	da	infecção	aguda	pelo	HIV,	como	
artralgia,	mialgia,	fadiga	e	linfadenopatia.	O	curso	geralmente	é	auto-limitado,	
sem	sequelas.	Pode	haver	paralisia	facial	em	alguns	pacientes.	O	líquor	mostra	
pleocitose	linfomonocitária,	com	proteína	e	glicose	normais.	Como	não	há	como	
diferenciar	a	meningite	do	HIV	dos	outros	vírus	causadores	de	meningite	
asséptica,	a	sorologia	de	HIV	é	mandatória	em	todos	os	pacientes.	Como	a	
meningite	pode	ocorrer	antes	da	soroconversão,	o	anti-HIV	pode	ser	negativo,	
porém	a	carga	viral	do	HIV	estará	detectável.	A	neuroimagem	e	o	EEG	são	
inespecíficos.	O	tratamento	é	sintomático,	enquanto	o	paciente	é	encaminhado	
para	início	da	TARV.		
	
O	que	é	encefalopatia	fulminante	com	hiperintensidade	dos	núcleos	da	
base	e	qual	a	diferença	das	calcificações	dos	núcleos	da	base?		
	
Uma	síndrome	de	encefalopatia	fulminante	associada	com	convulsões	e	
insuficiência	renal	tem	sido	descrita	em	pacientes	com	HIV	e	usuários	de	drogas	
endovenosas.Ocasionalmente,	pode	haver	distúrbios	do	movimento.	Ocorre	em	
pacientes	com	profunda	imunossupressão,	provavelmente	que	tenham	alguma	
infecção	oportunista	não	reconhecida	no	cérebro.	Na	ressonância	magnética	
pode-se	observar	hiperintensidade	bilateral	em	T2/FLAIR	nos	gânglios	da	base.		
As	calcificações	dos	núcleos	da	base	podem	ser	vistas	em	crianças	com	infecções	
pelo	HIV.	Esses	pacientes,	quase	invariavelmente,	tem	retardo	do	
desenvolvimento	neuropsicomotor.	
	
Como	se	apresenta	a	síndrome	desmielinizante	similar	à	esclerose	múltipla	
na	infecção	pelo	HIV?	
	
Em	alguns	pacientes	com	HIV	há	sintomas	clínicos	recorrentes	ou	progressivos	
que	simular	a	esclerose	múltipla.	A	ressonância	magnética	mostra	lesões	da	
substância	branca	que	também	simulam	a	esclerose	múltipla.	Patologicamente,	
as	lesões	se	caracterizam	por	desmielinização,	porém	sem	evidência	da	presença	
de	vírus	JC.	Em	alguns	pacientes,	isso	pode	acontecer	apenas	após	o	início	da	
TARV,	podendo	representar	uma	forma	de	síndrome	inflamatória	da	
reconstituição	imune.		
	
Que	tipos	de	doenças	cerebrovasculares	foram	descritas	na	infecção	pelo	
HIV?	
	
Aneurismas	cerebrais	gigantes	têm	sido	descritos	em	pacientes	infectados	pelo	
HIV,	usando	ou	não	TARV.	A	etiologia	subjacente	é	desconhecida,	mas	acredita-se	
num	efeito	direto	do	HIV	na	parede	vascular,	ou	efeitos	da	infecção	oportunista	
pelo	vírus	varicela	zoster	(VZV).		
Estudos	epidemiológicos	sugerem	um	aumento	da	incidência	de	AVC	isquêmico	
em	pacientes	com	HIV.	Além	disso,	os	inibidores	da	protease	estão	associados	
com	síndrome	metabólica	e	aterosclerose	acelerada.	Portanto,	cuidadoso	
seguimento	e	controle	dos	fatores	de	risco	vasculares	são	fundamentais	em	
todos	os	pacientes	com	infecção	pelo	HIV.	
	
Como	ocorre	o	envelhecimento	precoce	na	infecção	pelo	HIV?	
	
À	medida	em	que	a	sobrevida	dos	pacientes	com	HIV	aumentada,	vem	se	
observando	que	muitos	aspectos	do	processo	de	envelhecimento	são	acelerados	
na	doença.	Cardiomiopatias,	osteoporose,	nefropatias,	aterosclerose	são	algumas	
manifestações	sistêmicas	de	envelhecimento,	e	demência	e	parkinsonismo	são	
algumas	das	manifestações	neurológicas.	Esse	processo	pode	ser,	pelo	menos	em	
parte,	devido	à	metilação	aumentada	do	DNA.		
	
O	que	é	mielopatia	vacuolar?	
	
Geralmente	se	apresenta	após	o	início	da	AIDS,	ou	seja,	quando	a	contagem	de	
células	CD4	é	menor	que	200	células/mm3,	ou	pelo	desenvolvimento	de	uma	
infecção	oportunista,	com	fraqueza	lentamente	progressiva	e	espasticidade	dos	
membros	inferiores,		além	de	perda	sensitiva	proprioceptiva.	A	ataxia	sensitiva	é	
geralmente	significativa,	e	disfunção	erétil,	intestinal	e	urinária	geralmente	está	
presente.	Os	sintomas	atingem	os	membros	superiores	numa	fase	tardia	da	
doença.	Nível	sensitivo	geralmente	é	ausente,	mas	hiperreflexia,	respostas	
plantares	extensoras	(sinal	de	Babinski),	ataxia	e	Romberg	positivo	são	comuns.	
A	punção	lombar	deve	ser	feita	para	afastar	outras	etiologias	infecciosas	e	
inflamatórias	de	mielopatia,	já	que	mielopatia	vacuolar	é	um	diagnóstico	de	
exclusão.	Estudos	liquóricos	geralmente	revelam	pleocitose	linfocítica,	proteína	
elevada	e	ausência	de	agentes	infecciosos	detectáveis.	A	ressonância	magnética	
pode	demonstrar	atrofia	da	medula	ou	aumento	do	sinal	em	T2,	sem	captação	de	
contraste,	envolvendo	preferencialmente	o	cordão	posterior.	A	medula	torácica	é	
a	área	mais	comum	de	acometimento.		
O	tratamento	é	sintomático,	com	fisioterapia,	medicamentos	para	espasticidade,	
bexiga	e	intestino	neurogênicos,	além	do	inicio	de	TARV	para	melhorar	o	sistema	
imune	do	paciente.	Infelizmente,	o	déficit	é	geralmente	irreversível,	mas	o	
tratamento	com	TARV	pode	parar	a	progressão	da	doença.		
	
A	paralisa	de	Bell	pode	ser	manifestação	da	infecção	pelo	HIV?	
	
A	infecção	aguda	pelo	HIV	pode	causar	paralisia	de	Bell	uni	ou	bilateral.	
Portanto,	em	pacientes	com	fatores	de	risco	para	infecção	pelo	HIV,	que	se	
apresentam	com	paralisia	de	Bell,	sorologia	anti-HIV	deve	ser	considerada.	Como	
a	paralisia	pode	ocorrer	antes	da	soroconversão,	a	repetição	da	sorologia	após	
alguns	meses	ou	a	dosagem	da	carga	viral	na	fase	aguda	da	doença	estão	
recomendadas.		
	
Como	se	manifestam	a	polirradiculoneuropatia	inflamatória	
desmielinizante	aguda		(síndrome	de	Guillain-Barré)	e	a	
polirradiculoneuropatia	inflamatória	desmielinizante	crônica	(PIDC)	na	
infecção	pelo	HIV?	
	
Pacientes	com	infecção	aguda	ou	avançada	pelo	HIV	podem	ter	síndrome	de	
Guillain-Barré,	que	é	similar	à	doença	que	ocorre	em	pacientes	sem	HIV.	O	líquor	
pode	mostrar	a	clássica	dissociação	albumino-citológica,	mas	também	pode	
haver	pleocitose	leve	a	moderada,	com	elevação	das	proteínas.	Assim	como	a	
paralisia	de	Bell,	pode	ocorrer	antes	da	soroconversão,	portanto	a	sorologia	pode	
ser	negativa	no	momento	das	manifestações	clínicas.		
O	tratamento	é	similar	ao	indicado	para	pacientes	sem	infecção	por	HIV	
(imunoglobulina	humana	ou	plasmaferese).	Entretanto,	em	pacientes	com	
infecção	avançada	pelo	HIV	(CD4	<	100	células/mm3),	como	a	manifestação	
clínica	é	muito	similar	à	polirradiculite	por	citomegalovírus	(CMV),	tratamento	
empírico	com	ganciclovir	ou	foscarnet	deve	ser	introduzido	até	que	o	resultado	
do	PCR	para	CMV	no	líquor	seja	disponível.		
A	PIDC	pode	ocorrer	em	qualquer	momento	no	curso	da	infecção	pelo	HIV.	As	
manifestações	clínicas,	assim	como	os	exames	complementares	são	idênticos	aos	
dos	pacientes	sem	HIV.	Entretanto,	os	pacientes	com	PIDC	infectados	pelo	HIV,	
com	mais	frequência	são	mulheres	e	mais	jovens,	geralmente	têm	um	curso	
monofásico	e	respondem	melhor	aos	corticosteroides	que	a	população	sem	HIV.	
	
Como	se	apresenta	a	neuropatia	distal	simétrica	na	AIDS?	
	
A	infecção	pelo	HIV	pode	levar	a	uma	variedade	de	neuropatias,	mas	a	
neuropatia	distal	simétrica	é	a	mais	frequente,	afetando	30	a	50%	das	pessoas	
infectadas	pelo	HIV.	Geralmente	está	associada	com	imunossupressão	grave,	
sendo	causada	diretamente	pelo	vírus	HIV.	Assim	como	no	transtorno	
neurocognitivo	associado	ao	HIV,	a	TARV	não	modificou	muito	a	incidência	de	
neuropatia	distal	simétrica,	sendo	uma	das	complicações	neurológicas	mais	
comuns	do	HIV.	O	risco	aumenta	em	pacientes	mais	idosos	e	em	tabagistas.	Ela	
afeta	predominantemente	as	fibras	finas,	manifestando-se	como	dor	neuropática	
em	queimação,	parestesias	e	alodínia	nos	pés.	Os	sintomas	podem	evoluir	ao	
longo	de	semanas	a	meses,	até	chegar	abaixo	dos	joelhos.	Raramente	afetam	os	
membros	superiores.	Os	reflexos	aquileus	geralmente	estão	ausentes,	porém	
com	os	patelares	preservados.	A	ENMG	pode	ser	normal,	caso	haja	envolvimento	
exclusivo	das	fibras	finas,	ou	pode	mostrar	comprometimento	axonal.	Nos	casos	
em	que	há	comprometimento	das	fibras	finas,	o	diagnóstico	pode	ser	confirmado	
pela	biópsia	de	pele.		Não	pode	ser	diferenciada	da	neuropatia	induzida	por	
TARV,	nem	clinica,	nem	eletrofisiologicamente.	Como	muitos	pacientes	com	HIV	
apresentam	comorbidade	com	diabetes,	etilismo	crônico,	infecção	por	hepatite	C,	
deficiência	de	vitamina	B12	e	insuficiência	renal	crônica,	é	prudente	completar	a	
investigação	etiológica,	considerando	outras	causas.	Nos	pacientes	que	não	usam	
TARV,	o	início	do	tratamento	geralmente	se	associa	com	melhora,	pelo	menos	
parcialmente.	A	dor	neuropática	é	incapacitante	em	alguns	pacientes	e	difícil	de	
tratar.	A	lamotrigina	tem	mostrado	resultados	moderados	no	controle	da	dor.	
Outros	agentes	podem	ser	tentados,	como	amitriptilina,	pregabalina	e	capsaicina	
tópica.	Outros	agentes	utilizados	no	tratamento	da	dor	neuropática	tem	tido	
resultados	modestos	ou	nulos	em	estudos	randomizados.	Os	opióides	devem	ser	
evitados.	Estratégias	não	farmacológicas,	como	acupuntura	e	exercícios	
aeróbicos,	podem	ajudar	em	alguns	pacientes.		
	
O	vírus	HIV	pode	simular	doença	do	neurônio	motor?	
	
Raramente,	uma	doença	do	neurônio	motor-símile	que	é	indistinguível	da	
esclerose	lateral	amiotrófica,	pode	ocorrer	em	pacientes	com	infecção	pelo	HIV.	
Se	reconhecida	precocemente	e	tratada	agressivamente	com	TARV,	os	sintomasmotores	podem	ser	revertidos.	Essa	síndrome	ocorre	em	pessoas	mais	jovens	do	
que	usualmente	é	visto	na	ELA	neurodegenerativa.	Esse	reconhecimento	é	de	
suma	importância,	considerando	o	caráter	potencialmente	reversível	de	uma	
doença	invariavelmente	fatal.		
	
Há	alguma	relação	entre	infecção	pelo	HIV	e	a	miastenia	gravis?	
	
A	miastenia	gravis	tem	sido	mais	descrita	na	população	com	HIV	do	que	na	
população	geral.	Pode	ocorrer	antes	ou	após	a	introdução	da	TARV.	Recomenda-
se	a	continuação	da	TARV	e	o	tratamento	da	miastenia,	como	em	pacientes	
imunocompetentes.		
	
O	que	é	miopatia	associada	ao	vírus	HIV?	
	
A	miosite	associada	ao	HIV	pode	ocorrer	em	qualquer	momento	durante	o	curso	
da	doença	e	geralmente	se	apresenta	com	fraqueza	proximal	e	simétrica	
lentamente	progressiva,	com	ou	sem	mialgia.	As	causas	são	variadas	e	incluem	
toxicidade	direta	do	HIV,	uma	resposta	imune	aberrante	resultando	em	miopatia	
inflamatória	semelhante	à	polimiosite	ou	à	miosite	por	corpos	de	inclusão,	
vasculite	e	toxicidade	por	AZT	(ver	adiante).	Os	níveis	de	CK	podem	ter	elevação	
leve	a	intensa	(média	de	500	U/L).	A	ENMG	mostra	miopatia	ativa	(presença	de	
ondas	agudas	positivas	e	fibrilações).	Biópsia	muscular	é	necessária	para	melhor	
esclarecimento	diagnóstico.		
	
			 	
Padrão	de	fraqueza	proximal	e	infiltrado	inflamatório	na	miosite	do	HIV	
	
Se	houver	inflamação	na	biópsia,	o	tratamento	é	com	imunoterapia	
(corticosteroides,	imunossupressores,	imunoglobulina	humana	ou	
plasmaferese).	Alguns	pacientes	desenvolvem	uma	miosite	no	contexto	da	
síndrome	inflamatória	da	reconstituição	imune	(SIRI/IRIS),	que	é	indistinguível	
da	miosite	do	HIV.	A	pista	é	que	ela	ocorre	após	início	da	TARV.	O	tratamento	é	
com	prednisona.	
Outra	complicação	muscular	que	pode	ocorrer	é	a	síndrome	da	caquexia	
associada	com	HIV	(HIV	wasting	syndrome),	que	se	caracteriza	por	febre,	perda	
de	peso	(geralmente	>	10%	do	peso	corporal),	fraqueza	muscular	difusa	e	
diarreia.	Entretanto,	a	CK	é	normal	e	não	há	evidência	de	miopatia	na	ENMG	e	na	
biópsia	muscular,	que	mostra	apenas	atrofia	muscular	das	fibras	tipo2.	O	
tratamento	é	com	TARV.		
	
		 		 	
			Síndrome	da	caquexia	associada	ao	HIV.	
	
Quais	as	manifestações	da	neurotoxoplasmose	na	AIDS?	
	
A	neurotoxoplasmose	é	causada	pelo	protozoário	Toxoplasma	gondii,	sendo	a	
causa	mais	comum	de	lesões	em	massa	em	pacientes	infectados	pelo	HIV.	Ocorre	
em	pacientes	severamente	imunossuprimidos,	com	CD4	<	100	células/mm3,	mas	
também	pode	ocorrer	com	contagens	de	CD4	entre	100	e	200	células/mm3.	Sua	
incidência	diminuiu	bastante	com	a	implementação	da	TARV	e	o	uso	rotineiro	de	
profilaxia	com	trimetoprim/sulfametoxazol.		
Manifesta-se	predominantemente	nos	núcleos	da	base	e	na	transição	entre	a	
substância	branca	e	a	cinzenta.	Frequentemente	se	apresenta	com	cefaleia,	febre,	
convulsões	e	déficit	neurológico	focal.	Devido	à	preferência	pelos	núcleos	da	
base,	distúrbios	do	movimento	não	são	incomuns.		
Na	TC	de	crânio	aparecem	como	lesões	>	3	cm,	vistas	como	hipodensas	e	
cercadas	por	edema	perilesional	com	efeito	massa,	e	que	captam	contraste	de	
forma	anelar,	simétrica	ou	assimetricamente.	A	RM	frequentemente	aponta	
lesões	adicionais	não	vistas	na	TC.		
	
					 	
					TC	de	crânio	mostrando	lesão	hipodensa	em	núcleos	da	base	(globo	pálido	e	putâmen)					
						circundada	por	halo	de	edema,	provcando	compressão	do	sistema	ventricular	e	desvio	
						da	linha	média	(A).	Em	(B),	a	mesma	lesão	capta	contraste	de	forma	anelar.		
	
					 	
					RM	de	crânio	do	mesmo	paciente	mostrando	mais	lesões	não	detectadas	na	TC.	
	
Todo	paciente	com	suspeita	de	neurotoxoplasmose	deve	ter	a	sorologia	para	
toxoplasmose	realizada,	pois	quando	o	IgG	é	negativo,	a	doença	pode	ser	
descartada,	pois	geralmente	ocorre	como	reativação	de	doença	prévia.	Quando	o	
IgG	é	positivo,	entretanto,	não	se	pode	confirmar	o	diagnóstico,	devendo	haver	
outros	métodos	para	confirmar	a	doença.		
O	líquor	geralmente	é	contraindicado,	devido	ao	efeito	massa	e	risco	de	
herniação.	Além	disso,	o	líquor	é	inespecífico.	O	PCR	para	T.	gondii	no	líquor	tem	
baixa	sensibilidade,	mas	é	útil	se	for	positivo.	
Na	prática,	a	forma	mais	utilizada	de	confirmação	diagnóstica	é	o	tratamento	
empírico	da	doença	por	10	a	14	dias	e	repetição	da	neuroimagem.	Caso	haja	
melhora	clínica	e	radiológica,	o	diagnóstico	é	confirmado.	Em	caso	negativo,	a	
biópsia	estereotáxica	da	lesão	está	indicada	para	melhor	esclarecimento	
diagnóstico.		
O	tratamento	da	neurotoxoplasmose	é	feito	com	o	seguinte	esquema:	
- pirimetamina	100-200	mg	de	ataque,	seguido	de	75	a	100	mg	ao	dia	por	6	
semanas	
- sulfadiazina	1.5-2	gramas	a	cada	6	horas	por	6	semanas.	Em	pacientes	
alérgicos	à	sulfadiazina,	a	clindamicina	600	a	900	mg	ao	dia	é	
recomendada.	
- ácido	folínico	10	a	20	mg	ao	dia.		
Após	6	semanas	de	tratamento,	pode-se	diminuir	as	doses	dos	medicamentos	
para	o	tratamento	de	manutenção	como	visto	no	esquema	abaixo:	
- pirimetamina	25-50	mg	ao	dia.	
- sulfadiazina	1	g	a	cada	6	horas.	
- ácido	folínico	10	a	20	mg	ao	dia	por	tempo	indeterminado,	até	que	o	CD$	
seja	mantido	>	200	células/mm3	por	pelo	menos	4	meses.		
	
Como	se	caracteriza	a	vasculite	pelo	vírus	varicela-zoster?	
	
Pode	ocorrer	em	pacientes	imunocompetentes,	entretanto,	no	contexto	da	
infecção	pelo	vírus	HIV,	a	doença	ocorre	com	CD4	<	200	células/mm3.	Ela	pode	
se	apresentar	de	forma	pleomórfica,	com	encefalopatia,	déficit	de	nervos	
cranianos,	convulsões,	AVCi	e	mielopatia.	Essas	manifestações	ocorrem	
tipicamente	após	semanas	a	poucos	meses	depois	do	rash	cutâneo	do	herpes	
zoster.	O	líquor	mostra	pleocitose	monocítica	ou	linfocítica,	proteína	levemente	
elevada	e	glicose	normal	ou	discretamente	reduzida.	A	dosagem	de	anticorpos	
IgM	contra	o	vírus	varicela-zoster	no	líquor	é	o	exame	mais	sensível,	superando	
inclusive	o	PCR	para	varicela-zoster	no	líquor.	Nos	casos	duvidosos,	biópsia	
meníngea	ou	cerebral	pode	ser	considerada.	O	tratamento	é	feito	com	aciclovir	
10	mg/kg	a	cada	8	horas	por	pele	menos	14	dias.		
	
Como	se	manifesta	a	infecção	oportunista	por	citomegalovírus	na	infeção	
pelo	HIV?	
	
A	infecção	oportunista	pelo	CMV	tipicamente	ocorre	com	imunossupressão	
profunda	(CD4	,	50	células/mm3)	e	pode	se	apresentar	com	ventriculoencefalite,	
retinite	ou	polirradiculite	que	pode	ser	muito	semelhante	à	síndrome	de	
Guillain-Barré.	A	polirradiculite	se	associa	a	dor	lombar	irradiada	para	as	pernas,	
paraparesia	flácida	e	arreflexa,	bexiga	neurogênica,	além	de	hipoestesia	perineal	
e	de	membros	inferiores	(síndrome	da	cauda	equina).	A	ENMG	mostra	
polirradiculopatia	ativa,	podendo	com	frequência	estar	associada	à	neuropatia	
sensitiva	distal	simétrica.	Ocorre	frequentemente	na	presença	concomitante	de	
infecção	sistêmica	pelo	CMV.	Estudos	liquóricos	mostram	pleocitose	neutrofílica	
ou	mononuclear,	proteína	elevada	e	glicose	diminuída,	simulando	meningite	
bacteriana.	O	diagnóstico	é	confirmado	pelo	PCR	para	CMV	no	líquor,	sendo	um	
método	sensível	e	específico.	O	tratamento	é	com	combinação	com	ganciclovir	5	
mg/kg/EV	a	cada	12	horas	ou	foscarnet	60	mg/kg/EV	a	cada	8	horas,	por	pelo	
menos	2	a	3	semanas,	seguido	por	valganciclovir	900	mg	ao	dia	até	que	a	
contagem	de	CD4	seja	>	100	células/mm3,	por	pelo	menos	3	a	6	meses.		
	
O	que	é	leucoencefalopatia	multifocal	progressiva	(LEMP)?	
	
São	lesões	desmielinizantes	multifocais	causadas	pela	reativação	do	vírus	JC	
(primeiras	letras	do	nome	do	primeiro	paciente	identificado	com	o	vírus	–	
Jamestown	Canyon),	um	poliomavirus	que	infecta	aproximadamente	80%	da	
população	adulta	do	mundo,	geralmente	sem	nenhum	consequência	clínica.	
Geralmente	ocorre	em	pacientes	com	CD4	<	100	células/mm3.	Cursa	com	
sintomas	neurológicos	focais	lentamente	progressivos,	incluindo	hemiparesia,	
afasia,	ataxia,	déficit	visual	a	depender	da	localização	das	lesões,	associados	a	
demência.	Anormalidades	visuais	ocorrem	devido	ao	envolvimento	das	vias	
ópticas	retroquiasmáticas,	ao	invés	de	neurite	óptica,	sendo	os	sintomas	focais	
mais	comuns	(50%	dos	casos).Convulsões	não	são	incomuns,	ficando	mais	
frequentes	à	medida	em	que	a	doença	progride.	A	doença	raramente	se	
manifesta	na	medula	espinhal	e	não	há	envolvimento	de	pares	cranianos	e	
nervos	periféricos.	
A	ressonância	magnética	mostra	lesões	hipointensas	em	T1	e	hiperintensas	em	
T2/FLAIR	na	substância	branca	subcortical,	frequentemente	envolvendo	as	
fibras	em	U,	sem	captação	de	contraste	em	90-95%	dos	casos	e	sem	efeito	massa.	
Lesões	supratentoriais	são	mais	comuns,	mas	os	núcleos	da	base,	o	tronco	
cerebral	e	o	cerebelo	podem	ser	envolvidos.	
	
						 	
	
O	diagnóstico	é	confirmado	pelo	PCR	para	o	vírus	JC	no	líquor.	Esse	exame	é	
altamente	especifico,	entretanto	a	sensibilidade	não	é	muito	alta.	A	rotina	do	
líquor	é	geralmente	normal,	porém	pode	haver	leve	pleocitose	e	aumento	
discreto	de	proteínas.	
O	diagnóstico	de	LEMP	pode	ser	difícil,	pois	a	doença	nem	sempre	é	progressiva,	
os	sintomas	nem	sempre	são	multifocais	na	apresentação	e	as	lesões	nem	
sempre	são	restritas	à	substância	branca.	Além	disso,	a	aparência	na	
neuroimagem	nem	sempre	é	clássica	e	o	PCR	para	JCV	no	líquor	nem	sempre	é	
sensível.	Por	isso,	não	é	infrequente	o	atraso	diagnóstico,	que	acaba	impactando	
no	prognóstico.	Portanto,	um	elevado	grau	de	suspeita	é	necessário	em	pessoas	
com	déficit	focal	e	infecção	avançada	pelo	HIV.	Nesses	casos,	uma	biópsia	
cerebral	pode	ser	necessária.	
O	tratamento	é	com	TARV.	Se	a	reconstituição	imune	ocorrer	a	tempo,	a	
sobrevida	é	comum,	porém	sem	reversão	do	déficit	neurológico	instalado.	
Relatos	anedóticos	de	melhora	com	mirtazapina	30	mg/d	já	foram	descritos,	
entretanto,	não	há	estudos	randomizados	com	essa	droga.		
	
Existe	um	ligação	entre	neurotuberculose	e	infecção	pelo	HIV?	
	
A	infecção	pelo	HIV	é	um	fator	de	risco	para	tuberculose	pulmonar	e	também	
para	a	tuberculose	do	sistema	nervoso	central.	Um	terço	da	mortes	por	AIDS	no	
mundo	estão	relacionadas	com	a	tuberculose.	Quando	não	diagnosticada	e	
tratada,	a	neurotuberculose	é	uma	doença	universalmente	fatal.	O	HIV	acelera	a	
disseminação	da	tuberculose	latente	para	ativa	em	100	vezes.	Por	outro	lado,	a	
tuberculose	também	acelera	o	curso	da	infecção	por	HIV.	Felizmente,	o	
surgimento	da	TARV	tem	reduzido	os	índices	de	tuberculose	na	infecção	pelo	
HIV	no	Brasil	em	80%.	
Geralmente	se	manifesta	como	meningoencefalite,	mas	também	pode	causar	
abscessos	e	vasculite	com	infartos.		
A	manifestação	mais	comum	da	tuberculose	do	SNC	é	a	meningite	tuberculosa.	
Uma	das	hipóteses	é	que	ela	se	dissemina	de	um	foco	caseoso	(foco	de	Rich)	
cortical	para	o	espaço	subaracnóide.	Uma	hipótese	mais	recente	concordou	com	
essa	teoria,	mas	também	sugeriu	que	a	disseminação	hematogênica	inicial	
poderia	resultar	em	focos	corticais	e	meníngeos	que	produzem	meningite	
tuberculosa	imediata	ou	tardia.	A	meningite	tuberculosa	pode	ter	evolução	
aguda,	similar	à	meningite	bacteriana,	ou	mais	frequentemente,	ter	evolução	
subaguda.	Os	sintomas	mais	comuns	incluem	febre,	vômitos	e	apatia.	Devido	ao	
acometimento	frequente	das	meninges	da	base	do	crânio	e	da	cisterna	ambiens,	
o	envolvimento	dos	nervos	cranianos	é	frequente,	com	o	II,	VI	e	VII	pares	sendo	
os	mais	acometidos.	
Na	neuroimagem,	uma	tríade	comum	de	achados	inclui	captação	das	meninges	
basais,	hidrocefalia	e	infartos	cerebrais	supratentoriais	e	do	tronco	encefálico.	A	
hidrocefalia	é	uma	complicação	comum	da	meningite	tuberculosa.	
	
				 	
					Captação	meníngea	na	base	do	crânio	em	paciente	com	meningite	tuberculose.	
	
Hiponatremia	está	presente	em	até	45%	dos	pacientes	com	meningite	
tuberculosa	e	a	causa	mais	frequente	é	a	síndrome	cerebral	perdedora	de	sal.		
O	líquor	apresenta	pleocitose	leve	a	moderada	(a	exemplo	das	meningites	virais	
e	fúngicas),	glicose	baixa	e	proteína	elevada,	algumas	vezes	de	forma	maciça.	
Quando	a	proteína	liquórica	é	maior	que	500	mg/dl,	pode	ocorrer	obstrução	do	
fluxo	liquórico,	levando	à	hidrocefalia.	A	adenosina	deaminase	(ADA)	é	uma	
enzima	do	metabolismo	das	purinas,	associada	com	proliferação	e	diferenciação	
dos	linfócitos.	Ela	é	produzida	pelo	córtex	cerebral	e	pelos	tecidos	linfoides,	com	
níveis	elevados	refletindo	dano	inespecífico	ao	SNC,	além	de	maior	
permeabilidade	da	barreira	hemato-encefálica.	Portanto,	ao	contrário	do	senso	
comum,	o	aumento	da	ADA	não	é	patognomônico	da	meningite	tuberculosa,	
podendo	ser	aumentada	em	vários	tipos	de	meningoencefalite.	Devido	à	pobreza	
de	micobactérias	no	líquor,	o	diagnóstico	da	meningite	tuberculosa	é	difícil.	A	
pesquisa	direita	de	BAAR	no	líquor	tem	baixa	sensibilidade	e	a	cultura	leva	
várias	semanas	para	positivar.	A	PCR	para	Mycobacterium	tuberculosis	é	rápida,	
mas	tem	sensibilidade	variável.	Quando	positiva	confirma	o	diagnóstico,	mas	
quando	negativa	não	descarta	o	diagnóstico.	
Cerca	de	10%	dos	pacientes	com	meningite	tuberculosa	também	têm	
tuberculomas,	com	1/3	desses	pacientes	tendo	múltiplos	tuberculomas.	Eles	
podem	se	desenvolver	em	qualquer	lugar	do	SNC.	A	apresentação	clínica	
depende	da	localização	dos	tuberculomas,	mas	geralmente	cursa	com	cefaleia,	
convulsões,	déficit	neurológico	focal	e	papiledema.	Na	neuroimagem,	os	
tuberculomas	são	lesões	ocupando	espaço,	com	material	caseoso	e	liquefeito	no	
centro,	geralmente	acompanhados	de	edema	perilesional	e	captação	de	contraste	
em	anel.	As	características	da	neuroimagem	mudam	de	acordo	com	a	idade	das	
lesões,	com	nenhuma	imagem	sendo	patognomônica.	Nesses	pacientes,	o	líquor	é	
inespecífico	ou	normal.		
Os	abscessos	tuberculosos	ocorrem	em	menos	de	10%	dos	pacientes	com	
tuberculose	do	SNC	e	provavelmente	representam	um	estágio	mais	tardio	dos	
tuberculomas.	Geralmente	causam	febre,	cefaleia	e	déficit	neurológico	focal.	A	
diferenciação	entre	tuberculoma	e	abscesso	tuberculoso	pode	ser	difícil	na	
neuroimagem,	mas	a	parede	do	abscesso	é	mais	espessa,	pode	ser	multiloculado	
e	tipicamente	tem	captação	pronunciada	de	contraste.		
	
	
			Tuberculoma	cerebral	
	
	
Abscessos	tuberculosos		
	
A	biópsia	pode	ser	um	teste	fundamental	para	o	diagnóstico	das	lesões	em	massa	
da	tuberculose	(tuberculoma	e	abscesso).	
O	tratamento	empírico	deve	ser	iniciado	tão	logo	o	diagnóstico	seja	suspeitado	e	
é	feito	com	rifampicina	15	mg/kg	mg	ao	dia,	isoniazida	10	mg/kg/dia,	
pirazinamida	30	mg/kg/dia	e	etambutol	15-25	mg	ao	dia,	por	2	meses,	seguidos	
por	10	meses	de	rifampicina	e	isoniazida.	Todos	os	pacientes	recebendo	
isoniazida	devem	tomar	piridoxina	(vitamina	B6)	na	dose	de	50	a	100	mg	ao	dia,	
pelo	risco	de	depleção	dessa	vitamina	pela	isoniazida.	Na	meningite	tuberculosa	
também	se	recomeda	o	uso	de	dexametasona,	na	dose	de	12	a	16	mg	ao	dia,	por	
4	semanas,	com	redução	gradual	da	dose	por	mais	3	semanas.	Os	
corticosteroides	estão	associados	com	redução	da	mortalidade	e	diminuição	da	
incidência	de	complicações	como	hidrocefalia	e	infartos	cerebrais	por	vasculite	
secundária.	
A	celularidade	e	proteína	liquóricas	podem	levar	meses	para	voltar	ao	normal	
após	o	início	do	tratamento,	não	devendo	ser	usadas	como	controle	de	cura.	
Além	das	dificuldades	diagnósticas,	o	tratamento	da	tuberculose	têm	sido	
complicado	pela	emergência	de	resistência	às	drogas	utilizadas.	Tuberculose	
multi-resistente	é	definida	como	resistente	à	rifampicina	e	à	isoniazida.	
Geralmente	ela	se	desenvolve	nos	pacientes	que	não	completam	o	tratamento,	
não	são	aderentes	ou	recebem	tratamento	inadequado.	Nesses	casos,	está	
indicado	o	uso	de	um	antibiótico	da	família	das	quinolonas	e	pelo	menos	uma	
droga	injetável,	como	por	exemplo,	a	amicacina.	O	início	precoce	de	TARV	reduz	
o	risco	de	morte	nos	pacientes	com	CD4	<	50	células/mm3,	porém	deve	ser	
retardado	por	2	a	12	semanas	após	o	início	da	terapia	antituberculosa	nos	
pacientes	com	CD4	>	50	células/mm3	devido	ao	risco	de	síndrome	inflamatória	
da	reconstituição	imune.	Expansão	paradoxal	é	definida	como	o	aumento	em	
tamanho	de	um	tuberculoma	existente	ou	o	surgimento	de	um	novo	
tuberculoma,	apesar	do	tratamento	com	drogas	antituberculosas.	Geralmente	
ocorre	dentro	de	3	meses	do	início	do	tratamento