Oftalmologia- catarata

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Oftalmologia Esther Salomão- Med 99 
 Catarata 
INTRODUÇÃO 
> Definição: opacidade do cristalino. 
> Doença muito prevalente → faz parte do 
envelhecimento. 
> Compromete a qualidade de vida do indivíduo até ele 
ficar cego → maior causa de cegueira reversível do 
mundo. 
> É um problema de saúde pública devido ao alto custo 
dos aparelhos para realização de cirurgia. 
> Se o paciente acha que não está atrapalhando suas 
atividades – acompanhar. 
> Se a visão atrapalhar a qualidade de vida – cirurgia. 
> Não há tratamento clínico de catarata, o tratamento é 
cirúrgico. 
> Formação da catarata: alteração das fibras de proteínas, 
ruptura das fibras no cristalino. 
> Tipos 
 Senil – mais importante e mais prevalente. 
 Congênita – rubéola congênita. 
 Traumática 
 Secundária – Doenças oculares, doenças 
sistêmicas (diabetes) e tóxica. Alguns 
psicoterápicos e corticoides também podem 
causar opacificação do cristalino. 
> Prognóstico da cirurgia – Depende do tipo de catarata e 
se há outras doenças associadas. 
> Tratamento – Cirurgia pela técnica de 
facoemulsificação com implante de lente intraocular. 
 Retira o núcleo do cristalino através de uma 
aspiração/Facoemulsificação. 
 Não pode retirar a cápsula posterior. 
 
 
SINTOMAS 
* Visão ofuscada (névoa) 
* Hipersensibilidade à luz (fotofobia) 
* Visão dupla ou múltipla – devido ao ingurgitamento do 
cristalino. 
* Percepção alterada das cores 
* Dificuldade para ler em luz baixa 
* Alteração do grau em curto espaço de tempo – catarata 
nuclear aumenta o diâmetro AP do cristalino e faz uma 
miopização. 
* Progressiva perda da visão noturna. 
 
Facoemulsificação 
1 
 
Depois da anestesia local, é feita uma 
incisão de cerca de 3mm – espaço 
suficiente para passagem dos 
instrumentos cirúrgicos. 
2 
 
Um aparelho de ultrassom encosta na 
catarata e emite ondas que fazem a lente 
vibrar intensamente e, aos poucos, ir se 
fragmentando. 
3 
 
A lente intra-ocular é inserida pela 
abertura. Neste caso, a lente é 
dobrável e entra pelo pequeno corte 
feito no olho. 
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Sobre o espaço vazio onde estava a 
catarata, a lente é desdobrada para, 
assim, ficar encaixada. Ela substitui as 
funções do cristalino doente. 
 
A operação 
 
1 - Microscópio 
2 - Pedais de controle do microscópio e Ultrassom 
O médico é bastante exigido neste tipo de cirurgia. 
Ele precisa usar as duas mãos – para trabalhar 
com as pinças e o ultrassom – e os dois pés, para 
controlar o microscópio e o aparelho de 
facoemulsificação. 
 
 
2 
ANATOMIA 
 
Lente biconvexa da câmara posterior localizada atrás da 
pupila. 
Diâmetro ântero-posterior aumenta de acordo com a 
idade, porque existe uma hidratação, aumento do líquido e 
rotura das fibras. Por isso, o idoso fica míope quando tem 
uma catarata nuclear e acha que a visão de perto 
melhorou, até o momento que a catarata fica tão densa que 
ultrapassa esse limite e causa baixa de visão. 
> Anatomicamente, o cristalino possui duas suturas 
principais em Y que são a base do esqueleto do 
cristalino: sutura anterior (Y voltado para cima) e a 
sutura posterior (Y para baixo). 
> Da sutura anterior saem todas as fibras cristalinianas. 
> Dos Y saem as fibras mais frágeis que vão fazer a 
formação da capsula anterior e capsula posterior. 
> No meio há o núcleo do cristalino. 
> As fibras se rompem e existem células germinativas 
que fazem a formação de novas fibras. 
> Pupila → capsula anterior → núcleo → capsula 
posterior. 
> O cristalino deve ser transparente para luz entrar, 
chegar à fóvea/mácula e gerar a visão. 
TIPOS DE CATARATAS 
 Catarata do Diabético 
 Aumenta o índice de refração do cristalino. 
 O aumento da glicemia no humor aquoso 
torna-o um meio hipertônico. O cristalino puxa 
a agua e vai ser convertido em sorbitol pela 
aldolase redutase. O sorbitol é um tipo de 
açúcar. 
 Após, ocorre uma hidratação osmótica 
secundária. O cristalino engorda e o paciente 
começa a ter depósito do sorbitol na capsula → 
opacidade em flocos de neve. 
 O humor aquoso é produzido nos processos 
ciliares, saem da câmara posterior para a 
câmara anterior e é drenado no trabeculado 
posterior – possui um transporte ativo dentro 
do olho. 
 
 Dermatite atópica: 
 10% dermatite atópica grave. 
 Bilateral. 
 Placa subcapsular anterior + comum 
(pregueamento da cápsula anterior) – o 
paciente faz uma placa na capsula anterior do 
cristalino, bem densa e causa um 
pregueamento. 
 Opacidades subcapsulares posterior. 
 Acredita-se que esses pacientes desenvolvem 
catarata devido ao uso de corticoide e alteração 
de colágeno – no momento da troca de fibras 
existe uma alteração da sua formação, gerando 
impregnação. 
 
 Catarata por Hipocalcemia 
 Hipoparatireoidismo. 
 Opacidades corticais anterior e posterior. 
 
 Catarata por Neurofibromatose tipo 2 
 Doença neurológica. 
 Mutações que inativam o gene supressor 
tumoral NF2. 
 Catarata: 60~80% casos subcapsular posterior 
ou cortical posterior em forma de placa. 
 
 Distrofia Miotônica 
 Hiperexcitabilidade do músculo esquelético 
(miotonia) e faz uma degeneração muscular. 
 Catarata subcapsular posterior em estrela e árvore 
de natal. 
 
 
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Imagem A – catarata em floco de neve típica da catarata 
do diabético. 
C e D – catarata da distrofia miotônica. Catarata estrela de 
natal. 
E e F – paciente com dermatite atópica grave. Catarata em 
forma de placa na região central da visão, comprometendo 
bastante a acuidade visual. 
 
 Catarata Induzida por Galactosemia 
 Doença autossômica dominante. 
 AR 
 Deficiência da enzima galactose-1-fosfato 
uridil-transferase (GPUT) 
 75% dos pacientes acometidos 
 Início na infância 
 Bilateral 
 Opacidades corticais “gota em óleo” central 
 
 
 Catarata por uso de Medicamentos: 
 Corticosteróides – fazem catarata subcapsular 
posterior. 
 Fenotiazidas (anticonvulsivante e usada na 
esquizofrenia) - cataratas estrelares bilaterais 
marrom-amarelo. 
 Anticolinesterases (vacuolos SCP), anti-
mitóticos, isotretinoína (SCA bilateral). 
 Alopurinol (usada em tratamento de gota) - 
dose acumulativa. 
 A maior parte das cataratas pelo uso de 
medicação é subcapsular posterior. 
 O uso das medicações pode ser tópico ou 
sistêmico por tempo prolongado. 
 Pacientes jovens que tem alguma doença 
inflamatória e precisam usar corticoide fazem 
cataratas mais precocemente, aos 45 anos, por 
exemplo, devido a medicação. 
.............................................................................................. 
Não necessariamente a catarata vai ser senil, pois pode ser 
congênita ou infantil. Na congênita, o diagnostico é feito 
ao nascer pelo teste do olhinho, mostrando uma 
leucocoria. Nesse caso, a conduta é cirúrgica e imediata, 
porque quanto mais tempo a catarata estiver, menos luz 
vai entrar e menos vai formar imagem. Quanto mais 
rápido a catarata for retirada, melhor para o olho começar 
o desenvolvimento normal. 
 
> Infecção na gravidez: rubéola congênita (principal 
causa de catarata congênita no Brasil) e toxoplasmose. 
> Gestacional: mãe que utiliza alguma medicação, 
alcoolismo ou tabagismo. 
 
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> Alterações metabólicas da criança: síndrome de 
galactosemia, deficiência enzimática. 
> Se a mãe tiver rubéola após a 6ª semana, a criança não 
tem o risco de desenvolver catarata, mas pode ter 
microftalmo, irite, iridociclite com necrose foveal, 
atrofia iriana, estrabismo e nistagmo. 
> A catarata infantil pode ser de vários tipos. 
> Persistência do vítreo – quando a criança está 
formando o cristalino e o vítreo, eles são aderidos e 
depois se soltam. Em alguns casos, o vítreo primário 
fica aderidoa capsula posterior do cristalino e não se 
descola, causando catarata. 
> Mais comuns: polar anterior, posterior e sutural. 
> O diagnóstico da catarata polar anterior demora mais 
para se fazer, pois por ser unilateral em 90% dos casos, 
a criança precisa tampar um olho para notar a baixa de 
visão. 
> A polar posterior pode causar ambliopia se não for 
diagnosticada. 
CATARATAS CONGÊNITAS 
 Catarata Polar Anterior 
 Mancha branca no pólo anterior do cristalino 
(envolvendo só a cápsula ou também córtex 
anterior). 
 Reabsorção incompleta da membrana pupilar 
ou ser proveniente de uma inflamação 
intrauterina – o feto tem as pálpebras aderidas 
e no decorrer da gravidez se abrem e começa a 
ter formação de cristalino. Em alguns casos, a 
membrana pupilar fica aderida na capsula 
anterior e forma a catarata polar anterior. 
 Unilateral em 90% dos casos. 
 
 
 
Polar anterior com membrana pupilar persistente 
 
 Catarata Polar Posterior 
 Pólo posterior do cristalino (envolve cápsula, 
córtex posterior e com muita frequência 
hialóide anterior). 
 Remanescente da membrana vascular 
embrionária – a membrana fica aderida no 
cristalino e causa catarata. 
 Tudo que encosta no cristalino causa catarata – 
opacifica imediatamente. 
 
> Localizada, bem arredondada. 
> Nessa imagem, a capsula anterior e o núcleo do 
cristalino estão livres. 
 
> Cristalino e vítreo se formando. 
> Há persistência vascular - deveria se soltar e fazer 
parte da formação da retina. 
> Essa membrana vascular persistente acaba 
opacificando a capsula posterior – catarata polar 
posterior. 
> Muito difícil de fazer o diagnóstico desse tipo ao 
nascer e cresce muito na infância, possibilitando o 
diagnóstico nessa fase. 
 
 Catarata Punctata ou Pulverulenta 
 Presença de opacidades em tons de azul-
acinzentado ao redor do núcleo embrionário. 
 Muitas vezes não provoca distúrbios visuais – 
o centro é liberado e a periferia acometida. 
 Pode progredir e comprometer o centro. 
 Costumam ter um crescimento muito rápido. 
 
 
 
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CATARATA INFANTIL 
 Catarata Sutural 
 Opacidades puntiformes esbranquiçadas no 
núcleo embrionário +/- uniforme. 
 Forma o Y. 
 A parte anterior tem o Y voltado para cima. 
 Ocorre por desequilíbrio/desorganização das 
fibras e o Y começa a opacificar e não tenha 
sustentação ideal do cristalino. 
 Geralmente, não causam baixa de visão no 
inicio, mas tendem a crescer bastante e fazem 
comprometimento visual aos 6-7 anos. 
 
 
> Parte anterior comprometida por catarata sutural. 
 
 Catarata Nuclear 
 Caráter dominante 
 Relacionadas com infecções (rubéola) e 
embriopatias tóxicas (mãe que toma remédio 
abortivo, ingere muito álcool, usa droga). 
 Geralmente bilateral. 
 Estacionária ou progride para total. 
 
 
 
> Núcleo comprometido. 
TRATAMENTO – CATARATA CONGÊNITA E 
INFANTIL 
Ao se deparar com uma catarata congênita ou infantil, 
deve-se operar a criança assim que fizer o diagnóstico. 
Técnica cirúrgica: 
1. Aspiração Catarata 
2. Capsulotomia posterior – abrir a capsula posterior 
para não fazer impregnação, não opacificar. 
3. Vitrectomia anterior – quando abre a capsula 
posterior vem vítreo. Então, deve-se quebrar o 
vítreo para evitar que ele venha para frente do 
olho e obstrua a malha trabecular e aumente a 
PIO. 
 
 Em criança não se coloca uma lente no lugar do 
cristalino, porque esse olho está em formação. Usa-se 
um óculos bem grosso (16 graus) para a criança 
começar a ter estímulo de imagem. Quando a criança 
estiver maior, faz-se a implantação da lente, sendo 
necessário fazer uma fixação secundária. 
 Não existe valor para AV para indicação cirúrgica 
 Nistagmo: pior prognóstico 
 Opacidades bilaterais importantes → Cirurgia indicada 
imediatamente! Intervalo entre os olhos no máx 01 
semana. 
 Opacidades unilaterais irá depender da idade da 
criança → se for uma sutural que não tenha 
comprometimento da acuidade visual ou uma mais 
periférica, pode esperar um pouco até conseguir fazer o 
cálculo da lente. 
 Objetivo: cirurgia precoce, correção da afacia, terapia 
contra ambliopia. 
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA EM 
ADULTO 
* Anamnese 
→ Paciente deve estar confortável para realizar 
cirurgia. 
→ Tem que saber se o paciente usa 
anticoagulante e se usar, suspender 1 semana 
antes da cirurgia. 
* Refração: AV e alteração do grau das lentes. 
→ Geralmente, inicia o procedimento cirúrgico 
com 20/40 de acuidade visual. 
* Classificação da Catarata: LOCS - Lens Opacity 
Classification System. 
* Pressão intra-ocular 
* Mapeamento de Retina 
 
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→ Em alguns casos, o paciente não tem somente 
catarata. 
→ Então, se ele tiver uma retinopatia, com a 
operação da catarata esse paciente continua 
com baixa de visão. 
* Exames Oftalmológicos: 
o PAM: Potential acuity mensurement – exame 
de acuidade visual. Vê o quanto de visão esse 
paciente vai ter no pós-operatório. 
o Microscopia Especular – contagem de células 
endoteliais da córnea que possui ligação direta 
com o cristalino. Se a contagem de células não 
estiver suficiente, é necessário mudar o 
processo cirúrgico. 
 
 
o Ecogragia – feito quando não se consegue ver 
a retina. Serve para informar se a retina está 
colada. 
o Ecobiometria – cálculo da lente intraocular. 
* Risco Cirúrgico 
→ Hemograma, coagulograma, ureia, creatinina, 
glicemia de jejum. 
→ ECG, RX de tórax e risco cirúrgico 
cardiológico. 
A anestesia é local (colírio). 
 
 
> Exame de biometria em que é feito o cálculo da lente 
intraocular através do comprimento axial do olho 
(tamanho) versus medidas da córnea. 
 
> Classificação das cataratas. 
> Primeira linha: nuclear. 
> Segunda linha: anterior. 
> Terceira linha: posterior. 
CATARATAS ADQUIRIDAS 
 Catarata Senil 
 + comum, relacionada idade. 
 Opacidade do cristalino 
 Caráter hereditário 
 
 Localização 
→ Capsular Anterior 
Ótima microscopia 
especular com as 
células hexagonais 
bem aderidas. Esse 
olho possui um bom 
prognóstico pós 
cirurgia de catarata 
Células abauladas, 
pleomorfismo celular. 
Esse paciente corre o 
risco de, ao operar a 
catarata, precisar fazer 
um transplante de 
córnea. Essas poucas 
células endoteliais 
podem ser lesadas 
quando utilizar o calor 
do ultrassome não ter 
células suficientes para 
manter a transparência 
da córnea (ceratopatia 
bolhosa). 
 
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* Costuma demorar a prejudicar a acuidade 
visual. 
* Dificulta a capsulotomia (endurecida) 
 
→ Subcapsular Posterior 
* Fragilidade Capsular (yag laser pós op) 
* Demora um pouco mais para fazer 
diagnóstico, porque é mais escondida. 
 
 
→ Cristalina (árvore de natal) 
* Cristais no núcleo ou no córtex. 
* Coloridas com várias cores à lâmpada de 
fenda. 
 
→ Cortical 
* Córtex anterior, posterior ou equatorial. 
* Opacidades começam como fendas, 
vacúolos entre as fibras do cristalino. 
* Ocorre devido à hidratação do córtex. 
* Posteriormente resulta em opacidades 
cuneiformes ou radiais. 
 
Vacuolar – característica de pacientes que usam 
corticoide. 
→ Nuclear 
* Mais comum. 
* Esclerose do núcleo – retração e 
desidratação com modificação da cor e 
transparência do cristalino. 
* Prejudica a AV mais rapidamente. 
* Modifica a coloração do cristalino 
(amarelado, alaranjado). 
 
Evolução da opacidade: Cinza → Marrom → Negra 
ESTÁGIO DE DESENVOLVIMENTO 
 
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 Incipiente 
 Catarata compatível com uma AV 20/20, não 
levando em consideração qual seja o tipo da 
opacidade. 
 Sem indicação cirúrgica. 
 Imatura 
 O cristalino é parcialmente opaco, porém, 
ainda compatível com a observação da linha 
do perfil posterior. AV já se encontra afetada. 
 Madura 
 Cristalino encontra-se completamente opaco, 
ou seja, incompatível com a observaçãoda 
linha do perfil posterior. 
 Quando amadurece, tem indicação cirúrgica. 
Se não fizer cirurgia, vai virar uma catarata 
intumescente. 
 Intumescente – catarata hidratada, a estrutura 
lenticular sofre um intumescimento projetando 
anteriormente a linha do perfil anterior, 
imprimindo a forma de menisco côncavo-
convexo. Começa a reabsorver a capsula e 
liberar proteínas no humor aquoso que vai 
obstruir o trabeculado posterior, aumentando a 
PIO, podendo evolui com glaucoma 
secundário a catarata. 
 
 
 
 Hipermadura – Morganiana 
 Apresenta a cápsula anterior contraída e 
pregueada devido ao vazamento de água para 
fora do cristalino. 
 Comprometimento das estruturas de 
sustentação do cristalino. 
 
 Obs.: Não pode retirar a capsula posterior na cirurgia, 
pois no momento que for colocar a lente intraocular, 
ela vai mergulhar no vítreo. Retira somente o núcleo e 
a capsula anterior. 
 Se a catarata for na capsula posterior, retira somente a 
película de cima, mas a capsula posterior continua. 
 
 Morganiana - É a catarata hipermadura na 
qual a liquefação do córtex permitiu que o 
núcleo mergulhasse inferiormente (núcleo sem 
sustentação – nucleodonese). 
 As estruturas vão se dissolvendo. 
 
 Núcleo caiu no vítreo 
CATARATA COMPLICADA 
→ Consequência de outra doença ocular primária 
o Uveíte 
o GPAE (glaucoma primário de ângulo estreito) 
o Alta miopia 
 
 
A íris adere ao cristalino e começa a liberar proteínas, 
fazendo uma marca no cristalino. 
CATARATA TRAUMÁTICA 
 
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> A - Desorganização das estruturas, cristalino para 
frente, perfuração, íris desorganizada, sangue na 
câmara anterior. 
> B - Catarata traumática por soco. 
CATARATA SECUNDÁRIA 
 Opacificação de restos lenticulares deixados por 
cirurgias de catarata. 
 A catarata não volta, o humor aquoso continua 
circulando. Este possui proteína, sódio, 
potássio, bicarbonato que pode ser aderido na 
lente intraocular, causando opacidade na 
capsula posterior, formando as pérolas de 
Elschinig. 
 Migrações de células subcapsulares anteriores que 
atingem a cápsula posterior - “Pérolas de Elschinig”. 
 Tratar pérolas de Elschinig com laser – limpa 
com laser e libera o eixo da visão. 
 
Essas bolinhas são as perolas de Elschinig. 
 
 
B – íris aderida opacificou o cristalino. 
C – sinéquia 360 pós uveíte. Aderência da íris no 
cristalino. 
CIRURGIA 
→ A assepsia é extremamente importante. 
→ Utiliza-se um aparelho chamado blefarostato 
(afastador) 
 
 
 
→ A caneta quebra o cristalino, aspira-o e irriga a câmara 
anterior. 
 
 
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→ Não precisa dar ponto, pois a incisão é muito pequena. 
→ Portanto, é realizada uma paracentese da câmara 
anterior. 
→ Chegando ao cristalino, tira a capsula anterior para 
poder sugar o núcleo. Entra a caneta e quebra o 
cristalino e vai aspirando cada parte. 
 
→ Posteriormente, coloca-se a lente intraocular e sela a 
incisão. 
VISCOELÁSTICOS 
Substância que, além de proteger o endotélio da córnea, 
mantem a câmara anterior aberta para conseguir operar e 
chegar às estruturas. 
Essa substância obrigatoriamente deve ser usada nas 
cirurgias de catarata. 
Coesivo: 
 Aumentam a midríase 
 Capsulorrexe 
 Implante da LIO 
 Retirada de Sinéquias 
 EX: Healon e Provisc 
Dispersivo: 
 Manutenção do Vítreo na câmara posterior em 
caso de RCP 
 Proteção Endotelial. EX: Vitrax e Metilcelulose 
 
Termos para Facoemulsificação: 
1. Flow Rate (taxa de fluxo): Força responsável por 
trazer os pedações do cristalino para ponterira. 
2. Vácuo: Força responsável por segurar os pedaçoes 
cristalinianos na ponterira 
3. Surge: Colabamento da Câmara Anterior 
4. Chattening: repulsão dos pedaços cristalinianos 
devido ao impacto da ponteira 
 
Esse aparelho traz o cristalino para a sua ponta, suga-o e 
libera o liquido para dentro do olho para manter a câmara 
anterior junto com a substância viscoelastica a fim de que 
seja possível realizar a operação. 
São utilizados: facoemulsificador, lente intraocular e 
substância viscoelastica – todas substâncias caras que 
tornam a cirurgia de alto custo 
Facoemulsificador de bomba peristáltica – faz a 
compressão do vácuo por roldanas: 
 
 
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> Continuando a técnica: 
> Aspira e deixa livre. 
> Retira-se a câmara anterior e o cristalino e mantem a 
capsula posterior. 
> Inserção da lente intraocular pela incisão. 
 
 
 
> Há vários tipos de lentes intraoculares com vários tipos 
de material. 
> O material da lente propicia a opacidade de capsula 
(Perolas de Elschinig) ─ silicone opacifica mais cedo e 
mais intensamente. 
 
 
Lente trifocal – faz com que o 
paciente enxergue de longe, 
intermediário e perto. 
COMPLICAÇÕES 
 
 
> Imagem A: edema de córnea. 
> B: olho edemaciado e com hipopio, infecção, 
endoftalmite. Provavelmente não teve uma assepsia 
boa. 
 
> Pérolas de Elschinig.