Rotura Prematura de Membranas

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Catarina Viterbo 
Rotura Prematura de Membranas 
Prof. Licemary Lessa – Emergências Obstétricas – 19/05/2021 
 
Importância do líquido amniótico 
Tem momentos que no seguir na formação desse bebê, que 
esse líquido é importante e se não tiver a presença dele, o 
bebê não vai formar para sobreviver. 
• Facilita movimentação fetal: Para entender a 
importância do líquido, basta se imaginar numa 
piscina, fazendo uma hidroginástica, vamos estar 
nos mexendo. 
o O bebê quando está dentro da bolsa, 
também vai se mexer, o líquido vai facilitar 
isso. Nessa facilidade, vou desenvolver 
melhor as articulações. 
• Desenvolvimento muscular e de crescimento → Se 
não consegue se movimentar, vai gerar uma atrofia 
muscular. 
• Permite o desenvolvimento pulmonar → Precisa de 
líquido na construção desse pulmão, do parênquima. 
o Se eu não consigo desenvolver esse pulmão 
vou ter uma hipoplasia pulmonar e o bebê 
não respira direito quando nasce. 
• Proteção contra traumas externos 
• Gera um ambiente estéril: A não ser que algo entre 
ali, por exemplo, na rotura de membrana. 
• Possui fatores imunológicos 
A produção da líquido, no momento que surge o embrião, 
com o aparecimento do saco gestacional, já vai ter um 
pouco de líquido ali. 
Só que esse líquido passa passivamente, em um determinado 
momento, em torno de 15 semanas¸ há queratinização da 
pele e daí não tem como mais passar pela pele. 
• O rim passa a produzir e excretar o líquido. (16-17 
semanas) 
• Os fetos que têm agenesia renal bilateral não 
produzem líquido. 
Definição 
Ruptura espontâneas das membranas fetais antes de 
completarem 37 semanas e antes do início do trabalho de 
parto. 
É quando essa membrana se rompe. O nome prematuro não é 
pela prematuridade, vem porque a bolsa rompeu no momento 
que não era para romper. 
O ideal era chegar nos 9 meses, ela parir, se puder a bolsa 
sair íntegra com o bebê, melhor, o chamado empelicado. 
A bolsa rompe espontaneamente ou o obstetra para ajudar 
na dinâmica, na contração ou no ajuste das distocias do 
parto acaba tendo que romper (amniotomia) 
• RPM-PT (Pré-termo) → Antes de 37 semanas 
• RPM-T (Termo) → Depois de 37 semanas 
A rotura ocorre de 2 a 3% das gravidezes. Muitas delas 
ocorrem antes de 37 semanas, que também não é o momento, 
seria um prematuro. Nessa rotura, muitas acabam entrando 
em trabalho de parto. 
• 30 a 40% dessas bolsas que romperam prematuras 
são responsáveis pelo TPP. 
• Ao romper aumenta a chance de infecção, a 
liberação de mediadores inflamatórios que também 
vão contrair esse útero. 
Período de latência → Do momento que a bolsa rompe até 
entrar em TPP 
• > IG > Período de latência. O contrário também é 
verdade. 
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Catarina Viterbo 
o Ao romper bolsa com 16, 20 semanas, 
demora muito para entrar em trabalho de 
parto. 
o Quando rompe com <20 semanas, não faz 
muita coisa. Apenas acompanhar e 
rastrear infecção. 
• Cuidado: Não é fase de latência (uma fase do 
trabalho de parto). 
Fatores de risco para RPPM 
• Trabalho de parto pré-termo ou RMP prévios 
• Tabagismo 
• Sangramento genital 
• Incompetência cervical 
• Vaginose bacteriana 
• Útero distendido (polidrâmnio, gemelaridade, 
macrossomia) 
• Procedimentos invasivos (biópsia de vilo corial, 
amniocentese, cardiocentese) 
• Deficiências nutricionais (Vitamina c e cobre) 
• Doenças maternas como deficiência de alfa-1-
antitripsina, drepanocitose, síndrome de Ehlers-
Danlos. → Não tem tanta maleabilidade na bolsa e 
pode fazer romper. 
Passado de parto prematuro, bolsa rota, evoluindo para 
parto prematuro. Isso faz a gente pensar em incompetência 
de colo. 
• Começa justamente com perdas tardias e vai 
diminuindo a idade gestacional. Perdeu primeiro 
com 24, depois com 22 e por fim com 20 semanas. 
Fisiopatologia 
1. Degradação do colágeno → Pode ser por um 
processo inflamatório, infecção, tensão ou não 
fabricação criar essa fragilidade. 
2. Alteração da síntese do colágeno 
3. Morte celular 
4. Enfraquecimento do âmnio 
a. Tudo isso com a tensão de uma barriga 
muito grande leva a RPM. 
5. RPM 
Sobrevida 
 
Quanto maior a idade gestacional, maior a sobrevida. 
O parto deveria ocorrer mais ou menos em 34 semanas, não só pela 
maturidade pulmonar, mas também pelo peso, tenho mais chance 
de sobreviver esse bebês. 
No gráfico, os bebês que nasceram com 24 semanas, logo morreram 
(bolinhas pretas). 
Quanto mais prematuro precoce, menor chance de sobrevida. 
Quando é muito precoce, nem o pulmão consegue formar, pois o 
pulmão só começa a se formar a partir de 20 semanas, não tem 
ainda os pneumócitos tipo II para a formação de surfactante. 
• Nesse período, em termos de conduta, não tem muito o 
que fazer. 
• Por isso, que mesmo que a bolsa rompa, vamos tentar 
adiar o parto para aquela faixa com maior chance de 
sobrevida (entre 32 e 36 semanas) 
Classificação de acordo com a IG 
• RPMO a termo, se > 37 semanas 
• RPMO pré-termo, se <37 semanas, subdivide-se em: 
o RPMO pré-viável (<24 semanas), estando 
relacionada com os piores prognósticos fetais, 
diante da possibilidade de interferências no 
processo de maturação fetal e risco de 
infecção. 
o RPMO precoce (24 a 34 semanas) → Consegue 
ter uma chance maior. 
o RPMO próxima do termo (34 a 37 semanas) 
Exame físico e complementar 
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Catarina Viterbo 
• Exame especular → Ver o líquido saindo. 
• Teste do fenol vermelho → Pega um pedaço de gaze 
coloca na vagina da paciente com fenol. Quando essa 
substância entra em contato com algo básico 
(importante que paciente não tenha uma vulvovaginite 
que altere o pH) e o fenol muda cor. 
• Presença de cristalização em folha de samambaia → 
Pega o líquido e coloca em um lâmina e vê se formam 
essas imagens em folha de samambaia. 
 
• Papel de Nitrazina: Com esse líquido podem ser feitos 
outros testes como pH. O pH da vagina é ácido e o do 
líquido básico, se fizer o teste e der neutro ou básico, 
vamos pensar que quem neutralizou foi o líquido 
amniótico. 
• Pesquisa de elementos fetais 
• Teste de IGFBP-1e PAMG-1→ São proteínas que estão na 
membrana e ao romper elas são liberadas. Quando estão 
no líquido ao cruzar com o reagente, tem uma 
positividade, ou seja, essa proteína foi perdida e essa 
bolsa está rota. 
o O nome do teste é Aminosure. 
o Mais específico → Quando não tem muito 
líquido esse é um exame que pode nos ajudar. 
 
Quando tem dois tracinhos pode ser que esteja invalidado, mas 
quando temos dois é positivo. 
 
Exame complementar 
Depois do diagnóstico, é necessário rastrear infecção, já que a 
bolsa está rasgada tem risco infeccioso. 
• Hemograma completo 
• Urina rotina 
• Urocultura 
o Se não tiver nem o sumário, nem urocultura, 
tem que pedir, porque a principal causa de 
bolsa rota e infecção é a de urina. 
• Pesquisa para estreptococo do grupo B em swab anal e 
vaginal → Saber se tem contaminação no períneo. Mas 
isso não altera os antibióticos que vamos fazer. 
• Ultrassonografia para vigilância, junto com a 
Cardiotocografia. 
Fluxograma de decisões para manejo de RMP - 2012 
Diagnóstico: História e LA visível pelo orifício cervical ou na 
vagina, teste de nitrazina, teste de cristalização. 
Avaliação 
1. USG para avaliação de IG, crescimento, posição e ILA; 
2. Hemograma, urina rotina, gram de urina, urocultura; 
3. Monitorização do estado fetal e trabalho de parto. 
Corioamnionite clínica, descolamento de placenta, morte fetal, 
trabalho de parto avançado. 
Não e >34s e SIM. → O pulmão já tinha líquido, já está formado. 
Não tem ganhos manter essa gravidez paraaumentar o risco de 
infecção. 
• Parto → Pode ser induzido, normal ou ter indicação de 
cesárea. 
o Profilaxia para EGB → Bebê com <37 semanas 
tem que fazer. 
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Catarina Viterbo 
▪ Penicilina Cristalina 5 milhões de 
unidades. 
o Antibióticos de amplo espectro se 
corioamnionite. 
Não e <34 semanas 
• <24 semanas 
o Discutir com familiares e gestante → Que é um 
bebê que não tem muito o que ser feito, que vai 
rastrear infecção. Vai basicamente discutir. 
▪ Pode dar alta, mas tem que ter 
alguns cuidados, como morar próximo 
do hospital, mediar a temperatura a 
cada 6h, ir a cada 2 dias no hospital 
para fazer um hemograma. 
▪ Manejo ambulatorial (ver texto) 
• 24 a 33:36s→ Não sabemos como vai ser. Se vai evoluir 
para trabalho de parto antes. 
o Manejo conservador 
▪ Repouso relativo 
▪ Corticoides → Serve para a 
maturidade pulmonar, ajuda na 
produção do surfactante 
estimulando o pneumócito tipo II. 
• Depois de 34 semanas não 
precisa tanto. 
▪ Antibióticos → Não é pensando em 
matar uma bactéria, não tem ação 
terapêutica. É como se fosse uma 
profilaxia. Foi observado, que usando 
a o ATB aumentava o período de 
latência (momento que rompe a bolsa 
até o trabalho de parto). 
▪ Tocólise de curta duração se 
necessária. → Hoje é contraindicada. 
▪ Avaliação seriada para amnionite, 
trabalho de parto, DPP, bem-estar e 
crescimento fetal. 
▪ Parto se amnionite ou 
comprometimento fetal ou 34 
semanas. 
Antibióticoterapia para Corioamnionite 
Tem por objetivo reduzir a chance de sepse e morte materna. 
Introduzir sempre que ocorrer presença dos critérios de Gibbs e 
colaboradores. 
• Febre (Temperatura axilar ≥38ºC) + 2 ou mais dos 
seguintes sinais (de infecção): 
o Sensibilidade uterina anormal 
o Líquido amniótico purulento ou com odor → 
Precisa realizar exame especular, pelo menos, 
2x na semana. 
o Taquicardia materna >100 bom 
o Taquicardia fetal >160 bpm 
o Leucocitose >15.000/mm3 
o Aumento da contratilidade uterina 
o Dor pélvica à movimentação 
O marcador clássico, que mais chama atenção é a febre. 
Protocolos da Maternidade Climério de Oliveira, 2018. 
Antibióticoterapia 
Entre 24-34 semanas, vamos vigiar os critérios de infecção com 
exames, com a clínica. Se for corio vai ter um destino 
Profilaxia: Seria aquela paciente que está entre 24-34 semanas, 
que você quer dar mais tempo para que ela consiga chegar mais 
perto de 34 semanas, que melhora a sobrevida dos prematuros. 
Existem ATB que aumentam o período de latência (da rotura da 
bolsa até o trabalho de parto) 
Existe um estudo que a ampicilina tem uma boa resposta nesse 
período de latência, então ela é a escolha. 
No estudo, associava com eritromicina, porém não tem esse 
medicamento venoso no Brasil. Foi substituída então associou com 
a azitromicina. 
• Ampicilina 1g, IV, 6/6H por 48h, passar para 
o Dose de ataque → 2g, IV, 6/6H. Associa com 2 
comprimidos de azitromicina 
o Nos próximos dias passa para: 
▪ Amoxacilina 500mg, VO, 6/6h, POR 5 
DIAS 
• Azitromicina 1g, VO, dose única. → São os dois 
comprimidos de 500 que toma junto com a ampicilina da 
dose de ataque. 
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Ampi por 2 dias mais amoxacilina por 5 dias → Total 7 dias 
Profilaxia para SGB – “2ª Gavetinha” 
É aquela paciente que você esperou aumenta o período de 
latência, vigiando e ela evolou em TPP, ou chegou em 34 semanas, 
e você vai induzir. 
Pacientes em trabalho de parto <37 semanas tem que instituir 
penicilina cristalina, 5 milhões dose de ataque passando para 2,5 
milhões a cada 4h. 
Tratamento para Corioamnionite 
Paciente estava na enfermaria a apresentou um dos critérios de 
Gibbs (Febre + 2 daqueles critérios). 
Aqui não pode esperar porque a paciente vai morrer. Tem que agir. 
Não vai fazer a profilaxia de strepto, porque é corio, que pode ter 
flora até ampliada, tem ampliar o espectro de antibiótico. 
Quando falar de infecção seja endometrite no puerpério, seja 
aborto infectado. Usa esse mesmo esquema, para infecção dentro 
da cavidade uterina. 
Porque se eu tenho uma bolsa e uma placenta já com infecção, 
óbvio que o útero e o endométrio também estarão. Não pode 
esperar, tem que ser mais agressivo. 
Corticoterapia 
Se é um paciente que eu tenho tempo, não tem infecção e que eu 
quero melhorar a evolução desse quadro. 
Vou aumentar o período de latência, porque eu ganho tempo 
aumentando a IG, ganhando peso desse bebê, vigiando a infecção. 
Tem como ajudar o pulmão fetal. Se é um parto que eu penso que 
pode ocorrer nos primeiros 7 dias, a ação desse remédio é melhor. 
Corticoterapia para maturidade pulmonar. Se depois de 34 
semanas já tem maturidade, não tem porque usar isso aqui. Menos 
de 24, não tem nem parênquima, então não tem porque usar. 
Indicação → 24 a 34 semanas 
• Betametasona 12mg, IM, dia, por 2 dias. 
o Primeira escolha → Melhor ação nesse 
contexto. 
o Para lembrar, “b” vem antes de “d”. 
• Dexametasona 6mg, IM, dia, 12/12h, por 2 dias 
o Dexa com D de dois, dois dias e de doze em doze. 
Kkkk 
Esses medicamentos também servem para pré-eclâmpsia nessa fase 
gestacional e trabalho de parto prematuro. Também tentamos 
segurar o trabalho de parto um pouquinho com a tocólise. 
• Serve também para aquele bebê que teve alguma 
situação que teve que nascer entre 24-34 semanas. 
Sepse 
Não vai cobrar na prova! 
Caso a paciente tenha um quadro de infecção, temos que atentar 
para sepse, porque é um evento muito grave, porque quando evolui 
para o choque pode ter 50% de morte. 
 
Quick-SOFA → São os critérios rápidos que podem ser dados a 
beira leito, para agir logo. 
• Enquanto você está vendo os exames para ver lesão de 
órgão, para adentrar ao SOFA. Verificar: 
o Redução PaO2/FiO2 
o Se está usando droga para melhorar a pressão 
o Redução das Plaquetas 
o Aumento da bilirrubina 
Resumindo – “Gavetinha” do período de latência 
1. Dose de ataque → Ampicilina 2g, IV, 6/6h + 
Azitromicina 1g (2comp de 500mg). 
2. Ampicilina 1g IV, 6/6h, por 48h 
3. Amoxicilina 500mg, VO, 6/6h, por 5 dias 
Tratamento – 3ª Gavetinha 
Esquema tríplice → Não porque são 3 ATBs, e sim para tentar 
atingir as 3 formas de bactérias, as gram-positivas, gram-
negativa e anaeróbio. 
• Clindamicina 600mg, IV, 6/6h 
o Proteção para gram-positivo e anaeróbio. 
• Gentamicina 240mg, IV, dia 
o Proteção para gram-negativo. 
 
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Catarina Viterbo 
o Rim → Aumento da creatinina e oligúria 
o Queda na escala de coma de Glasgow 
▪ Alteração de 2 desses já classifica 
como sepse. 
▪ Amplia o ATB. A Clindamicina talvez 
não seja mais suficiente, porque não 
tem apenas a corioamnionite. 
SOFA 
Sequential organ failure assessement score 
 
Critérios clínicos sepse 
Sepse: suspeita ou certeza de infecção e um aumento agudo de ≥2 
pontos no SOFA em resposta a uma infecção (representando 
disfunção orgânica) 
Choque séptico: sepse + necessidade de vasopressor para elevar a 
pressão arterial média acima de 65mmHg e lactato > 2 mmol/L 
(18mg/Dl) após reanimação volêmica adequada. 
Conduta 
• Ampliar a cobertura de antibiótico 
• Encaminhar para UTI 
 
 
Critérios Sepsis-3 Qsofa 
• Frequência respiratória ≥ 22/minuto 
• PA sistólica ≤ 100mmHg 
• Alteração do estado de consciência 
Choque séptico: Hipotensão arterial necessitando de vasopressores 
para manter uma PAM ≥ 65mmHg e lactacidemia >18mg/dl 
(2mmol/L), apesar de adequado preenchimento vascular.