2 Sangramento Uterino Anormal

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Sangramento Uterino 
Anormal (SUA) 
Definição 
 Distúrbio em que um ou mais dos 
parâmetros do sangramento uterino normal 
está alterado: quantidade, duração ou 
frequência. 
 Perda menstrual excessiva, tendo 
repercussões física, emocionais, sociais e 
materiais na qualidade de vida da mulher. 
 Na prática: queixa de sangramento anormal 
 justifica investigação. 
 
 É importante afastar o diagnóstico de 
gravidez como causa, pois abortamento, 
mola hidatiforme e gravidez ectópica 
cursam com sangramentos e são causas 
potencialmente fatais. 
 
 Para a avaliação do fluxo menstrual, criou-
se um método de avaliação que leva em 
consideração o tempo entre a troca de ab-
sorventes, o tipo de absorvente usado e se 
há coágulos no sangue menstrual; é 
denominado PBAC (Pictorial Blood 
Assessment Chart). 
 
Termos 
 Hipermenorreia: menstruação por mais de 7 
dias; 
 Hipomenorreia: menstruação por menos de 
2 dias; 
 Menorragia: aumento do fluxo; 
 Hipermenorragia: aumento do fluxo e da 
duração; 
 Polimenorreia: 2 menstruações por mês; 
 Metrorragia: sangramento vaginal fora do 
período menstrual. 
obs: Proposta de abandonar o uso desses 
termos, passando a se descrever o padrão do 
sangramento. 
 
Epidemiologia 
 Principais causas em cada faixa etária de 
SUA: 
1. Infância: qualquer sangramento anterior 
à menarca deve ser tratado como 
achado anormal. As causas mais 
comuns são: vulvovaginite, doenças 
dermatológicas, crescimento neoplásico, 
trauma por acidente, abuso sexual ou 
corpo estranho, puberdade precoce, 
ingestão exógena acidental ou 
neoplasias ovarianas. 
2. Adolescência (13-18 anos): 
anovulação (imaturidade do eixo), 
coagulopatias, gravidez, ISTs, abuso 
sexual, SOP. 
o Beta-HCG, hemograma (se 
plaquetas normais e anemia: ampliar 
investigação para coagulopatias). 
3. Idade reprodutiva (19-39 anos): 
leiomiomas, pólipos endometriais, 
gravidez, ISTs, SOP (sangramento não 
cíclico, sinais de hiperandrogenismo, 
obesidade). 
o Fatores de risco CA de endométrio: 
>40 anos, peso >90kg, ciclos 
anovulatórios, nuliparidade, 
infertilidade, uso de tamoxifeno, CA 
de cólon familiar não polipoide. 
4. Período perimenopausa: anovulação, 
neoplasias benignas e malignas. 
o Descartar hiperplasia endometrial e 
CA; 
o Biópsia endometrial. 
5. Climatério: atrofias do endométrio e da 
vagina, neoplasias benignas e malignas. 
 
 
Avaliação inicial e classificação 
 Tendo um SUA, é necessário, 
primeiramente, excluir gravidez, por meio do 
exame beta-hCG. 
 Emergências: sangramento agudo e intenso 
 estabilizar a paciente 
hemodinamicamente com o uso de soluções 
coloide e cristaloide, estancar o 
sangramento e, se necessário, realizar 
transfusão sanguínea. 
 Criou-se o mnemônico PALM-COEIN para 
guiar médicos na etiologia do SUA, sendo 
causas estruturais (PALM) e não-estruturais 
(COEIN): 
 Deve-se realizar uma história clara do 
sangramento, anamnese detalhada e 
avaliação inicial com exame físico geral, 
abdominal e pélvico. 
 Para investigação complementar, um 
hemograma, dosagem de ferritina e USG 
pélvica. 
 
ólipos: proliferações epiteliais com grandes 
variações dos tecidos glandular, vascular, 
fibromuscular e conjuntivo. 
 Podem ser assintomáticos e 
frequentemente benignos. 
 Características: quantidade menor e fora do 
período menstrual. 
 Conduta: histeroscopia com visualização 
direta e polipectomia (retirada do pólipo por 
meio da histeroscopia). 
 SUS: curetagem (raspagem de todo 
endométrio na tentativa de retirar o pólipo) – 
os pólipos pediculados são mais fáceis de 
serem retirados. 
 Pólipo de colo uterino: mais fácil de 
visualizar (rotaciona e puxa). 
 
denomiose: presença de endométrio no 
miométrio (camada muscular) com vários graus 
de profundidade. 
 Características: sangramento menstrual 
excessivo, dismenorreia grave e 
progressiva. 
 DG: USTV + clínica. 
 Conduta: estrogênio-dependentes 
(Danazol, Gestrinona e análagos ou 
antagonistas de GnRH). 
 Principal método terapêutico: histerectomia. 
eiomiomas: tumores benignos compostos por 
tecido fibroso e muscular. 
 Miomatose = múltiplos miomas. 
 Maioria assintomáticos (achado incidental 
em exames de imagem). 
 Características: aumento do fluxo e duração 
menstrual e dismenorreia. 
 Classificação: US e histeroscopia. 
 Subseroso, intramural e submucoso: altera 
sintomatologia. 
 
 Principal causa de histerectomia no Brasil. 
 Estrogênio-dependentes: mulheres na 
menacme. 
 FR: histórico familiar, negras, menarca 
precoce, nuliparidade (“útero que não dá 
filho, dá galho), HAS, álcool e obesidade. 
 Fatores protetores: AC hormonais, 
tabagismo (nicotina compete com os 
receptores de estrogênio), primiparidade 
tardia. 
 Conduta: conservadora, medicamentosa ou 
cirúrgica. 
# Considerar: manifestações clínicas, idade 
da paciente (menopausa?), desejo 
reprodutivo, risco cirúrgico e vontade da 
mulher. 
o Conservadora: assintomáticas ou 
sintomas leves-moderados em mulheres 
na perimenopausa; 
o Medicamentoso: alívio dos sintomas, 
Danazol, Gestrinoma e análogos ou 
antagonistas de GnRH; 
o Cirúrgico: mulheres com boas condições 
cirúrgicas e sintomas 
moderados/intensos, principalmente que 
não estão na perimenopausa. 
alignidade e hiperplasia: 
 Lesões atípicas; 
 Tumores; 
 Adenocarcinoma: mais comum; 
 CA de endométrio (mais grave): 
sangramento após menopausa  USTV 
(avaliar espessura endometrial  
endométrio espesso > 4-5 mm). 
oagulopatias: investigação diagnóstica pelo 
hemograma e testes de coagulação (tempo de 
protrombina, tempo de tromboplastina parcial 
ativada e tempo de trombina). 
 Principais causas: Doença de Von 
Willebrand (deficiência do fato VIII) e 
trombocitopenias. 
vulatórios: irregularidade menstrual, comum 
em pacientes nos extremos da idade 
reprodutiva e naquelas com síndrome do ovário 
policístico (SOP) ou distúrbios endócrinos. 
 Características: ciclos menstruais se 
alargam ou se encurtam, fluxo abundante; 
 Perimenarca: imaturidade do eixo 
hipotálamo-hipófise-ovariano; 
 Perimenopausa: baixos níveis de estradiol; 
 Obesidade e DM: aumento da aromatização 
de androgênios. 
ndometriais: infecções e inflamações que 
acometem o endométrio, por meio de variados 
agentes patológicos, formando o grupo das 
doenças inflamatórias pélvicas. 
 Características: sangramento menstrual 
excessivo e cíclico; 
 O uso de anticoncepcional oral 
combinado por mais de um ano é um fator 
protetor para câncer de endométrio. 
 Causas moleculares locais do endométrio: 
endometrites, endometriose (dor está 
associada à profundidade). 
atrogênicas: causadas por medicações como 
anticoagulantes ou contraceptivos hormonais 
ou pelo uso de DIU. 
ão classificadas. 
Métodos Diagnósticos 
1º Anamnese + BHCG: excluir gravidez; 
2º Exame físico + USTV: excluir causa 
estrutural (PALM) 
o Se anormal  ampliar investigação: 
histeroscopia e histerossonografia; 
o Biópsia endometrial quando indicada. 
3º Investigar causas não estruturais (COEIN): 
o SUA-O: história, sangramentos 
imprevisíveis; 
o SUA-C: história, hemograma, testes 
hematológicos se screening positivo; 
o SUA-I: DIU, hormônios esteroidais e 
drogas que interferem no metabolismo 
de serotonina e dopamina. 
4º SUA-E: diagnóstico de exclusão 
o Deficiência na produção local de 
vasoconstritores; 
o Infecção ou inflamação do endométrio. 
Tratamento Clínico 
 AINES: diminuição da dismenorreia e do 
sangramento; 
 Ácido tranexâmico: antifibrinolítico  
preserva o coágulo; 
 CHC (contraceptivo hormonal combinado): 
diminui o fluxo menstrual e o nº de dias de 
sangramento; 
 Contraceptivos só de progestagênio: 
o DIU – LNG: altamente eficaz (eficácia 
comparável à ablação endometrial e à 
histerectomia), melhora dismenorreia e 
sintomas pré-menstruais. 
Tratamento Cirúrgico 
 Ablação endometrial; 
 Miomectomia por viaabdominal; 
 Embolização de artérias uterinas; 
 Histerectomia.