Farmacologia da insuficiência cardíaca congestiva

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Farmacologia da insuficiência cardíaca congestiva 1
Farmacologia da insuficiência cardíaca 
congestiva
Efeitos compensatórios da IC
NEUROHUMORAIS:
SNA simpático;
SRAA.
Comprometimento da função cardíaca (diminuição do 
débito cardíaco) diminui a PA, o que ativa o reflexo 
barorreceptor e aumento do efluxo simpático, via 
receptores alfa 1, com aumento vasoconstrição, aumento 
da pós-carga e da demanda de O2 no miocárdio, o que 
agrava a IC. O efluxo simpático também gera, via 
receptores beta1, o aumento da renina, que aumenta a 
ATII, a qual causa vasoconstrição (e agravamento da IC, 
aumento da aldosterona, retenção de Na+, expansão do 
volume intravascular e aumento da pré-carga, o que 
aumenta a demanda de O2 no miocárdio e agrava a IC.
Além disso, SNA simpático e SRAA promovem a 
remodelagem cardíaca, agravando a ICC.
Tais efeitos compensatórios aumentam, inicialmente, o DC, porém, posteriormente, há uma piora da ICC.
Fármacos utilizados na IC
FUNÇÃO → modular a ação de efetores neuro-humorais.
ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS:
Aumentar a contratilidade;
Diminuir a pré-carga;
Diminuir a pós-carga.
Atuação de → antagonistas beta, inibidores da ECA, diuréticos, espironolactona, venodilatadores, vasodilatadores.
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ESTÁGIOS DE IC E FÁRMACOS:
 ESTÁGIO A → alto risco sem sintomas;
 ESTÁGIO B → dano estrutural no coração, mas sem sintomas;
 ESTÁGIO C → dano estrutural cardíaco, com sintomas atuais ou passados;
 ESTÁGIO D → sintomas refratário, com necessidade de intervenções especiais.
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Inibidores do SRA
Inibidores da ECA, antagonistas do receptor de ATII.
Usos terapêuticos
DISFUNÇÃO SISTÓLICA VE
Redução da resistência vascular sistêmica, via vasodilatação, e aumento da complacência arterial, o que reduz a pós-
carga e reduz a tensão da parede sistólica (aumento do volume sistólico e débito cardíaco → aumenta o aporte de água 
de Na+).
Vasodilatação arteriolar renal, com aumento do fluxo sanguíneo renal, natriurese, redução da secreção da aldosterona, 
venodilatação e contração do volume de líquido corporal promovem a redução da pré-carga e redução da tensão da 
parede diastólica.
Além disso, inibidores da ECA aumentam os níveis de bradicinina, o que promove a vasodilatação e reduz a resistência 
vascular sistêmica, o que reduz a pré-carga.
ATII
ATII possui efeitos deletérios a longo prazo, como o estímulo à proliferação de células musculares lisas vasculares, 
hipertrofia cardíaca, indução de fibrose cardíaca, remodelamento cardíaco (principalmente, ventricular) (e morte de 
miócitos) e deposição desfavorável de MEC, que são prejudiciais à ICC. Ademais, o remodelamento, pode gerar dilatação 
ventricular, ICC e estágios finais de doença cardíaca. 
Assim, bloquear a ATII é benéfica sobre a ICC.
obs.: ATII também é relacionada com fatores de risco, aterosclerose, DAC, isquemia miocárdica, trombose coronariana, 
IAM, arritmia e perda muscular.
INIBIDORES DA ATII → impedem ou retardam a progressão da IC, reduz a incidência da morte súbita e IAM, 
hospitalizações e melhora a qualidade de vida.
Efeitos renais
Normalmente, a ATII, com seu efeito vasoconstritor, auxilia a manter a taxa de filtração glomerular.
INIBIDORES DA ATII → promovem a vasodilatação de arteríolas eferentes, o que diminui a pressão hidrostática 
intraglomerular e reduz a taxa de filtração glomerular → cronicamente, reduzem a degeneração fibrótica glomerular.
CONTRAINDICAÇÃO → pacientes com baixa pressão de perfusão renal, estenose bilateral da artéria renal → pode 
induzir insuficiência renal aguda.
Beta-bloqueadores
Metoprolol, carvedilol, bisoprolol
BLOQUEADORES BETA1ADRENÉRGICOS → diminuição da contratilidade, da frequência cardíaca e da secreção de 
renina (↓ATII.
Inicialmente, há redução de DC (deve-se utilizar com cautela em pacientes com ICC, pois já há baixo DC, porém, a longo 
prazo 24 meses), há melhora de função sistólica.
No paciente com ICC, há diminuição do DC e, logo, ativação simpática constante, a fim de reverter tal quadro. Porém, a 
longo prazo, essa estimulação simpática exagerada promove remodelamento cardíaco (necrose, apoptose, fibrose, 
hipertrofia), o que pode ser deletério para o coração (tóxico para os cardiomiócitos). Ademais, tal estímulo aumenta a 
demanda de oxigênio do miocárdio, o que é prejudicial em caso de ICC.
Logo, o bloqueio pelos beta-bloqueadores diminui esse remodelamento (remodelamento reverso) e a demanda de 
oxigênio e é benéfico no tratamento da ICC.
BENEFÍCIOS:
Redução das taquiarritmias instáveis;
Redução do tamanho da câmara do VE (remodelamento reverso) → inibição da sinalização celular proliferativa 
(atenuação dos efeitos de altas concentrações de catecolaminas);
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Embora haja uma redução inicial da função sistólica, há recuperação em 24 meses;
Redução da pós-carga;
Melhora dos sintomas, de hospitalizações e da mortalidade.
Deve-se utilizar em poucas doses e em pacientes clinicamente estáveis, com monitorização cuidadosa dos pacientes.
IC de início recente e/ou agudamente descompensada → NÃO devem ser administrados!!!!
Efeitos colaterais
Broncoespasmo Piora inicial da IC Hipotensão Bradicardia
Vasodilatadores
Hidralazina, nitratos
VENODILATADORES → vasodilatação venosa, com aumento da capacitância venosa, redução do retorno venoso e 
redução da pré-carga, o que reduz o consumo de O2.
Hidralazina → vasodilatador direto e redutor da pós-carga; pode gerar taquicardia reflexa (resposta compensatória).
Nitratos → venodilatação; em monoterapia, pode desenvolver tolerância
Hidralazina-nitrato → associação impede a tolerância aos nitratos.
Efeitos colaterais
Hipotensão Cefaleia Tontura
Digoxina e outros glicosídeos cardíacos
ATUAÇÃO → mecanismo de efeito inotrópico positivo (aumento da contratilidade).
Ao aumentar a contratilidade, digoxina aumenta o DC, o que alivia sintomas da ICC. Porém, a longo prazo, não 
diminuem a mortalidade de ICC.
Mecanismo de atuação
Bomba de Na+ e K retira Na+ da célula e cria um gradiente eletroquímico, que favorece a entrada de Na+ na célula por 
meio do trocador de Na+/Ca2 NCX, com a saída de Ca2.
A digoxina inibe a bomba de Na+ e K, o que aumenta a Na+ intrcelular] e acaba com o gradiente eletrolítico. Com 
isso, o NCX não expulsa Ca2 intracelular, o que aumenta sua disponibilidade e a contratilidade.
Farmacocinética
Principal reservatório → m. esquelético.
Janela terapêutica estreita.
obs.: doença renal crônica → redução da depuração e do volume de distribuição.
obs.: HIPOPOTASSEMIA → maior ligação à bomba de sódio; relacionada ao aumento da toxicidade.
Efeitos cardíacos
Pode promover o aumento do tônus vagal (parassimpático), o que gera prolongamento AV (redução da velocidade de 
condução AV e pode contribuir para bradicardia e bloqueio AV de alto grau. 
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A elevação da Ca2 intracelular] pode predispor arritmias por reentrada.
Com a digoxina, há manutenção do DC (via aumento da contratilidade), em uma pressão ventricular diastólica final 
mais alta, o que alivia os sintomas do IC, mas pode acarretar em sintomas de pressão venosa excessiva.
obs.: em doses terapêuticas, a digoxina reduz o tônus simpático, porém, em doses mais altas, pode aumentar a ativação 
simpática.
Efeitos adversos
Com aumento de dose, pode haver:
Anorexia Vômitos Cefaleia Vertigem
Interações
Simpaticomiméticos
Dopamina, dobutamina, epinefrina, norepinefrina
FUNÇÃO → suporte a curto prazo da circulação em falência; pacientes com IC descompensada (busca aumentar a 
contratilidade).
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Dopamina
Depende da dose e taxa de infusão
Taxa de infusão lenta, baixas doses → vasodilatação;
Taxa de infusão intermediária → efeito cardioestimulador global (beta1;
Taxa de infusão mais alta → efeito estimulador alfa1 (vasoconstritor).
Implante de cateterespara monitoramento hemodinâmico.
Dobutamina
Inotrópico positivo.
Infusão contínua.
Utilizada em situações agudas.
Predomínio de ação agonista em receptores beta1-adrenérgicos, com aumento da contratilidade (efeito inotrópico 
positivo). Também atua em receptores beta2 adrenérgicos, causando vasodilatação, com redução da pós-carga. O 
aumento da contratilidade e a vasodilatação geram melhora do desempenho cardíaco global.
Efeito adverso
Risco de arritmia
Ivabradina
FUNÇÃO → redução da frequência cardíaca.
Bloqueador de canais HCN inibe a corrente funny, o que reduz a FC. 
Em resposta compensatória à diminuição da FC, há ativação do SNA simpático, com efeito cronotrópico positivo (pró-
arrítmico), maior demanda de oxigênio pelo miocárdio, redução do enchimento diastólico e redução da perfusão coronária.
Em paciente com IC, a elevação da FC aumenta a chance de morte cardiovascular e hospitalização.
Logo, a ivabradina busca inibir tais efeitos do SNA simpático.
Levosimendano
FUNÇÃO → aumento da sensibilidade ao cálcio (aumenot da afinidade da interação da troponina C cardíaca com o 
cálcio) → efeito inotrópico positivo.
Além disso, promove a ativação de canais de K sensíveis a ATP nas células musculares lisas, o que gera 
hiperpolarização, inibição da corrente de cálcio e relaxamento do m. liso vascular → vasodilatação.
IRAN (inibidores dos receptores de angiotensina e da neprilisina)
LCZ 696 → sacubritil (inibir da neprilisina - NEP e valsartana (antagonistas dos receptores de ATII
FUNÇÃO → atuam sobre os peptídeos natriuréticos ANP e BNP.
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Durante a ICC, ANP e BNP são liberados e apresentam efeitos benéficos, aumentando GMPc, que promove diurese, 
vasodilatação, efeitos anti-hipertróficos, anti-fibróticos e aumentam a complacência → melhora dos sintomas.
NEP (neprilisina) → degradam ANP/BNP e ATII.
IRAN inibe a NEP, o que aumenta ANP/BNP e ATII, e inibe os receptores da ATII, o que inibe os efeitos deletérios da ATII. 
Com isso, há manutenção das funções benéficas ao paciente com ICC de ANP/BNP e inibe-se as ações negativas de 
ATII.
Reduz a mortalidade e as hospitalizações.