6 - Farmacologia da Insuficiência Cardíaca

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1 BBPM III - FARMACOLOGIA 
FISIOPATOLOGIA DA IC 
• Efeitos compensatórios da IC: ativação do SNA 
simpático e do SRAA 
• O comprometimento da função cardíaca → leva a 
diminuição da PA → ativação do reflexo barorreceptor 
→ aumento do efluxo simpático 
• Isso causa aumento da renina e vasoconstrição → o 
primeiro causa aumento do volume intravascular 
(aldosterona, retenção de água) levando ao aumento da 
pré-carga, enquanto que o segundo causa aumento da 
pós-carga 
• Ambos resultam em aumento da demanda de oxigênio 
do miocárdio e, consequentemente, ao longo prazo, 
agravam a insuficiência cardíaca 
FÁRMACOS UTILIZADOS NA IC 
• Modulam a ação de efetores neuro-humorais 
• ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS→As terapias na IC 
baseiam-se no controle de 3 parâmetros: 
A) Aumento da contratilidade 
B) Diminuição da pós-carga 
C) Diminuição da pré-carga 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CLASSE DOS INIBIDORES DO SRAA 
• Usos terapêuticos: disfunção sistólica VE 
• Inibidores do sistema renina-angiotensina 
• Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores de 
angiotensina AT1 
• Inibidores da ECA reduzem a produção de ANG II → 
redução dos efeitos da ANG II → reduz a vasoconstrição 
→ efeito final é vasodilatação → redução da pós—carga 
→ reduz a tensão da parede sistólica 
• Redução da resistência vascular sistêmica e aumento da 
complacência arterial causa redução da pós-carga e da 
tensão da parede sistólica 
• A redução da pós-carga é acompanhada pelo aumento do 
volume sistólico → aumenta o aporte de água e de sódio ao 
rim. Isso, associado ao efeito redutor da secreção de 
aldosterona por esses fármacos, auxilia na redução da pré-
carga 
• Com a redução da pré-carga, há redução da tensão da 
parede diastólica, tendo como consequências: 
- vasodilatação arteriolar renal 
- aumento do fluxo sanguíneo renal 
- natriurese 
- redução da secreção da aldosterona 
- venodilatação 
- contração do volume de líquido corporal 
ANG II – EFEITOS 
DELETÉRIOS 
I. Estimula a proliferação de células musculares lisas 
vasculares 
II. Promove hipertrofia miocárdica → remodelamento 
cardíaco 
III. Deposição desfavorável da matriz extracelular 
• Esses são efeitos da angiotensina II que contribuem para 
uma piora da insuficiência cardíaca, remodelamento 
cardíaco → efeito deletério → deve ser bloqueado 
• Assim, bloqueá-la quando ela está cronicamente ativada é 
uma estratégia farmacológica → explica o sucesso das 
terapias com inibidores do SRAA na insuficiência 
cardíaca 
• Então, a ANG II participa do crescimento de miócitos 
(hipertrofia miocárdica), indução de fibrose cardíaca, 
morte dos miócitos. Possui um papel importante na 
remodelagem ventricular 
• Assim, os inibidores do SRAA impedem ou retardam a 
progressão da IC. Isso causa redução da incidência de 
morte súbita e IAM, de hospitalizações e melhora da 
qualidade de vida 
EFEITOS RENAIS 
• A ANG II faz vasoconstrição da arteríola eferente 
• Isso ajuda a manter a taxa de filtração glomerular em 
pacientes que estão com perfusão renal reduzida. Nesses 
pacientes, quando se utiliza um inibidor da ANG II é de 
vasodilatação na arteríola eferente, o que pode levar ao 
comprometimento da taxa de filtração renal 
• Efeitos agudos: insuficiência renal aguda em pacientes 
com perfusão renal reduzida 
➔ Contraindicados em pacientes com estenose bilateral 
da artéria renal 
• No entanto, seu uso crônico, reduz a degeneração fibrótica 
glomerular 
- diminuem a pressão hidrostática intraglomerular 
- pode reduzir a insuficiência renal aguda em pacientes com 
IC 
CLASSE DOS BETA-BLOQUEADORES 
• As catecolaminas, quando se ligam aos receptores B1, 
causam aumento da contratilidade, da frequência cardíaca 
e ação nas células justa glomerulares renais (aumento da 
secreção de renina) 
 
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• Redução da pós-carga 
• Beta-bloqueador causa redução do débito cardíaco, da 
contratilidade. Parece, de início, paradoxal. 
• Inicialmente causa uma diminuição no débito cardíaco. No 
entanto, ocorre melhora da função sistólica cronicamente 
• No paciente com IC, o SN simpático está cronicamente 
ativado → ativação crônica das catecolaminas → ação 
ruim sobre o remodelamento cardíaco → toxicidade nos 
cardiomiócitos 
• EFEITO TÓXICO DA ATIVAÇÃO SIMPÁTICA: 
necrose, apoptose, fibrose, hipertrofia → remodelamento 
cardíaco 
• A inibição crônica das catecolaminas pelos beta-
bloqueadores também causa um efeito benéfico → as 
catecolaminas possuem efeito deletério 
• Acredita-s que os beta-bloqueadores podem desenvolver 
um remodelamento reverso na IC 
Por que utilizar beta-bloqueadores na IC? 
• Redução inicial da função sistólica → recuperação em 2 a 
4 semanas 
• Redução das taquiarritmias instáveis 
• Redução do tamanho da câmara do VE → inibição da 
sinalização celular proliferativa 
• EXEMPLOS DE FÁRMACOS: metoprolol, carvedilol 
e bisoprolol 
• Importante: devem ser iniciados em baixas doses, pode 
levar algum tempo até que os sinais de melhora sejam 
observados. Porém, estão associados a redução de 
mortalidade de pacientes com IC 
• Para receber um beta-bloqueador o paciente deve 
estar clinicamente estável. Nesses pacientes pode haver 
melhora dos sintomas, de hospitalizações e da 
mortalidade. Deve ser feita uma monitorização cuidadosa 
dos pacientes 
• O paciente com IC estável ainda pode ter uma 
desconpensação da IC. Nesses casos, em que o paciente 
possui uma IC de início recente e/ou agudamente 
descompensada, não se deve administrar beta-
bloqueadores porque o papel efeito não está definido 
• EFEITOS COLATERAIS: broncoespasmo, piora inicial 
da IC, bradicardia e hipotensão 
HIDRALAZINA-NITRATO - 
VASODILATADORES 
• Vasodilatador direto com mecanismo de ação pouco 
conhecido ainda 
• Reduz a pós-carga → melhora a função sistólica 
• A hidralazina quando associada aos nitratos impede a 
tolerância ao nitrato, observada quando se usa os 
nitratos como monoterapia 
• Causa venodilatação (vasodilatação venosa) → 
aumento da capacitância venosa → redução do retorno 
venoso → assim, ocorre redução da pré-carga e do 
consumo de oxigênio 
• EFEITOS COLATERAIS: hipotensão, tontura e 
cefaleia 
ATUANTES NA CONTRATILIDADE – 
DIGOXINA 
• Mecanismo do efeito inotrópico positivo da digoxina 
→ aumenta a contratilidade 
• Fármaco importante no alívio sintomático = não 
reduz a mortalidade 
• A digoxina inibe a Na+/K+- ATPase → aumenta a 
[Na+] intracelular → ocorre perda do gradiente de 
trocador de Na+/ Ca2+ 
OBs: Esse trocador Na+/ Ca2+ faz com que saia 1 
cálcio da célula para a entrada de 3 sódios 
 
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• Assim, há aumento da [Ca2+] intracelular → 
aumento do armazenamento do Ca2+ no retículo 
sarcoplasmático → mais cálcio é liberado para a 
contração → aumento da contratilidade 
• Nas doses terapêuticas de digoxinas: apresenta 
efeitos eletrofisiológicos cardíacos 
- pode promover um aumento do tônus vagal (SNA 
parassimpático) 
- isso pode estar relacionado com o prolongamento/ 
aumento do tempo de condução atrioventricular 
- além disso, concentrações elevadas de cálcio pode 
promover arritmias por reentrada 
• EFEITOS ADVERSOS: anorexia, vômitos, cefaleia 
e vertigem 
 
• Biodisponibilidade cerda de 75% 
• Digoxina tem uma meia vida elevada: de 36 a 48 
horas 
• Eliminação predominantemente renal (70%) 
• Volume de distribuição alto (4-7 litros por kg) 
 
 
 
• Considerações: 
➔ A presença de Doença renal crônica reduz o volume 
de depuração e o volume de distribuição da digoxina: 
exige uma adequação/ajustes da dose 
➔ Volume de distribuição elevado, o principal 
reservatório tecidual é o músculo esquelético: 
delimitar a massa corporal magra na definição da 
dose 
➔ Hipopotassemia: maior ligação à bomba de sódio, 
aumenta o efeito da digoxina 
➔ Deve-se tomar cuidado com a dose uma vez quetrata-se de um fármaco com janela terapêutica 
estreita 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 BBPM III - FARMACOLOGIA 
INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS COM A 
DIGOXINA 
CLASSE DOS SIMPATICOMIMÉTICOS 
• Fármacos que imitam a ação dos simpáticos 
• Mediado pela ação dos receptores, aumento do AMPc por 
estímulo de proteína G 
• São indicados para pacientes que tem IC descompensada 
por conta de um DC reduzido → objetivo é aumentar a 
contratilidade miocárdica 
• Podem ser usados em um suporte a curto prazo da 
circulação em falência 
• DOPAMINA: 
a. Quando administras em baixas doses, o efeito 
principal é vasodilatação 
b. Quando administrada em uma taxa de infusão 
intermediária, tem efeito cardioestimulatório em 
receptores beta 1 
c. Quando administrada em altas doses, taxa de 
infusão alta, o efeito principal é em alfa 1 → 
vasoconstritor em artérias e veias 
➔ Implante de cateteres para monitoramento 
hemodinâmico 
 
 
• DOBUTAMINA: 
- predomínio da ação agonista em receptores beta1-
adrenérgicos, aumento da contratilidade. 
- também atua em receptores beta2-adrenérgicos → causa 
vasodilatação → e redução da pós-carga (pequena) 
- esses dois efeitos resultam em causa melhora do 
desempenho cardíaco global 
- aumenta o risco de arritmias 
IVABRADINA 
• Principal efeito: redução da frequência cardíaca 
• A ivabradina é um bloqueador de canais de HCN que 
produzem a corrente If → inibição dessa corrente leva a 
redução da FC 
• Na IC existe uma ação compensatória do SN simpático na 
tentativa de aumentar a FC 
- efeito cronotrópico positivo → pró-arrítmico 
- maior demanda de oxigênio 
- redução do enchimento diastólico 
- redução da perfusão coronariana 
• A ivabradina vira atenuar esses efeitos deletérios da 
atividade elevada crônica do simpático 
LEVOSIMENDANO 
• Ação sensibilizado ao cálcio: aumenta a afinidade da 
troponina C ao cálcio → efeito inotrópico positivo 
• Outro efeito: Ativação de canais de potássio sensíveis a 
ATP nas células musculares lisas → hiperpolarização → 
 
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inibição da corrente de cálcio → relaxamento da 
célula muscular lida → vasodilatação 
IRAN – INIBIDORES DOS 
RECEPTORES DE ANGIOTENSINA E 
DA NEPRILISINA 
• Fármacos que atuam sobre os peptídeos 
natriuréticos (ANP, BNP) 
• Os peptídeos natriuréticos são importantes por 
causar natriuerese, diurese, vasodilatadores e 
efeitos anti-hipertróficos, antifibróticos no 
coração e são capazes de aumentar a 
complacência 
• É interessante manter esses peptídeos elevados 
• A neprilisina é uma enzima que degrada os 
peptídeos natriuréticos e a angiotensina II 
• Fármacos que inibem essa enzima possuem 
efeitos contraditórios → aumento de ANG II 
(vasoconstrição) e aumento de ANP/BNP 
(vasodilatação, proteção na IC) 
• Na IC quer apenas o efeito de inibição da 
degradação dos peptídeos natriuréticos, não o 
aumento de angiotensina II 
• Então usa-se uma combinação de fármacos: LCZ 
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Sacubitril: inibidor da 
nebrilisina 
Valsartana: antagonista 
dos receptores de ATT1 
de ANG II 
• Assim, ocorre inibição 
do SRAA e ativação do 
SPN