Aula 5 - NMF

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PRÓTESE III – INTRODUÇÃO AO NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO OU MODELADO OU PERSONALIZADO (NMF)
Aula dada por Marcos “Rosca” em 17/10/16
INDICAÇÕES:
· Destruição acentuada do remanescente coronário de um dente que já tenha tratamento endodôntico.
· Como recurso p/ aumento de retenção de coroas totais.
· OBS: Sempre que se falar em NMF, o trabalho final sempre será uma coroa total metálica ou uma subestrutura metálica, podendo ser também uma coroa metalocerâmica. Podemos ter subestrutura de Zircônia e E-max por conta do uso do metal-free.
VANTAGENS​:
· Adaptação e ajuste da coroa independente do núcleo;
· Poderá haver substituição da coroa sem prejuízo do núcleo.
PRÉ-REQUISITOS​:
· Tratamento endodôntico com guta percha (é possível ainda nos dias de hoje visualizar o terço apical com cone de prata)
· Comprimento e inserção óssea da raiz favorável (é o mais importante).
CONSIDERAÇÕES GERAIS – PROPORÇÕES (PROVA): 
· Proporções Relação Núcleo - Coroa: 
· Ideal = 2/3 do comprimento da raiz
· Mínima = Proporção de 1:1 em relação ao tamanho da coroa, ou a metade do suporte ósseo que envolva a raiz.
· Vedamento Apical = 4mm de guta.
· OBS – O cumprimento ideal do núcleo equivale 2/3 do remanescente dentário, 1/1 do tamanho da coroa ou metade do suporte ósseo que envolve a raíz.
· Diâmetro do Preparo:
· Intra Radicular - 1/3. O núcleo nunca deverá exceder a 1/3 do diâmetro da raiz (proporcionalmente).
· Busca-se atingir o diâmetro mínimo de 1mm para que a liga metálica mantenha suas características de resistência.
REQUISITOS BÁSICOS DO PREPARO DO REMANESCENTE CORONÁRIO (PROVA):
· Tamanho do Remanescente coronário = O remanescente coronário deverá ter de 1mm a 2mm de altura;
· Efeito Férula = É o Efeito de abraçamento (1 a 2 de altura) proporcionado pela coroa, que evita a fratura do remanescente­ dentário. Reduz significativamente os riscos de fratura radicular.
· Assentamento Positivo­ = É o apoio no sentido ocluso­gengival (espessura – 1 a 2 mm). Força distribuída pela Raiz.
SEQUÊNCIA DO PRPEPARO (prova):
· Preparo Total do Remanescente Coronário:
· Remoção da cárie;
· Término em chanfro – caso queira trabalhar com subestrutura metálica
· Efeito Férula – Abraçamento 1 a 2 mm de altura
· Assentamento positivo – 1 a 2 mm de espessura
· Preparo Intra Radicular:
· Instrumental:
· Brocas de Gates (1,2 e 3) com cursor 
· Broca de Largo (1, 2 e 3) com cursor
· Sonda milimetrada ou lima tipo Keller com cursor
· Película radiográfica
· Régua milimetrada
· Raio X Inicial – verificar a crista óssea.
· Desobstrução Inicial do conduto em 5mm com Brocas Gates (2 ou 3), para prevenir possíveis desvios;
· Para verificar qual será a profundidade da inserção, a broca de Gates com o cursor é posta sobre a radiografia do dente a ser restaurado (Verificar com a sonda milimetrada).
· RX depois da desobstrução Inicial – para verificar se não há nenhum desvio no conduto radicular.
· Continuar a Desobstrução do conduto (nas proporções indicadas de até 2/3 do comprimento total ou 1/1 ou metade do suporte ósseo com brocas de Gates (2 ou 3). Se houver dúvidas quanto a desobstrução ter sido eficaz, radiografar novamente.
· Retificação das paredes do preparo com brocas de Largo (2, 3 ou 4 - a depender do diâmetro do dente)
· Radiografar novamente para confirmação final
· OBS – Quando o meu conduto estiver pronto, obedecendo todas as minhas proporções, eu vou começar a modelagem ou a moldagem do conduto.
· OBS - Para dentes multirradiculares (somente o canal de maior diâmetro é levado a sua extensão máxima) com condutos paralelos os dois pinos são unidos pela base que se comportem como dispositivos anti-rotacionais.
· OBS – Caso estas etapas forem concluídas e não der tempo para modelagem, confeccionar o provisório.
CONFECÇÃO DO NÚCLEO – Pode ser usado uma das seguintes técnicas:
· Técnica Direta (Modelagem) – Conduto modelado e a parte coronal esculpida diretamente na boca, pode ser feita por condensação lateral ou reembasamento.
· Técnica Indireta (Moldagem) – Moldagem do conduto e das porções coronais remanescentes com elastômeros, obtendo-se um modelo sobre o qual os núcleos são esculpidos em laboratórios e não em boca, indicados para a confecção de vários núcleos para dentes mal posicionados que precisam ter as paredes paralelas ou para dentes com raízes divergentes.
Técnica Direta (modelagem)
· Instrumental:
· Haste de resina (Pin Jet);
· Resina Duralay (vermelha);
· Pincel;
· Pote dappen de silicone;
· Kit de fresas e brocas.
· Selecionar uma haste de Pin Jet/Resina Acrílica (técnica do reembasamento) ou duas ou mais hastes (técnica da condensação lateral) marcar a vestibular.
· Aplicar a resina duraley sobre a superfície da haste (usar dois potes dappen um com resina liquida e o outro com resina pó e ir aplicando com o pincel)
· Submergir a haste com resina em água morna
· Levar ao conduto - o conduto e a parte coronal podem ser lubrificados com isolante hidrossolúvel com microbrush (KY).
TÉCNICA DIRETA (MODELAGEM POR REEMBASAMENTO):
· Lubrifica-se o conduto e modela-se a haste envolvida com a resina que é inserida no conduto, verificando se atingiu toda a sua extensão
· Durante a polimerização da resina o bastão deve ser removido e introduzido várias vezes – para não agarrar dentro do conduto.
· Retirar o Pin Jet do conduto e com um pincel aplicar novamente resina pó e líquido, passar em água quente e jogar dentro do conduto novamente. (Reembasamento)
· Remoção do excesso coronário do padrão 
· Adaptar ao preparo 
· Aplicar resina com pincel na porção coronária para construir a porção coronária do padrão na proporção certa e perfeitamente adaptada ao assentamento positivo
· Preparo para coroa total com brocas de alta rotação (escultura)
· Prescrição Laboratorial
· OBS - A parte coronal do núcleo deve apenas complementar a estrutura perdida, dando as características e forma de uma coroa perdida.
TÉCNICA DIRETA (MODELAGEM POR CONDENSAÇÃO LATERAL):
· Levar uma haste ao conduto;
· Levar outra haste ao conduto para ter um preenchimento total;
· Aguardar alguns segundos, enquanto começa a esquentar;
· Colocar na água quente até terminar a polimerização;
· Remover o excesso coronário e adaptar ao preparo;
· Aplicar resina com pincel na porção coronária, para modelar e construir porção coronária na proporção certa e perfeitamente adaptada no assentamento positivo.
TÉCNICA DA MOLDAGEM INDIRETA
· Núcleos feitos em um modelo de trabalho (gesso tipo IV, indicado para confecção de vários núcleos, em dentes unirradiculares, multirradiculares, ou raízes divergentes. 
· Vantagens:
· Redução de tempo clínico;
· Maior facilidade de obtenção do paralelismo entre os elementos pilares.
· Desvantagens:
· Maior custo;
· Maior chance de distorção.
· Após o preparo Intrarradicular
· Moldagem do conduto com elastômeros: utilizando brocas Lentulo e moldeiras individuais;
· Obtenção de um modelo de trabalho em gesso tipo IV com a cópia dos preparos intra radiculares
· Prescrição laboratorial para modelagem indireta (utilizando o modelo para modelar os núcleos)
PRESCRIÇÃO LABORATORIAL:
· Após serem realizadas todas as etapas até esse momento, é feita a prescrição laboratorial: cirurgião dentista, nome do paciente, tipo de trabalho que ser quer fazer e por fim o tipo de liga que se quer:
· Seleção das Ligas Metálicas e Prescrição Laboratorial
· A liga metálica a ser utilizada na fundição deve apresentar resistência suficiente para não se deformar sob a ação das forças mastigatórias. Podem ser:
· Ligas nobres – Ligas de Ouro: tipo III e IV (para fins de utilização metálica)
· Ligas Semi-Nobres – à base de prata paladium 
· Ligas não nobres – A base de cobre alumínio (não mais usada) e Níquel Cromo (+ usada)
· Finalizar a prescrição
ADAPTAÇÃO DOS NÚCLEOS AOS CONDUTOS:
· Após a chegada do Núcleo Fundido do laboratório, fazer a cimentação:
· OBS - Ao se retirar o provisório que estará ali, retirar o cimento das paredes internas do conduto usando uma lima tipo H de endo. 
· Passa-se uma camada evidenciadora de contato em todaa superfície (pode ser a base leve do silicone de condensação) e 
· Leva-se o núcleo em posição ao conduto.
· Se houver interferências, elas devem ser desgastadas e repete-se esse procedimento até a obtenção de um assentamento passivo, sem força (são os ajustes)
· Realizar Radiografia para se verificar se não houve nenhum quep. 
CIMENTAÇÃO:
· Rx Inicial
· O conduto deve ser limpo com solução descontaminante (hipoclorito), lavado e seco completamente
· Fazer a adaptação do núcleo 
· Rx para verificação da adaptação 
· A cimentação pode ser realizada com Fosfato de Zinco
· OBS – Deve-se levar uma pequena quantidade de cimento em volta do núcleo para reduzir a pressão hidrostática
· Raio X final 
· OBS – Os Raio X inicial e final deverão estar anexados ao termo de alta do paciente.
PASSO A PASSO:
· Reembasamento (somente um pinjet):
· Lubrificar o conduto e
· Inserir a haste, com resina, para verificar se atingiu toda a sua extensão durante a polimerização;
· A haste deve ser inserida e retirada do conduto várias vezes, até a modelagem do conduto;
· Colocar na água quente até terminar a polimerização;
· Remover o excesso coronário e adaptar ao preparo;
· Aplicar resina com pincel na porção coronária, para modelar e construir porção coronária na proporção certa e perfeitamente adaptada no assentamento positivo.
· Condensação lateral (mais de um pinjet):
· Levar uma haste ao conduto;
· Levar outra haste ao conduto para ter um preenchimento total;
· Aguardar alguns segundos, enquanto começa a esquentar;
· Colocar na água quente até terminar a polimerização;
· Remover o excesso coronário e adaptar ao preparo;
· Aplicar resina com pincel na porção coronária, para modelar e construir porção coronária na proporção certa e perfeitamente adaptada no assentamento positivo.
RESUMO:
· 1° Passo - Preparo Total do Remanescente Coronário
· Remoção de cárie
· Término em Chanfro
· Efeito Férula – Efeito de Abraçamento de 1 a 2 mm de altura
· Assentamento Positivo – 1 a 2 mm de espessura
· 2° Passo - Preparo Intra Radicular
· Rx Inicial
· Desobstrução Inicial do conduto em 5mm com Gates 2 ou 3mm
· Rx da desobstrução inicial
· Proporção do conduto de 2/3, 1/1 ou metade do suporte ósseo
· Retificação das paredes (com brocas de largo)
· Vedamento de 4mm
· Rx final