Anemia falciforme

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Anemia falciforme 
Hematologia – Prof. Marinho Marques 
Aula 5 – 15/03/2021 
Hemoglobinopatia caracterizada pela substituição do aminoácido ácido glutâmico pela valina na sexta 
posição da cadeia β do DNA do gene da hemoglobina [GAG → GTG]. 
• É a doença hereditária mais prevalente no Brasil 
É uma doença autossômica recessiva (HbSS) 
• Estado heterozigoto → traço falciforme (HbAS) 
Outras anormalidades da hemoglobina podem se associar com o gene S: 
• HbSβ – Talassemia 
• HbSC 
• HbSD 
• HbSE 
Doença falciforme é diferente de anemia falciforme. A anemia falciforme é um tipo de doença falciforme, 
porque a doença falciforme são todas as doenças que possuem anormalidade na hemoglobina 
(hemoglobinopatia) associada a hemoglobina S, quando duas hemoglobinas S se combinam geram a anemia 
falciforme, mas quando a hemoglobina S se combina com outros tipos de hemoglobina (C, D, E ou β) gera-
se a DOENÇA FALCIFORME. 
Formação normal da hemoglobina 
Em relação ao gene da cadeia beta, têm-se 2 alelos e na sexta posição, tem ácido glutâmico que é o 
aminoácido normal, formando a hemoglobina A, que é composta por duas cadeias alfa e duas beta. 
Traço falcêmico: é uma condição que não provoca 
sintoma, e tem a substituição do ácido glutâmico pela 
valina em apenas um alelo. 
Anemia falciforme: Quando há a substituição do ácido 
glutâmico pela valina nos dois alelos da cadeia beta, 
forma-se apenas a hemoglobina S (hemoglobina 
anormal/variante). Essa hemoglobina S forma polímeros, 
que em condições de desoxigenação confere ao 
eritrócito formato de foice. 
HbSC: substituição do ácido glutâmico pela valina 
(hemoglobina S) em um alelo e a substituição do ácido 
glutâmico pela lisina no segundo alelo (hemoglobina C), 
formando a HbSC. 
HbSβ-talassemia: substituição do ácido glutâmico pela 
valina (hemoglobina S) e exclusão de um dos alelos da 
cadeia beta. 
DOENÇA FALCIFORME 
Medicina UniFTC – 8º semestre Mª Manuela Ribeiro 
Epidemiologia 
O gene da doença surgiu na África, e o gráfico se sobrepõe a localização da Malária. 
A depender da região da África que ela surgiu, ela pode ter haplótipos diferentes. 
Doença que acomete múltiplas populações atualmente, distribuída mundialmente, não apenas aos 
negros/africanos. 
Na Bahia é muito prevalente, segundo a triagem neonatal, cerca 1:650 nascidos vivos são portadores da 
doença falciforme, enquanto 1:17 nascidos vivos é portador do traço. 
Fisiopatologia 
A substituição do ácido glutâmico pela valina: 
• Modifica a solubilidade da molécula de hemoglobina, 
quando esta se encontra na forma reduzida. 
• Acontece a polimerização da molécula na carência de 
oxigênio, o que confere forma de foice aos glóbulos 
vermelhos. Os eventos de falcização vão acontecendo até 
que sejam irreversivelmente falcizadas, gerando a oclusão 
dos pequenos capilares. 
• Aumento da adesividade do endotélio: Expressão mais 
moléculas de adesão e ficam mais tempo retidas nas 
hemácias, podendo ser mais facilmente fagocitadas pelo sistema fagocitário mononuclear. 
Eritrócitos deformados evoluem mal a circulação capilar: 
• Obstrução de fluxo sanguíneo (vasoclusão): lesão tecidual casada pela hipóxia e, por 
conta da deformação e da maior expressão de moléculas de adesão, são destruídas 
prematuramente. 
• Destruídos prematuramente (hemólise) 
Acontece uma redução da bioatividade do oxido nítrico, que é vasodilatador, provocando 
uma vasoconstricção tecidual e piora a vasoclusão e a circulação periférica. Essas células 
evoluem mal nos vasos, formando coágulos, que se juntam com plaquetas e células 
inflamatórias, gerando uma ativação da cascata de coagulação, liberação de trombina e 
fibrina, além de trombose na microcirculação. Como essas células possuem mais moléculas 
de adesão, mais tempo elas ficam presas ao endotélio vascular, ficando retidas no vaso e 
favorecendo a hemólise. 
 
Manifestações clínicas 
As manifestações clínicas se devem a dois fenômenos principais: 
• Oclusão vascular pelos glóbulos vermelhos seguida de infarto nos diversos tecidos e órgãos; 
• Hemólise crônica e seus mecanismos compensadores; 
Eventos associados tendem a lesar progressivamente os diversos tecidos e órgãos (principais órgão 
acometidos: retina, cérebro, pulmão, coração e rins); 
Por volta dos 5 anos de idade, o baço é destruído precocemente, os fenômenos de vasoclusão levam à 
fibrose e consequente destruição do baço. Após a sua destruição, acontece a asplenia anatômica. 
Manifestações nas mãos e nos pés, com um evento chamado dactilite. 
Eventos ósseos, levando a dor e deformidades. 
Polimerização HbS
Desidratação da 
linhagem vermelha
Aumento da 
rigidez
Aumento da 
expressão de 
moléculas de 
adesão
Vasoclusão
Inflamação Hipercoagulabilidade
Hemólise Vasculopatia
Fadiga
Problemas 
cognitivos
Complicações 
iatrogênicas
Anemia Deficiência de 
óxido nítrico
Zona de 
infarto
Injúria de 
reperfusão
Úlceras de perna, principalmente na região 
maleolar. 
As manifestações clínicas desenvolvem-se 
paralelamente ao declínio pós-natal da HbF. 
Evidentes em torno do 6º mês de vida, 
juntamente com as primeiras manifestações 
clínicas: 
• Frequentemente com edema e dor no 
dorso das mãos e pés (vasoclusão); 
• Infarto e necrose dos ossos 
metacarpianos e metatarsianos → 
Síndrome mão-pé 
A triagem neonatal (teste do pezinho) é MUITO importante porque consegue detectar a doença antes dos 
6 meses e antes das manifestações clínicas. Sendo referenciado para um serviço de referência para fazer o 
acompanhamento. 
Evolução da doença caracterizada por crises precipitadas por inúmeros fatores: 
• Febre 
• Infecção 
• Exercícios físicos 
• Desidratação 
• Exposição ao frio 
• Tensão emocional 
Crises podem ser: 
• Vasoclusiva (Lesão tecidual → Hipóxia → Dor) 
• Anêmica (aplásticas- ParvovírusB19, sequestro esplênico, hiper-hemolítica) 
Essas manifestações podem variar de acordo com a idade do 
paciente: 
• Existem manifestações que ocorrem mais na infância, 
como a dactilite e crise de sequestro esplênico (a 
criança só tem baço até os 5 anos). 
• Risco de infecção por germes encapsulados durante 
toda a vida, justificando o uso de penicilina oral 
profilática durante os primeiros 5 anos de vida. 
• No individuo adulto há um predomínio das lesões 
crônicas, relacionadas com lesão da retina, necrose 
asséptica de cabeça de fêmur, litíase biliar, úlceras de 
perna, entre outras. 
As manifestações podem ser agudas ou crônicas. 
 
 Existem algumas situações que são consideradas como 
modificadores genéticos do curso clínico da anemia 
falciforme, ou seja, podem conferir aos pacientes um 
fenótipo clínico mais brando ou mais severo. 
Os modificadores do curso clínico da doença são 
chamados de haplotipos, que são variações que 
acontecem no gene. A doença surgiu na África, em três 
momentos diferentes, que a depender da região pode 
apresentar variações genéticas, conferindo o nome da 
respectiva região ao seu haplotipo. 
Haplotipos: 
• Árabe-indiano 
• Senegalês 
• Camarões 
• Benin 
• Bantu (CAR) 
Se o indivíduo persistir com níveis elevados de hemoglobina fetal, ele acaba tendo um fenótipo menos 
severo. Esse é um alvo terapêutico utilizado quando os pacientes usam hidroxiuréia, que provoca um 
aumento nos níveis de HbF, reduzindo os de HbS e melhora o curso clínico desses pacientes. 
A associação com alfa talassemia parece ter um efeito protetor, isso porque as hemácias são menores e tem 
seu trânsito facilitado dentro dos pequenos capilares, além de diminuir a concentração de hemoglobina por 
célula, favorecendo a diminuição dos fenômenos de falcização. 
Modificadores não genéticos: condições de temperatura e do meio ambiente que podem estar associados 
com risco maior de ter crise vasoclusiva, como frio intenso, altas altitudes, pobreza, risco de infeções e estão 
associados a uma alta taxa de hospitalização desse pacientes. 
Manifestações vasoclusivasMais frequente 
Pode atingir qualquer órgão e tecido 
Episódios dolorosos de intensidade variável; 
M
ai
s 
se
ve
ro
 
• Dependem do grau de lesão isquêmica e do órgão ou tecido afetado; 
Lesão tissular isquêmica secundária à obstrução dos vasos sanguíneos pelas células falcizadas. 
Dor persistente mesmo após o processo de falcização ter cessado 
• Em média 3 a 6 dias 
• Dores podem ocorrer nas extremidades, abdome, tórax e manifestações musculoesqueléticas 
História natural da dor 
Fase prodrômica: primeiros sinais e sintomas da dor, deve-se estimular o paciente a agir, se hidratar e usar 
analgesia. 
Fase inicial: aumento importante da intensidade da dor 
Fase estável: platô que dura 3-4 dias 
Fase resolução 
Manifestações no sistema nervoso central 
17% dos portadores de doença falciforme 
5% dos portadores de HbSC 
Idade média < 7anos de idade 
Mortalidade: 15% 
Manifestações neurológicas, geralmente focal: 
• Hemiparesia 
• Hemianestesia 
• Deficiência no campo visual 
• Afasia 
• Paralisia de nervo craniano 
Sinais generalizados podem ocorrer: 
• Convulsão 
• Coma 
Recorrência de novos infartos 
• 70% em até 5 anos do primeiro evento 
Os acidentes cerebrovasculares ocorrem principalmente nos portadores de hemoglobina (HbSC e HbSS). 
Síndrome torácica aguda 
Isoladamente, principal causa de mortalidade após 2 anos de idade; 
Principal causa de morbidade e mortalidade na doença falciforme em qualquer idade. 
Ocorre fenômenos oclusivos nos vasos pulmonares, que cursam com febre, tosse, 
dispneia, dor pleural, infiltrados pulmonares e declínio do nível basal da hemoglobina. 
É um evento grave a ameaçador à vida. 
Priapismo 
É uma ereção persistente dolorosa não desejada, que pode ser aguda ou crônica. 
Manifestação vasoclusiva: congestão dos corpos cavernosos e/ou esponjosos do pênis por hemácias 
falciformes. 
Pode acontecer em qualquer idade. 
A grande maioria é auto-limitada, com resolução espontânea inferior a 24hrs. 
Casos persistentes podem resultar em impotência. 
Crise aplástica 
Precedida em 1 a 3 semanas por infecção viral (Parvovírus B19, que parasita seletivamente a linhagem 
eritróide). 
Aplasia transitória do setor eritrocitário. 
Apresenta sintomas de anemia aguda sem aumento esplênico; 
Reticulocitopenia, níveis de BI normais e ausência de icterícia 
Sequestro esplênico 
Retenção de sangue que provoca um aumento abrupto do baço. 
Queda acentuada dos níveis de hemoglobina/hematócrito. 
Pode ocorrer choque hipovolêmico e óbito. 
Alterações na imunidade 
Mais suscetíveis às infecções por germes encapsulados: 
• Streptococcus pneumoniae 
• Haemophillus influenzae tipo B 
• Neisseria meningitidis 
• Salmonella sp. 
Deve-se realizar a vacinação para todos esses micro-organismos. 
Diagnóstico 
História clínica 
Crises dolorosas de repetição 
Infecções 
Anemia 
Icterícia 
Esfregaço periférico 
Células em forma de foice 
Eritroblastos circulantes 
Algumas vezes células em alvo, principalmente se tiver associação com talassemia 
Teste de falcização é positivo – em desuso 
Diagnóstico laboratorial: 
Detecção de HbS e de suas associações com outras frações. 
Técnica: Eletroforese de hemoglobina 
Em acetato de celulose com pH alcalino: separação dos tipos de Hb de acordo com as diferentes taxas de 
migração das moléculas de hemoglobinas eletronicamente carregadas, quando submetidas a um campo 
elétrico. 
Individuo normal: 
• Hemoglobina A1: +/- 95% 
• Hemoglobina A2: +/- 3% 
• Hemoglobina F: no máximo 2% em adultos. 
• Outras hemoglobinas não possuem VR porque não são 
normais de serem encontradas, se presentes significa que o 
indivíduo tem alguma condição. 
 
 
Diagnóstico laboratorial 
Hemograma: 
• Anemia normocrômica e normocítica com reticulocitose (5-20%) 
• Hb em pacientes estáveis varia entre 5-10 g/dl → conhecer o nível basal de cada paciente nos 
períodos inter-crise, para ter uma ideia de quanto caiu e da necessidade de transfusão. 
• Valores reduzidos de VCM → atenção para associação com alfa-talassemia ou Sβ-talassemia 
(pacientes com sobrecarga de ferro, NÃO FAZER REPOSIÇÃO DE FERRO); 
• Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) é normal; 
Leucocitose: 
• É um achado frequente, podendo apresentar desvio para esquerda. 
Plaquetose: 
• Contagem de plaquetas em geral elevada, pode atingir níveis de até 1.000.000/mm³; 
• Plaquetose e leucocitose são decorrentes da hiperplasia da medula óssea, hipofunção esplênica. 
• Plaquetopenia presente nos casos de sequestro esplênico ou hepático. 
 
 
 
 
 
Paciente com anemia falciforme 
Alta taxa de hemoglobina S e não tem 
hemoglobina A1. 
Achados: 
1. Sangue periférico com hemácias em formato de foice. 
2. Presença de eritroblastos (não é comum encontrar no 
sangue periférico). 
3. Células que persistem com resquícios de DNA e 
fragmentos do núcleo, por causa da hipofunção 
esplênica, chamado de corpúsculo de Howell-Jolly. 
2 
3 
Acompanhamento ambulatorial 
Orientação do paciente e familiares sobre a doença; 
• Realizar o aconselhamento genético para portadores do traço falcêmico. 
Penicilina oral profilática na infância; 
Vacinação; 
Quelantes de fero; 
Reposição contínua de Ácido fólico: VO, 1-5mg/dia; 
Avaliação periódica dos diversos órgãos e sistemas: 
• Alterações cardíacas, renais, pulmonares, presença de cálculos biliares, lesões na retina. 
Crise vasoclusiva dolorosa 
É a complicação mais frequente; 
Tratamento consiste em: 
• Corrigir fatores desencadeantes: 
o Desidratação 
o Infecção 
o Hipóxia 
• Repouso 
• Hidratação 
o Dor leve: terapia de reidratação oral quando há colaboração 
o Dor moderada à grave: via endovenosa → cuidado com a sobrecarga de fluídos. 
• Alívio da dor 
Acidente vascular cerebral (AVC) 
Redução dos níveis de HbS 
• Ajuda a prevenir progressão do AVC; 
• Nesta fase aguda os níveis de Hb devem ser <10g/dl 
• Recomenda-se exsanguineotransfusão (retira o sangue do paciente e transfunde uma bolsa de 
sangue normal) parcial ou eritrocitaferese (retira o sangue do paciente, que passa por uma máquina 
e retira as hemácias) para reduzir nível de HbS (< 30%); 
• Caso não seja possível, realizar transfusão simples de glóbulos vermelhos; 
Após regressão do episódio agudo 
Pouca dor
Analgésicos não opióides: 
acetominofeno, dipirona, 
paracetamol)
Dor moderada
Analgésicos opióides: Codeína, 
Tramadol...
Dor intensa
Analgésicos opióides: Morfina, 
Fentanil...
• Terapia de transfusão regular crônica a cada 4 semanas; 
o Quando os episódios acontecem na infância, faz a terapia de transfusão regular até os 18 
anos; 
o Quando ocorre em adultos, deve-se fazer para o resto da vida. 
• Finalidade de manter nível de HbS <30% 
Doppler transcraniano: avalia-se a velocidade de fluxo sanguíneo cerebral. Se houver o aumento dessa 
velocidade entende-se que está havendo cefalização de trama, necessitando de mais O2 no cérebro, o que 
demonstra o risco de ter um AVC. Mesmo os indivíduos que não tiveram o AVC e apresentaram o aumento 
do fluxo, eles são considerados como portadores de doença cerebrovasculares e inicia-se a terapia 
transfusional crônica. 
Tratamento para priapismo 
Hidratação e analgesia 
Transfusão 
• Indicado quando medidas de crise vasoclusiva não reverterem o processo. 
• Não deixar Hb final >10g/dl, porque piora a viscosidade. 
Resolução na maioria dos casos em 24h 
• Se não houver melhora, deve-se realizar punção aspirativa do corpo cavernoso 
Intervenção cirúrgica 
• Sem resposta as medicações e transfusão 
• Evitar impotência 
Síndrome torácica aguda (STA) 
Exige hospitalização 
• Causa frequente de óbito no adulto 
Avaliação 
• Rx de tórax 
• Hemograma/hemocultura 
• Gasometria (satO2 < 96%, PaO2 <75mmHg ou decréscimo de 25% do valor basal. 
• Cintilografia pulmonar V/Q 
➔ Diagnóstico é clínico! 
Tratamento STA: 
• Monitorização 
• Hidratação (evitar hiper-hidratação) 
• Analgesia• Manutenção apropriada de oxigenação (manter O2 > 95% e/ou PaO2 >75mg) 
• Antibioticoterapia de amplo espectro (cefalosporina de 3ª geração associada ou não com macrolideo) 
para cobrir: 
o Pneumococo 
o Haemophilus influenzae 
o Sthaphylococcus aureus 
o Mycoplasma pneumoniae (se clínica) 
• Transfusão sanguínea, se necessário. 
Crise aplástica 
Mantido sob vigilância hematológica até retorno da reticulocitose. 
Em geral, autolimitadas. 
Transfusão, se descompensação cardíaca ou queda importante acima de 2g da hemoglobina basal do 
indivíduo. 
• Transfusão: 10ml/Kg 
Sequestro esplênico 
Pronta intervenção → risco de choque hipovolêmico; 
Transfusão de hemácias pequenas alíquotas (quantidade) e monitorizar o baço. 
Avaliação das funções vitais e tamanho do baço: 
• Suspeita de repetir o quadro → possibilidade de esplenectomia nas crianças maiores de 2 anos. 
• < 2 anos: transfusão crônica para manter HbS< 30% 
Febre sem foco 
Maior suscetibilidade às infecções: 
• Principalmente pelo streptococcus pneumoniae e haemophylus influenzae 
• Risco elevado de sepse 
Exame físico cuidado: 
• Sinais de sepse: meningite, desconforto respiratório, dor óssea localizada, esplenomegalia. 
Exames laboratoriais: 
• Hemograma com reticulócitos/ Hemocultura 
• Raio X de tórax 
• EAS e Urocultura 
• Punção lombar, se tiver sinais de meningite. 
Se 72h afebril, culturas neagtivas, sem sepse e nível 
seguro de Hb → Alta com ATB oral 
Indicações de transfusão 
Objetivo: restaurar o transporte de O2 para diminuir a 
hipóxia tecidual. 
Nunca deixar a hemoglobina acima de 10g/dl para não 
aumentar a viscosidade do sangue. 
Manter os niveis de HbS abaixo de 30% nos casos de 
AVC. 
Necessário fazer a terapia quelante de ferro, já que 
com tantas transfusões há o acúmulo de ferro. 
Sangue fenotipado: identificar varios atigenos que essses pacientes apresentam, além do sinstema ABO e 
Rh, para dar uma bolsa de sangue o mais parecida com o fenotipo do paciente, o que evita que ele se 
sensibilize e tenha dificuldade de encontrar bolsas compatíveis com ele. 
Tratamento 
Hidroxiureia 
É um agente anti-falcizantes e quimioterapico, utilizado nos pacientes com leucemia. 
Promove aumento da HbF (4-20%) 
Indicações (protocolo do MS): 
• 3 ou mais admissões hospitalares por crises vasoclusivas nos ultimos 12 meses; 
• Mais de um episódio de síndrome torácica aguda nos ultimos 12 meses; 
• Pacientes com complicações vasoclusivas graves; 
Dose incial preconizada 20-30 mg/Kg/dia, 1x ao dia 
• Dose deve ser aumentada progressivamente a cada 3 a 4 meses, na ausencia de sinais de supressão 
medular, o paciente pode fazer leucopenia e plaquetopenia, então deve-se ficar atento aos sinais de 
supressão medular. 
Transplante de médula óssea/ terapia gênica 
Acontece, geralmente, em pacientes mais jovens, com poucas 
complicações. É um tratamento com finalidade curativa. 
Mortalidade alta relacionada ao procedimento. 
Drogas novas: crizalizumabe, contra o receptor de pselectina 
e para melhorar o numero de crises vasoclusivas. 
 
Complicações: 
Úlceras de MMII 
com transudato 
 
Necrose de cabeça de 
fêmur, provoca muida 
dor, o paciente fica 
mancando e podendo 
até fazer prótese de 
cabeça de fêmur. 
 
Interpretações de exames 
1. Anemia microcítica 
hipocrômica. 
2. Eritocitose 
3. Coombs direto, ferritina, 
ferro sérico, capacidade 
saturação normais 
4. Eletroforese de 
hemoglobina: Beta-
talassemia 
 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
 
 
 
1. Anemia macrocítica (as custas do 
aumento de reticulócitos) com 
reticulocitose 
2. Coombs direto + (hemólise autoimune 
por anticorpo quente) 
Traço falcêmico: possui hemoglobina A e S. 
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
 
 
 
Hemoglobinopatia SC 
(doença falciforme tipo SC) 
Traço da hemoglobina C (presença 
de Hemoglobina A e C) 
Anemia falciforme (hemoglobina SS) 
com um percentual alto de HbF, ou seja, 
ou o paciente está em uso de 
hidroxiureia ou tem a persistência 
hereditária da hemoglobina fetal (curso 
clínico mais brando) 
Anemia hipocrômica microcítica com 
discreta anisocitose. 
Reticulocitose 
Hemoglobinopatia CC 
Alfa -talassemia