Anemia falciforme

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Vict�ria K. L. Card�so
Anemia falcif�rme
Introdução
Trata-se de uma mutação no gene
beta-globina (Hb B), de caráter genético e
que causa anemias hemolíticas crônicas, por
alteração nos eritrócitos, deixando as
hemácias com formato de foice.
Maior incidência: afrodescendentes.
● Mas pode ocorrer em brancos e
pardos também.
Genética: o padrão genético mais
característico na anemia falciforme é o de
homozigose recessiva (hemoglobina SS) para
o gene βS.
● Essa é a alteração mais grave, pois há
praticamente ausência da
hemoglobina normal (Hb A) e aumento
da hemoglobina fetal (Hb F).
● Padrão heterozigótico para a
hemoglobina S: traço talassêmico →
não causa muitas alterações
morfológicas nas hemácias.
○ Esses pacientes possuem
algumas complicações renais
(hematúria, redução da
capacidade de concentrar a
urina e alta incidência de
infecções urinárias em
gestantes).
■ Outras complicações:
falcização em
procedimentos cirúrgicos,
glaucoma agudo após
sangramento intraocular,
infarto esplênico,
trombose venosa
profunda e carcinoma
medular renal.
Principais agentes infecciosos:
● Streptococcus pneumoniae →
pneumococo.
● Haemophilus influenzae.
● Escherichia coli.
Fisiopatologia
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1. Transcrição de adenina para timina no
códon 6 (A6T).
2. Substituição de um resíduo de ácido
glutâmico por um de valina, o que dá a
propriedade de polimerização quando
desoxigenada.
3. Essa polimerização causa uma lesão
no eritrócito e gera um grupo
heterogêneo de células falciformes,
com citoesqueleto membrânico
danificado.
4. Assim, na vasculatura, as células
falciformes interagem com o endotélio
e com outras células sanguíneas,
causando vaso-oclusão.
5. Alguns eritrócitos danificados
hemolisam e liberam o grupo heme no
plasma, que reduz as concentrações de
NO.
● A diminuição da
disponibilidade do NO
endotelial impede as funções
homeostáticas vasculares da
molécula, como a inibição da
agregação plaquetária e a
diminuição das moléculas de
adesão.
Complicações a longo prazo:
● Nefropatia.
● Retinopatia.
● Hipertensão pulmonar.
● Complicações neurológicas.
Clínica
As manifestações clínicas são variáveis,
derivadas, em sua maioria, da oclusão
vascular e, em menor grau, da anemia;
podendo afetar todos os órgãos.
Apenas quando há diminuição importante
dos níveis de Hb F que ocorre a
sintomatologia e geralmente isso ocorre após
os 6 meses de vida.
● Manifestação comum nessa idade:
síndrome mão-pé → dactilite
falcêmica.
Fatores que precipitam crises:
● Hipóxia.
● Infecção.
● Frio extremo.
● Desidratação.
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● Acidose sanguínea.
● Febre.
Possíveis intercorrências clínicas:
● Episódios dolorosos.
● Síndrome torácica aguda.
● AVC.
● Osteonecrose.
● Priapismo.
● Retinopatia proliferativa.
● Infarto e sequestro esplênico.
● Úlceras de MMII.
● Cálculos.
● Crise aplástica.
● Osteopenia.
● Deficiências nutricionais.
● Doença pneumocócica e sepse.
● Insuficiência placentária.
Diagnóstico
O diagnóstico das síndromes falciformes
depende da comprovação da existência da
hemoglobina S pela eletroforese de
hemoglobina.
Técnicas mais utilizadas:
● Eletroforese de hemoglobina:
● Teste de solubilidade da hemoglobina
em tampão fosfato concentrado.
Características:
● Anemia normocítica ou microcítica e
normocrômica.
● Possui elevação de reticulócitos (> 10%
- reticulocitose) e pode haver
eritroblastos.
● Principal caracterização:
drepanocitose → hemácias em foice.
Alterações laboratoriais:
● Aumento de lactato desidrogenase.
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● Aumento de aspartato
aminotransferase.
Diagnóstico precoce:
● Teste em sangue do cordão umbilical
ou em amostras para outros testes
neonatais, como a fenilcetonúria.
● Teste do pezinho.
○ Nesse caso o tratamento
começa imediatamente.
Obs: caso a doença falciforme não seja
investigada logo após o nascimento, a
eletroforese de hemoglobina pode confirmar
ou excluir o diagnóstico.
Eritrograma:
● Hemoglobina: reduzida (<10) →
principalmente.
○ Fase estável: entre 6 e 10.
○ Casos graves: < 4.
● Hematócrito: reduzido (< 0,5).
● VCM: normal (entre 80-100).
● HCM: normal (entre 27-33).
● CHCM: normal (entre 32-35).
● RDW: normal ou elevado - anisiocitose
(> 14%).
● Reticulócitos: elevado - reticulocitose
(> 10%).
Leucograma:
● Leucócitos: leucocitose (> 11.000).
Plaquetograma:
● Plaquetas: plaquetose (> 400.000).
Achados microscópicos:
● Drepanócitos: presentes.
● Corpúsculos de Howell-Jolly: presentes
→ são fragmentos nucleares liberados
na degradação do núcleo das células
vermelhas no sangue.
● Eritroblastos: presentes.
Outras alterações: ocorrem por intensa
hemólise.
● Bilirrubina indireta: elevada.
● Urobilinogênio urinário: elevada.
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● Ferrtina: elevada (> 12).
Tratamento
O tratamento é ambulatorial e sempre
realizam-se exames frequentes para evitar
complicações.
Objetivo principal: tratamento das
complicações específicas e em cuidados
gerais da saúde.
Tratamento geral:
● Quelação de ferro.
● Vacina pneumocócica.
● Reativação da síntese de hemoglobina
fetal com hidroxiureia.
● Reposição de ácido fólico.
● Boa hidratação constante e boa
nutrição.
● Reoxigenação de hemácias.
Avaliações frequentes por contagens do
sangue:
● índices de RBC.
● Nível de HbF.
● Bioquímica sérica.
Quando necessário:
● Transfusões sanguíneas → indicações:
○ Úlceras de MMII.
○ Crises fortes anteriores.
○ Síndrome torácica aguda grave.
○ Crise aplástica.
○ Anemia sintomática.
○ Gravidez.
○ Episódio doloroso sem resposta
a tratamento.
○ AVC.
○ Anterior à injeção de meio de
contraste hipertônico.
Obs: o tipo de concentrado de hemácias
deve ser fenotipado desleucocitado (filtrado e
lavado), pois não se deve fazer uma
transfusão com hemoglobinas anormais.
Conduta nas crises de dor frequente:
● Repouso.
● Hidratação.
● Analgesia (se necessário associar com
antiinflamatório).
● Suplementação de oxigênio.
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Obs: na suspeita de infecção bacteriana,
deve-se fazer uma antibioticoterapia
empírica, para tentar controlar uma possível
crise álgica (vaso-oclusiva).
Tratamento a longo prazo:
1. Suplementação com ácido fólico: 5mg
ao dia.
● O ácido fólico causa hiperplasia
eritropoiética, elevando a
produção de células sanguíneas.
2. Uso de medicamentos que promovem o
aumento da hemoglobina fetal (como a
hidroxiuréia), em pacientes
selecionados.
● Hidroxiuréia: fármaco que
aumenta a síntese de
hemoglobina fetal (HbF). É
indicado para pacientes com
genótipo SS e S-beta
(talassemia).
3. Profilaxia de infecções.
4. Tratamento das crises dolorosas
vaso-oclusivas.
5. Tratamento de outras crises agudas.
6. Tratamento de infecções.
No caso de dor abdominal intensa:
● Realizar um raio-X de tórax para
diagnosticar precocemente a síndrome
torácica aguda.
● Hidratação venosa.
● Transfusão com concentrado de
hemácias.
● Administração de antiinflamatórios e
analgésicos.
No caso de crise vaso-oclusiva:
administração de opióides intravenosos, além
de repouso, hidratação, transfusão
sanguínea...