Síndrome Pré-Menstrual: Sintomas e Diagnóstico

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SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL
A síndrome pré-menstrual (SPM) é um distúrbio crônico que
ocorre na fase lútea do ciclo menstrual e desaparece logo
após o início da menstruação.
Foi cientificamente descrita pela primeira vez em 1931, pelo
ginecologista Robert Frank, que classificou sintomas cíclicos
de 15 mulheres como tensão pré-menstrual.
O termo tensão foi utilizado até 1950, quando foi substituído
por síndrome pré-menstrual.
A SPM caracteriza-se por uma combinação de sintomas
físicos, psicológicos e comportamentais que afetam as
relações interpessoais da mulher de forma negativa.
Entre 3 e 8% das mulheres têm sintomas muito intensos,
interferindo nas suas atividades diárias e comprometendo a
sua produtividade e qualidade de vida, o que constitui o
transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM).
EPIDEMIOLOGIA
A ausência de um consenso diagnóstico para definir essa
síndrome justifica, pelo menos em parte, a discrepância nos
dados de prevalência encontrados na literatura. Estima-se
que até 90% das mulheres apresentem a percepção de
sintomas pré-menstruais. Estudos demonstram que 20 a
40% das mulheres sofrem de SPM e que, dessas, 3 a 8%
apresentam sintomas intensos – o TDPM.
QUADRO CLÍNICO
Os sintomas da SPM são muitos e variados, sendo citados
mais de 100 sintomas físicos, psicológicos e
comportamentais associados.
O sintoma psicológico mais frequente é a labilidade de
humor, ocorrendo em até 80% das pacientes. Outros
sintomas são ansiedade, irritabilidade, depressão,
sentimento de desvalia, insônia ou aumento de sonolência,
diminuição da memória, confusão, concentração diminuída e
distração.
As queixas físicas comuns incluem aumento do volume
abdominal e sensação de fadiga, cefaléia tensional,
enxaqueca, mastalgia, dores generalizadas, aumento de
peso, tonturas, náuseas e palpitação.
Entre as mudanças de comportamento, são comuns
mudanças nos hábitos alimentares, aumento de apetite,
avidez por alimentos específicos (particularmente doces ou
comidas salgadas), não participação em atividades sociais
ou profissionais, maior permanência em casa, aumento de
consumo de álcool e aumento ou diminuição da libido.
ETIOLOGIA
A etiologia da SPM permanece desconhecida e, por isso,
muitas hipóteses têm sido cogitadas, porém, nenhuma delas
pode ser comprovada. Há consenso de que seja secundária
à atividade cíclica ovariana. A menstruação em si não é
fundamental, visto que os sintomas se mantêm após
histerectomia. Parece ser consequência de uma interação
complexa e pouco compreendida entre hormônios
esteróides ovarianos, peptídeos opióides endógenos,
neurotransmisores centrais, prostaglandinas e sistemas
autonômicos periféricos e endócrinos.
Estudos comprovaram que não há alteração na dosagem
sérica dos hormônios sexuais das mulheres com SPM
quando comparadas às mulheres normais (grupo-controle).
Recentemente, vem sendo estudado um neurotransmissor,
o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF, do inglês
brain-derived neurotrophic factor), que estaria associado à
etiologia da SPM.
Fatores inflamatórios podem estar relacionados à etiologia
da SPM. A fase lútea está relacionada com aumento de
produção de fatores pró-inflamatórios, como as interleucinas
(IL-6) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α)), quando
comparada com a fase folicular. O nível de proteína
C-reativa varia ao longo do ciclo menstrual; contudo, um
aumento da PCR é observado quando se administra
progesterona. Algumas doenças inflamatórias também
tendem a piorar no período pré-menstrual, como a síndrome
do intestino irritável.
DIAGNÓSTICO
Os sintomas do TDPM podem ser muito semelhantes aos
de outras doenças, por isso, uma avaliação prospectiva
acurada é necessária para realizar o diagnóstico. A
International Society for Premenstrual Disorders (ISPMD)
indica a realização de diários por 2 a 3 meses consecutivos,
e não apenas por um ciclo.
A SPM e o TDPM sempre devem ser diferenciados de
outros sintomas psiquiátricos que, eventualmente, apenas
se exacerbam no período pré-menstrual, e de algumas
condições médicas como hipotireoidismo ou
hipertireoidismo.
Uma variedade de sintomas clínicos, como cefaléia, fadiga
crônica e síndrome do intestino irritável, é exacerbada
frequentemente próximo à menstruação, contudo, os
sintomas não são típicos de SPM, e o período em geral não
coincide com a fase lútea. Exames laboratoriais poderão ser
realizados excepcionalmente, quando for necessário afastar
outras patologias.
O uso de entrevistas, questionários e escalas de
autoavaliação da paciente já está bem estabelecido,
particularmente no âmbito de pesquisas. O questionário
DRSP (Daily Record of Severity of Problems [Registro Diário
da Intensidade dos Problemas]) é considerado, por muitos
profissionais, a melhor ferramenta para diagnóstico de SPM.
A aplicação do DRSP para um diagnóstico de SPM com
base nas suas diretrizes atuais requer um registro diário dos
sintomas por pelo menos 2 meses. No entanto, essa
exigência acaba limitando a sua aplicabilidade prática no dia
a dia de atendimento de pacientes com sintomas
pré-menstruais.
TRATAMENTO
Estratégias de manejo para pacientes com SPM só podem
ser realizadas seguindo uma quantificação adequada dos
sintomas e um diagnóstico acurado.
O manejo inicial consiste em educação e orientação. As
pacientes e seus familiares devem conhecer as
características da SPM, pois ela é uma patologia
endocrinoginecológica de causa incerta e não proveniente
da imaginação da mulher. Apoio médico, empatia, discussão
e paciência parecem ser bastante úteis.
O tratamento deve ser individualizado, iniciando com
intervenções no estilo de vida.
Muitas mulheres obtêm alguma melhora com modificações
dietéticas, por isso o aconselhamento nutricional é um
componente da terapia.
As modificações dietéticas são amplamente indicadas.
Recomenda-se que as pacientes tenham alimentação
equilibrada – proteínas, fibras e carboidratos adequados e
baixa ingestão de gorduras saturadas; alimentos muito
salgados ou muito doces devem ser evitados, pois podem
produzir retenção hídrica e consequente desconforto.
Bebidas como café, chá e à base de cola devem ser
evitadas, pois são estimulantes, podendo agravar a
irritabilidade, a tensão e a insônia. Também o álcool e outras
drogas podem piorar os sintomas psicológicos.
O exercício aeróbio pode elevar os níveis de endorfinas e,
com isso, melhorar o humor. Várias evidências reforçam que
a atividade física tem seu lugar no tratamento dos sintomas
pré-menstruais. Ainda que essas medidas careçam de
estudos para determinar seu real papel no tratamento da
SPM, são extremamente válidas como orientação global de
saúde e devem ser recomendadas às pacientes.
As opções de tratamento medicamentoso seguem duas
linhas:
- Aquela que influencia o sistema nervoso central
(particularmente moduladores do neurotransmissor
serotonina);
- Aquela que suprime a ovulação.
Estudos indicam que a maioria das pacientes utiliza alguma
forma de medicina complementar, mesmo quando satisfeitas
com seus tratamentos.
Os ISRSs são considerados fármacos de primeira linha,
eficazes e de boa tolerabilidade para o tratamento da SPM e
do TDPM. Muitos estudos avaliaram a eficácia dos ISRSs
no manejo da SPM e do TDPM, apresentando taxas de 60 a
90% de melhora, comparadas a 30 a 40% do placebo. Os
medicamentos mais utilizados são citalopram, fluoxetina,
paroxetina, sertralina e um inibidor seletivo da recaptação
de noradrenalina (ISRN), a venlafaxina Os ISRSs podem ser
usados de forma contínua ou intermitente, a partir do 15o
dia do ciclo. O tratamento intermitente tem sido
particularmente útil para sintomas de irritabilidade, labilidade
emocional, e o tratamento contínuo, mais útil em
tratamentos de quadros depressivos.
Benzodiazepínicos
Sedativos como os benzodiazepínicos (alprazolam na dose
de 0,25 mg 2 ×/dia na fase lútea) fazem parte dos recursos
terapêuticos da SPM e são comprovadamente eficazes, mas
é preciso considerar os riscos de dependência e a rápida
tolerância induzida por esses medicamentos. Eles estariam
indicados em situações de extrema ansiedade,sempre com
muito critério.
Supressão da ovulação utilizando anticoncepcionais
orais combinados
Os ACOs eliminam a ciclicidade ovariana e poderiam ter
eficácia terapêutica, principalmente para as mulheres com
dismenorreia e mastalgia pré-menstrual, embora os
resultados na literatura sejam controversos e não haja
evidência de que possam aliviar os sintomas
pré-menstruais. Uma possibilidade seria a tomada de ACO
contínuo. A formulação contendo 30 µg de etinilestradiol + 3
mg de drospirenona tem sido considerada eficaz no
tratamento dos sintomas pré-menstruais.
RECOMENDAÇÕES
Pacientes com critérios para SPM e TDPM devem ser
inicialmente bem avaliadas por meio de anamnese, exame
físico e, excepcionalmente, alguma avaliação laboratorial
complementar.
Caso haja suspeita de qualquer patologia psiquiátrica
associada, a paciente deve ser encaminhada ao profissional
de saúde mental para receber tratamento concomitante.
Como os sintomas pré-menstruais são crônicos e
recorrentes, o tratamento deve considerar os custos e as
reações adversas.
O manejo inicial deve abordar mudança de hábitos e dieta.
O ACO contendo drospirenona mostrou-se efetivo para
tratar os sintomas somáticos e físicos da TDPM, podendo
ser indicado como primeira escolha. É possível que os
ACOs, de maneira geral, quando utilizados de forma
contínua, tenham benefício no alívio dos sintomas da SPM.
Os ISRSs são comprovadamente eficazes para tratar SPM e
TDPM. A sua utilização deve ser avaliada pelo médico após
detalhada análise clínica.