Bactérias e Tratamento Antimicrobiano

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Revisão:
* A célula bacteriana
- Sem parede:
Micoplasma = não possuem parede celular, ou
seja, nem todas as bactérias têm parede. Não
usando-se inibidores de síntese de parede, pois
não possuem parede. Exemplo: pneumonia
adquirida na comunidade por bactérias
atípicas.
- Com parede:
● Gram positiva = Parede mais espessa de
peptideoglicano.
● Gram negativa = Membrana mais
delgada (fina), parede é menor;
expressam LPS (lipopolissacarídeos);
poros aquosos.
- Com parede atípica:
● Micobactérias.
● Espiralados.
● Clamídias.
● Riquétsias
Antibioticoterapia.
* Fatores envolvidos na eficácia terapêutica
- Extensão da infecção (infecção grave ou
leve).
- Bactericidas (mata bactéria) X
bacteriostáticos (inibem o crescimento
celular da bactéria);
- Espectro antibacteriano
- Fatores farmacológicos;
- Esquema posológico;
- Condições do paciente;
* Condições relacionadas ao paciente:
- Idade = ex: aminoglicosídeos causam
ototoxidade em idosos.
- Gravidez = ex: tetraciclina causa
alteração óssea no feto.
- Lactantes= ex: sulfonamidas causam
hemólise em lactentes.
- Presença de alergias.
- Exposição ambiental.
- Imunossuprimidos.
- Função hepática e renal
- Fatores genéticos.
- Imunocomprometidos= é mais
recomendado o uso de bactericidas.
* Tratamento empírico
- É um tratamento feito de acordo com a
suspeita do agente infeccioso que o
paciente tem = o médico não há certeza
de qual agente infeccioso está causando
a infecção mas o paciente está em estado
grave e necessita de medicação.
- É feito em pacientes em estado grave,
onde não dá tempo de esperar pelo
resultado do exame.
- É um tratamento com amplo espectro de
ação - tratamento não específico.
- Assim que possível, deve-se: colher o
antibiograma e trocar a medicação para
antibióticos de menor espectro
(tratamento específico), diminuir a dose
da medicação, passar a medicação para
via oral e dar alta para o paciente.
* Terapia antimicrobiana combinada
- Função de: prover terapia de amplo
espectro nos pacientes em estado grave,
utilizando de doses menores com o
objetivo de reduzir toxicidade.
- Sinergismo: Ocorre quando um
medicamento intensifica os efeitos de
outro
● Bloqueando etapas sucessivas em uma
rota metabólica, inibindo a inativação
enzimática aumentando assim, a
captação do agente antimicrobiano.
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
* Profilaxia antimicrobiana:
- Profilaxia cirúrgica:
● Nesta é feito uso de um antibiótico ativo
contra patógenos de feridas cirúrgicas
● É usada para evitar possíveis infecções
pré hospitalares
➔ Ex: cirurgia cardíaca -
estafilococos, bastonetes
gram-negativos entéricos.
● Concentrações maiores que a
concentração inibitória mínima devem
estar presentes no momento da incisão.
- Profilaxia não cirúrgica:
● Uso de antibióticos em indivíduos com
risco de exposição temporária ou risco
aumentado devido a doença subjacente.
➔ Ex: contato com pessoa com
infecção meningocócica, infecção
recorrente de otite média.
Bactérias patogênicas de interesse clínico
* Gram positivas:
- Staphlylococcus aureus: fazem parte da
microbiota, mas estão envolvidos em
infecções importantes; Celulite, Sepse,
Pneumonia, Endocardite e Pielonefrite;
MRSA - existem cepas de S.aureus
resistentes a meticilina e vancomicina -
VRSA resistentes a glicopéptideos;
- Streptococcus pyogenes;
- Streptococcus pnneumoniae;
- Streptococcus agalactiae; (infecções
neonatais)
- Clostridium tetanii;
- Clostridium botulinum;
- Clostridium difficile;
- Listeria monocytogenes; (meningite em
idosos).
● MRSA: Meticilina -
Staphylococcus aureus resistentes
a meticilina.
● ORSA: Oxacilina - Staphylococcus
aureus resistentes a oxacilina.
● Opção terapêutica: glicopeptídeos
(vancomicina, teicoplanina).
* Gram negativas:
- Escherichia coli;
- Helicobacter pylori;
- Salmonella sp;
- Neisseria gonorrhoeae;
- Neisseria meningitidis;
- Klebsiella pneumoniae;
- Proteus sp.
- Shigella sp;
- Pseudomonas aeruginosa;
- Acinetobacter baumanii;
* O grupo mais crítico de todos inclui bactérias
multirresistentes, que são particularmente
perigosas em hospitais, casas de repouso e entre
os pacientes cujos cuidados exigem dispositivos
como ventiladores e cateteres intravenosos.
* São bactérias que podem causar infecções
graves e frequentemente mortais.
* Essas bactérias tornaram-se resistentes a um
grande número de antibióticos, incluindo
carbapenemas e cefalosporinas de terceira
geração.
* Existe uma lista de agentes patogênicos
prioritários pela OMS:
1. Prioridade crítica:
- Acinetobacter baumannii - resistente a
carbapenema.
- Pseudomonas aeruginosa - resistente a
carbapenema.
- Enterobacteriaceae - resistente a
carbapenema, produtoras de ESBL.
2. Prioridade alta:
- Enterococcus faecium = resistente à
vancomicina.
- Staphylococcus aureus = resistente à
meticilina, com sensibilidade
intermediária e resistência à
vancomicina.
- Helicobacter pylori = resistente à
claritromicina.
- Campylobacter spp. = resistentes às
fluoroquinolonas.
- Salmonellae = resistentes às
fluoroquinolonas.
- Neisseria gonorrhoeae = resistente a
cefalosporina, resistente às
fluoroquinolonas.
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
3. Prioridade média:
- Streptococcus pneumoniae = sem
sensibilidade à penicilina.
- Haemophilus influenzae = resistente à
ampicilina.
- Shigella spp. = resistentes às
fluoroquinolonas.
* Pacientes com mais de 5 a 7 dias de ventilação
mecânica e uso prévio de antimicrobianos de
amplo espectro são propensos a infecções por
agentes multirresistentes.
Alvos e classes de antibióticos
1. Inibidores da síntese da parede celular
* Alvo: parede celular
* Dentre os fármacos inibidores da síntese de
parede celular estão:
I. β-lactâmicos
- São formados estruturalmente por um
anel beta-lactâmico: o qual pode ser
clivado por lactamases, como a
penicilinase do patógeno S.Aureus,
perdendo sua ação.
- Efeito/ação = bactericida (bactéria sofre
lise osmótica).
- A toxicidade é seletiva (mamíferos não
têm parede celular).
- Seu uso não pode ser associado à
bacteriostáticos
● Não se deve associar um
antibiótico bactericida com um
bacteriostático pois o bactericida
age no crescimento bacteriano
inibindo o peptidoglicano, já o
bacteriostático inibe o
crescimento da bactéria (ou seja, o
uso do bacteriostático
bloqueia/diminui a ação do
bactericida).
- Mecanismo de ação:
● Inibem a síntese de parede celular:
se ligam covalentemente ao sítio
ativo das proteínas de ligação da
penicilina, inibem a formação de
petideoglicano levando a lise
osmótico da bactéria.
- Espectro de ação:
● Depende de dois fatores:
➔ Grau de dificuldade em penetrar a
membrana externa e a parede
celular.
➔ Capacidade de ligação às
transpeptidases específicas.
- Mecanismo de resistência das bactérias aos
beta lactâmicos:
● Inativação do antibiótico pelas
βlactamases
➔ Bactérias lactamases clivam o
anel betalactâmico da estrutura
do antibiótico, inativando-o
(causando hidrólise do fármaco).
● Modificação das PBP-alvo
➔ É a base da resistência à
meticilina nos estafilococos e à
penicilina nos pneumococos e
enterococos.
➔ Esses microrganismos produzem
PBP que exibe baixa afinidade de
ligação aos antibióticos
β-lactâmicos e com isso as PBP
não são inibidas, exceto na
presença de altas concentrações
do fármaco, as quais com
frequência não podem ser
alcançadas clinicamente.
● Penetração reduzida do fármaco até as
PBP-alvo
➔ Só ocorre nas bactérias
Gram-negativas (devido à
membrana externa impermeável
de sua parede celular, que está
ausente nas bactérias
Gram-positivas).
➔ Os antibióticos β-lactâmicos
atravessam a membrana externa
e penetram nos microrganismos
Gram-negativos por meio de
canais de porina. Contudo, a
ausência do canal apropriado ou a
infrarregulação de sua produção
podem comprometer a entrada do
fármaco na célula.
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
➔ A penetração reduzida do fármaco
por si só não é suficiente para
conferir resistência, visto que uma
quantidade adequada do
antibióticoacaba penetrando na
célula, inibindo o seu crescimento.
Todavia, na presença de uma
bactéria beta-lactamase essa
penetração reduzida do fármaco
fará com que a bactéria consiga
hidrolisar o fármaco com mais
rapidez do que o fármaco entra na
célula.
- Fármacos:
A. Penicilinas
- São administradas por via oral e
intravenosa (nas infecções mais graves).
- Frequentemente são usadas em
combinação com outros antibióticos.
- Mecanismo de ação =
padrão-beta-lactâmico.
- Classificação:
a) Penicilinas naturais:
● Apresentam maior eficácia (maior
espectro) contra microrganismos
gram positivos, cocos
gram-negativos e anaeróbios não
produtores de β-lactamase.
● Apresentam pouca eficácia
(menor espectro) contra
bastonetes gram-negativos.
● São sensíveis/susceptíveis à
penecilinas (enzimas secretadas
pelas bactérias betalactamases
que clivam a penicilina).
● Possuem rápida excreção renal.
● São elas: penicilina G cristalina,
penicilina G procaína, penicilina G
benzatina e penicilina V
(fenoximetilpenicilina).
● São mais usadas para organismos
gram positivos
b) Penicilinas antiestafilocócicas/
resistentes à betalactamases
(penicilinases).
● São penicilinas resistentes às
penicilinases (ou seja, resistentes
às bactérias betalactamases
estafilocócicas).
● Apresentam maior eficácia (maior
espectro) contra estafilococos e
estreptococos.
● Não são eficazes (menor espectro)
contra enterococos, bactérias
anaeróbias, cocos gram negativos
e bastonetes gram negativos - São
elas: oxacilina, meticilina,
nafcilina, temocilina,
flucloxacilina.
● São mais usadas para organismos
gram positivos.
c) Aminopenicilinas
● Conservam o espectro
antibacteriano da penicilina e
apresentam maior atividade
contra microrganismos.
● São sensíveis/susceptíveis à
penecilinas (enzimas secretadas
pelas bactérias betalactamases
que clivam a penicilina).
● Podem ser usadas em associação
a inibidores irreversíveis da
bactéria betalactamase.
● São mais eficazes (maior espectro)
contra bactérias gram negativas.
● São mais usadas para organismos
gram negativos.
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
➔ A ampicilina não é ativa contra
Klebsiella sp., Enterobacter sp., P.
aeruginosa, Citrobacter sp.,
Serratia marcescens, Proteus
indolpositivos e outros aeróbios
Gram-negativos comumente
encontrados em infecções
hospitalares (pois esses
microrganismos produzem
intrinsecamente β-lactamases,
que inativam a ampicilina).
d) Penicilinas antipseudomonas
● Administração = IV.
● São penicilinas de espectro
ampliado (espectro estendido).
● Conservam o espectro
antibacteriano da penicilina e
apresentam maior atividade
contra microrganismos.
● São sensíveis/susceptíveis à
penecilinas (enzimas secretadas
pelas bactérias betalactamases
que clivam a penicilina).
● São mais usadas para organismos
gram negativos.
- Efeitos adversos/colaterais
● Em geral as penicilinas apresentam
poucos efeitos tóxicos diretos.
● A maioria dos efeitos colaterais se deve à
ocorrência de hipersensibilidade
(desencadeada pelos produtos de
degradação da penicilina, que se
combinam com a proteína do hospedeiro
e se tornam antígenos) e alterações do
TGI (quando as penicilinas são
administradas via oral, elas alteram a
flora bacteriana intestinal, podendo
desencadear alterações gastrointestinais
infecções secundárias).
● Reações de hipersensibilidade:
➔ Agudas/raras: choque anafilático .
Imediatas/graves: angioedema,
broncoconstrição, distúrbios do
TGI.
➔ Tardias: erupções bolhosas e
lesões da mucosa oral.
➔ Outras: urticária, febre, edema
articular, prurido intenso,
exantemas cutâneos, crise
convulsivas (em pacientes com
insuficiência renal).
● Reações no TGI
➔ Infecções secundárias (ex:
candidíase vaginal, colite
pseudomembranosa).
➔ Náuseas.
➔ Vômitos.
➔ Diarreia.
B. Cefalosporinas
- Administração = VO, IV, IM ou parenteral.
- São semelhantes às penicilinas, porém
exibem um espectro de atividade mais
amplo (são mais estáveis em relação a
muitas beta lactamases bacterianas).
- Não são eficazes contra L.
monocytogenes.
- Entre as cefalosporinas disponíveis,
apenas a ceftarolina exibe alguma
atividade contra os enterococos.
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
- Podem ser inativadas por cepas de E. Coli
e klebsiella sp que expressam
betalactamase de amplo espectro.
- Mecanismo de ação = padrão
beta-lactâmico.
- Mecanismo de resistência ao fármaco:
● A resistência a esse grupo de
fármacos aumentou pois quase
todas as bactérias gram negativas
apresentam um gene
cromossômico que codifica uma
betalactamase que é mais ativa na
hidrólise das cefalosporinas.
Contudo, em vários
microorganismos uma mutação
única pode resultar em produção
constitutiva de alto nível desta
enzima.
● A resistência também pode
ocorrer quando houver alterações
das proteínas da membrana
externa da bactéria ou mutações
das proteínas nos locais de ligação
do fármaco, resultando em
diminuição da penetração do
fármaco.
- Classificação:
a) Primeira geração
● São elas: cefalexina, cefadroxila e
cefazolina.
● Uso clínico geral = S. Aureus, S. pyogenes,
E.coli, Proteus, Klebisella.
● Não são eficazes contra Pseudomonas, S.
pneumoniae, Acinetobacter, enterococos.
● Não atravessam a BHE (não são eficazes
para meningite).
● São eficazes contra cocos gram-positivos
(ex: estreptococos e estafilococos).
b) Segunda geração
● São elas: cefuroxima, cefoxitina e
cefaclor.
● Uso clínico geral = H. influenzae,
Moraxella catarrhalis, S. pneumoniae,
Klebsiella.
● Não são eficazes contra pseudomonas e
enterococos.
● São eficazes contra microrganismos
inibidos por fármacos da primeira
geração.
● Apresentam espectro ampliado contra
microrganismos gram negativos.
● Podem exibir atividade in vitro contra
Enterobacter sp.
● Não devem ser usadas no tratamento das
infecções causadas por enterobacter.
● São muito usados no tratamento de
sinusite, otite e infecções das vias
respiratórias inferiores (pois são eficazes
contra H.influenzae e Moraxella
catarrhalis).
● Semelhança com os de primeira geração:
não são eficazes contra enterococos e
P.aeruginosa.
c) Terceira geração
● São elas: ceftriaxona, cefotaxima e
ceftazidima
● Uso clínico geral = H. influenzae,
Moraxella catarrhalis, E. coli,
Proteus, Klebsiella.
● São eficazes contra cepas de
Haemophilus e Neisseria (N.
gonorrhoeae e N. meningitidis)
produtoras de β-lactamase
● Apresentam espectro ampliado
contra microrganismos gram
negativos.
● Alguns desses fármacos são
capazes de atravessar a barreira
hematoencefálica.
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
● Não são eficazes contra Serratia,
Providência e Citrobacter (as quais
produzem uma cefalosporinase
codificada que confere resistência às
cefalosporinas de terceira geração).
● São muito usadas no tratamento de uma
ampla variedade de infecções graves
causadas por microrganismos resistentes
à maioria dos outros fármacos.
● Deve-se evitar o uso de cefalosporinas de
terceira geração no tratamento das
infecções por Enterobacter, mesmo se o
microrganismo isolado clínico for
sensível in vitro (devido à emergência de
resistência).
● Semelhança com os de segunda geração:
são hidrolisadas pela β-lactamase AmpC
constitutivamente produzida e não
apresentam atividade confiável contra
espécies de Enterobacter.
➔ A meningite provocada por cepas de
pneumococos com CIM de > 1 mcg/mL
para a penicilina podem não responder a
esses fármacos sendo recomendada a
adição de vancomicina.
d) Quarta geração
● Cefepima:
➔ Uso clínico = P. aeruginosa,
Enterobacteriaceae, S. aureus, S.
pneumoniae, Haemophilus sp, Neisseria
sp.
➔ É mais resistente à hidrólise por
βlactamases cromossômicas (AmpC) (ex:
aquelas produzidas por Enterobacter).
➔ É semelhante aos fármacos de terceira
geração (é hidrolisada/clivada por
βlactamase de espectro ampliado).
➔ É capaz de penetrar no líquido
cerebrospinal.
➔ É eficaz contra a maioria das cepas de
estreptococos não sensíveis à penicilina
e mostra-se útil no tratamento das
infecções causadas porEnterobacter.
e) Quinta geração
● Ceftarolina:
➔ Uso clínico = tratamento de infecções da
pele e dos tecidos moles e pneumonia
adquirida na comunidade.
➔ Apresenta uma ligação aumentada à
proteína de ligação da penicilina 2ª (que
medeia a resistência à meticilina nos
estafilococos) resultando em atividade
bactericida contra essas cepas (ou seja,
esse fármaco é eficaz contra estafilococos
resistentes à meticilina - MRSA/ORSA).
➔ É eficaz contra enterococos e possui
amplo espectro contra microrganismos
gram negativos.
➔ Não é ativa contra AmpC ou
microrganismos produtores de
β-lactamase de espectro ampliado.
- Efeitos adversos/colaterais
● Geralmente são bem toleradas (pode
ocorrer alguma sensibilidade cruzada em
1-3% dos pacientes alérgicos à penicilina).
● Efeitos mais comuns:
➔ Anafilaxia, febre, exantemas
cutâneos, nefrite,
granulocitopenia e anemia
hemolítica.
➔ Dor e tromboflebite após
administração IV.
➔ Toxicidade renal (principalmente
nefrite intersticial e necrose
tubular).
➔ Diarreia.
➔ Hipoproteinemia e distúrbios
hemorrágicos (comuns com uso
de cefamandol, cefmetazol,
cefotetan e cefoperazona).
● Os pacientes com anafilaxia
documentada à penicilina correm risco
aumentado de apresentar uma reação às
cefalosporinas, em comparação com
pacientes sem história de alergia à
penicilina. Todavia, o núcleo químico das
cefalosporinas difere o suficiente daquele
das penicilinas, de modo que muitos
indivíduos com história de alergia à
penicilina toleram as cefalosporinas.
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
● Os pacientes com história de anafilaxia
às penicilinas não devem receber
cefalosporinas de primeira ou de
segunda gerações, ao passo que as
cefalosporinas de terceira e quarta
gerações devem ser administradas com
cautela e de preferência em ambiente
monitorado.
C. Carbapenêmicos
- São resistentes às bactérias produtoras
de betalactamases (ex: enterobacter).
- São indicados para tratamento de
infecções causadas por microrganismos
sensíveis que são resistentes a outros
fármacos disponíveis (ex: P.aeruginosa,
infecções aeróbias e anaeróbias mistas).
- São tratamento de escolha para infecções
causadas por bactérias gram-negativas
produtoras de β-lactamase de espectro
ampliado (ou seja, são uma opção de
tratamento reservada para infecções
hospitalares graves, causadas por
bactérias altamente resistentes).
- Podem ser clivados (inativados) por
enterobactérias que produzem
carbapenases (ex: klebsiella).
- São eficazes contra numerosas cepas de
pneumococos não sensíveis à penicilina.
- Penetram adequadamente nos tecidos e
líquidos corporais (inclusive no líquido
cerebrospinal).
- Mecanismo de ação = padrão
beta-talâmico
- Classificação:
a) Imipenem
● É eficaz contra muitas infecções
causadas por bastonetes gram-negativos
(inclusive P. aeruginosa),
microrganismos gram-positivos e
anaeróbios.
● É resistente á maioria das β-lactamases,
porém não é resistente às
carbapenemases ou
metalo-β-lactamases.
● É inativado por desidropeptidases nos
túbulos renais, portanto deve ser
administrado em associação com um
inibidor da desidropeptidase renal (ex:
cilastatina sódica) para que seja possível
inibir sua inativação.
● Não é eficaz contra: Enterococcus
faecium, cepas de estafilococos
resistentes à meticilina, Clostridium
difficile, Burkholderia cepacia e
Stenotrophomonas maltophilia
● A associação deste fármaco com a
cilastatina sódica demostra eficácia
contra muitas infecções causadas por
bactérias gram-positivas e
gram-negativas, aeróbias e anaeróbias,
resistentes às cefalosporinas,
aminoglicosídeos e/ou penicilinas - Não
é indicado para o tratamento de
meningite .
● Pode ser eficaz no tratamento de
pacientes neutropênicos com febre (com
ou sem a associação com
aminoglicosídeos).
➔ O imipenem já foi resistente a
todas as beta-lactamases, porém
atualmente alguns
microrganismos possuem genes
cromossômicos codificando
beta-lactamases que hidrolisam o
imipenem. Por esse motivo, ele é
administrado em conjunto com a
cilastatina (inibindo sua
inativação).
b) Meropenem
● É semelhante ao imipeném, porém exibe
maior eficácia contra aeróbios
Gramnegativos e menor eficácia contra
microrganismos Gram-positivos.
● Não sofre degradação significativa pela
desidropeptidase renal e não necessita de
inibidor.
● Sua infusão prolongada é indicada no
tratamento de infecções graves
ocasionadas por bactérias
multirresistentes.
● É muito eficaz contra Acinetobacter
baumannii e Pseudomonas aeruginosa
(as quais podem causar pneumonia
associada ao uso de ventiladores
mecânicos, meningite bacteriana e
septicemia)
● Pode ser eficaz no tratamento de
pacientes neutropênicos com febre (com
ou sem a associação com
aminoglicosídeos)
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
c) Ertapenem
● É menos eficaz do que os outros dois
contra Pseudomonas e espécies de
Acinetobacter.
● Não é degradado pela desidropeptidase
renal - Não é ativo suficiente contra P.
aeruginosa (razão pela qual não deve ser
um usado no tratamento de infecções
causadas por esse microrganismo).
- Efeitos adversos:
● Mais frequentes com imipeném: náuseas,
vômitos, diarreia, exantemas cutâneos e
reações no local de infusão.
● Crises convulsivas (comum na
ocorrência de níveis excessivos de
imipeném em pacientes com
insuficiência renal).
➔ O meropeném, o doripeném e o
ertapeném têm menos tendência
a causar convulsões do que o
imipeném
➔ Os pacientes alérgicos às
penicilinas podem ser alérgicos
aos carbapenêmicos, porém a
incidência de reatividade cruzada
é baixa.
D. Monobactâmicos
- Administração intramuscular e intravenosa.
- Aztreonam:
● É resistente à maioria das
betalactamases (com exceção das
beta-lactamases AmpC e de espectro
ampliado).
● É efetivo apenas contra bacilos
gramnegativos aeróbios (ex: espécies de
Pseudomonas, Neisseria meningitidis e
Haemophilus influenzae).
● Não tem ação contra bactérias gram
positivas ou anaeróbias.
● Tem meia vida plasmática de 2 horas.
● Apresenta boa penetração no líquido
cerebrospinal.
● Em pacientes com história de anafilaxia
à penicilina, o aztreonam pode ser usado
para o tratamento de infecções graves
(ex: pneumonia, meningite e sepse
causada por patógenos Gram-negativos
sensíveis)
➔ Os pacientes alérgicos à penicilina
toleram o aztreonam sem qualquer
reação
II. Glicopeptídeos
- Efeito/ação: bactericida (bactéria sofre
lise osmótica).
- Mecanismo de ação:
● Inibem a síntese da parede celular
de bactérias sensíveis (interferem
na polimerização dos monômeros
-> impedindo o alongamento do
peptidoglicano -> induzindo a lise
da bactéria)
● São incapazes de penetrar na
membrana externa de bactérias
gram-negativas.
- São contra cepas sensíveis à exceção de
enterococos.
A) Vancomicina
● É um antibiótico produzido pelo
streptococcus orientalis e amycolatopsis
orientalis.
● Eficaz apenas contra bactérias gram
positivas (ex: estreptococo, pneumococo
e estafilococo).
● É eficaz para os MRSA e ineficaz contra
VRSA/GRSA.
● Não é absorvida no intestino, sendo
administrada VO somente em tratamento
de infecção gastrointestinal causada pelo
C.difficile
● É muito indicada no tratamento de colite
pseudomembranosa, infecções
estafilocócicas multirresistentes,
endocardite causada por enterococcus
faecalis (apenas quando associada à
aminoglicosídeos, como por exemplo a
gentamicina) e infecções estafilocócicas
graves em pacientes alérgicos à
penicilina e às cefalosporinas.
➔ VRSA/GRSA = staphylococcus
aureus resistentes á vancomicina
(VRSA) e aos glicopeptídeos
resistentes (GRSA) (em ambos os
casos a resistência ocorre através
um espessamento da parede
celular ou por um aprisionamento
das drogas pela hiperprodução de
componentes da parede celular).
➔ A solicitação de vancocinemia é
justificada para a individualização
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
da terapêutica nos seguintes
casos: doentes críticos, função
renal alterada ou flutuante, falta
de resposta clínica adequada após
três a cinco dias de terapia comvancomicina ou uso concomitante
de drogas nefrotóxicas
(aminoglicosídeos,
piperacilina-tazobactam,
anfotericina B, ciclosporina,
diuréticos de alça,
antiinflamatórios
não-esteroidais).
B) Teicoplanina
● É muito semelhante à vancomicina.
● Ao contrário da vancomicina, pode ser
administrada por via intramuscular e via
intravenosa.
● Possui meia-vida longa (45-70 h),
podendo ser administrada em dose única
por dia.
- Efeitos adversos/colaterais:
● Febre, eritemas e flebite no local
da infusão (vancomicina é
irritante para os tecidos).
● Ototoxicidade e nefrotoxicidade
(são raras, ocorrem quando o
fármaco é usado em associação
com outros fármacos otóxicos ou
nefrotóxicos).
● Síndrome do homem vermelho (é
causada pela liberação de
histamina e é caracterizada por
urticária, exantema, febre)
III. Outros: bacitracina, fosfomicina,
nitrofurantoína
A) Bacitracina
- É eficaz contra microrganismos gram
positivos sensíveis (ex:piodermite, acne
infectada, furúnculos).
- Mecanismo de ação:
● Inibe a formação da parede celular
ao interferir na desfosforilação no
ciclo do transportador lipídico, que
transfere subunidades de
peptidoglicano à parede celular
em crescimento.
- Não possui resistência cruzada com
outros agentes antimicrobianos.
- É nefrotóxica quando administrada por
via sistêmica, por isso é muito utilizada
topicamente como pomada (geralmente
em associação com polimixina ou
neomicina, como por exemplo no
nebacetin).
- É indicada para supressão da flora
bacteriana mista em lesões superficiais
da pele, em feridas ou nas mucosas (ex:
piodermite, acne infectada e furúnculos).
- É usada também na profilaxia de
infecções decorrentes de ferimentos
cortantes e em queimaduras pouco
extensas.
B) Fosfomicina
- Mecanismo de ação:
● Inibe um estágio inicial da síntese
de parede celular.
● É transportada para dentro da
célula bacteriana através de
sistemas de transporte de
glicerofosfato ou de
glicose-6-fosfato.
● É um fármaco de amplo espectro,
baixa toxicidade e meia vida
longa.
- É eficaz contra microrganismos gram
negativos e gram positivos.
- É indicada em tratamentos de curta
duração para infecções não complicadas
das vias urinárias baixas (ex: cistite
aguda e recidivante, uretrite não
específica, bacteriúria na gravidez).
- Pode ser usada na gravidez
2. Inibidores da membrana
I. Daptomicina
- É eficaz contra cepas de VRSA e GRSA
(enterococos e S.aureus resistentes à
vancomicina).
- É um novo lipopeptídeo antibacteriano
com espectro de ação semelhante ao da
vancomicina.
- É utilizada em combinação com outros
fármacos para o tratamento de infecções
causadas por MRSA -
- Possui atividade bactericida mais rápida
do que a vancomicina.
- Não deve ser usada no tratamento de
pneumonia (pois o surfactante pulmonar
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
antagoniza a daptomicina).
- É indicada no tratamento de infecções da
pele e dos tecidos moles, bacteremia e
endocardite
- Mecanismo de ação:
● Se liga à membrana celular
através da inserção dependente de
cálcio de sua cauda lipídica,
resultando em despolarização da
membrana celular com efluxo de
potássio e rápida morte celular.
- Efeitos adversos/colaterais:
● Pode causar miopatia e os níveis
de creatina fosfocinase devem ser
monitorados semanalmente.
● Também pode causar pneumonite
alérgica em pacientes que
recebem terapia prolongada (mais
de duas semanas).
II. Polimixinas
- São elas: polimixinas B e E
(colistimetato).
- Apresentam atividade bactericida
seletiva e rápida em bacilos
gram-negativos (principalmente
pseudomonas e enterobactérias).
- Administração:
● Intravenosa.
● Intramuscular.
● Intratecal.
- São indicadas para tratamento tópico de
infecções em ouvidos, olhos e pele.
- Seu uso clínico é limitado por sua
toxicidade, e é restrito a esterilização
intestinal (IV).
- Mecanismo de ação:
● São detergentes catiônicos que
rompem a membrana externa das
bactérias e inativam suas
endotoxinas
- Efeitos adversos/colaterais:
● Nefrotoxicidade e
neurotoxicidade.
3. Inibidores da síntese do DNA
I. Fluoroquinolonas (quinolonas)
* São elas: ciprofloxacina, levofloxacina,
ofloxacina, norfloxacina, moxifloxacina e ácido
nalidíxico.
* Tem ação bactericida.
* São análogos fluorados sintéticos do ácido
nalidíxico.
* São ativas contra diversas bactérias gram
negativas e gram-positivas.
* Se acumulam nos rins, próstata e pulmões.
* São contra indicações para pacientes menores
de 18 anos, grávidas, lactantes, pacientes com
insuficiência renal e hepática.
* As quinolonas podem estar associadas a
eventos adversos sérios (injúrias em tendões,
músculos, articulações, nervos e no sistema
nervoso central) e este risco suplanta o benefício
de seu uso em pacientes com sinusite aguda,
exacerbação aguda de bronquite crônica e
infecções urinárias não complicadas, onde
outras opções terapêuticas, como os antibióticos
betalactâmicos, estão disponíveis.
* Mecanismo de ação:
- Inibem a topoisomerase II (conhecida
como DNA-girase e responsável pelo
relaxamento do DNA superenovelado)
e/ou topoisomerase IV (responsável pela
separação do DNA na célula filha)
inibindo a síntese de ácido nucléico (ou
seja, bloqueando a síntese do DNA
bacteriano.
* A inibição da topoisomerase II impede o
relaxamento do DNA espiralado, o que é
necessário para a transcrição e replicação
normais.
* A inibição da topoisomerase IV interfere na
separação do DNA cromossomoal replicado nas
respectivas células filhas durante a divisão
celular.
* Resistência:
- Pode ser desencadeada por uma ou mais
mutações puntiformes na região de
ligação da quinolona na enzima-alvo ou
por alteração na permeabilidade do
organismo.
* Classificação:
a) 1ª geração
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
- Ácido nalidíxico.
● Administração = VO.
● É eficaz no tratamento de infecções
urinárias e intestinais causadas por
gramnegativos sensíveis.
b) 2ª geração
- Norfloxacina
● Administração = VO, IV e ocular.
● É a fluoroquinolona com menos atividade
contra organismos gram-negativos e
gram positivos.
- Ciprofloxacina
● Administração = VO.
● Possui excelente eficácia contra
organismos gram-negativos e eficácia
moderada contra organismos
gram-positivos.
● É o mais ativo contra organismos gram
negativos (principalmente contra a
Pseudomonas aeruginosa) e
microrganismos resistentes a
penicilinas/cefalosporinas/
aminoglicosídeos.
● É eficaz no tratamento de infecções não
complicadas e complicadas do trato
urinário.
● Não é o fármaco de escolha para
tratamento de pneumonia ou sinusite
pois não é eficaz contra S.pneumoniae.
● É o fármaco preferido para profilaxia e
tratamento do Antraz (carbúnculo).
● Apresenta amplo espectro
antibacteriano.
● É efetiva contra haemophilus influenzae,
neisseria gonorrhoeae produtora de
penicilinase, campylobacter spp e
pseudomonas.
● É altamente eficaz contra as doenças
diarreicas causadas por patógenos
entéricos.
- Ofloxacina
● Administração = ocular.
● Possui eficácia contra organismos gram
negativos e eficácia moderada contra
organismos gram-positivos.
● É eficaz no tratamento de blefarite,
conjuntivite e úlcera de córnea - É usado
como profilaxia de infecção no
pós-operatório.
c) 3ª geração
- Levofloxacina
● Administração = VO.
● É conhecido com flourquinolona
respiratória - Possui eficácia contra
organismos gram negativos e eficácia
moderada contra organismos
gram-positivos.
● Apresenta alta atividade contra os
organismos gram-positivos
(principalmente Streptococcus
pneumoniae e alguns estafilococos).
● É eficaz no tratamento de infecções não
complicadas e complicadas do trato
urinário - É eficaz contra infecções que
não respondem aos antimicrobianos beta
lactâmicos (ex: amoxicilina + ácido
clavulânico).
● Seu uso deve ser evitado ou utilizado com
cautela nos pacientes que fazem
tratamento com antiarrítmicos ou com
outros fármacos que possam prolongar o
intervalo QT (ex: antidepressivos
tricíclicos).
- Gatifloxacina
● Administração = ocular.
● É conhecido com fluoroquinolona
respiratória.
● Apresentaatividade melhorada contra
organismos gram-positivos
(principalmente S. pneumoniae e alguns
estafilococos).
● Seu uso deve ser evitado ou utilizado com
cautela nos pacientes que fazem
tratamento com antiarrítmicos ou com
outros fármacos que possam prolongar o
intervalo QT (ex: antidepressivos
tricíclicos).
● Pode causar hiperglicemia em pacientes
diabéticos e hipoglicemia em pacientes
que fazem tratamento com
hipoglicemiantes orais.
- Moxifloxacina
● Administração = VO.
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
● É conhecido com fluoroquinolona
respiratória.
● Apresenta atividade melhorada contra
organismos gram-positivos
(principalmente S. pneumoniae e alguns
estafilococos).
● Tem notável atividade anti anaeróbicos
● Seu uso deve ser evitado ou utilizado com
cautela nos pacientes que fazem
tratamento com antiarrítmicos ou com
outros fármacos que possam prolongar o
intervalo QT (ex: antidepressivos
tricíclicos).
d) 4ª geração
- Gemifloxacina
● Apresenta atividade melhorada contra
organismos gram-positivos
(principalmente S. pneumoniae e alguns
estafilococos).
● É ativo in vitro contra cepas de S.
pneumoniae ciprofloxacino-resistentes.
● É cerca de 32x mais potente que o
levofloxacino contra pneumococos
● É eficaz no tratamento de exacerbação da
bronquite crônica, sinusite aguda e
pneumonia adquirida na comunidade por
S.pneumoniae multirresistente.
* Uso clínico geral:
- Com exceção do moxifloxacino (cujos
níveis urinários são relativamente
baixos) todas as outras quinolonas são
efetivas no tratamento de infecções do
trato urinário provocadas por muitos
organismos (principalmente P.
aeruginosa).
- São eficazes no tratamento de infecções
de tecidos moles, ossos, articulações e
intraabdominais (incluindo aquelas
provocadas por organismos
multirresistentes como Pseudomonas e
Enterobacter).
- São eficazes no tratamento de otite
externa invasiva/otite maligna
provocada por P. aeruginosa, osteomilite
crônica por bacilos gram-negativos e
diarreia bacteriana (causada por Shigella,
Salmonella, E. coli).
- As quinolonas de 3ª geração (conhecidas
como quinolonas respiratórias) são boas
opções de tratamento para infecções
respiratórias, pneumonias adquiridas na
comunidade e pneumonia atípica (atuam
nas bactérias atípicas Chlamydia
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e
espécies de Legionella)
--> Antiácidos contendo alumínio ou magnésio
reduzem a absorção das fluorquinolonas quando
administradas VO.
* Efeitos adversos/colaterais:
- Efeitos gastrointestinais
● Anorexia, náuseas, vômitos e desconforto
abdominal.
- Efeitos no SNC
● Cefaleia, tontura, insônia e alterações do
humor.
● Alucinações, delírios e convulsões.
● Convulsões (quando em associação com
teofilina ou AINEs).
● Neuropatia periférica.
- Alergias e reações cutâneas
● Reações fototóxicas.
● Exantemas cutâneos.
● Efeitos cardiovasculares.
● Prolongamento de QT (com uso de
gatifloxacino, moxifloxaxino,
gemifloxacino).
- Efeitos músculo-esqueléticos:
● Comprometimento da cartilagem em
crescimento e consequente
desenvolvimento de artropatia (por esse
motivo é contra indicado recomendar
esses fármacos para pacientes menores
de 18 anos).
4. Inibidores da síntese proteica
I. Tetraciclina.
* São elas: tetraciclina, oxitetraciclina,
demecliciclina, limeciclina, doxiciclina,
minociclina e tigeciclina.
* Tem ação bacteriostática.
* São antibióticos de largo/amplo espectro.
* São ativas contra bactérias gram-positivas,
gram-negativas, micoplasmas, clamídias e
riquétsias.
* Atravessam a placenta e são excretadas no
leite.
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
* São contra indicadas para mulheres grávidas,
lactantes e crianças.
* Mecanismo de ação:
- Penetram nos microrganismos através
de difusão passiva e de um processo de
transporte ativo dependente de energia.
- Uma vez dentro da célula, as tetraciclinas
se ligam de maneira reversível à
subunidade 30S do ribossomo bacteriano,
bloqueando a ligação do aminoacil-tRNA
ao sítio aceptor no complexo
mRNA-ribossomo e impedindo a adição
de aminoácidos ao peptídeo em
crescimento (ou seja, impedindo a síntese
proteica).
* Resistência
- Pode ser desencadeada através de:
● Influxo comprometido ou efluxo
aumentado por meio de uma bomba
proteica transportadora ativa . Proteção
do ribossomo em razão da produção de
proteínas que interferem na ligação da
tetraciclina com o ribossomo.
● Inativação enzimática.
● Uso excessivo.
- Bombas de efluxo codificadas por
cromossomo das espécies de Proteus e
Pseudomonas aeruginosa para múltiplos
fármacos são responsáveis pela
resistência intrínseca a todas as
tetraciclinas (inclusive a tigeciclina).
* Fármacos:
a) Tetraciclina.
- É o fármaco de escolha no tratamento de
infecções provocadas por riquétsias.
b) Doxiciclina.
- É eficaz no tratamento da doença de lyme
(borreliose), pneumonia por micoplasma,
cólera (reduz o número de vibriões
intestinais e reposição hídrica) e
infecções por clamídia.
- É usada também no tratamento de
infecções respiratórias e de tecidos moles
causadas por MRSA (staphylococcus
aureus resistente à meticilina) e de DSTs
causadas por C. trachomatis.
- É eliminada através de mecanismos não
renais (não necessita de ajuste de dose
em pacientes com insuficiência renal).
c) Tigeciclina
- É uma opção terapêutica para MRSA ou
ORSA (staphylococcus aureus meticilina
ou oxacilina resistentes).
- É eficaz no tratamento de infecções
complicadas de tecidos moles,
intraabdominais e pneumonia adquirida
na comunidade.
- Também pode ser usada no tratamento
de infecções cutâneas.
- Possui meia-vida de 36 horas e não é
sensível a vários tipos de bomba de
efluxo.
- É eliminada através de mecanismos não
renais (não necessita de ajuste de dose
em pacientes com insuficiência renal).
- São sensíveis à tigeciclina: estafilococos
coagulase-negativos, Staphylococcus
aureus (inclusive cepas resistentes à
meticilina, cepas intermediárias e cepas
resistentes à vancomicina),
estreptococos sensíveis e resistentes à
penicilina, enterococos (inclusive as
cepas resistentes à vancomicina),
bastonetes Gram-positivos,
enterobactérias, cepas de Acinetobacter
sp. resistentes a múltiplos fármacos,
anaeróbios Gram-positivos e
Gram-negativos, riquétsias, Chlamydia
sp., Legionella pneumophila e
micobactérias de crescimento rápido.
- São resistentes à tigeciclina: Proteus sp. e
P. aeruginosa.
d) Azitromicina
- É eficaz no tratamento de infecções por
clamídia.
- Uso clínico:
● São excelentes para tratamento de
Mycoplasma pneumoniae, clamídias e de
algumas espiroquetas.
● São empregadas em combinação com
outros medicamentos no tratamento da
doença ulcerosa gástrica e duodenal por
Helicobacter pylori.
● Podem ser utilizadas em diversas
infecções por bactérias gram-positivas e
gramnegativas (inclusive infecções por
Vibrio, desde que o microrganismo não
seja resistente).
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
● São eficazes no tratamento de acne,
crises de bronquite, pneumonia adquirida
na comunidade, doença de Lyme, febre
recidivante, leptospirose e algumas
infecções por micobactérias não
tuberculosas (ex: Mycobacterium
marinum).
● São os fármacos de escolha no
tratamento de infecções provocadas por
riquétsias (ex: febre da montanha e febre
tifóide) e por clamídias (ex: uretrite,
endocervicites e conjuntivites).
* Efeitos adversos/colaterais
- Náusea, vômitos e diarreia (são os
motivos mais comuns de interrupção das
tetraciclinas).
- Podem causar distúrbios funcionais
intestinais, prurido anal, condidíase
(vaginal ou oral) e colite associada ao
clostridium difficile (pois as tetraciclinas
alteram a microbiota normal).
* Efeitos nas estruturas ósseas e dentes:
- As tetraciclinas se depositam nos ossos e
dentes em crescimento, provocando
manchas, hipoplasia dentária e
deformidades ósseas.
- Quando uma tetraciclina é administrada
durante a gravidez, ela pode se depositar
nos dentes fetais, causando
fluorescência, alteração na cor e displasia
de esmalte.
- Quando a tetraciclina éadministrada por
longos períodos em crianças com menos
de 8 anos, podem ocorrer alterações
similares.
* Outras toxicidades:
- Podem comprometer a função hepática
(principalmente durante a gravidez, em
pacientes com insuficiência hepática
preexistente e quando doses altas são
administradas por via intravenosa.
II. Macrolídeos
* Podem ter ação bacteriostática ou bactericida.
* São eles: eritromicina, claritromicina e
azitromicina.
* Seu uso deve ser rígidamente acompanhado
em pacientes com bradicardia, arritmias, IC,
distúrbios eletrolíticas, uso de fármacos que
prolongam o intervalo QT e idosos.
* Mecanismo de ação:
- Inibem a síntese proteica ao se ligarem
na subunidade 50S do RNA ribossomal
(sítio de ligação próximo ao centro da
peptidiltransferase), bloqueando a
formação da ligação peptídica.
* Resistência:
- Pode ser desencadeada por:
● Permeabilidade reduzida da membrana
celular ou efluxo ativo (diminuição da
permeabilidade da célula ao
antimicrobiano).
● Produção (por enterobactérias) de
esterases que hidrolisam macrolídeos
(inativação enzimática).
● Modificação do sítio de ligação
ribossomal (a chamada proteção
ribossomal) por mutação cromossomal
ou por metilase constitucional ou
indutível por macrolídeo (alteração no
sítio receptor da porção 50S do
ribossomo).
a) Eritromicina
- É ativa contra organismos
gram-positivos (principalmente
pneumococos, estreptococos,
estafilococos e corinebactérias).
- É eficaz contra Mycoplasma
pneumoniae, L. pneumophila, Chlamydia
trachomatis, Chlamydia psittaci,
Chlamydia pneumoniae, H. pylori,
Listeria monocytogenes e algumas
micobactérias (ex: Mycobacterium
kansasii, Mycobacterium scrofulaceum).
- Também é ativa contra organismos
gramnegativos (principalmente Neisseria
sp., Bordetella pertussis, Bartonella
henselae, e Bartonella quintana, algumas
espécies de Rickettsia, Treponema
pallidum).
- É o medicamento preferencial no
tratamento de infecções por
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
corinebactérias (difteria, sepse e
eritrasma) e de infecções respiratórias
neonatal/ocular/genital por clamídias.
- É inativa contra endobactérias e
pseudomonas spp.
- É parcialmente inativada no fígado.
- A intolerância gastrintestinal, causada
por estimulação direta da motilidade
intestinal, é o motivo mais comum para
interrupção da eritromicina e
substituição por outro antibiótico
b) Claritromicina
- É mais ativa que a eritromicina contra
mycobacterium avium.
- É altamente eficaz contra organismos
gram positivos.
- É eficaz contra Mycobacterium leprae,
Toxoplasma gondii, H. influenzae e
Helicobacter pylori.
- É inativa contra estreptococos e
estafilocos resistentes à eritromicina.
- Possui menor incidência de intolerância
gastrointestinal e sua administração é
menos frequente, quando comparada à
eritromicina.
- É mais resistente à inativação no fígado
do que a eritromicina.
c) Azitromicina
- É ativa contra M. avium e T. gondii.
- É menos ativa do que a eritromicina e a
claritromicina contra estafilococos e
estreptococos.
- É mais ativa que a eritromicina e a
claritromicina contra o H. influenzae
(maior atividade contra gram-negativas).
- É muito ativa contra a Chlamydia (é a
opção terapêutica preferida no
tratamento de infecções por clamídia).
- Não inibe CYP hepáticas.
- É uma das escolhas terapêuticas
preferidas no tratamento de leginelose e
pneumonia por mycoplasma.
- Pode ser usada uma vez por semana
como profilaxia do complexo
Mycobacterium avium em pacientes com
AIDS.
- Quando associada com rifampicina e
etambutol é o tratamento preferido
contra infecções por complexo
Mycobacterium avium.
- Pode ser o fármaco de escolha no
tratamento de pneumonia adquirida na
comunidade (administração: uma dose
de ataque de 500 mg, seguida por uma
dose única diária de 250mg nos quatro
dias seguintes)
- É liberada lentamente nos tecidos (tem
meia-vida tecidual de 2-4 dias), por isso
pode ser administrada em dose única
diária.
* Uso clínico geral:
- Os macrolídeos são considerados os
fármacos de primeira escolha no
tratamento de pneumonias por bactérias
atípicas (Mycoplasma pneumoniae,
Legionella pneumophila, Chlamydia
spp.).
- São também uma alternativa terapêutica
em pacientes alérgicos à penicilina nas
seguintes condições:
● Infecções do trato respiratório por
estreptococos do grupo A.
● Pneumonia por S. pneumoniae.
● Infecções superficiais de pele
(Streptococcus pyogenes)
● Profilaxia de febre reumática
(faringite estreptocócica).
* Efeitos adversos/colaterais
- Efeitos gastrointestinais
● Anorexia, náuseas, vômitos e diarreia são
os mais comuns.
- Efeitos hepáticos
● Hepatite colestática aguda (combinação
de sintomas como febre, icterícia e
comprometimento da função hepática)
pode ocorrer como uma reação de
hipersensibilidade (é mais comum com
uso de eritromicina).
- Reações alérgicas.
● Febre, eosinofilia e exantemas.
- Efeitos cardiovasculares.
● Prolongamento do intervalo QT
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
(desencadeado pelo efeito dos fármacos
sobre os canais de potássio).
● Arritmias tipo torsades de pointes
(desencadeada pelo prolongamento do
intervalo QT )
III. Aminoglicosídeos
* São eles: estreptomicina, neomicina,
gentamicina, tobramicina e amicacina.
* Tem ação bactericida.
* São os fármacos mais usados em combinação
com antibióticos beta-lactâmicos (em infecções
graves por bactérias gram negativas, na
endocardite por bactérias gram-positivas e no
tratamento de tuberculose) e com a
vancomicina (na endocardite por bactérias
gram-positivas e no tratamento da tuberculose).
* Seu efeito é concentração dependente
(concentrações mais altas do fármaco matam
uma proporção maior de bactérias mais rápido)
e possui efeito pós-antibiótico significativo (seu
efeito antibacteriano persiste além do período
em que o fármaco está presente em quantidade
mensurável no organismo).
* Possui sinergismo com betalactâmicos e
glicopeptídeos.
* Quando administrados em associação com um
antibiótico ativo contra a parede bacteriana (um
β-lactâmico ou a vancomicina), os
aminoglicosídeos apresentam um efeito de
morte sinérgica contra determinadas bactérias
(ou seja, o efeito combinado dos fármacos é
maior do que o previsto para cada medicamento
isoladamente).
* Mecanismo de ação:
- São inibidores irreversíveis da síntese
proteica.
- Se ligam a proteínas ribossomais
específicas da subunidade 30S do RNA
ribossomal e inibem a síntese proteica
e/ou produzem proteínas defeituosas.
* Resistência
- Pode ser desencadeada por:
● Produção de uma enzima transferase ou
de enzimas microbianas que inativam o
aminoglicosídeo por adenilação,
acetilação ou fosforilação (esse é o
principal tipo de resistência encontrado
clinicamente)
○ Impedimento da entrada do
aminoglicosídeo na célula por
modificações na permeabilidade
(ex: deleção de porinas)
- A proteína receptora na subunidade
ribossomal 30S pode ser deletada ou
alterada em consequência de uma
mutação.
* Uso clínico:
- São utilizados principalmente contra
bactérias aeróbias gram-negativas
(Klebsiella spp., Acinetobacter spp.,
Enterobacter spp., E. Coli, Proteus sp.
Serratia spp., Citrobacter spp.,
Haemophilus spp.) e em cepas de
Pseudomonas aeruginosa.
- São quase sempre utilizados em
combinação com um antibiótico
β-lactâmico para estender a cobertura a
fim de incluir potenciais patógenos
gram-positivos (S. aureus, S. epidermidis,
Listeria monocytogenes, Enterococcus
faecalis e Nocardia asteroides).
- São ativos contra micobactérias.
- Podem ser usados em associação com a
penicilina para obter atividade
bactericida no tratamento da endocardite
enterocócica e para encurtar o
tratamento em caso de estreptococo
viridans e de alguns pacientes com
endocardite estafilocócica.
* Devido a toxicidade, seu uso deve ser
moderado e para indicações específicas. A
duração deve ser a mínima possível, e as
concentrações séricas devem ser monitoradas.
* Efeitos adversos/colaterais:
- São ototóxicos e nefrotóxicos (é mais
provável a ocorrência de ototoxicidadee
de nefrotoxicidade quando a terapia
continua por mais de 5 dias, em doses
mais elevadas, nos idosos e no quadro de
insuficiência renal).
- O uso concomitante com diuréticos de
alça (ex: furosemida, ácido etacrínico) ou
outros agentes antimicrobianos
nefrotóxicos (ex: vancomicina ou
anfotericina) pode potencializar a
nefrotoxicidade, devendo ser evitado
quando possível.
- Efeitos de nefrotoxicidade = níveis
séricos crescentes ou em depuração
Nicole de Castro Silva - Turma IV (Medicina - Nove de Julho).
reduzida da creatinina.
- Em doses muito altas podem produzir
bloqueio neuromuscular que resulta em
paralisia respiratória (apneia) em
pacientes curarizados, com
succinilcolina, com miastenia e com
hipocalcemia.
* A neomicina, a canamicina e a amicacina são
os agentes mais ototóxicos.
* Neomicina, tobramicina e gentamicina são os
mais nefrotóxicos.
IV. Lincosaminas (lincomicina e
clindamicina)
* São elas: lincomicina (isolada em 1962, a partir
do streptomyces lincolnensis) e clindamicina
(produzida através de modificações químicas).
* Podem ter ação bacteriostática ou bactericida.
* Mecanismo de ação.
- Atuam da mesma forma que os
macrolídeos.
- Inibem a síntese proteica ao se ligarem
na subunidade 50S do RNA ribossomal
(sítio de ligação próximo ao centro da
peptidiltransferase), bloqueando a
formação da ligação peptídica.
* Uso clínico:
a) Clindamicina
- É indicada para tratamento de infecções
cutâneas e de tecidos moles provocadas
por estreptococos e estafilococos.
- É ativa contra cepas de S. aureus
resistentes à meticilina adquiridas na
comunidade.
- Também é indicada para tratamento de
infecções anaeróbias causadas por
Bacteroides sp. e outros anaeróbios.
- Pode ser usada em combinação com um
aminoglicosídeo ou com cefalosporina
para tratar lesões perfurantes do abdome
e do intestino, infecções no trato genital
feminino (ex: aborto séptico, abscessos
pélvicos ou doença inflamatória pélvica)
e abscessos pulmonares.
- É mais indicada do que a eritromicina na
profilaxia da endocardite em pacientes
com cardiopatia valvar que serão
submetidos a determinados
procedimentos odontológicos e que
sejam significativamente alérgicos à
penicilina.
- Pode ser usada em associação com a
pirimetamina no tratamento da
toxoplasmose cerebral relacionada à
Aids.
* A clindamicina associada à primaquina é uma
alternativa efetiva para a associação
sulfametoxazol-trimetoprima no tratamento de
pneumonia moderada a grave por Pneumocystis
jiroveci em pacientes com Aids.
* A administração de clindamicina representa
fator de risco de diarreia e colite causada por C.
difficile.
* Efeitos adversos/colaterais
- Diarreia, náuseas e exantema cutâneo.
- Pode ocorrer comprometimento da
função hepática (com ou sem icterícia) e
neutropenia.
V. Cloranfenicol
* É um potente inibidor da síntese proteica
bacteriana.
* Tem ação bacteriostática.
* Deve ser empregado com cautela em lactentes
e prematuros.
* Mecanismo de ação:
- É semelhante aos macrolídeos.
- Se liga de forma reversível à subunidade
50S do ribossomo bacteriano e inibe a
formação da ligação peptídica.
* Uso clínico:
- Seu uso sistêmico deve ser reservado a
infecções graves e fatais, em que o
benefício do fármaco se sobrepõe à sua
toxicidade hematológica (é um fármaco
muito tóxico).
- Sua utilização tópica é segura e eficaz no
tratamento de conjuntivites bacterianas.
- Apresenta amplo espectro contra
organismos gram-positivos e
gram-negativos aeróbios e anaeróbios.
- É ativo contra Rickettsiae, H. influenzae,
Neisseria meningitidis e algumas cepas
de bacteroides.
- Não é ativo contra Chlamydiae (não é
eficaz para infecções por clamídias).
- Pode ser usado no tratamento de
infecções graves por riquétsias (ex: tifo e
febre maculosa das montanhas
rochosas).
- É uma alternativa aos antibióticos
βlactâmicos no tratamento da meningite
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bacteriana em pacientes que apresentem
reações de hipersensibilidade graves à
penicilina.
* Efeitos adversos/colaterais:
- Náuseas, vômitos e diarreia.
- Candidíase oral ou vaginal.
- Alterações hematológicas (depressão da
medula óssea e anemia aplásica).
- Síndrome do bebê cinzento (marcada por
progressiva palidez cianótica e colapso
vasomotor frequentemente
acompanhado de respiração irregular e
morte de neonatos).
VI. Oxazolidinones (linezolida)
* São elas: linezolida - Tem ação bacteriostática,
mas pode ter ação bactericida contra
estreptococos.
* É utilizada em infecções graves por patógenos
gram-positivos multirresistentes.
* Mecanismo de ação
- Inibe a síntese proteica ao impedir a
formação do complexo ribossomal (se
liga á subunidade 23S do RNA
ribossomal).
* Uso clínico:
- É ativa contra microrganismos
gram-positivos (inclusive estafilococos,
estreptococos, enterococos, cocos
anaeróbios gram-positivos e bastonetes
gram-positivos como as corinebactérias,
Nocardia sp., e L. monocytogenes).
- Também é ativa contra o Mycobacterium
tuberculosis.
- Seu uso é aprovado no tratamento das
infecções por E. faecium resistentes à
vancomicina, pneumonia associada aos
serviços de saúde, pneumonia adquirida
na comunidade e infecções de pele e
tecidos moles complicadas ou não
complicadas por bactérias
Gram-positivas sensíveis.
- Não é ativa contra bactérias
gram-negativas.
* Efeitos adversos/colaterais:
- Trombocitopenia.
- Toxicidade hematológica.
- Anemia e neutropenia (maior frequência
em pacientes com predisposição à ou
supressão subjacente da medula óssea).
- Neuropatia óptica, neuropatia periférica e
acidose láctica (em cursos prolongados
de linezolida).
5. Antimetabólicos
I. Sulfonamidas
* São elas: sulfametoxazol, sulfassalazina e
sulfadiazina.
* São análogos estruturais do PABA (ácido
paminobenzoico), o qual é um precursor
essencial na síntese de ácido fólico necessário
para a síntese do DNA e do RNA nas bactérias.
* Tem ação bacteriostática (visa inibir o
crescimento das bactérias, e não destruí-las).
* Mecanismo de ação
- Fazem competição reversível com o
PABA (ácido p-aminobenzóico), se ligam
no sítio da enzima diidropteroato
sintetase inibindo a produção de folato
(ácido di-hidrofólico) e impedindo a
síntese de DNA/RNA bacteriano.
- Por fazerem competição reversível, em
situações que aumentam o nível de PABA
(ex: presença de pus ou produtos da
degeneração tecidual) o efeito do
antibiótico é antagonizado (níveis altos
de PABA impedem a ligação das
sulfonamidas no sítio da enzima,
ocorrendo assim produção de folato e
consequente síntese de DNA/RNA
bacteriano).
- Alguns anestésicos locais (ex: procaína)
são biotransformados em PABA e
portanto também podem reduzir o efeito
do antibiótico.
* Uso clínico:
- Inibem : bactérias gram-positivas e
gramnegativas, Nocardia sp., Chlamydia
trachomatis, alguns protozoários e
algumas endobactérias (Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Salmonella,
Shigella, e Enterobacter sp).
- Podem ser administradas em associação
com um inibidor da di-hidrofolato
redutase (ex: trimetoprima ou
pirimetamina), visando potencializar seu
efeito na inibição de folato (evitando
situações em que seu efeito é
antagonizado).
- A associação de sulfametoxazol +
trimetoprima (cotrimoxazol) é eficaz no
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tratamento de infecções como
pneumonia por Pneumocystis jiroveci,
toxoplasmose e nocardiose.
- A pomada sulfadiazina de prata é eficaz
no tratamento de feridas infectadas (esta
é uma sulfonamida tópica muito menos
tóxica e preferida à mafenida para a
prevenção da infecção de queimaduras).
- São muito eficazes no tratamento de:
● Infecções do trato urinário,
uretrites e prostatites.
● Otite média, sinusite e
exacerbação aguda de bronquite
crônica (podem ser usadas como
alternativa de tratamento em
pacientes alérgicos aos ß-
lactâmicos).
● Infecções gastrintestinais (ex:
diarreia do viajante, shigelose,
febre tifoide e paratifoide).
--> Não inibem riquétzias nem anaeróbios.
--> A Pseudomonas aeruginosa apresenta
resistência intrínseca aos antibióticosdo tipo
sulfonamida.
- Resistência:
● A resistência à sulfonamida pode ocorrer
em razão de mutações que:
➔ Provocam produção em excesso
de PABA.
➔ Causam a produção de uma
enzima sintetizadora de ácido
fólico com baixa afinidade para as
sulfonamidas.
➔ Comprometem a permeabilidade à
sulfonamida.
- Efeitos adversos/colaterais
● Distúrbios hematopoiéticos.
➔ Leucopenia, trombocitopenia,
agranulocitose, anemia hemolítica
e supressão da medula óssea.
● Reações cutâneas graves
➔ Dermatite esfoliativa, síndrome de
StevenJohnson e a necrólise
epidérmica tóxica.
● Distúrbios do trato urinário
➔ Cristalúria com consequente
insuficiência renal (pode ocorrer
em pacientes hipoalbuminêmicos)
e hematúria.
● Efeitos mais comuns
➔ Febre, cefaléia, tremores,
nefrotoxicidade, flebite, vasculite,
hipercalemia e anafilaxia.
● Efeitos moderados:
➔ Náusea, êmese, cefaléia e
depressão.
II. Trimetoprima
* É usada em associação com as sulfonamidas,
visando potencializar a inibição da produção de
folato (sinergismo).
* Tem ação bacteriostática.
* Mecanismo de ação:
- Inibe seletivamente a enzima
di-hidrofolato redutase, potencializando a
inibição da produção de folato (ácido
tetra-hidrofólico) e impedindo a síntese
de DNA bacteriano.
* Resistência
- Pode resultar de:
● Redução da permeabilidade
celular.
● Produção excessiva da
di-hidrofolato redutase.
● Produção de uma redutase
alterada com menor ligação ao
fármaco.
* Uso clínico
a) Cotrimoxazol (sulfametoxazol +
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trimetoprima).
- Eficaz contra infecções de pele e tecidos
moles por MRSA adquiridos em
comunidade.
- Eficaz contra haemophilus influenzae.
- É um tratamento alternativo contra
legionella pneumophila.
- É o tratamento mais eficaz para
pneumocystis jiroveci (infecção
oportunista).
- Eficaz no tratamento da septicemia e da
meningite causada pela listeria
monocytogenes.
- Eficaz contra infecções crônicas do trato
urinário.
- Útil no tratamento da shigelose e da
salmonella monotifoide.
- Útil no tratamento de portadores de
salmonella typhi.
b) Trimetoprima
- Eficaz no tratamento de infecções
prostáticas e vaginais.
- Eficaz contra infecções agudas do trato
urinário
* Efeitos adversos / colaterais:
- Anemia megaloblástica, leucopenia,
granulocitopenia.
- Náuseas, vômitos, febre, vasculite,
comprometimento renal e distúrbios do
SNC.
- Os pacientes com Aids e pneumonia por
Pneumocystis apresentam com
frequência reações indesejadas ao
cotrimaxazol (sendo elas febre,
exantemas, leucopenia, diarreia,
elevações das aminotransferases
hepáticas, hiperpotassemia e
hiponatremia).
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