Trauma abdominal

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A história e o mecanismo do trauma são muito importantes, evidenciando a biomecânica do 
trauma, o estado inicial do paciente no local, o tempo transcorrido desde o trauma e a resposta 
a ressuscitação. 
• Acidente automobilístico: tipo de colisão, deformação do veículo, vítimas fatais, 
posicionamento no veículo, uso de dispositivos de segurança. 
• Acidente de motocicleta: uso de capacete, superfície de queda, atropelamentos 
• Queda: altura e superfície de queda 
• Ferimentos penetrantes: arma branca (sexo do agressor – energia e força, números de 
ferimentos e característica da arma) ou arma de fogo (calibre e tipo de arma, número de 
ferimentos, orifícios de entrada e saída, distância do disparo. 
Os traumas contusos são causados principalmente por aceleração e desaceleração abrupta, 
que levam a uma compressão e cisalhamento. Os órgãos mais lesados são o baço (40-55%), o 
fígado (35-45%) e o intestino delgado (5-10%). 
Nos traumas penetrantes, a lesão pode ser direta (causa diretamente pelo projétil) ou indireta 
com lesão de estruturas adjacentes por meio de estilhaços do projétil. Na arma branca, a lesão é 
limitada ao trajeto da arma, sendo o fígado (40%) o órgão mais acometido, seguido do intestino 
delgado (30%), diafragma (20%) e cólon (15%). Na arma de fogo há a lesão direta e a lesão por 
cavitação, sendo o intestino delgado (50%) o órgão mais acometido, seguido do cólon (40%), 
fígado (30%) e estruturas vasculares (25%). Devemos nos atentar para ferimentos em dorso, 
períneo, nádegas e tórax inferior, por serem regiões mais escondidas. 
No trauma penetrante a definição da transição toracoabdominal é importante porque pode 
haver traumas concomitantes dessas regiões: 
• Limites superiores: anterior (4º EIT(intercostal) - linha intermamilar); lateral 6º EIT; posterior 8º 
EIT (ponta da escápula) 
• Limite inferior: rebordo costal. 
 
A probabilidade de lesão intrabdominal é: 
• Arma branca anterior: 30-40% 
• Arma branca em flanco e lombar: 18-23% 
• Arma de fogo: 97% → principal conduta laparotomia exploratória 
Avaliação inicial: ABCDE do trauma. Tratar choque hemorrágico com ressuscitação volêmica, 
investigar lesão abdominal, pélvica, retroperitoneal. Excluir fratura de bacia, ossos longos e 
intratorácica. Até 40% dos hemiperitôneos não tem manifestação clínica na avaliação inicial. 
Além disso, devemos expor o paciente por completo. O exame físico inclui: 
• Inspeção: escoriações, hematomas, contusões, lesões abertas 
• Ausculta: presença ou ausência de ruídos 
• Percussão: timpanismo (pneumoperitôneo, distensão), macicez (hemoperitôneo). Sinal de 
Jobert → presença de timpanismo onde deveria haver macicez. 
• Palpação: defesa (voluntária x involuntária) irritação peritoneal 
• Compressão das cristas ilíacas: analisar crepitação, movimentos anormais, dor, fraturas 
• Toque retal: se crepitação posterior pode indicar retropneumoperitôneo; sangue = lesão 
do TGI; atonia esfincteriana = lesão medular; posição cefálica da próstata = lesão de 
uretra posterior. 
• Examinar períneo e genital: analisar existência de uretrorragia, violência sexual. 
Algumas situações podem atrapalhar o exame físico inicial como a alteração do nível de 
consciência, lesão em coluna cervical, lesão costal baixa ou pélvica (defesa voluntária devido a 
dor), anestesia para realização de outros procedimentos. 
As medidas auxiliares podem ser efetivas: 
1. Sondagem nasogástrica: Ajuda na descompressão gástrica e redução do risco de 
broncoaspiração. A presença de sangue pode indicar lesão em TGI. Contraindicação: 
fratura de base de crânio (passar via oral) 
2. Sondagem vesical: auxilia o esvaziamento vesical, sendo efetivo pra controle da diurese 
e hidratação. Contraindicação: suspeita de lesão de uretra (realizar uretrocistografia). 
Além disso, alguns exames complementares também podem ser feitos: 
• Tomografia computadorizada em pacientes estáveis. Grande utilidade em traumas 
fechados e bom para análise de vísceras parenquimatosas. Permite o estadiamento 
anatômico de lesões em diversos órgãos abdominais. 
• Exames laboratoriais: hemoglobina, lactato, amilase, gasometria arterial, tipagem 
sanguínea e provas cruzadas, leucometria, exame toxicológico, EAS. 
• Radiografia: RX abdome/ bacia AP ortostático (ou decúbito lateral) com paciente estável 
– ajuda a analisar pneumoperitôneo (indicação de laparotomia exploradora), fratura de 
arcos costais, fratura de pelve, presença de corpo estranho, trajeto do projétil no FAF 
(orifício de entrada e saída) 
• USG – FAST/eFAST (estendido). Realizado na sala de trauma em pacientes instáveis. Auxilia 
a identificar hemoperitôneo. O exame é sistematizado em 4 regiões – saco pericárdico 
(avaixo do processo xifoide), recesso hepatorrenal (espaço de Morrison), recesso 
esplenorrenal e pelve. Dificuldades: obesos, distensão, enfisema subcutâneo e cirurgias 
prévias. O eFAST inclui essas 4 janelas e é estendido para o pulmão, acrescentando-se a 
linha axilar anterior direita, axilar anterior esquerda, e linhas hemoclaviculares anteriores 
direta e esquerda. Sinal de pneumotórax no FAST: “rabo de cometa” 
• LPD (lavado peritoneal diagnóstico) – exame invasivo realizado na sala de emergência 
em pacientes instáveis. Não define a localização nem extensão da lesão e não define 
trauma peritoneal. É mais indicado para exame físico abdominal duvidoso por dor ou 
rebaixamento do nível de consciência ou impossibilidade de seguimento clínico. 
Contraindicação absoluta: indicação de laparotomia exploratória. 
- Critérios de positividade: saída de 10 ml de sangue aspirado; sangue no soro drenado 
pós infusão; 100.000 hemácias ou 500 leucócitos por campo de soro drenado; presença 
de bile, restos alimentares ou material fecal no liquido drenado. 
• Laparoscopia – lesões toraco-abdominais – avaliação de lesão de diafragma. É melhor 
para diagnóstico de lesões diafragmáticas. Sensibilidade comparada ao FAST e ao LPD. 
Seu uso é restrito. 
No trauma contuso, se o paciente for estável, com ausência de sinais clínicos de lesão abdominal 
podemos fazer o exame clínico seriado. Mas, se ele possuir sinais clínicos inequívocos de trauma 
com lesão abdominal (peritonite) é indicador cirurgia imediata. Em pacientes com exame clínico 
duvidoso e/ou impossibilitado, com suspeita de lesão abdominal ou com rebaixamento de nível 
de consciência, devemos fazer exames complementares. Se instabilidade hemodinâmica → LPD 
e FAST, e se estabilidade hemodinâmica → TC de abdome. 
No trauma penetrante, se houver lesão penetrante com evisceração e/ou peritonite difusa a 
cirurgia deve ser imediata. Se houver ferimento por arma branca anterior no abdome deve-se 
fazer uma exploração digital, se houver penetração da fascia ou peritoneal a indicação é de 
laparotomia exploradora. Caso não tenha penetração na cavidade abdominal (ferimento 
tangencial) a conduta é observação clínica além da sutura. Em caso de dúvida de diagnóstico: 
laparoscopia, exame clínico seriado ou TC. 
Se o ferimento por arma branca for em flanco ou dorso e houver penetração da cavidade 
abdominal evidente, a conduta é laparotomia exploradora. Se houver dúvida pode-se fazer 
exploração digital ou TC de abdome com triplo contraste. 
Pacientes estáveis e sem sinal de peritonite podem ser submetidos a exames complementares: 
TC de abdome, LPD, FAST, laparoscopia. 
Em ferimentos por arma de fogo a conduta é laparotomia explorada para contenção de 
hemorragias e contaminação. 
Ferimentos penetrantes em transição toracoabdominal a direita recomenda-se laparoscopia, TC, 
RX seriado de tórax, toracoscopia (se drenagem torácica) – laparotomia. Se for a esquerda, 
geralmente laparotomia exploradora (laparoscopia pode estar bem indicada). 
No tratamento não cirúrgico, se indicação de cirurgia, é feito uma observação clínica seriada, 
monitorização multiparamétrica, exames laboratoriais, jejum, evitar ATB e analgésicos fortes nas 
primeiras12h. Se houver sinais de piora clínica, dor abdominal (peritonite) instabilidade, alteração 
aos exames de imagem deve-se fazer laparotomia exploradora. 
O tratamento cirúrgico é por meio da laparotomia exploradora (incisão mediana ampla) quando 
houver: 
➢ Trauma penetrante: hipotensão, FAF não tangencial, evisceração, hemorragia de TGI e 
TGU, peritonite, TC com lesão de TGI, bexiga, intraperitoneal, pedículorenal, 
parenquimatosa grave. 
➢ Trauma contuso: hipotensão + FAST positivo ou evidência clínica de hemorragia 
intraperitoneal, LPD positiva, peritonite, pneumoperitôneo, pneumoretroperitôno ou 
ruptura de hemidiafragma, TC com lesão em TGI, bexiga, intraperitoneal, pedículo renal, 
parenquimatosa grave. 
A primeira coisa a ser feita na laparotomia exploradora é o tamponamento imediato do sangue 
após a incisão com gazes para identificar a fonte de sangramento. 
 
A cirurgia é feita visando a redução de danos, priorizando uma laparotomia abreviada, com 
recuperação metabólica e se necessário uma segunda cirurgia para o reparo definitivo. 
Lesão esplênica 
As lesões possuem um estadiamento de acordo com a tabela: 
Grau Tipo de lesão Descrição 
I Hematoma Subcapsular, <10% de superfície 
I Laceração Laceração capsular, > 1cm de profundidade no parênquima 
II Hematoma Subcapsular, 10-50% da superfície, intraparenquimatoso, < 5cm em 
diâmetro 
II Laceração Laceração capsular, 1-3 cm de profundidade no aprênquima que 
não compromete vasos trabeculares 
III Hematoma Subcapsular, >50% de superfície ou em expansão; ruptura 
subcapsular ou hematoma parenquimatoso > 5 cm ou em 
expansão 
III Laceração >3 cm de profundidade ou envolvendo vasos trabeculares 
IV Laceração Laceração com comprimento de vasos segmentares ou hilares 
produzindo desvascularização de 25% do baço 
V Laceração Baço pulverizado 
V Vascular Lesão hilar com desvascularização 
Apesar desse estadiamento, independente do grau da classificação, se o paciente não for 
instável, prioriza-se o tratamento conservador ao invés da cirurgia.