Anemia: Causas e Avaliação

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1 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 
iesc - anemias 
- A anemia é uma condição patológica em que ocorre diminuição da massa 
de hemoglobina e da massa eritrocitária. A redução da concentração de 
hemoglobina (Hb), em si, não define a anemia, pois esse achado pode 
ocorrer em situações fisiológicas, como a que se observa a partir do 
segundo trimestre da gestação, principalmente por volta da 24ª semana, 
atribuída à hemodiluição. 
- Ainda assim, para fins práticos, a concentração da hemoglobina (ou o 
hematócrito) é o parâmetro laboratorial mais utilizado para definir o quadro 
de anemia. A primeira etapa na avaliação do paciente é estabelecer se ele 
de fato tem anemia. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define anemia 
como a concentração de Hb inferior a 12 g/dL para mulheres pré-
menopausa e inferior a 13,0 g/dL para homens e para mulheres na fase pós-
menopausa. 
 
- Os valores mínimos normais para a concentração de hemoglobina 
sanguínea é de: 
• 13g/dl para homens; 
• 12g/dl para mulheres; 
• 11g/dl para gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos. 
- Além da idade, do sexo e da altitude, outros fatores também podem 
influenciar os níveis de concentração da Hb, como o tabagismo, a idade 
gestacional e o índice de massa corporal. 
- A prevalência da anemia varia de acordo com a região e com a situação 
econômica dos diferentes países. Por exemplo, a anemia falciforme e a 
talassemia β são mais prevalentes na África equatorial e na bacia do 
Mediterrâneo, respectivamente, mas também são encontradas em países 
como o Brasil, que receberam imigrantes dessas regiões. 
- As anemias obedecem a um padrão de análises que necessita de uma visão 
introdutória da hematopoiese e de valores referenciais devido à intrínseca 
relação de causas e efeitos dos seus diferentes tipos. Hematopoiese e 
valores referenciais em hematologia são abordagens distintas, porém, 
extremamente ligadas no sentido do entendimento do resultado de um 
hemograma. 
- Nesse contexto a avaliação se faz, sob o ponto de vista dos resultados 
numéricos, nas formas independentes das três séries celulares do sangue, 
quais sejam, a série vermelha – em que são considerados os eritrócitos e 
seu principal componente, a hemoglobina, a série branca – em que se 
avaliam os diferentes tipos de leucócitos, e a série trombocítica ou 
plaquetária – em que se determinam as plaquetas. 
- A avaliação do plasma e de alguns de seus inúmeros componentes, 
também se reveste de grande importância, uma vez que, diante de um 
quadro patológico, o médico e o profissional de laboratório precisam de 
analisar o conjunto de informações para interpretar o resultado de um 
determinado exame. 
A ERITROPOIESE 
- Essa terminologia se refere exclusivamente à formação dos eritrócitos, 
desde a célula tronco pluripotencial primitiva, das células nucleadas 
intermediárias (eritroblastos), reticulócitos, eritrócitos, fatores da 
eritropoiese (eritropoietina ou EPO, vitamina B12, ácido fólico e ferro), 
fatores genéticos, fatores ambientais (infecção, queimadura, etc). 
- Portanto a eritropoiese não se refere apenas ao desenvolvimento 
morfológico e funcional dos eritrócitos e de seus precursores, mas também 
são dependentes de situações inesperadas, por exemplo: incompatibilidade 
materno-fetal de Rh, entre outras. 
- O tempo total da eritropoiese, do momento em que a célula tronco 
pluripotencial é estimulada pela Interleucina-3 ou IL-3 a se dividir, até a 
formação do eritrócito demanda um período aproximado de oito dias. 
Somente o reticulócito consome cerca de três dias nesse processo. 
- O eritrócito, ao sair da medula óssea, adquire a forma bicôncava nos 
primeiro momentos de exposição na circulação sanguínea, processo que é 
promovido por fatores físico-químicos que regulam a permeabilidade 
celular com destaques para as bombas de sódio, potássio, cálcio e ATPase. 
O eritrócito normal terá bom desempenho por 100 dias, aproximadamente. 
- Entre o 100º ao 120º dias de vida eritrocitária, as bombas de 
permeabilidades perdem gradualmente suas ações biológicas e a 
morfologia bicôncava muda para a forma esférica. Os eritrócitos esféricos e 
envelhecidos rolam com dificuldades na microcirculação, notadamente na 
do sistema reticulo endotelial, onde 80 a 85% serão fagocitados pelos 
macrófagos, enquanto que cerca de 15 a 20% hemolisam espontaneamente 
na própria circulação. 
- Por essas razões observam-se alguns poucos eritrócitos deformados em 
pessoas sem anemia, alguns com corpos de Heinz – corpúsculo indicativo 
de degradação da hemoglobina e, portanto, possibilidade de apoptose 
eritrocitária. 
- No processo de fagocitose dos eritrócitos envelhecidos pelos macrófagos, 
estabelecem-se ações imunológicas de reconhecimento dos produtos 
fagocitados e que resultarão na liberação de interleucina 3 (IL-3) para 
estimular as células tronco pluripotenciais a se reproduzirem, bem como, 
os átomos de ferro acumulados pelos macrófagos e obtidos das moléculas 
de hemoglobinas dos eritrócitos fagocitados serão passados por meio de 
receptores celulares específicos aos eritroblastos basófilos, policromáticos 
e ortocromáticos, para serem utilizados na síntese de moléculas de 
hemoglobinas. 
- Por todas essas razões é fundamental o conhecimento da eritropoiese, o 
desenvolvimento normal das ações de sucesso na formação eritrocitária, 
bem como as possibilidades de causas de insucesso na eritrogênese. Ao 
conhecermos essas possibilidades, as análises quantitativas e qualitativas 
(citológicas) dos eritrócitos se tornam explicáveis quando normais ou 
alteradas. 
FISIOPATOLOGIA 
- Cada tipo de anemia tem suas caraterísticas fisiopatológicas específicas. 
Entretanto, vale a pena discutir aspectos fisiopatológicos comuns a todos os 
tipos de anemia. A hemoglobina é a proteína que transporta o oxigênio dos 
pulmões aos tecidos. A captação e a liberação do oxigênio pela hemoglobina 
são influenciadas por: temperatura, pH, concentração de CO2 e quantidade 
de 2,3-DPG. A curva de dissociação da oxi-hemoglobina mostra a correlação 
da saturação de O2 com a pressão parcial de O2 e o conteúdo de Hb. 
- Redução da massa de hemoglobina pode acarretar diminuição significativa 
da capacidade de transporte de O2 e de sua liberação para os tecidos, que 
se torna mais evidente em condições de aumento súbito da demanda. A 
queda da concentração da Hb leva à mobilização pelo organismo de 
mecanismos compensatórios, tais como, aumento do débito cardíaco, 
redistribuição do fluxo sanguíneo para órgãos vitais, aumento do influxo de 
líquido do espaço extravascular para o intravascular, entre outros, 
mecanismos esses acionados de maneira menos efetiva nos indivíduos 
idosos ou debilitados. 
CLASSIFICAÇÃO 
- A classificação das anemias pode obedecer vários critérios, entre os quais, 
os mais utilizados na prática laboratorial, destacam-se a classificação 
laboratorial e a classificação fisiopatológica. A classificação laboratorial da 
anemia se suporta nos resultados dos índices hematimétricos (VCM e HCM), 
 
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resultando em três tipos de anemias: normocítica/normocrômica, 
microcítica/hipocrômica e macrocítica, conforme o esquema abaixo: 
 
- A classificação laboratorial de anemias é, portanto, a forma mais comum 
na comunicação entre laboratório e médico, entretanto há de se destacar 
que nem sempre a anemia normocítica/normocrômica é indicativo que os 
eritrócitos estejam normais em seus tamanhos, formas e cromias. 
- Na realidade a maioria das anemias normocíticas/normocrômicas tem 
diversidades morfológicas caracterizadas por macrócitos, micrócitos e 
poiquilócitos, em que o valor médio do volume eritrocitário (VCM) resulta 
normal. Da mesma forma a diferença de cromia, por exemplo, micrócitos 
hipocrômicos e macrócitos normocrômicos resulta em valor médio de 
hemoglobina intraeritrocitária (HCM) normal. 
- Por fim, em casosde anemia normocítica/normocrômica com alterações 
morfológicas de eritrócitos, esses fatos devem ser relatados, por exemplo: 
“anemia normocítica/normocrômica com morfologia eritrocitária composta 
por micrócitos hipocrômicos, esquisócitos, células em alvo e macrócitos”. O 
valor de RDW quando associado ao VCM facilita a configuração da 
morfologia eritrocitária que poderá ser encontrada na análise morfológica, 
conforme o quadro a seguir: 
 
- Quando se tem informações clínicas do paciente, a classificação 
laboratorial se torna mais fácil de ser compreendida, porém, nem sempre 
essas informações são prestadas ao laboratório, conforme a exposição a 
seguir: 
a) Situações patológicas mais comuns nas anemias 
normocíticas/normocrômicas: câncer, doença renal, invasão tumoral da 
medula óssea, hemorragia aguda, inflamação, anemia hemolítica adquirida, 
anemia falciforme e fase inicial da deficiência de ferro. 
b) Situações patológicas mais comuns nas anemias 
microcíticas/hipocrômicas: deficiência crônica de ferro, hemorragia crônica, 
talassemias menor, intermédia e maior, S/beta talassemia, S/alfa 
talassemia e anemia sideroblástica. 
c) Situações patológicas mais comuns nas anemias macrocíticas: 
deficiências de vitamina B12 e folatos, mielofibrose, doenças hepáticas e 
anemia megaloblástica, anemia hemolítica com reticulocitose. 
- Por outro lado as anemias classificadas por meio das alterações 
fisiopatológicas do paciente determina o que denominamos por 
classificação fisiopatológica da anemia. 
 
- Hemorragia aguda: sangramento volumoso, interno ou externo. 
- Hemorragia crônica: sangramento contínuo, de pequeno volume, nos 
tratos gastrointestinal, urinário ou reprodutivo. 
- Hemolítica hereditária: hemoglobinopatias, enzimopatias e doenças de 
membrana. 
- Hemolítica adquirida: malária, queimadura, auto-imune, hiperesplenismo, 
hemoglobinúria paroxística noturna, doença hemolítica do recém-nascido e 
transfusão ABO incompatível. 
- Hipoproliferativa por déficit nutricional: deficiências de vitamina B12, 
ácido fólico ou ferro. 
- Hipoproliferativa por déficit de absorção: deficiência de receptor celular 
para vitamina B12 (fator intrínseco), deficiência de transferrina, síndrome 
de mal absorção e gastrectomia. 
- Aplástica por insuficiência de produção medular: destruição do tecido 
medular por vírus, toxicidade, mieloftise (mielofibrose, mieloma, metástase 
e leucemia). 
- De todas as situações apresentadas as dificuldades mais frequentes se 
devem à diferenciação laboratorial das duas principais causas das anemias 
microcíticas e hipocrômicas, ou seja, anemia ferropriva e talassemias alfa 
ou beta menor. 
- Morfologicamente, as anemias são classificadas de acordo com os índices 
hematimétricos (determinados por contadores eletrônicos de células). 
Juntamente com as determinações da concentração de hemoglobina, do 
número de hemácias e do hematócrito, são fornecidos também o volume 
corpuscular médio (VCM), a hemoglobina corpuscular média (HCM), a 
concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) e o red cell 
distribution width (RDW) – o RDW é um índice que reflete o grau de 
anisocitose, que é a variação de tamanho dos eritrócitos. 
- Embora não seja utilizado para a classificação das anemias, é importante 
ressaltar que nas anemias adquiridas, ele se altera antes do VCM, quando 
começam a coexistir células de tamanho maior ou menor com as de 
tamanho normal, mas o número delas ainda não é suficiente para alterar a 
média e refletir no VCM. 
- De acordo com o VCM, as anemias podem ser classificadas do ponto de 
vista morfológico em: 
▪ Microcíticas (VCM < 80 fl); 
▪ Normocíticas (VCM 80 a 100 fl); 
▪ Macrocíticas (VCM > 100 fl); 
▪ Hipocrômica: HCM < 26; 
▪ Normocrômica: HCM entre 26 e 34. 
- ANEMIAS MICROCÍTICAS HIPOCRÔMICAS: Uma anemia microcítica é 
definida quando temos VCM<80 fl e hipocrômica quando temos HCM < 28 
pg e/ou CHCM <32 g/dL. Não existem muitas causas de anemia microcítica 
hipocrômica. São elas: (1) anemia ferropriva; (2) talassemia; (3) anemia de 
doença crônica (o VCM não chega abaixo de 75fL); (4) anemia 
sideroblástica, forma hereditária, e (5) anemia do hipertireoidismo. 
- ANEMIAS MACROCÍTICAS: Uma anemia macrocítica é definida quando 
temos VCM>100 fL. A causa clássica de anemia macrocítica é a anemia 
megaloblástica (carência de folato e/o B12). Esta é a anemia que cursa com 
 
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os maiores níveis de VCM, frequentemente na faixa entre 110-140 fL. 
Existem diversas outras causas de anemia macrocítica, todas elas 
manifestando-se com macrocitose leve (100-110fL) ou com normocitose 
(podem ser, na verdade, macro ou normocíticas). São elas: (1) síndromes 
mielodisplásicas, incluindo a forma adquirida da anemia sideroblástica, (2) 
anemia aplásica, (3) etilismo, (4) drogas do tipo: AZT, metotrexate etc., (5) 
anemia da hepatopatia crônica, (6) anemia do hipotireoidismo, (7) anemias 
hemolíticas (excetuando-se as talassemias), (8) anemia da hemorragia 
aguda. Estas duas últimas são as anemias que cursam com reticulocitose e 
os reticulócitos são hemácias de tamanho maior, justificando elas serem 
eventualmente macrocíticas. 
- ANEMIAS NORMOCÍTICAS NORMOCRÔMICAS: Uma ampla gama de 
etiologias encontra-se neste grupo. As principais são: (1) anemia ferropriva, 
fase mais inicial, (2) anemia de doença crônica, (3) anemia da insuficiência 
renal crônica, (4) anemia da hepatopatia crônica, (5) anemia das 
endocrinopatias – hipotireoidismo, hipoadrenalismo, (6) anemia aplásica, 
(7) mielo-displasias, (8) ocupação medular – mielofibrose, leucemias, câncer 
metastático, infecção disseminada, (9) anemias hemolíticas, (10) anemia 
por sangramento agudo, (11) anemia multicarencial – ferropriva e 
megaloblástica. 
- A anemia pode ser classificada em aguda e crônica, quanto ao tempo de 
instalação; decorrente da diminuição da produção (hipoproliferativa) ou do 
aumento da destruição dos eritrócitos (perda ou hemólise), quanto à causa 
e em normocítica/normocrômica, macrocítica e microcítica/hipocrômica, 
quanto ao volume corpuscular médio (VCM). 
- Essa última maneira de classificar as anemias confere a vantagem prática 
de guiar o médico com respeito à investigação de sua causa, até porque, 
além do quadro clínico, o médico em geral dispõe, numa fase inicial, do 
hemograma, com os valores hematimétricos e as contagens de células das 
outras séries (leucócitos e plaquetas), o que também é útil para estabelecer 
o diagnóstico. 
 
VALORES REFERENCIAIS EM HEMATOLOGIA 
- É importante ressaltar que os valores referenciais, por mais consagrados 
que sejam na literatura científica, sofrem interferências enormes na sua 
configuração. Entre essas interferências destacam-se: a. extratos sócio-
culturais das populações analisadas; b. condições de saneamento e 
estrutura social e ambiental das comunidades (cidades, bairros, hospitais) 
em que o laboratório atua; c. qualidade técnica dos procedimentos 
analíticos, quer sejam manuais, automatizadas ou automatizadas-
informatizadas. 
- Por todas essas razões, o desejável seria que os valores referenciais fossem 
extraídos da população sadia na comunidade em que o laboratório atua. 
Essa é uma questão singular, porém de difícil aplicabilidade. Por isso 
buscam-se valores referenciais mais abrangentes. 
- Entretanto, mesmo na população brasileira há que se considerar as 
diferenças regionais, sociais e culturais, além das estruturas físicas da cidade 
(ex.: saneamento básico adequado, sistema de saúde atuante, etc.) em que 
o laboratório está inserido, como já foi apresentado anteriormente. 
 
 
ANEMIAS – CONCEITOS BÁSICOS 
- Anemia é uma palavra latinizada (anaemia) proveniente do significado 
grego de aima (sangue) e o prefixo an (falta de), resultando a palavra anaima 
(pessoa com falta de sangue). Atualmente considera-se por anemia a 
constatação clínica e laboratorialde uma pessoa com valor de hemoglobina 
abaixo do esperado para sua faixa etária. 
 
- As causas que induzem o estado de anemia em uma pessoa são muito 
diversas, entretanto as principais delas se observam como consequências 
de vários tipos de doenças (ex.: hemorragias, câncer, aplasia de medula, 
etc), bem como por alterações decorrentes de insucessos biológicos da 
própria eritropoiese. Por essas razões, a definição de anemia é a redução de 
concentração do teor de hemoglobina. 
- O estado de anemia, notadamente a anemia crônica, tem consequências 
ao portador e que podem ser resumidas em dois mecanismos que alteram 
processos fisiológicos resultantes de sua ação normal, a saber: 
a) O transporte deficitário de oxigênio pela redução da hemoglobina 
diminuem as atividades metabólicas de todas as células e induz em 
disfunções orgânicas generalizadas, cujos principais sintomas caracterizam-
se por cansaço, fraqueza e mal estar geral. 
b) Particularmente nos processos crônicos de anemia, o organismo procura 
se adaptar à situação patológica com evidentes desgastes fisiológicos, 
especialmente para o sistema cardiorrespiratório. 
- Deve-se ressaltar que ao considerarmos o estado anêmico de uma pessoa 
é necessário que, além de avaliar a concentração do teor da hemoglobina, 
é preciso a avaliação completa do hemograma, observando com detalhe os 
resultados do eritrograma e, com especificidade, os valores dos índices 
hematimétricos de VCM (volume corpuscular médio) e HCM (hemoglobina 
corpuscular média). Justamente esses dois índices determinam a 
classificação laboratorial das anemias em microcíticas/hipocrômicas, 
normocíticas/normocrômicas, e macrocíticas. 
 
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- Além dos valores do eritrograma é importante ressaltar a essência da 
morfologia eritrocitária que se obtém da criteriosa análise citológica 
efetuada em microscópio. Por mais parâmetros que tenha o mais moderno 
contador automatizado de células, jamais ele alcançara as centenas de 
parâmetros que a mente humana de um profissional experimentado poderá 
realizar. 
 
(*) em casos de suspeita clínica de anemia. (**) na ausência de inflamações, 
infecções, etc, a ferritina diminui antes da redução do ferro sérico. (***) por 
ser a ferritina uma proteína de fase aguda, suas variações são dependentes 
do estado clínico do paciente. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO 
- As manifestações clínicas da anemia são variáveis e dependem da 
etiologia, da gravidade, da velocidade de instalação, das eventuais 
comorbidades e dos mecanismos compensatórios que o paciente foi capaz 
de mobilizar. As queixas mais comumente observadas são astenia, dispneia 
e palpitações, especialmente aos esforços, que se acentuam à medida que 
a anemia se intensifica. 
- Também são relativamente comuns queixas de tontura, cefaleia, 
zumbidos, claudicação intermitente e angina pectoris nos pacientes com 
doença arterial aterosclerótica. Queixas específicas também podem ocorrer 
em diferentes tipos de anemia, por exemplo, a perversão do apetite (pica) 
na anemia ferropriva e queixas neurológicas na anemia por deficiência de 
cobalamina. Ao exame físico, o paciente, em geral encontra-se pálido. 
- Pode-se ainda observar hipotrofia das papilas da língua nas anemias 
ferropriva e megaloblástica, edema maleolar, entre outros sinais. A icterícia 
e a esplenomegalia são sinais sugestivos de anemia hemolítica ou de anemia 
megaloblástica. Outros achados podem sugerir síndromes de falência ou 
infiltração da medula óssea (MO), como a presença de petéquias e a febre. 
- Dentre os exames a ser solicitados, o hemograma é o mais importante, 
pois ele permite classificar a anemia de acordo com sua a intensidade e com 
o volume corpuscular médico (VCM) das hemácias, além de mostrar as 
contagens de leucócitos, assim como a sua morfologia (ex. pleocariócitos e 
bastonetes gigantes nas anemias megaloblásticas), e de plaquetas (reduzida 
na falência ou infiltração da MO e na anemia megaloblástica, entre outras). 
- A contagem de reticulócitos também é importante, pelo menos para o 
diagnóstico, pois contribui para definir a magnitude da eritropoese, ou seja, 
se se trata de causa de origem central (anemia hipoproliferativa-
reticulocitopenia) ou de destruição ou perda de eritrócitos (reticulocitose). 
- Outros exames também podem ser úteis, como o aumento da 
concentração sérica da bilirrubina não conjugada (indireta) e da 
desidrogenase lática nas anemias hemolíticas e nas anemias 
megaloblásticas (a última também está elevada nas leucemias agudas). 
- O diagnóstico das anemias carenciais não costuma apresentar dificuldade 
na maioria dos casos. Na anemia ferropriva, observa-se redução da 
saturação da transferrina e da concentração da ferritina sérica. Na anemia 
da doença inflamatória crônica, a saturação da transferrina também é baixa, 
mas vem comumente associada ao aumento da concentração da ferritina 
sérica (também pode estar normal). 
- Nas anemias megaloblásticas, as concentrações de cobalamina (vitamina 
B12) ou de ácido fólico estão comumente reduzidas. Contudo, na anemia 
megaloblástica por deficiência de cobalamina, seus níveis séricos podem 
estar dentro da faixa de normalidade, que é muito ampla, mas, em geral, 
próximos de seu limite inferior (200-300 pg/ mL). 
- Nesses casos, concentração elevada da homocisteína (também elevada na 
deficiência de folato, na insuficiência renal e no hipotireoidismo) e do ácido 
metilmalônico (sensível, mas pouco acessível na prática clínica) podem 
contribuir para definir o diagnóstico de carência de vitamina B12. Pode-se 
ainda dosar a cobalamina ativa, ligada à transcobalamina 
(holotranscobalamina), que é a que de fato importa (é inativa quando ligada 
à haptocorrina), cujo resultado é mais fidedigno da sua deficiência. 
Entretanto, a dosagem da forma ativa também é pouco acessível na prática 
clínica. 
- A deficiência de folato também pode cursar com nível sérico normal desse 
nutriente. A sua dosagem nas hemácias é mais fidedigna da deficiência de 
folato, apesar de não ser tão automatizável quando a sua dosagem no soro, 
e, por isso, menos reprodutível de um laboratório a outro. Esse também é 
um exame pouco disponível na prática clínica. 
- Além dos exames mencionados, outros também podem ser necessários, a 
depender da hipótese diagnóstica, por exemplo, a análise do aspirado e 
biópsia de MO para o diagnóstico da anemia aplástica ou da leucemia 
aguda; os exames de imagem (esplenomegalia). 
Diagnóstico Laboratorial das Anemias Microcíticas e Hipocrômicas 
- O diagnóstico laboratorial das anemias microcíticas e hipocrômicas inicia-
se com a avaliação do eritrograma. As avaliações específicas com a 
utilização de técnicas que dimensionam o “status” de ferro, as eletroforeses 
qualitativa e quantitativa de hemoglobinas e a contagem de reticulócitos, 
são capazes de diferenciar a grande maioria dos casos de anemia microcítica 
e hipocrômica. 
- O “status” de ferro no processo da investigação laboratorial é composto 
por três dosagens bioquímicas (ferro sérico, ferritina e capacidade total de 
ligação do ferro ou CTLF) e uma avaliação obtida por cálculo matemático 
que resulta na saturação de transferrina (Ferro sérico x 100/CTFL). Por meio 
do painel de avaliação de Ferro sérico, ferritina, CTLF e saturação da 
transferrina é possível supor as principais causas de anemia microcítica e 
hipocrômica. 
- Muitas vezes, entretanto, os resultados da avaliação do ”status” de ferro 
não consegue identificar a causa da anemia microcítica e hipocrômica. 
Nessas situações as eletroforeses qualitativas e quantitativas de 
hemoglobinas podem auxiliar a definição do diagnóstico. A consulta à tabela 
6 facilita essa interpretação. A contagem de reticulócitos auxilia o 
diagnóstico laboratorial da anemia microcítica e hipocrômica. 
- Nas situações decorrentes da deficiência de ferro e naanemia 
sideroblástica, os valores de reticulócitos se situam abaixo da normalidade 
(< 0,5%). Nas talassemias alfa e beta menor é comum observar discreta 
reticulocitose (> 2,5% a 3,5%). Nas talassemias interativas (Tal. Beta/Hb S e 
Tal. Beta/Hb C) há evidente reticulocitose (> 3,5%). Nos casos por 
intoxicação de chumbo a contagem de reticulócitos pode estar normal, 
porém é mais frequente a sua diminuição. 
- Finalmente, o diagnóstico diferencial para anemia microcítica e 
hipocrômica em pessoas intoxicadas pelo chumbo se faz por meio da 
dosagem de chumbo sanguíneo. Para a anemia sideroblástica é comum os 
procedimentos da coloração dos eritrócitos e eritroblastos de esfregaços de 
sangue medular com o corante azul da Prússia. 
 
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ANEMIA FERROPRIVA 
- A anemia ferropriva (AF) é a condição mais exacerbada da deficiência de 
ferro, que a precede e a suplanta em prevalência. A rigor, a deficiência de 
ferro afeta todo o organismo, não apenas a eritropoese e o transporte de 
oxigênio, uma vez que o ferro é constituinte de todas as células e tecidos, 
como, por exemplo, os músculos, cuja proteína mioglobina também contém 
o grupo heme. 
- A AF, como mencionado anteriormente, é a mais prevalente das anemias, 
e afeta mais de um bilhão de pessoas em todo o mundo. Na AF, ocorre uma 
série de mecanismos compensatórios da anemia, desde os 
cardiovasculares, comuns a todo tipo de anemia, até os mais específicos, 
como a redução da síntese do hormônio hepcidina, que resulta em aumento 
da absorção de ferro, que tem lugar no duodeno. 
- A maioria dos casos de AF decorre de perda aumentada de sangue ou da 
demanda aumentada por ferro, observada na infância, especialmente nos 
lactentes prematuros, na adolescência e na gestação. Nos adultos, 
presume-se que a AF decorra de perda de sangue, especialmente na 
menstruação. Nos homens e nas mulheres após a menopausa, é 
recomendável investigar sangramento por trato gastrointestinal, que pode 
ser oculto e assintomático. 
- Causas de AF, ou de deficiência de ferro muito observadas nas duas últimas 
décadas são o uso prolongado de inibidores da bomba de prótons e a 
cirurgia bariátrica, que podem acarretar má absorção do ferro. Não é 
comum a deficiência por falta de ingestão desse metal, exceto em crianças 
em regime alimentar restrito ao leite por períodos prolongados, pois o leite 
é relativamente pobre em ferro. Em resumo, a AF é sempre decorrente de 
uma condição clínica subjacente, que deve ser investigada. 
 
- O quadro clínico já foi descrito acima e, em essência, não difere do de 
outros tipos de anemia, com a exceção da perversão do apetite, como 
também já foi mencionado. O diagnóstico é relativamente fácil na maioria 
dos casos. O grau de anemia é variável, mas pode ser intenso; as 
características morfológicas são de anemia microcítica e hipocrômica, 
exceto quando leve, em que o VCM pode estar dentro da faixa de 
normalidade, em geral, mais próximo do limite inferior. 
- A série leucocitária não costuma estar alterada, no entanto, percentagem 
significativa (~30%) dos pacientes apresenta plaquetose ou concentração 
de plaquetas próxima do limite superior da normalidade, especialmente 
quando a AF decorrer de sangramento. O ferro sérico está diminuído ou 
normal e a transferrina costuma estar aumentada, o que resulta em 
saturação reduzida da transferrina (< 15%); a ferritina sérica está reduzida, 
mas pode estar dentro da faixa de normalidade em caso de a AF estar 
associada ou ser secundária à anemia da doença inflamatória. 
- O tratamento padrão é a suplementação de sal de ferro por via oral, na 
dose de 50-200 mg/dia de ferro elementar (o ferro elementar corresponde 
a 20% da massa do sulfato ferroso) para indivíduos adultos. Em caso de 
intolerância ao sal de ferro oral ou por suposta ou confirmada má absorção, 
pode-se administrar ferro por via parenteral (sacarato de hidróxido férrico 
ou carboximaltose férrica). A suplementação de ferro deve ser feita até a 
normalização da concentração de Hb e das reservas de ferro (ferritina). 
- A anemia pode ser definida como um estado em que a concentração de 
hemoglobina no sangue está anormalmente baixa, em consequência da 
carência de um ou mais nutrientes essenciais, qualquer que seja a origem 
dessa carência. Contudo, apesar da ausência de vários nutrientes contribuir 
para a ocorrência de anemias carenciais, como folatos, proteínas, vitamina 
B12 e cobre, indiscutivelmente, o ferro é, entre todos, o mais importante. 
- Essa carência é atualmente um dos mais graves problemas nutricionais 
mundiais em termos de prevalência, sendo determinada, quase sempre, 
pela ingestão deficiente de alimentos ricos em ferro ou pela inadequada 
utilização orgânica. Estima-se que aproximadamente 90% de todos os tipos 
de anemias no mundo ocorram por causa da deficiência de ferro. 
- Mesmo dispondo-se, atualmente, de inúmeras informações relativas à 
etiologia e à prevalência da anemia, esta continua persistindo como um dos 
mais graves problemas de saúde pública no mundo. Ela atinge 
principalmente os grupos mais vulneráveis à carência de ferro que são as 
crianças e as gestantes, em função do aumento das necessidades desse 
mineral, decorrente da rápida expansão de massa celular vermelha e pelo 
crescimento acentuado dos tecidos nessas fases da vida. 
- Identifica-se a primeira infância como uma das fases de maior risco em 
razão de alguns fatores relacionados às necessidades de ferro do lactente, 
como as reservas de ferro ao nascer, a velocidade de crescimento, a 
ingestão e as perdas do mineral. O último trimestre da gestação é o período 
no qual ocorre o mais importante aumento de peso e de armazenamento 
de ferro no feto. Crianças prematuras ou de baixo peso ao nascimento terão 
acumulado menos ferro em comparação com um recém-nascido a termo. 
- Após o nascimento, observa-se uma fase de elevada velocidade de 
crescimento e, em uma criança a termo, as reservas adquiridas durante a 
gestação serão utilizadas durante os primeiros 4 a 6 meses de vida. O leite 
materno possui pequena quantidade de ferro, mas, entretanto, alta 
biodisponibilidade para este mineral, com uma utilização elevada quando 
da ausência de outros fatores dietéticos. Após o esgotamento da reserva, o 
organismo dependerá do ferro exógeno (dietético) para evitar o 
aparecimento da anemia. 
- Os elevados requerimentos fisiológicos de ferro na primeira infância 
tornam a criança especialmente vulnerável à anemia por deficiência de 
ferro durante o segundo semestre e o segundo ano de vida. Nesse sentido, 
atenção especial deve ser dada ao período de amamentação e posterior 
fase de introdução de alimentos complementares, quando deverá ocorrer 
a introdução oportuna, correta e apropriada dos alimentos ricos em ferro e 
outros micronutrientes, igualmente necessários ao crescimento e 
desenvolvimento adequado. 
- Alguns fatores, como a amamentação prolongada e a introdução precoce 
do leite de vaca estão associados à anemia, mas o uso contínuo de fórmulas 
infantis fortificadas parece ser um fator protetor. Deve-se ressaltar que o 
leite fluido de vaca, principalmente quando administrado a crianças 
menores de 4 meses, pode induzir à anemia pela produção constante de 
microhemorragias. 
- Uma vez que o ferro é elemento essencial para o desenvolvimento normal 
e para a integridade funcional dos tecidos linfóides, a deficiência pode levar 
a alterações na resposta imunitária. Dessa forma, a anemia pode contribuir 
para maior morbidade em razão de menor resistência a infecções. Além 
disso, pode prejudicar o crescimento, o desenvolvimento da linguagem, 
reduzir a atividade física, a produtividade e o apetite. Pode também 
modificar o comportamento e levar ao pobre desenvolvimento cognitivo, o 
qual tem recebido destaque na literatura atual. 
- Assim, evitar a anemia por deficiência de ferrona infância é muito 
importante. As políticas de saúde pública e as intervenções pediátricas e de 
cunho nutricional que objetivem a prevenção são as estratégias mais 
 
6 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 
seguras, uma vez que a maior prevalência ocorre entre crianças de 6 a 24 
meses de idade. 
- Durante a gravidez, as inúmeras mudanças fisiológicas que acontecem 
levam ao aumento do volume plasmático e à diminuição do estoque de 
micronutrientes. Como a demanda de energia e nutrientes está aumentada, 
caso não seja atendida, pode desencadear, além da desnutrição, 
deficiências nutricionais específicas, como a de ferro. A anemia grave na 
gestação está associada ao maior risco de morbidade e mortalidade fetal e 
materna. Mesmo no caso de anemia moderada, verificam-se maiores riscos 
de parto prematuro e baixo peso ao nascer, que, por sua vez, se associam a 
riscos elevados de infecções e mortalidade infantil. 
- Entre as gestantes, as adolescentes tornam-se em um grupo mais 
vulnerável por causa do expressivo aumento da demanda de ferro associada 
ao rápido crescimento físico da menina. Na gestante adolescente os efeitos 
da anemia são mais pronunciados, sendo o fator da menor busca pelos 
serviços de saúde e do pré-natal uma influência negativa sobre seu estado 
de saúde. 
- Na etiologia da anemia, fatores dietéticos, como a ingestão inadequada de 
alimentos fontes de ferro, e demais problemas decorrentes da interação 
dos constituintes da dieta com o ferro são importantes. O ferro proveniente 
dos alimentos pode não estar sendo ofertado em quantidade suficiente 
para suprir as necessidades metabólicas do organismo, ou pode estar numa 
forma química inadequada à sua absorção. 
- Sabe-se que o ferro está presente naturalmente nos alimentos na forma 
ferrosa (Fe 2+) ou férrica (Fe 3+). A forma ferrosa é mais biodisponível que 
a férrica. Esta pode ser reduzida para ferrosa na presença de ácido clorídrico 
e de agentes redutores, como o ácido ascórbico, melhorando a sua 
absorção. 
- A quantidade de ferro absorvida varia em razão das quantidades de ferro 
não-heme e heme na dieta, de sua biodisponibilidade e da natureza da dieta 
em termos de fatores estimuladores ou inibidores de absorção. Assim, nem 
todo ferro contido nos alimentos é absorvido, pois a biodisponibilidade 
desse mineral varia de acordo com fatores extrínsecos e intrínsecos. 
- No primeiro caso, encontram-se fatores da alimentação, que podem agir 
inibindo ou promovendo a absorção do ferro. No segundo caso, encontram-
se fatores relacionados às necessidades individuais do mineral, que 
abrangem o estado nutricional, a saúde, o sexo e a idade. 
Fatores extrínsecos 
- Forma química: existe diferença na forma química deste mineral: o ferro 
heme é encontrado nos produtos de origem animal (carnes em geral) e é 
melhor absorvido que o ferro não-heme, presente nos produtos vegetais 
como cereais, tubérculos e leguminosas. 
 O ferro heme é derivado principalmente da hemoglobina e da 
mioglobina das carnes, das aves e dos peixes. Apesar de representar 
uma pequena proporção do conteúdo de ferro da dieta, desempenha 
importante papel, uma vez que a porcentagem absorvida é bem maior 
e sua absorção é menos afetada pelos demais componentes da dieta. 
 Por outro lado, quase todo o ferro da dieta é não-heme, respondendo 
por mais de 85% do ferro total. Sua absorção depende, em grande 
parte, das reservas corporais e da solubilidade na parte proximal do 
intestino delgado, que, por sua vez, depende da influência que a 
composição da refeição, em seu conjunto, exerce sobre a solubilidade 
deste mineral. O ferro não-heme precisa de uma proteína 
transportadora (transferrina) para sua absorção, estando sujeito a 
fatores químicos ou alimentares que podem influenciar nesse 
processo. 
- Composição da dieta: como dito anteriormente, a composição da dieta em 
relação à presença de fatores inibidores ou estimuladores da absorção do 
ferro é sobremaneira relevante para a adequada absorção do ferro 
dietético. 
Fatores estimuladores: são aqueles que se unem firmemente ao ferro para 
manter a estabilidade da ligação e a solubilidade do complexo através do 
trato gastrointestinal. Eles formam quelatos solúveis com o ferro, 
especialmente na forma férrica, prevenindo sua precipitação e permitindo 
a liberação do ferro para absorção pelas células da mucosa. Entre os fatores 
estimuladores, o ácido ascórbico, presente basicamente nas frutas, destaca-
se por ser um potente facilitador da absorção do ferro, quando oferecido 
juntamente com a refeição, podendo aumentar a biodisponibilidade do 
ferro das dietas. Ele possui propriedade redutora e quelante, podendo 
melhorar a absorção do ferro em refeições com baixa biodisponibilidade 
que contenham potentes inibidores, como os fitatos e os polifenóis. Em 
dietas em que a participação das carnes é reduzida, o conteúdo de ácido 
ascórbico torna-se da maior relevância para a determinação do valor 
nutritivo do ferro. Outros ácidos orgânicos também contribuem para o 
aumento na absorção do ferro, como os ácidos cítrico, málico, e tartárico, 
encontrados nos vegetais, nas frutas e em temperos. Semelhantemente, 
observa-se o efeito facilitador das carnes na absorção do ferro, sendo este 
mais marcante naqueles alimentos que possuem fatores inibidores. 
Fatores inibidores: os agentes inibidores são ligantes que quelam o ferro, 
formando complexos insolúveis de alta afinidade, de tal forma que o ferro 
não é liberado para a absorção. A adição ou a presença de alguns minerais 
na dieta pode prejudicar a absorção do ferro, como, por exemplo, zinco, 
cobre, cobalto, níquel, cádmio e manganês. Isso sugere que podem existir 
vias comuns de absorção, levando a um mecanismo de competição entre 
esses minerais. Observa-se com relação especificamente ao cálcio que este 
mineral interfere na absorção do ferro não-heme. Provavelmente, o mais 
importante inibidor de absorção do ferro em cereais e vegetais é o fitato ou 
ácido fítico. As maiores fontes desse elemento são cereais integrais, fibras 
e feijões. As fibras também podem diminuir a absorção graças ao aumento 
do trânsito intestinal. Outro fator inibidor da absorção do ferro é o ácido 
oxálico, encontrado no espinafre, na beterraba e em algumas leguminosas. 
Os compostos fenólicos são um grupo de substâncias em alimentos e 
bebidas considerados prejudiciais à biodisponibilidade do ferro. São eles: os 
flavonóides, os ácidos fenólicos, os polifenóis e os taninos. Esses compostos 
são encontrados principalmente nos chás preto e mate, no café, em alguns 
refrigerantes, no chocolate, no vinho tinto e, em menor proporção, em 
alguns vegetais e leguminosas. 
- Portanto, a presença na dieta de fatores estimuladores da absorção desse 
mineral e a concomitante ausência de fatores inibidores são de 
fundamental importância para a melhoria da biodisponibilidade do ferro 
não-heme, principalmente em populações nas quais é conhecida a baixa 
ingestão de ferro de origem animal, visando assim prevenir o aparecimento 
da anemia por deficiência de ferro. 
Fatores intrínsecos 
- Situações fisiológicas: existem alguns momentos fisiológicos que podem 
alterar o processo de absorção do ferro, como as etapas da vida em que há 
maior taxa de crescimento, o que ocorre na infância e na gravidez. Nesses 
períodos, há aumento na biodisponibilidade do ferro, principalmente do 
não-heme, favorecendo assim sua maior absorção para suprir com maior 
facilidade os requerimentos do organismo. 
- Situações de deficiência nutricional: quando ocorre a instalação da 
anemia, há maior absorção do ferro, sendo essa situação considerada como 
o mais importante determinante da taxa de absorção do ferro, seja ele 
heme ou não-heme. Há evidências de que um indivíduo anêmico pode 
absorver duas a três vezes mais ferro do que um indivíduo normal. 
- Situações de baixa acidez gástrica: levama redução da absorção, uma vez 
que o ácido clorídrico é um potente agente solubilizante do ferro não-heme. 
Essa condição pode acompanhar redução da secreção de ácido clorídrico 
pelo estômago após consumo exagerado de antiácidos, após cirurgias ou 
em situação de idade avançada. 
- A forma mais comum de se detectar a anemia é por meio da medida do 
valor da concentração da hemoglobina no sangue. Esse valor é controlado 
homeostaticamente, variando levemente entre pessoas normais. Deve-se 
observar que a deficiência de ferro no organismo se desenvolve em três 
estágios, e seus efeitos adversos iniciam-se antes mesmo dos indivíduos 
apresentarem anemia, como pode ser verificado abaixo: 
1º Estágio – Ocorre depleção nos depósitos de ferro, o que pode ser medido 
pela diminuição da ferritina sérica, normalmente para valores inferiores a 
 
7 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 
12 µg/L. Neste momento, a concentração plasmática do ferro, a saturação 
da transferrina e a concentração da hemoglobina permanecem normais. A 
dosagem da concentração de ferritina sérica é um dos métodos mais 
sensíveis para o diagnóstico dessa deficiência, entretanto existem situações 
que podem levar a elevação desse indicador mesmo na presença de 
deficiência deste mineral, como, por exemplo, doenças hepáticas e câncer. 
2º Estágio – Ocorrem mudanças bioquímicas como reflexo da falta de ferro 
para a produção normal da hemoglobina e outros componentes essenciais, 
sendo observadas alterações no transporte do ferro e nas hemácias que 
foram recentemente distribuídas na circulação sangüínea. Neste momento, 
ocorre diminuição nos níveis de saturação da transferrina, e a maior parte 
do ferro presente no soro encontra-se unida a ela. Neste estágio, como o 
ferro sérico se encontra reduzido, a capacidade total de ligação da 
transferrina apresenta-se aumentada, e a saturação da transferrina, 
diminuída. 
3º Estágio – É a anemia por deficiência de ferro propriamente dita, quando 
a produção da hemoglobina diminui o suficiente para levar a redução da sua 
concentração abaixo dos valores normais para pessoas de mesma idade e 
sexo. Caracteriza-se por ser anemia hipocrômica e microcítica. Outro 
indicador que pode ser usado para diagnóstico nesta fase é o volume 
corpuscular, que é a medida do volume ocupado pelas células vermelhas 
em relação ao volume total do sangue centrifugado. 
 
- A utilização da hemoglobina para a avaliação do estado nutricional de ferro 
tem se mostrado satisfatória, sendo este um indicador de fácil 
operacionalização e baixo custo, com ampla utilização em pesquisas 
populacionais. Os pontos de corte de hemoglobina para diagnóstico da 
anemia, definidos pela Organização Mundial da Saúde em 1968, ainda são 
utilizados para populações que vivem ao nível do mar e são apresentados 
na tabela abaixo: 
 
- Em 1998, a OMS e o Unicef, em revisão destes pontos de corte, 
subdividiram a faixa etária de 6 a 14 anos. Em crianças de: 5–11anos (11,5 
g/dL) e 12–13 anos (12 g/dL). Outra classificação distingue os níveis de 
gravidade da anemia, segundo valores de hemoglobina para menores de 5 
anos e gestantes, conforme tabela abaixo: 
 
- O exame físico clássico toma por base a presença de sinais clínicos e 
sintomas de anemia, tais como: palidez cutânea, da conjuntiva, dos lábios, 
da língua e das palmas das mãos, além de respiração ofegante, dificuldade 
na deglutição (disfagia), fraqueza orgânica (astenia) e perda de apetite. 
- Entretanto, esses sinais e sintomas apresentam baixa precisão ao serem 
usados como método inicial e exclusivo para identificação da anemia, 
podendo levar a falsas conclusões, uma vez que alguns desses sinais são 
inespecíficos e difíceis de detectar. Deve-se considerar que estes podem ser 
influenciados por outras variáveis, como a pigmentação da pele, por 
exemplo. Nesse sentido, o diagnóstico bioquímico é o mais indicado, por 
sua precisão. 
Ações de suplementação a grupos de risco 
- A utilização de suplementação medicamentosa com sais de ferro para 
prevenir e tratar a anemia é um recurso tradicional e amplamente utilizado, 
sendo a forma oral de administração a preferencial. Ela pode ser usada 
como ação curativa em indivíduos deficientes ou profilaticamente em 
grupos com risco de desenvolver anemia. 
- A suplementação apresenta algumas dificuldades em relação ao 
surgimento de efeitos colaterais indesejáveis e à longa duração do 
tratamento. Em muitos casos, os pacientes têm dificuldade em aderir ao 
tratamento porque o surgimento de efeitos adversos é superior às queixas 
relatadas e relacionadas à própria anemia. Dessa forma, a falta de 
motivação para a manutenção do tratamento tem levado a situações de 
baixa efetividade desse tipo de terapia medicamentosa. 
- Uma alternativa recente para a minimização desta baixa adesão tem sido 
a redução da periodicidade da administração das doses de sais de ferro. 
Estudos recentes têm demonstrado que a administração semanal propicia 
consideráveis reduções de efeitos colaterais (vômitos, diarréia, constipação 
intestinal e cólicas) freqüentemente associados ao abandono da 
suplementação, tornando-se, dessa forma, uma excelente estratégia para o 
alcance de resultados mais efetivos. 
- Segundo Unicef, a dose semanal de ferro a ser administrada em crianças 
deve ser correspondente ao dobro da recomendação da Recommended 
Daily Allowances (RDA). 
- No que se refere às gestantes e às mulheres até o terceiro mês pós-parto, 
a Organização Mundial da Saúde preconiza a suplementação de apenas uma 
dose diária de 60 mg, já que os problemas decorrentes da intolerância do 
suplemento de ferro têm sido mais frequentemente observados quando a 
gestante faz uso de mais de um comprimido de 60 mg de ferro por dia. 
- Vale ressaltar, que a OMS considera que doses diárias acima de 30 mg já 
trazem efeitos positivos na prevenção da anemia por deficiência de ferro 
em gestantes. 
- Entre os diversos tipos de sais de ferro, o sulfato ferroso (Fe SO4 ) é um 
dos mais utilizados e de menor custo, sendo absorvido rapidamente em 
situações ideais de administração. Apesar de normalmente ser o 
medicamento de escolha, possui como limitantes as intercorrências 
gastrointestinais e a interferência da dieta na absorção do sal de ferro. Pode 
ser usado na forma de tabletes ou solução líquida, sendo esta última mais 
indicada no caso de crianças. 
- A educação alimentar e nutricional deve buscar o aumento do consumo 
de ferro, melhorando a ingestão dos alimentos-fonte ou dos alimentos 
habituais com densidade de ferro adequada. Em muitos casos, alterações 
qualitativas e quantitativas no consumo podem ser uma alternativa bem 
sucedida, em que por meio do conhecimento dos fatores estimuladores e 
inibidores da absorção do ferro se pode contribuir para o melhor 
aproveitamento do ferro dietético e biodisponibilidade da alimentação. 
Deve-se buscar o aumento do consumo de alimentos ricos em ferro, bem 
como o aumento do potencial de biodisponibilidade desse mineral, 
minimizando os fatores que interferem na dieta. 
- O Brasil adotou a fortificação universal das farinhas de trigo e milho com 
ferro e ácido fólico. Já a fortificação do sal para consumo humano com iodo 
vem sendo adotado desde 1953. 
- Além da fortificação das farinhas de trigo e de milho e das ações 
educativas, o Ministério da Saúde desenvolve o Programa Nacional de 
Suplementação de Ferro. Esse Programa destina-se à suplementação 
preventiva de todas as crianças de 6 a 18 meses com ferro; gestantes a partir 
da 20ª semana gestacional com ferro e ácido fólico e mulheres até o terceiro 
mês pós-parto e pós-aborto com ferro. 
- As crianças e/ou gestantes que apresentarem doenças que cursam por 
acúmulo de ferro como, anemia falciforme, não devem ser suplementadas 
com ferro, ressalvadas aquelas que tenham a indicação de profissional 
competente. Havendo suspeita dessas doenças, a suplementaçãonão 
deverá ser iniciada até a confirmação do diagnóstico. 
- Os profissionais de saúde deverão estar atentos aos seguintes sintomas e 
sinais, pois estes são comumente observados em pessoas que têm anemia 
 
8 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 
falciforme: – anemia crônica; – crises dolorosas no corpo; – palidez, cansaço 
constante, icterícia (cor amarelada, visivelmente identificada no interior dos 
olhos); – feridas nas pernas; – constantes infecções e febres; e – inchaço 
muito doloroso nas mãos e nos pés de crianças. 
- Observação: Caso a criança e/ou a gestante apresente os sinais e sintomas 
mencionados acima, encaminhe-os ao médico ou a uma unidade de saúde 
onde possa ser realizado o diagnóstico mais detalhado. Lembre-se de não 
suplementá-las com sulfato ferroso. 
ANEMIA DA DOENÇA INFLAMATÓRIA 
- A anemia da doença inflamatória (ADI), também conhecida como anemia 
da doença crônica, é a segunda mais prevalente nos pacientes com anemia 
(a primeira é a anemia ferropriva) e a primeira em pacientes internados ou 
com doença crônica. 
- A ADI ocorre em doenças que causam ativação imune e inflamação, tais 
como infecção crônica, doenças autoimunes e câncer. Mais recentemente, 
outras condições clínicas também foram identificadas como causadoras da 
ADI, como a doença renal crônica, a insuficiência cardíaca congestiva, a 
doença pulmonar crônica e a obesidade. 
 
- A fisiopatologia da ADI envolve pelo menos três mecanismos principais: 1) 
restrição à mobilização do ferro de seus depósitos, principalmente nos 
macrófagos, mas que também diminuem a sua absorção intestinal; 2) 
supressão da eritropoese pelos mediadores da inflamação e, por fim, 3) 
redução da sobrevida das hemácias. 
- O primeiro mecanismo envolve incremento da produção da interleucina 
(IL)-6, entre outros, que estimula os hepatócitos a aumentar a produção da 
hepcidina, o principal regulador da homeostase do ferro. O segundo 
mecanismo decorre da redução da produção da eritropoetina (EPO), assim 
como da redução da resposta à sua ação. Por fim, o terceiro mecanismo, 
mas menos importante que os dois anteriores, é a redução da sobrevida dos 
eritrócitos, atribuída a eritrofagocitose aumentada, tanto pelos macrófagos 
do fígado quanto do baço. 
- O diagnóstico da ADI às vezes é dificultado por sua concomitância com a 
deficiência de ferro, ou de outro nutriente, com a hemorragia, ou pelo fato 
de o fenômeno inflamatório não ser evidente. 
- Os sintomas e sinais são similares aos das outras anemias, entretanto, é 
comum haver no quadro clínico características específicas da doença de 
base, por exemplo, artrite (artrite reumatoide), linfadenomegalia (linfoma, 
tuberculose), etc. Laboratorialmente, a anemia da ADI se caracteriza por ser 
leve a moderada (Hb ≥ 8,5-9,0 g/dL) e normocítica (VCM: 80-100 fL) e 
normocrômica. Observam- -se ainda hipoferremia, hipotransferrinemia 
(saturação da transferrina < 20%) e hiperferritinemia (a ferritina é proteína 
de fase aguda, de modo que seus níveis séricos aumentam na inflamação). 
- Além disso, observam-se com frequência aumento da velocidade de 
hemossedimentação, dos níveis séricos da proteína C reativa e do 
fibrinogênio e aumento policlonal das gamaglobulinas. Além desses 
exames, é importante investigar a causa da anemia, que pode não ser 
evidente num primeiro momento. 
- Então, recomenda-se avaliar as funções renal, hepática e tireoidiana (o 
hipotireoidismo é causa de anemia leve a moderada) e dosar a vitamina D, 
que exerce regulação negativa sobre a produção de hepcidina, de modo que 
indivíduos com hipovitaminose D podem apresentar anemia, em geral de 
leve intensidade. 
- O tratamento da ADI é principalmente o tratamento da doença de base. 
Eventualmente, pode ser útil o uso da eritropoetina, especialmente em 
pacientes idosos e com comorbidade que torne mais difícil ou impossível ao 
paciente mobilizar os mecanismos compensatórios da anemia, como, por 
exemplo, a insuficiência cardíaca. Entretanto, o uso da eritropoetina pode 
acarretar complicações como hipertensão arterial e levar a aumento do 
risco de trombose. A administração de composto de ferro também pode 
trazer benefício, mesmo com valores de ferritina dentro da faixa de 
normalidade e mesmo sem o aumento da concentração de Hb, como já foi 
descrito. 
- A transfusão de hemácias raramente é necessária, até porque a 
concentração de Hb não costuma ser muito baixa no paciente com ADI. Sua 
indicação deve se limitar a situações emergenciais. 
ANEMIA NA GESTAÇÃO 
- Durante a gestação, ocorre o fenômeno da hemodiluição, decorrente do 
aumento da volemia plasmática de até 50%, enquanto o aumento da massa 
eritrocitária chega a aproximadamente 25%, o que explica queda da 
concentração de Hb. Por isso, adota-se valor mais baixo de concentração de 
Hb (10,5-11,0 g/dL) como limite inferior da normalidade. 
- Das causas de anemia na gestação, a mais comum é a deficiência de ferro. 
A gestação requer uma quantidade adicional de ferro de mais de 1.000 mg, 
dos quais 350 mg para o feto e a placenta, 500 mg para a expansão da massa 
eritrocitária e 250 para as perdas do parto, aproximadamente. A 
necessidade diária de ferro aumenta de 0,8 mg no início da gestação para 
7,5 mg no terceiro trimestre, o que supera a absorção diária (1-5 mg). 
- Portanto, as gestantes têm de mobilizar ferro de suas reservas, que, 
quando não são suficientes, resultam em anemia. As pacientes sob maior 
risco são as multigestas, as que tiveram gestação menos de um ano antes, 
as adolescentes, as vegetarianas e as que têm história de perdas menstruais 
aumentadas. 
- A anemia ferropriva no início da gestação, além dos efeitos diretos sobre 
a gestante, está associada a maior risco de parto prematuro e de neonato 
com déficit ponderal ao nascimento. Portanto, seu diagnóstico e 
tratamento precoces devem fazer parte de programa de seguimento pré-
natal. O tratamento da anemia ferropriva em gestante não difere do 
propugnado para outro tipo de paciente, exceto o de não se recomendar a 
administração de composto de ferro parenteral no primeiro trimestre. 
- Sugere-se iniciar a suplementação de sal de ferro (ex. sulfato ferroso) por 
via oral (mais barato e mais seguro), 50-200 mg/dia de ferro elementar, 
mesmo com a concentração de Hb dentro da faixa de normalidade, quando 
a ferritina estiver em níveis inferiores a 30 ng/mL, ou quando seu nível 
estiver entre 30-100 ng/mL na vigência de anemia, especialmente se 
microcítica (é improvável a anemia ferropriva com ferritina ≥ 100 ng/mL). A 
ingestão do sal de ferro de estômago vazio ou associado a vitamina C 
aumenta a sua absorção. 
- Depois de iniciado o tratamento por via oral, é importante monitorar 
periodicamente a sua eficácia, por exemplo, 2 a 4 semanas depois do seu 
início, inclusive para mudar a via de administração de oral para parenteral 
caso não se tenha observado aumento da concentração de Hb. 
- Além da deficiência de ferro, também podem ocorrer durante a gestação 
outras deficiências de nutrientes, como a do ácido fólico e a da cobalamina 
(vitamina B12), entretanto, em menor frequência, especialmente a última. 
- A anemia por deficiência de folato tem se tornado menos frequente que 
antes em razão da suplementação desse nutriente no início, ou mesmo 
antes, da gestação, para evitar má-formação em tubo neural do feto. Para 
esse fim, ou para tratar a anemia, basta administrar 1 mg/dia de folato, dose 
mais que suficiente para compensar as necessidades aumentadas da 
gestação. 
- A deficiência de cobalamina pode ser tratada com a suplementação oral 
desse nutriente. Pacientes com problema que interfira com a absorção, no 
íleo terminal, de vitamina B12, por exemplo, aqueles submetidos a cirurgia 
bariátrica, devem receber a suplementação por via sublingual ou 
intramuscular (IM). 
 
9 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 
ANEMIA DA DOENÇA RENAL 
- A anemia é complicaçãoque acomete a maioria dos indivíduos com 
insuficiência renal crônica (IRC) em estágio avançado e, nesses pacientes, 
estaria associada a piora da qualidade de vida e a risco aumentado de 
desenvolvimento de doença cardiovascular e de morte. Sua instalação é 
gradual e piora à medida que piora a função renal. 
- A principal causa da anemia da IRC é a produção reduzida da eritropoetina-
EPO (90% da EPO é sintetizada nos rins e 10%, no fígado), um hormônio (PM 
30 kDa) que promove a sobrevida dos progenitores eritropoéticos, assim 
como a sua diferenciação. Outros fatores também contribuem para a 
anemia da IRC, como a inflamação, o sangramento, a deficiência de ferro e 
a redução da sobrevida média das hemácias. 
- Antes do advento dos agentes estimuladores da eritropoese (AEEs), a 
anemia da IRC era tratada com suplementação de ferro, com a 
administração de andrógenos e com a transfusão de hemácias. Sugere-se 
considerar o uso de AEE quando a Hb for inferior a 9,0-10,0 g/dL. 
Entretanto, o ímpeto de indicar um AEE arrefeceu um pouco quando se 
observaram alguns efeitos adversos associados ao seu uso, como 
hipertensão arterial, crise convulsiva e trombose no local de acesso 
vascular. 
- Recomenda-se atualmente usar uma dose de EPO, ou de outro AEE, 
suficiente para atingir concentração de Hb de 10,0 a 12,0 g/dL, uma faixa 
que proporciona bom controle dos sinais e sintomas da anemia, e com 
menor risco de complicações cardiovasculares que aquele associado a 
valores mais elevados de Hb. 
- Além do uso dos AEEs, é importante manter em níveis adequados as 
reservas de ferro, que, no caso, significa manter concentração de ferritina 
acima de 200 ng/mL em pacientes em hemodiálise, ou acima de 100 ng/mL 
em pacientes em tratamento conservador, além de saturação da 
transferrina ≥ 20%. Recomenda-se suspender a administração de ferro 
quando ferritina ≥ 500 ng/mL. A via preferida de administração de ferro é a 
parenteral, uma vez que sal de ferro por via oral é pouco ou nada absorvido 
em razão dos elevados níveis de hepcidina encontrados em pacientes com 
IRC. 
ANEMIA NO IDOSO 
- O indivíduo idoso (≥ 65 anos) apresenta maior prevalência das anemias 
carenciais (ferro, vitamina B12 e folato), da anemia da doença inflamatória 
e das anemias clonais (síndrome mielodisplásica). Mas, comumente sofre 
de anemia de causa mal definida, em geral, uma associação de dois ou mais 
fatores. 
- Em língua inglesa, é comum o uso do termo “inflammaging” para definir a 
anemia da inflamação crônica do idoso, associada à diminuição da 
eritropoese observada nessa idade, decorrente da queda da produção de 
andrógeno e da senescência do compartimento celular dos precursores da 
eritropoese. As citocinas inflamatórias IL-6, IL-1 e o fator de necrose tumoral 
α (TNF-α) estão em níveis comumente aumentados no idoso, mesmo sem 
uma doença inflamatória evidente. 
- Além disso, o idoso tem menor reserva funcional de órgãos e, portanto, 
menor capacidade de mobilizar os mecanismos compensatórios à anemia, 
o que o torna particularmente vulnerável aos seus efeitos. Então, é comum 
o paciente se apresentar em estado de fragilidade física, deprimido e com 
declínio cognitivo. Uma das explicações para a anemia do idoso é um maior 
número de eritrócitos em processo de morte celular (eriptose). Ela se 
caracteriza por maior expressão na face exterior da membrana 
citoplasmática da fosfatidilserina. 
- O tratamento da anemia do idoso requer investigação da causa da anemia, 
por exemplo, a deficiência de ferro. A reposição de ferro é recomendada 
quando se acredita que possa haver uma deficiência desse metal, mesmo 
que parcialmente camuflada pelo substrato inflamatório. Nesses casos, a 
reposição oral de ferro deve ser pouco ou nada eficaz, em razão dos níveis 
elevados da hepcidina, que impedem a sua absorção. Então, preconiza-se a 
administração de ferro por via parenteral. 
- A transfusão de hemácias não costuma ser necessária, entretanto, em 
razão da menor reserva funcional de órgãos, pode ser necessário indicar a 
transfusão com níveis mais elevados de Hb, se o paciente apresentar 
sintomas ou sinais atribuíveis à anemia. 
TRATAMENTO TRANSFUSIONAL 
- Há, basicamente, duas indicações de transfundir hemácias: diminuir a 
hipóxia causada pela anemia e suprimir a eritropoese anormal, como na 
anemia falciforme com complicação, por exemplo, acidente vascular 
encefálico isquêmico, em que se preconiza a redução da HbS para níveis 
inferiores a 30-40%. 
- A indicação de transfundir hemácias para reduzir ou prevenir a hipóxia 
depende de vários fatores, como: o grau da anemia (dado pela 
concentração da Hb); a sua gravidade (repercussão da anemia em paciente 
específico); o diagnóstico, por exemplo, pacientes com talassemia maior 
requerem transfusões periódicas de hemácias por toda a vida, mesmo 
quando assintomáticos e com níveis de Hb relativamente altos (9,0-10,0 
g/dL); a presença de comorbidades que podem favorecer ou desfavorecer 
a indicação de transfusão, assim como influir na dose transfusional 
(pacientes idosos podem não tolerar doses mais altas de transfusão), entre 
outros. 
- Portanto, não há um valor de concentração de Hb abaixo do qual a 
transfusão de hemácias esteja automaticamente indicada. Cada paciente 
apresenta necessidades específicas. No entanto, a adoção de gatilhos 
transfusionais é justificável para pacientes com quadro clínico 
relativamente homogêneo, como, por exemplo, o observado em cirurgia de 
revascularização miocárdica ou em unidades de tratamento de onco-
hematologia. 
- A dose transfusional depende de tudo o que foi exposto acima, mas 
também dos objetivos da transfusão. Por exemplo, a transfusão na 
talassemia maior, ou na anemia falciforme, visa a atingir um objetivo 
numérico de concentração de Hb, o que requer um cálculo preciso da dose 
de hemácias a transfundir. 
- No entanto, o objetivo mais frequente é de melhorar clinicamente um 
paciente com descompensação cardiovascular decorrente da anemia, ou 
por ela agravada. Nesse caso, a dose não visa a atingir um objetivo numérico 
de Hb, mas sim, a melhora clínica que pode se dar eventualmente com a 
transfusão de um único concentrado de hemácias (200-250 mL de 
hemácias). 
- Em regra, a transfusão de uma unidade de concentrado de hemácias eleva 
a concentração de Hb de 1,0-1,5 g/dL num paciente com 70 kg (volemia de 
5.000 mL). 
Benefícios da Anemia 
- A anemia é uma óbvia condição patológica, entretanto, em algumas 
situações específicas, é possível presumir que anemia leve ou moderada 
possa trazer benefícios. Por exemplo, a inflamação crônica cursa com 
aumento do risco de complicações trombóticas, por várias razões, entre 
elas o aumento da viscosidade sanguínea. A redução da massa eritrocitária 
(anemia) comumente observada na doença inflamatória contrapor-se-ia 
então a esse fenômeno. De fato, aumento forçado da concentração de Hb 
com o uso de AEEs leva ao risco aumentado de trombose. Essa constatação 
foi determinante para a adoção atual de alvo mais baixo de Hb (~11,0 g/dL), 
tanto para a anemia da IRC quanto para a decorrente de doença 
inflamatória que nos anos iniciais do uso de AEE. 
- Outra vantagem observada é a menor mortalidade por malária por 
Plasmodium falciparum em pacientes com anemia ferropriva, o que talvez 
também seja verdade para outros tipos de infecção. Por fim, não um 
benefício propriamente dito, a detecção de anemia indica a necessidade de 
investigar a sua causa, o que pode favorecer o diagnóstico mais precoce, 
por exemplo, de doenças neoplásicas, ou seja, a anemia pode ser o 
primeiro, e por tempo variável o único sinal de doença grave ainda oculta. 
- Além disso, a concentração de Hb é poderoso indicador de risco de morte 
para o idoso e de prognóstico para várias doenças, de modo que valor 
reduzido desse parâmetro pode sugerir condutas terapêuticas (e 
 
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diagnósticas) mais vigorosas, pois faz pressupor doença de base mais 
avançada. 
ROTEIRO PARA INVESTIGAÇÃO DE ANEMIAS 
Anemia: Homens - Hb < 13,5 g/dl Mulheres - Hb < 12 g/dl 
NÚMERO DE RETICULÓCITOS (normal = 20 a 100 000/mm3 ) 
• NORMAL OU DIMINUÍDO = DEFEITO DA PRODUÇÃO 
• AUMENTADO = HEMÓLISE OU SANGRAMENTO AGUDO 
DEFEITO DA PRODUÇÃO 
1)Fase de diferenciação: 
• anemia geralmente normocítica e normocrômica, às vezes micro/hipo ou 
macrocítica 
• pode cursar com pancitopenia grave com consequente infecções por 
Gram negativos e/ou sangramento cutâneo-mucoso (petéquias e 
equimoses) devido à neutropenia e plaquetopenia 
• hemograma pode demonstrar células imaturas ou neoplásicas 
a) DOENÇAS CRÔNICAS 
Causas: alteração de fatores de crescimento de células hematopoéticas 
e/ou citocinas, fibrose da medula óssea, invasão por células neoplásicas, etc 
Exemplos: insuficiência renal, hipo ou hipertireoidismo, doenças hepáticas, 
doenças inflamatórias (colagenoses, infecções graves), neoplasias, etc 
b) DOENÇAS PRIMÁRIAS DA MEDULA ÓSSEA Exemplos: aplasia de 
medula óssea, mielodisplasias, leucemias 
2) Fase de multiplicação: 
• anemias macrocíticas 
• neutrófilos hipersegmentados 
• pode haver pancitopenia 
Causas : deficiência de Vit B12 ou ácido fólico 
Deficiência de Vit B12- pode cursar com neuropatia 
Fontes: derivados animais 
Causas: defeitos de absorção da Vit B12 como Anemia perniciosa ( 
anticorpos anti-células parietal ou anti-fator intrínseco) , defeito da 
secreção de ácidos pelo estômago, doenças do íleo ( Crohn, sprue, etc) 
Deficiência de Ácido fólico 
Fontes: vegetais 
Causas: carência alimentar, alcoolismo, drogas que inibem absorção ou 
metabolização de ácido fólico (sulfas, pirimetamina, anti-convulsivantes, 
etc), doenças do jejuno (Crohn, sprue, etc), utilização excessiva (anemias 
hemolíticas, gravidez, etc) 
3) Fase de hemoglobinização: Anemia hipocrômica, microcítica 
HEMOGLOBINA = HEME + GLOBINA + FERRO 
Defeitos do metabolismo do FERRO 
• Anemia ferropriva- ferritina↓, ferro sérico ↓, saturação da 
transferrina↓TIBC ↑, transferrina↑ 
• Doença crônica com sequestro de ferro no Sistema Reticulo Endotelial 
(doenças inflamatórias graves como artrite reumatóide, linfoma de 
Hodgkin, infecções sistêmicas de longa duração)- TIBC↓, ferro sérico ↓, 
ferritina N ou ↑ 
Defeitos da síntese de GLOBINAS 
Talassemias alfa (αα/α- ; αα/-- ; α-/α-) e beta MENOR (βo β ; β+ β) 
Geralmente glóbulos vermelhos > 5 milhões/mm3 e RDW < 20% 
ALFA-TALASSEMIA- geralmente descendente de africanos; Eletroforese de 
hemoglobina normal; Detecção por técnicas de biologia molecular (PCR) 
BETA-TALASSEMIA- geralmente descendente de italianos; Eletroforese de 
hemoglobina- HbA2↑ ; HbF N ou ↑ 
Defeitos da produção do HEME (rara) 
Presença de sideroblastos em anel (eritroblastos com ferro armazenado nas 
mitocôndrias, formando um anel ao redor do núcleo) evidenciados por 
coloração específica das células da medula óssea. 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS (↑ no de reticulócitos) 
Congênita ou Adquirida ? História familiar ou quadro clínico crônico 
sugerem doença hereditária, Quadro agudo sugere forma adquirida. 
CONGÊNITAS 
- As hemácias se constituem basicamente por membrana, hemoglobina e 
enzimas. Portanto os defeitos congênitos decorrem de alterações nestes 
compartimentos. 
1) Defeitos da Membrana: 
• Esferocitose hereditária 
• Eliptocitose hereditária 
• Piropoiquilocitose hereditária 
• Defeitos de transporte de cations: xerocitose, estomatocitose e síndromes 
intermediárias 
Esferocitose hereditária: 
• 80% dos casos herança dominante 
• a mais frequente das anemias hemolíticas congênitas 
• Cursa com hemólise crônica (icterícia, esplenomegalia, litíase biliar) 
• Quadro clínico varia desde ausência de anemia até anemia grave 
dependente de transfusão 
• Diagnóstico é dado pelo estudo familiar, quadro clínico e laboratorial de 
hemólise e aumento da fragilidade osmótica das hemácias . O CHCM 
costuma ser elevado e o VCM discretamente diminuído 
Eliptocitose hereditária e Piropoiquilocitose hereditária 
• Geralmente indivíduos são assintomáticos ou têm hemólise discreta 
• Formas graves (Piropoiquilocitose ) geralmente ocorre em heterozigotos 
duplos ou homozigotos 
• Diagnóstico é dado pela detecção de numerosos eliptócitos ou 
poiquilócitos (piropoiquilocitose ) no sangue periférico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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