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Sumário História da osteopatia �����������������������������������������������������������������4 Definiçōes ����������������������������������������������������������������������������������4 Conceitos, princípios e filosofia osteopática ������������������������� 5 Os princípios filosóficos da osteopatia �����������������������������������6 A estrutura governa a função ������������������������������������������������� 6 Autocura ������������������������������������������������������������������������������������� 6 Unidade do corpo ���������������������������������������������������������������������� 6 Lei da artéria de still ����������������������������������������������������������������� 7 Conceitos osteopáticos �������������������������������������������������������������� 7 Hipo e hipermobilidade articular������������������������������������������� 7 Macrofisiologia e microfisiologia articular ���������������������������8 Parâmetros maior e menor das disfunções ��������������������������� 9 Conceitos institucionais ������������������������������������������������������������10 Formação das doenças - doenças como consequência das disfunções ��������������������������������������������������������������������������������10 Níveis de desequilíbrio: ���������������������������������������������������������11 Padrão ativo (sintomas) x padrão oculto (sinais) �����������������11 Noção de sistema �������������������������������������������������������������������������11 Sistema local ��������������������������������������������������������������������������11 Sistema expandido correlacionado ����������������������������������������11 Sistema expandido não correlacionado ������������������������������� 12 Teoria do caracol �������������������������������������������������������������������������12 O sistema musculoesquelético para a osteopatia ��������������12 Tipos de paciente �����������������������������������������������������������������������13 Pacientes emergenciais, paciente tipo 1 e paciente tipo 2 �� 13 Sistemas de hierarquia ��������������������������������������������������������������14 Hierarquia de tecidos ������������������������������������������������������������14 Hierarquia de técnicas �����������������������������������������������������������14 Sistemas de compensação hierarquia das compensaçōes �����14 Manifestação clínica dos tecidos ������������������������������������������ 15 Definição dos padrões de dor com o teste de mobilidade global (tmg) �������������������������������������������������������16 Padrão articular ���������������������������������������������������������������������� 16 Padrão discal ��������������������������������������������������������������������������� 16 Padrão miofascial (fáscia e ligamentos) ������������������������������� 16 Padrão neural �������������������������������������������������������������������������� 16 Indicações e contra-indicações ao tratamento osteopático ������������������������������������������������������������16 Algumas indicações ���������������������������������������������������������������� 16 Contra-indicações ������������������������������������������������������������������� 16 Técnicas osteopáticas ����������������������������������������������������������������16 Técnicas neutras ��������������������������������������������������������������������� 16 Estruturais �������������������������������������������������������������������������������� 16 Funcionais �������������������������������������������������������������������������������� 17 Técnicas estruturais ���������������������������������������������������������������� 17 Técnicas rítmicas ��������������������������������������������������������������������� 17 Técnicas de articulações �������������������������������������������������������� 17 Técnicas de inibição ��������������������������������������������������������������� 17 Técnicas de energia muscular ���������������������������������������������� 17 Técnicas de avba ���������������������������������������������������������������������� 17 Técnicas de avba: indiretas ���������������������������������������������������18 Técnicas de avba: diretas �������������������������������������������������������18 Técnicas funcionais �����������������������������������������������������������������18 Avaliação osteopática do idot ������������������������������������������������19 Anamnese ������������������������������������������������������������������������������� 19 Inspeçāo estática �������������������������������������������������������������������� 19 Inspeção dinâmica ����������������������������������������������������������������� 19 Palpação estática ��������������������������������������������������������������������� 19 Palpação dinâmica ����������������������������������������������������������������� 19 Testes referenciais ������������������������������������������������������������������� 19 Testes relacionais funcionais ������������������������������������������������ 19 Abordagem palpatória ����������������������������������������������������������� 19 Forma dos tecidos ������������������������������������������������������������������ 20 Posicionamento do terapeuta e paciente����������������������������� 20 Contatos ����������������������������������������������������������������������������������� 20 Ações das técnicas nas disfunções osteopáticas �������������� 22 Introdução a lombalgia ������������������������������������������������������������� 23 Contra-indicações bandeiras vermelhas ����������������������������� 23 Teste das raízes de l4/l5 e l5/s1 ���������������������������������������������23 Teste de reflexos tendinosos profundos ����������������������������� 24 Avaliação dos parâmetros de disfunções lombares ��������� 25 Inspeçāo estática ��������������������������������������������������������������������25 Inspeção dinâmica ��������������������������������������������������������������������� 25 Teste de mobilidade global ���������������������������������������������������25 Disfunções neurais ����������������������������������������������������������������27 Tratamento neural ����������������������������������������������������������������� 29 Avaliação e tratamento muscular ����������������������������������������32 Quadrado lombar ������������������������������������������������������������������� 36 Tratamento muscular �������������������������������������������������������������37 Espinhais lombares ����������������������������������������������������������������40 Avaliação e tratamento articular ������������������������������������������ 43 Palpação estática �������������������������������������������������������������������� 43 Disfunção em ers ������������������������������������������������������������������� 45 Disfunção em frs ������������������������������������������������������������������� 45 Disfunção em nsr ������������������������������������������������������������������ 46 Observações ��������������������������������������������������������������������������� 46 Mobilização de baixa amplitude ����������������������������������������� 46 Correções em alta velocidade e baixa amplitude – avba ������ 47 Disfunções posturais ������������������������������������������������������������������51 Extensão bilateral em grupo ������������������������������������������������� 51 Repercussões adaptativas ����������������������������������������������������� 51 Diagnóstico ����������������������������������������������������������������������������� 51 Tratamento ������������������������������������������������������������������������������� 51 Flexão bilateral em grupo ����������������������������������������������������� 51 Diagnóstico ����������������������������������������������������������������������������� 51 Tratamento ������������������������������������������������������������������������������ 51 Relações metaméricas������������������������������������������������������������52 IDOTOsteopatia na Dor Lombar - Filosofia, Diagnóstico e Tratamento4 HISTÓRIA DA OSTEOPATIA A Osteopatia foi criada pelo médico americano An- drew Taylor Still no dia 22 de junho de 1874. A. T. Still (1828 – 1917) nasceu em Lee County, Virgí- nia, em 1828. Quando criança cresceu em fazendas em contato constante com a natureza. Frequentou durante a sua infância diversas escolas diferentes e relata que aprendeu muito observando a natureza: “[…]um garoto que vive na fronteira, vive aventuras com animais sel- vagens que uma pessoa da cidade só viverá em livros. Observando, aprendi mais sobre os hábitos e costumes dos animais do que poderia aprender em um curso de história natural. Tinha o constante livro da natureza diante dos meus olhos”. Classificado por si mesmo como um garoto da fronteira, Still viveu grande parte de sua vida no Oeste americano, região que simbolizava o afastamento a uma direção nova, onde a América encontrava sua identida- de, através de uma caminhada que deu as costas para o legado europeu. O fato de residir no campo, permitiu a Still viver novas experiências de vida, de estar em contato com a natureza e reforçar sua crença no apren- dizado com as experiências práticas. A Osteopatia apoia seus fundamentos de existência na natureza. Still se refere a ela como uma ciência que con- templa leis orgânicas naturais, que tem como base princí- pios fundamentais à época e também aos dias atuais. Filho de Abram Still (1796-1867), Still tornou-se médico após a influência do pai obtendo o aprendizado direto com ele, prática comum nesse período da história da medicina. Com seu pai, em 1849, iniciou observações de pacientes, fez atendimentos e teve, nesse estágio, contato com a literatura clássica médica. Posteriormente, Still estudou na Universidade de Medicina de Kansas, no colégio de médicos e cirurgiões do Missouri. Du- rante alguns anos seguintes, Still atuou como médico realizando técnicas ortodoxas. Em 1853, com 25 anos, Still e sua esposa Mary Vau- ghan seguiram para o interior, após a transferência de seu pai para o Missouri, Kansas, na reserva dos índios Shawnees. Nessa tribo, viveu por 22 anos e ajudou seu pai a cuidar dos índios. Nesse período, obteve experi- ências com diversas doenças como cólera, disenteria, pneumonia, febres. Suas frustrações começaram quando, em 1855 perdeu um de seus filhos por meningite. Após 4 anos, faleceu sua mulher e mais dois de seus filhos pelo mesmo motivo. Still, casou-se novamente em 1860, com Mary Elvira Turner Still. Como médico, atuou como cirurgião na guerra civil americana, entre 1861 a 1865. Ao alistar-se em 1861, Still integrou-se a nona cavalaria. Durante esse ínterim, co- meçou a perder a fé na medicina, principalmente ao vi- venciar de forma intensa tratamentos como amputação, sedações e uso de narcóticos, como o ópio. Ao perceber a limitação de tais abordagens, começou criticá-las pu- blicamente, quanto a sua eficácia. Em outubro de 1864, Still regressou à sua casa e retornou à vida civil. Após a guerra, Still iniciou uma busca incessante para entender os agentes causadores das doenças. Still acaba por estabelecer que a doença é um efeito e não a causa e, por- tanto, não deve ser combatida de forma cega e a todo custo. Apoiou-se no fato de que as doenças não são de caráter punitivo e que Deus oferece total liberdade para buscarmos a saúde sem o uso de drogas. Na sua busca pela causa e efeito, estabeleceu que as obstruções nas estruturas do corpo são capazes de impedir o fluxo de fluídos corporais como sangue, linfa e líquor. A partir daí, passou a tratar as doenças manuseando seus pa- cientes e notou que ao desobstruir regiões rígidas e com congestões, ocorria a cura de uma série de doenças. Dessa forma, Still estabeleceu que para tratar as pes- soas é fundamental obter conhecimentos de anatomia e fisiologia humana. Sendo a doença um desequilíbrio do organismo, conhecer a anatomia humana em seus mínimos detalhes é, portanto, fundamental. Pois, desse modo, suas mãos e raciocínio poderiam guiar-lhe ao en- contro da causa, tratá-la e, por fim, suprimir a doença. Após uma série de experiências e da obtenção de bons resultados com seus pacientes, no dia 22 de junho de 1874, Still declarou criada a Osteopatia. Após 18 anos, em 1892, Still fundou o Colégio Americano de Osteopa- tia (American School of Osteopathy) em Kirksville. A partir de então, deu-se início a formação em Osteopatia. Ao longo dos anos, as turmas aumentaram e as forma- ções começam a ganhar diversas regiões do mundo. Figura 1 – Foto da 1ª turma de osteopatia. Fonte: The Missouri Mecca – The Dos: Osteopathic Medicine in America, Ed. 2º. • DEFINIÇŌES A palavra Osteopatia deriva do grego: Osteon = osso e Phatos = doença, sofrimento. Historicamente, seu nome deriva dos primeiros ma- nuseios de Still, que ao tocar o osso, notou que todos os tecidos respondiam a essa ação. Definição histórica da Osteopatia - Descrita primeira- mente por A. T. Still em 1974 no livro Autobiography of Andrew T. Still: “Um fluxo natural de sangue gera saúde; e a doença é o efeito local ou geral de um distúrbio na circulação sanguínea – que excita os nervos e faz com que músculos se contraiam, comprimindo o fluxo de sangue venoso para o coração; e os ossos poderiam ser usados como caminho para aliviar pressões em nervos, veias e artérias.” Na mesma obra, Still nos traz também um definição técnica da Osteopatia: “Osteopatia é a ciência que consiste no exato, exaustivo e verificável conhecimento da estrutura e função do mecanismo humano, anatômico, fisiológico e psicológico, incluindo a química e a física de seus elemen- IDOT Osteopatia na Dor Lombar - Filosofia, Diagnóstico e Tratamento 5 tos conhecidos, que foi descoberta através da verificação de leis orgânicas naturais e recursos médicos, pelo qual o pró- prio corpo, em harmonia com seus princípios mecânicos, atividades moleculares e processos metabólicos, pode se recuperar de deslocamentos, desorganizações, desarranjos e consequentemente a doença, e recuperar seu equilíbrio normal da forma e função, saúde e força”. Leon Chaitow, também conceitua: “A osteopatia é um meio de diagnóstico, tratamento e cura que se utiliza de recursos manuais para interferir na estrutura e função do organismo e obter os resultados desejados. Está fundamen- tada em sólidos conhecimentos de anatomia e fisiologia. Requer uma experiência prática e holística do osteopata, permitindo com que esse lide com os tecidos e estruturas do organismo de uma forma extremamente hábil.” Irwin Korr, considera osteopatia: “Na sua origem, a osteopatia reconheceu que a doença pode se insta- lar devido à ocorrência de disfunções das estruturas musculoesqueléticas (músculos, ligamentos, fáscias e articulações) e que o próprio organismo tem a capaci- dade de se autocurar e recuperar.” A descoberta da relação de estruturas musculoes- queléticas com a função corporal abriu portas para o desenvolvimento de uma nova visão, que se desenvol- veu muito até hoje. Inicialmente abordaremos a origem desses pensamentos (Hipócrates e Andrew Taylor Still) e adiante como essas ideias foram expandidas. Suas te- orias e fundamentos foram observados há muito tempo. Hipócrates, médico grego, já dizia desde antes de Cristo que a doença era provocada pela relação do homem com agentes externos, como a alimentação e o meio ambien- te. Esses fatores poderiam influenciar negativamente o sistema de funcionamento do organismo, gerando situações internas que acabavam em doenças. Também percebia a força natural do organismo de lutar contra essas situações. “Nossa natureza é o médico de nossas doenças.” (Hipócrates, século IV a.C). Se olharmos para a Osteopatia hoje, podemos afirmar que os conceitos de Hipócrates e suas observações foram incorporados à filosofia osteopática, quando o Dr. A. T. Still anunciou os princípios fundamentaisda prática de medicina osteopática, quais são: • O corpo produz suas próprias substâncias curativas; • A saúde depende da integridade de estrutura; • A estrutura viciosa é a causa fundamental das doenças; • Unidade do Corpo; • Influência do meio ambiente interno e externo. Além dos princípios, Still criou um sistema de mani- pulações manuais que combinava o uso de medicamen- tos e cirurgias, baseado em um conhecimento apura- díssimo de anatomia, fisiologia e química existentes na época. Still, percebeu que era possível, por meio do toque manual, modificar o comportamento dos tecidos, e que as doenças tinham uma relação estreita com a es- trutura corporal. Sua carreira foi brilhante. Ficou muito conhecido em seu país e recebia doentes vindos de todas as partes do mundo. Foi extremamente combatido por seus colegas de profissão, assim como até hoje a osteo- patia continua sendo vítima dos profissionais da saúde que não a conhecem. Sempre convicto de seus métodos, Still nunca se deixou abater pelas críticas. O reconheci- mento dos seus pacientes e os resultados obtidos foram a confirmação da validade de seus métodos. Em 1917, falecido aos 89 anos, deixou inúmeros segui- dores que continuam, até os dias de hoje, praticando a medicina manual. Atualmente, conhecemos melhor os conceitos fisiológicos, anatômicos e patológicos do que naquela época. E por isso, a osteopatia evoluiu, bem como suas técnicas, mas os princípios de Still permanecem intocáveis e, ainda hoje, é um tesouro guardado por qual- quer Osteopata que se preze. A osteopatia é muito mais do que técnicas manipulativas. É um sistema de cuidados com a saúde, baseado em princípios filosóficos, que deve- rão ser embutidos no espírito de quem a pratica. Requer um conhecimento de anatomia, fisiologia, biomecânica e um aprendizado prático que leva tempo para ser adquiri- do. Somado a tudo isso, é necessário ainda incorporarmos a ideia inicial de Still, que é realizar algo com um único intuito: o de ajudar pessoas. O Instituto Docusse de Oste- opatia e Terapia Manual (IDOT) incorpora essas ideias e busca, de forma incessante, não apenas informar o aluno, mas sim formá-lo, dentro de conceitos históricos e tam- bém de terapias novas, sempre focadas no conhecimento e em aplicações clínicas eficazes. Dentro dessa proposta e visando sempre a cura, ao final do curso, dentro das ideias da nossa Instituição, o Osteopata deverá ser capaz de realizar: • Reflexões conceituais e filosóficas; • Diagnóstico preciso das disfunções; • Estabelecer cadeias disfuncionais; • Estratégias terapêuticas eficientes; • Escolha adequada das técnicas. Nos dizeres de Dr. Antônio J. Docusse Filho, idealiza- dor do curso: “No caminho natural da autocura e au- torregulação, as disfunções são muitas vezes obstáculos intransponíveis que o organismo encontra. Então, ele ne- cessitará do auxílio de terapeutas inteligentes e capazes. O osteopata é um profissional diferenciado, com grande capacidade de resolução, seguro da sua ação terapêutica e com grande conhecimento de medicina holística.” Essa é a osteopatia e o perfil do osteopata delinea- do por esta Instituição. CONCEITOS, PRINCÍPIOS E FILOSO- FIA OSTEOPÁTICA Leon Chaitow, dispõe: “Osteopatia é um sistema de cuidados com a saúde que reconhece que a autocura e a habilidade de autorregular o corpo dependem de deter- minado número de fatores, incluindo condições favo- ráveis do meio ambiente (internas e externas), nutrição adequada e integridade estrutural normal”. Ele se utiliza de métodos de diagnósticos comu- mente aceitos, bem como de alguns métodos espe- cíficos desenvolvidos para facilitar uma avaliação estrutural precisa. Dá ênfase especial à importância mecânica do corpo e utiliza técnicas para detectar e corrigir estruturas e funções imperfeitas. Um Osteopata, ao examinar um paciente, deve ter em mente o objetivo de descobrir e corrigir aquilo que está estruturalmente incorreto e, sempre que possível, recuperar a função normal. Diferente da visão médica clássica, que foca a atuação na doença e em como elimi- ná-la, o Osteopata é o profissional capacitado a encon- trar disfunções no corpo. Sendo assim, é necessário conhecer muito a estrutura corporal (tecidos, órgãos e IDOTOsteopatia na Dor Lombar - Filosofia, Diagnóstico e Tratamento6 articulações), as suas relações e como todo esse sistema funciona. A partir desse conhecimento é que podere- mos apontar as falhas, quando essas existirem. Para Andrew Tayllor Still: “A osteopatia não é ape- nas uma abordagem mecanicista da doença, mas um sistema autêntico e efetivo que tenta eliminar as causas de uma saúde prejudicada e busca fortalecer o poder curativo básico que existe dentro do próprio corpo.” Não é possível separar a prática osteopática das teo- rias que lhe dão origem e que a fundamentam. OS PRINCÍPIOS FILOSÓFICOS DA OSTEOPATIA • A ESTRUTURA GOVERNA A FUNÇÃO O corpo humano é uma unidade integrada, na qual estrutura e função são recíprocas e ao mesmo tempo in- terdependentes. Isso significa que qualquer modificação na estrutura alterará algum aspecto da função e inver- samente, qualquer alteração na função, resultará em mudanças estruturais. Existem mudanças na estrutura que são irreversíveis (ex.: lesão medular). Quando existe algo que não pode ser mudado por meio de técnicas manuais, a osteopatia se torna ineficiente. A osteopatia depende que a estrutura esteja intacta ou que aceite modificações para que, agindo nela, possa reestruturar as funções que são fundamentais para a recuperação dos processos patológicos. Entendemos como estrutura todo tecido orgânico que constitui o corpo humano (músculos, ossos, ligamentos, nervos, vasos, articulações, fáscias e vísceras). Quando esses te- cidos apresentam alguma forma de disfunção, essa será responsável por danos estruturais que vão se instalar no organismo imediatamente ou no decorrer do tempo, dependendo da natureza da disfunção. • AUTOCURA A osteopatia reconhece que dentro do corpo existe uma tendência constante em direção à saúde. Através de mecanismos complexos, o corpo humano busca au- torregular-se ou autocurar-se quando apresenta algum processo patológico. Ele está sempre em busca da home- ostase ou equilíbrio dinâmico. Vejamos alguns exemplos práticos. A escoliose acontece numa tentativa de o organismo manter seu centro de gravidade. É uma adaptação que possibilita ao corpo ajustar-se à posição bípede contra as pres- sões gravitacionais, mantendo seu equilíbrio. Ao passar por um processo de luta constante como uma competição esportiva, uma série de alterações ocorre em nosso corpo: temos aumento do gasto ener- gético, microrrupturas de fibras musculares, absorção de impacto pelas articulações, aumento da frequência cardíaca e respiratória, dilatação da pupila e aumento do fluxo sanguíneo para o local onde a função corporal é mais exigida. Esse período é marcado pelo predomí- nio da atividade simpática do organismo. Com o término dessa atividade, automaticamente o organismo buscará a autocura, exigindo novamente uma série de alterações corporais, dessa vez predominando a atividade parassimpática. Nessa fase, é comum termos dores, febre, aumento de apetite, sono, cicatrizações. Entender esse processo, corresponde ao ser humano interagir diretamente com os ciclos da natureza, em que há momentos onde estamos em luta/fuga (simpaticotonia) ou em repouso (parassimpaticotonia/vagotonia). Devemos reconhecer que essa capacidade de autorre- gulação e autocura vai ocorrer em qualquer situação de agressão ao organismo, sendo ela de caráter mecanicista, postural, emocional ou nutricional. Cabe ao osteopata interpretar essa linguagem corporal e reconhecer o ca- minho que o organismo está tomando para autocurar-se. Nesse momento, ele deverá interferir para ajudar o corpo a retomar o caminho correto. Nosso corpo possui diversos mecanismos de autorregulação. Na osteopatia consideramos que o corpo altera seu estadoquímico, hormonal, físico para se adaptar ao meio ambiente. Essa adaptação pode ocorrer a um nível mecânico ou a um nível biológico (através dos progra- mas especiais biológicos de sobrevivência). Durante os estudos de osteopatia estrutural, postural, visceral e craniana estudaremos as altera- ções mecânicas e auxiliaremos o corpo a encontrar o caminho da cura. Nos estudos da Nova Medicina Germânica conheceremos as respostas ditas biológi- cas que repercutem na psique, no cérebro e no órgão. • UNIDADE DO CORPO O corpo humano é composto de vários tecidos e vários sistemas distintos. Sendo eles, com suas particu- laridades estruturais, morfológicas e funcionais. Apesar de suas diferenças, todo o organismo com seus tecidos e sistemas funcionais são interdependentes. Ser interde- pendente significa que um processo, um tecido necessita do outro ou que os tecidos se utilizam um do outro para a construção funcional do organismo. Vejamos algumas situações práticas de unidade cor- poral, das mais simples até as mais complexas: Uma articulação é formada de superfícies articulares de ossos diferentes, necessariamente para formar uma articulação precisamos da presença de dois ossos. Esses ossos são fixados por ligamentos, envoltos por uma cáp- sula articular que produz líquidos que facilitam o contato e os seus movimentos. Também apreciamos os músculos que ao se contraírem, permitem os movimentos das ar- ticulações, sendo, portanto, o motor desse sistema. Esses músculos, no que lhe concernem, dependem de uma boa inervação que alimente e informe esse motor, que são os nervos, que por sua vez, dependem do sangue para que seus neurotransmissores executem a sua função. - Teoria do segmento facilitado No início dos anos 40, Irvin Korr, PhD e J. S. Denslow, D.O publicaram as primeiras explicações neurológicas sobre as disfunções osteopáticas, ou disfunções somáti- cas, introduzindo a teoria do segmento facilitado. Essa teoria, através dos aspectos neurofisiológicos nos traz as explicações de com uma disfunção na coluna pode gerar alterações teciduais locais ou a distância. Para compreendermos essa teoria, introduziremos o conceito de metâmero ou unidade funcional. O metâmero é formado por duas vértebras da coluna, especificamente pela metade inferior da vértebra supe- IDOT Osteopatia na Dor Lombar - Filosofia, Diagnóstico e Tratamento 7 rior, pela metade superior da vértebra inferior e todos os componentes vásculo-nervosos oriundos desse local. Assim, a partir de mecanismos traumáticos podem sur- gir uma disfunção osteopática em um metâmero e assim desencadear um segmento facilitado. O segmento facilitado afeta todos os elementos vascu- lares e nervosos do metâmero, gerando então repercus- sões nos tecidos locais e a distância. De forma local, será afetado o nervo sinovertebral de Luschka (nervo nervo- rum), que inerva toda a parte posterior do metâmero, re- percutindo em uma alteração de sensibilidade na área. O osteopata identificará essa alteração realizando um toque sobre a apófise espinhosa e o paciente indicará uma alte- ração de sensibilidade, que chamamos de esclerótomo. Figura 3. Metâmero em vista lateral. Fonte: Moore et al., 2012. Ainda de forma local, as ramas posteriores que emer- gem do metâmero também sofreram com os efeitos do segmento facilitado. As ramas posteriores inervam a pele e os músculos da área, gerando então os dermátomos e miótomos, respectivamente. Em suma, as repercussões locais de um segmento facilitado são caracterizadas pela presença de esclerótomo, miótomo e dermátomo. Ainda sobre o metâmero, há nervos que emergem e sua ação se localiza a distância do local do metâmero. Consideramos agora, a repercussão do segmento facilita- do sobre esses nervos como uma repercussão a distância. As ramas anteriores que emergem dos metâmeros se unem e formam os plexos, por exemplo, na coluna lombar as ramas anteriores se unem formando o plexo lombar. O plexo lombar é responsável pela inervação sensitiva e motora da região ântero-interna do membro inferior, disfunções osteopáticas no nível da coluna lombar pode gerar alteração no tônus do músculo inervado pelo me- tâmero correspondente. Nesses mesmos níveis emergem uma rama denominada rama comunicante de Gris (rama comunicante cinzenta), responsável pela comunicação do sistema somático (aparelho locomotor) com o sistema nervoso autônomo, especialmente o sistema simpático. Eles se comunicam, por exemplo, com o gânglio mesenté- rico superior, responsável por inervar de forma simpática o sistema intestinal. Resumindo, um segmento facilitado pode gerar disfunções a distância, pela comunicação dos plexos especialmente nos membros e pela comunicação com o SNA, gerar alterações no funcionamento visceral. Figura 4 – Metâmero em um corte horizontal. Fonte: Tratamento osteopático das lombalgias e ciáticas, Rio de Janeiro, Atlântica, 2006, RICARD F. • LEI DA ARTÉRIA DE STILL Para que tenhamos uma estrutura saudável e funcio- nal, há necessidade do recebimento de um bom aporte sanguíneo e um bom influxo nervoso. Uma disfunção somática poderá alterar o bom anda- mento do sistema ortossimpático, que controla a vaso- motricidade das artérias e veias, influenciando, dessa forma, a boa irrigação para os tecidos, ou provocando congestões (edemas) pela perda da capacidade de reab- sorção do sistema venoso. Uma das funções da osteopatia através de suas técnicas é fazer com que os tecidos sejam bem nutridos (condição indispensável para a saúde deles) e que os processos patoló- gicos que geram estase venosa sejam o mais rápido possível reabsorvidos, restaurando assim o livre fluxo de sangue para os tecidos. CONCEITOS OSTEOPÁTICOS • HIPO E HIPERMOBILIDADE ARTICULAR Como vimos anteriormente, o organismo se utiliza de todo um complexo articular para mover-se e realizar suas funções biomecânicas. Uma perda de função articular, que para a osteopa- tia significa uma articulação hipomóvel, fará com que outras articulações que participam da mesma função sofram uma sobrecarga funcional ou realizem uma hiperfunção, que denominamos: articulação hipermóvel. IDOTOsteopatia na Dor Lombar - Filosofia, Diagnóstico e Tratamento8 Figura 5. Hipo/hipermobilidade Toda vez que tivermos uma articulação hipomóvel, o organismo não deixará de realizar funções biomecânicas, mas utilizará mais de uma determinada articulação em detrimento daquela que está bloqueada. Vejamos um exemplo prático. Durante um movi- mento de pegar um objeto no solo, teremos a seguin- te consequência biomecânica: 1º - Flexão da tíbio-társica; 2º - Flexão do joelho; 3º - Rotação anterior dos ilíacos; 4º - Verticalização do sacro junto com uma flexão das vértebras lombares. Vamos supor que nessa situação tivéssemos um bloqueio dos ilíacos em rotação posterior, provocado por uma tensão parcial dos músculos isquiotibiais (hipomobilidade). Para que esse indivíduo consiga pe- gar o objeto no chão, ele deverá aumentar a flexão dos joelhos ou a flexão das vértebras lombares (hipermo- bilidade), compensando a perda da função dos ilíacos para alcançar o seu objetivo mecânico. Nesse exemplo, tem-se a ideia do conceito que faz criar no organismo as zonas de hipomobilidade e hipermobilidade, que desenvolverão hipermobilidades nas articulações que forem submetidas a hiperfunções e hipomobilidades naquelas articulações que forem impedidas por seus tecidos periarticulares (músculos, ligamentos, cápsulas, superfícies articulares) de desen- volverem sua função normal. A osteopatia atua, por tradição, sobre as zonas de hi- pomobilidade ou fixação articular, devolvendo a elas suas funções normais. Para que isso ocorra, atua diretamente sobre a articulação e também sobre os tecidos periarticula- res que, por ventura, contribuam para o bloqueio. Pensamos que ao desbloquearmos, estamos de forma indireta, tratando as zonas de hipermobilidade, pois elas são consequências de uma hipomobilidade. Entendemos tambémque as zonas de hipomobilida- de são regiões assintomáticas, ou seja, não são nesses locais que as doenças se manifestam. Já as zonas de hipermobilidade, como o próprio nome sugere, são regiões com função exagerada e é natural que as disfunções ocorram com maior frequência. Será um erro grave um osteopata aplicar uma mani- pulação sobre uma zona hipermóvel. Será um grande acerto manipularmos uma zona hipomóvel. - Hipomobilidade: Marcas morfofuncionais: Diminuição do jogo articular; Teste de mobilidade positivo; Espasmos e hipertonias; Tecido subcutâneo enrijecido e hipomóvel (pouco jogo de pele sobre o local examinado); Presença de cordões miálgicos; Pele com presença de muitos pelos e acnes – sugere que o segmento abaixo esteja hipomóvel. - Hipermobilidade: Marcas morfofuncionais: Aumento do jogo articular; Teste de mobilidade negativo; Hipotonia seguida de flacidez; Tecido subcutâneo hipermóvel; Não temos presença de cordões ou sensações de enrijecimento subcutâneo; Na pele, a presença de estrias sugere que o segmento ou articulação que estiver abaixo esteja hipermóvel. • MACROFISIOLOGIA E MICROFISIOLOGIA ARTICULAR De fato, as nossas articulações possuem duas fisiolo- gias, as quais são divididas em macro e microfisiologias. O entendimento destes dois conceitos é indispensável para a compreensão da metodologia osteopática. De acordo com o tema, Marcel Bienfait dispõe: “Encarei, sobretudo, a microfisiologia dos osteopatas e a função mus- cular. E tudo isso abala as ideias bem estabelecidas, confor- táveis para um terapeuta. Também para mim, sob muitos pontos de vista, foi uma descoberta e uma perturbação em meu trabalho do dia-a-dia. Nunca é agradável, após qua- renta anos de prática, notar que estávamos errados”. Marcel Bienfait, fez esse comentário em seu livro de Fisiologia da Terapia Manual ao tomar conheci- mento da microfisiologia articular. Antes de iniciarmos o estudo sobre a macro e a mi- crofisiologia, devemos também entender primeiramente o conceito de fisiologia articular, o mesmo que função articular. A função articular pode ser observada de duas IDOT Osteopatia na Dor Lombar - Filosofia, Diagnóstico e Tratamento 9 formas: estaticamente ou dinamicamente. Exemplos: antiversão pélvica, vista em um exame postural (fisiologia articular estática) e um movimen- to de extensão da coluna vertebral seguido de uma extensão do quadril leva a um movimento de antiver- são pélvica (fisiologia articular dinâmica). Sendo assim, podemos então dividir a fisiologia arti- cular em macro e micro, e, ainda dentro desta divisão, dividi-las em estática e dinâmica. - Macrofisiologia articular É utilizada para determinar as atitudes posturais, tais como antiversão pélvica, retroversão pélvica, cifose dorsal, escoliose, etc. (macrofisiologia estática). Podemos também utilizar para determinar os gran- des gestos, antepulsão do ombro, extensão do quadril, flexão do punho, etc. (macrofisiologia dinâmica). Essa é a fisiologia estudada pela medicina tradicional. - Microfisiologia articular São movimentos acessórios ou micromovimentos existentes nas articulações (deslizamentos e rolamentos), que muitas vezes não podemos enxergar nitidamente, mas sabemos que eles existem e que fazem parte das funções articulares. Esses movimentos podem ser ava- liados por meio de exames osteopáticos específicos. Da mesma forma que um ombro realiza flexão, extensão, adução, abdução, ele também permite micromovimentos de anterioridade, posterioridade, inferioridade e superioridade da cabeça umeral com relação à fossa glenóide. Encontramos essa interação da macro e microfisiologia em todas as articulações do nosso corpo, sendo que esses movimentos ocorrem simultaneamente e atuam em conjun- to para o perfeito funcionamento das articulações. É fácil compreendermos essa relação. Vejamos um exemplo na articulação do ombro. Durante um movimento de abdução (macrofisiologia) ocorre, em uma determinada angulação, um abaixamento da cabeça umeral (microfisio- logia) para que o trocânter maior do úmero e os músculos do manguito possam passar livremente, evitando, dessa forma, o atrito com o ligamento coracoacromial. Imaginemos agora outra situação. Se por uma disfun- ção de microfisiologia não for possível o abaixamento da cabeça umeral durante o movimento de abdução, certa- mente teremos o confronto das estruturas do manguito com o ligamento coracoacromial ou acrômio e também o impedimento de um bom gesto de abdução. Esse exemplo não tem a intenção de explicar toda a biomecânica da abdução, mas somente ilustrar a interação entre a macro e a microfisiologia e como uma pode afetar diretamente a outra. A osteopatia estrutural, visceral e cra- niana trabalha quase que exclusivamente com os conceitos de microfisiologia. Cabe a osteopatia postural trabalhar as disfunções estáticas (macrofisiologia estática). A osteopatia de forma geral foca-se no ganho da mobilidade através de técnicas que vão atuar espe- cialmente sobre o parâmetro final de movimento articular que é o deslizamento. As duas fisiologias citadas podem ocorrer simultanea- mente, mas também podem ocorrer de forma independente. Vejamos a situação a seguir. Podemos ter um indivíduo que apresenta uma hiperlordose lombar, portanto, uma antiversão pélvica, alteração postural típica de macrofisiologia estática. Esse mesmo indi- víduo ao praticar esporte sofre um traumatismo, cujo mecanismo é uma flexão da coxa direita. Esse gesto poderá levar a um bloqueio posterior do ilíaco direito (microfisiologia articular estática) – lesão osteopática. Essa situação só é possível devido à existência de duas fisiologias diferentes, que apesar da interação, são totalmente independentes. Quando realizarmos uma avaliação, será fácil enxer- gar a macrofisiologia (antiversão pélvica) que continuará existindo nesse paciente, mas será difícil enxergar a microfisiologia (lesão posterior do ilíaco), a não ser que o examinador conheça a existência da microfisiologia, ou seja, for um osteopata. É preciso entender que quando as fisiologias se apresen- tam em disfunção, temos que fazer uma correlação com a clínica do paciente para que possamos interferir adequada- mente e corrigi-las, visto que entendemos as disfunções, em muitos casos, como causas do aparecimento das doenças. Portanto, podemos tirar uma conclusão óbvia: não existe um método ou terapêutica melhor do que ou- tra. O que existe são conceitos e formas de trabalhos diferentes, com abordagens diferentes. • PARÂMETROS MAIOR E MENOR DAS DISFUNÇÕES - Parâmetro maior A lesão de parâmetro maior se caracteriza por uma lesão estrutural do tecido seguida de uma reação infla- matória. Essas lesões são utilizadas pela medicina con- vencional para determinar o diagnóstico das doenças. Nesse contexto, estão inseridas as rupturas cápsulo-liga- mentares, musculares, tendinoses, fraturas, deformações congênitas, doenças degenerativas (artrose, osteoporose, dentre outras). São detectáveis nos exames laboratoriais e radiológicos. Podem ser divididas em: Reversíveis: Quando a lesão estrutural pode ser rever- tida, ex.: lesão muscular de grau 2. Irreversíveis: Quando a lesão estrutural não pode ser revertida, ex.: lesão medular completa. Direta: Quando a causa está presente e determina diretamente a doença, ex.: trauma direto provocando luxação da art. glenoumeral. Indireta: Quando existem um ou mais parâmetros me- nores que geram um processo patológico, ex.: encurtamento da fáscia tóracolombar, espasmo dos espinhais lombares, plano anterior que em conjunto geram uma sobrecarga em L4-L5 que se apresenta como uma artrose. Mista: Quando há parâmetros menores presentes, po- rém é necessário um desencadeante direto que provoca a doença, ex.: hipomobilidade de C2 e C7-T1 que não manifesta sintoma. Porém, ao realizar uma rotação cer- vical em uma competição esportiva ocorre hipermobili- dade de C5-C6 levando a uma hérnia de disco cervical. Ativa: A dorse manifesta diretamente no local do parâmetro maior, ex.: tenho gastrite e exatamente no estômago tenho dor. Oculta: Não há dor, mas há o parâmetro maior, ex.: artrose, hérnia de disco assintomática. As lesões de parâmetro menor têm como característica IDOTOsteopatia na Dor Lombar - Filosofia, Diagnóstico e Tratamento10 principal a manutenção estrutural do tecido, e são as prin- cipais responsáveis pelas deformidades, incapacidades e disfunções, podendo acometer todos os tecidos e sistemas. Passam despercebidas pelos exames laboratoriais e radioló- gicos, sendo em grande parte ignoradas nos exames clínicos. Para a osteopatia, a lesão de parâmetro menor é a principal responsável pela formação das lesões de parâmetro maior (doenças). Saber identificar essas disfunções é o principal elemento de trabalho de um osteopata, pois, por meio de técnicas, pode-se modificar e normalizar a condição patológica dos tecidos. Considera-se que, em 80% dos casos clínicos, os sintomas surjam em decorrência das disfunções de parâmetro menor. - Parâmetro menor Tecido muscular: • Espasmo; • Hipertonia; • Hipotonia. Tecido conjuntivo (fáscia, aponeuroses, cápsula e ligamentos): • Encurtamento; • Tensionamento. Tecido Neural: Compressão; Sensibilização; Perda de complacência. Tecido Articular: Hipomobilidade; Hipermobilidade. Todos os parâmetros menores são reversíveis. Se não reversíveis em sua totalidade podem ser parcialmen- te reversíveis. Podem ser ativos ou ocultos. Será ativo quando manifestar sintomas como, por exemplo, em um ponto gatilho em espasmo ou hipertonia muscular. Será oculto quando não manifestar sintomas. CONCEITOS INSTITUCIONAIS • FORMAÇÃO DAS DOENÇAS - DOENÇAS COMO CONSEQUÊNCIA DAS DISFUNÇÕES Para um indivíduo ser considerado saudável, seu organismo deve encontrar-se em um estado de adapta- ção ao ambiente físico, psíquico e social em que vive, de modo que ele se sinta bem (percepção subjetiva) e não apresente sinais ou alterações orgânicas evidentes. A manutenção deste estado de saúde ocorre pela interação dos diversos sistemas fisiológicos, os quais são capazes de manter um equilíbrio interno do nosso organismo. Esse conceito de um meio interno relativamente estável foi inicialmente descrito pelo médico e fisiologista francês Claude Bernard, na metade do século XIX. Posteriormente, esse conceito foi denominado de Homeostase (homeo = similar; stasis = condição) pelo fisiologista norte-americano, Walter B. Cannon. Desde então, o termo Homeostase é usa- do para definir a manutenção de um meio interno relativa- mente constante. Para conseguir esse equilíbrio considera- do “dinâmico”, o corpo humano é capaz de monitorar seu estado interno e promover mudanças para corrigir altera- ções que ameacem seu funcionamento normal. Ao buscarmos a causa de um processo patológi- co, surge-nos a necessidade de entender quais são as possibilidades capazes de quebrar a homeostase de um indivíduo. De fato, toda doença tem início com a quebra de homeostase. Essa quebra ocorre quando um ou mais sistemas corporais (ex.: sistema muscular, articular, cardiopulmonar) perdem a capacidade de adaptar-se (resiliência) a estímulos provenientes do meio interno ou externo. Em alguns casos, se o corpo for capaz de adaptar-se, a homeostase é restaurada e o indivíduo permanece saudável. No entanto, se a adaptação falhar, o corpo se desorganiza e a partir daí existe a possibili- dade da disfunção ou doença se instalar. Figura 6. Homeostase, manutenção (saúde) ou perda (dis- função ou doença). Fonte: Silverthorn, 5 ed., 2010. Toda quebra de homeostase ocorre no meio am- biente, que didaticamente pode ser dividido em ambiente externo e interno. Quando tratamos de ambiente externo incluímos: • Físico: que envolve os traumas agudos e de repetição, além de fatores ambientais (ex.: clima, toxicidade, altitude, etc.); • Nutricional; • Exoceptores: que são entradas sensoriais que IDOT Osteopatia na Dor Lombar - Filosofia, Diagnóstico e Tratamento 11 captam a informação do meio externo (ex.: planta dos pés, ouvido interno, visão). Já o ambiente interno inclui: • Percepção; • Desorganizações estruturais que envolvam todos os sistemas (ex.: estrutural, visceral e craniano); • Endoceptores: que são receptores que informam ao sistema tônico postural sobre o que acontece dentro do indivíduo e permite que o sistema reconheça a posição que o indivíduo permanece e a situação de sua estrutura. É importante entender que todos esses desequi- líbrios alteram a estrutura e função e também as posições viciosas estáticas. São nesses elementos que o profissional deve focar sua atuação. O osteopata do IDOT deve ser capaz de identificar uma falha estrutural, funcional e uma alte- ração estática. A partir dessa identificação, dispomos de ferramentas manuais para corrigir essas alterações e permitir que o corpo se cure automaticamente, ou seja, adquira novamente sua homeostase. Tudo isso sempre baseado nos clássicos princípios da osteopatia. • NÍVEIS DE DESEQUILÍBRIO: - Energético/disfuncional/patológico Quando estamos em homeostase, funcionamos dentro de um padrão de variações corporais que são suportadas e permitem que o indivíduo se adapte a tais estímulos. A partir do momento que um estímulo ultra- passa a resiliência de um indivíduo, ele pode ter respos- tas funcionais exageradas tanto para a inibição quanto para hiperfunção. A partir daí, surgem os desequilíbrios que podem manifestar-se em distintos níveis: Patológico: Corresponde a um processo patoló- gico, doença ou também chamado de parâmetro maior. Nesse caso, a estrutura apresenta um aco- metimento que é facilmente percebido. Disfuncional: Sinônimo de parâmetro menor, refere-se à alteração de função em que a estrutura se apresenta íntegra. Energético: Corresponde a um desequilíbrio em uma esfera não física. Envolve, por exemplo, uma alteração de vitalidade ou uma alteração de sentimento. • PADRÃO ATIVO (SINTOMAS) X PADRÃO OCULTO (SINAIS) Definimos padrão ativo como os sintomas relatados pelo paciente, de forma que somente ele pode perceber. Por sua vez, o padrão oculto refere-se aos sinais que o terapeuta pode perceber sem o relato ou comu- nicação do paciente. O foco do diagnóstico osteopático se concentra sobre os sinais que podemos perceber nos pacientes. É importante compreendermos que nem sempre uma doença apresenta dor. Por outro lado, também é possível termos dor sem apresentarmos uma patologia. Como exemplos podemos pensar em um paciente com insufi- ciência renal (termo utilizado pela medicina convencio- nal) que não apresenta dor, ou mesmo patologias como osteoporose e necrose ovariana, que dependendo do grau de evolução, podem ser totalmente assintomáticas. De outra forma, podemos ter um paciente que carre- gue sacolas pesadas por um período e após esse ato apre- sentar dor no músculo trapézio. Esse paciente ao realizar exames de imagem pode não apresentar nenhuma lesão estrutural e, portanto, nenhum diagnóstico patológico (doença) e ainda assim apresentar dor (paciente apresenta uma disfunção de espasmo no trapézio). Sendo assim, um paciente pode relatar-nos dor ou uma alteração funcional que ele note em si – sintoma; ou o terapeuta encontrará em seu corpo, através de um processo avaliativo específico, disfunções que impedem que o siste- ma funcione em harmonia. Aquilo que somente o terapeuta é capaz de observar chamamos de sinais. Os sinais podem ser claros como, por exemplo, uma vermelhidão na pele, mas em muitos casos, os sinais serão apreciados após uma minuciosa busca do terapeuta. A busca incessante pelos sinais deve estar sempre no foco do Osteopata. NOÇÃO DE SISTEMA • SISTEMA LOCAL Quando um osteopata olhar para uma alteração fun- cional em qualquer elemento conjuntivo do corpo, ele sempre vai deparar-se com uma peça do organismo que está mal posicionada de forma espacial, que tem inca- pacidades para mover-se e como consequência umamá nutrição fluídica, resultando em alterações na sua densi- dade. Como exemplo, uma articulação com uma disfun- ção osteopática, ela se mantém nessa condição graças a alteração do tônus de um músculo, que dessa forma fixa os movimentos locais. Esse músculo com o tônus alterado recebe uma informação do sistema nervoso para regular esse tônus, informação essa proveniente de um nervo. E esse nervo, depende de uma artéria para ser nutrido e conseguir realizar sua função. Logo, se eu tenho uma disfunção osteopática articular, todo esse sistema estará envolvido, chamaremos isso de sistema local da disfunção. O osteopata então deve, de forma sa- gaz na maioria das vezes, não ir direto aos tratamentos das articulações sem prepará-las para movimentarem-se da maneira adequada. Será eficaz, se ele de uma forma gentil desligar todo o sistema, realizando técnicas para melhorar o complexo vascular e nervoso do sistema local, assim o músculos terão uma capacidade melhor de responder as técnicas de ajuste do tônus e, por fim, com tudo permitindo, o osteopata poderá agir de forma específica na articulação, melhorando o movimento e normalizando a função de forma sistêmica. • SISTEMA EXPANDIDO CORRELACIONADO Conhecedor de anatomia e principalmente das noções metaméricas, o osteopata do IDOT compre- ende que o sistema local pode expandir-se de forma correlacionada ao seu sistema neural. Supracitado foi toda a teoria do sistema local, na coluna cervical, as ramas inferiores do plexo braquial se unem e formam os grandes nervos que caminham para o membro superior. Por exemplo o nervo mediano (C5- T1) inerva de forma motora os flexores do punho e de forma sensitiva a região anterior do antebraço. Assim, disfunções locais da coluna cervical inferior, podem via relações metaméricas, causar repercussões em seu sistema expandido correlacionado que é, e causar alte- rações de tônus dos músculos flexores do cotovelo ou de IDOTOsteopatia na Dor Lombar - Filosofia, Diagnóstico e Tratamento12 sensibilidade em seu território de inervação sensitiva. Podem ainda, expandir-se para o sistema visceral ou sistema nervoso autônomo, via metamérica de correla- ção expandida correlacionada com o gânglio estrelado, gerando alterações, por exemplo, na função do coração ou dos pulmões. Em resumo, as vias de conexão me- tamérica formam o que chamamos, a partir de uma disfunção local, o sistema expandido correlacionado, clinicamente de grande importância para o osteopata, o fazendo único nessa abordagem. • SISTEMA EXPANDIDO NÃO CORRELACIONADO Conhecendo todo sistema local, suas correlações metaméricas, que chamamos de sistema expandido correlacionado, o osteopata tem a possibilidade, mesmo que remota, de buscar a unidade de corpo para uma expansão não correlacionada ao sistema. Falamos aqui de conexões entre as regiões do corpo que não relacio- nam de forma metamérica, ou seja, recorremos a essa explicação para as tensões mecânicas transmitidas por tensegridade do sistema fascial, pelo sistema de cadeias musculares, ou por qualquer outro sistema que realize uma união entre as partes ou sistema do corpo que não se utilize das relações diretas das vias metaméricas. Um exemplo seria, uma disfunção osteopática hepática, que resulta em um aumento de densidade local que via sistema facial é transmitida, por exemplo, até o comple- xo articular do ombro, gerando uma rotação interna do úmero. Essa disfunção resultante no úmero impossibi- lita o movimento de rotação externa do úmero todas as vezes que o paciente necessitar realizar uma abdução do ombro. Por fim, há uma força anormal contraria na articulação, que somado ao movimento de abdução, que pode gerar um processo inflamatório no ombro. TEORIA DO CARACOL O modelo do Caracol é um sistema de pensamento criado pelo Osteopata D.O Antônio José Docusse Filho, baseado em mais de 25 anos de estudos e vivência prática de atendimentos Osteopáticos. Tal modelo serve de guia para que o terapeuta possa realizar um TRATAMENTO do indivíduo por inteiro, respeitando a unidade do corpo, em uma sequência coerente de abordagem tecidual, que respeita as barreiras fisiológicas do organismo. Visa dar um caminho pelo qual o terapeuta pode trilhar com segurança, realizando seu trabalho de forma organizada. É integrativo, composto por um método de avaliação e tratamento que permite ao Osteopata navegar por todos os tecidos do corpo de uma forma eficaz. Contempla processos avaliativos e técnicas osteopáticas clássicas e modernas de diversos e renomados Osteopatas. Ao mes- mo tempo é atemporal pois não depende de nenhuma técnica osteopática única. Esse modelo não exclui técni- cas existentes ou que venham a surgir, pois elas podem ser encaixadas ao modelo criado. O modelo do Caracol não tem como ideia engessar o atendimento terapêutico. Não ousa e nem tem a preten- são de se impor como verdade única e absoluta. Surge da necessidade de buscarmos eficiência tera- pêutica no mundo da Osteopatia, minimizando ideias e tratamentos místicos que ressoam como milagres ou bruxarias, pois se sustentam pelo impressionismo cau- sado por determinadas abordagens que buscam sobre- tudo seduzir e não inspirar. Esse modelo proposto traz organização ao processo terapêutico. Muitos alunos e profissionais da Osteopatia se deparam frequentemente com inquietações do tipo: • Por onde começo meu tratamento? • Como prosseguir em consultas seguintes? • Quando devo deixar para trás uma técnica utilizada? • Quando devo insistir na conduta proposta? • Quantas consultas devo realizar? • Em que momento devo dar alta? Essas são somente algumas questões que acompa- nham o universo daquele que atua clinicamente com Osteopatia. Com essa proposta de abordagem, pode- remos minimizar dúvidas e inseguranças que pairam sobre terapeutas no dia a dia clínico. O modelo do caracol concentra a atuação terapêutica inicial no sistema do corpo (neuromúsculoesquelético, pos- tural, visceral ou craniano) que apresenta o maior número de parâmetros disfuncionais relacionados. Após uma avaliação minuciosa, o Osteopata iniciará seu trabalho no local sintomático desse sistema (sistema local) buscando eliminar ou reduzir disfunções e proporcionar um alívio dos sintomas ao paciente. Alguns benefícios que a atuação local permite são: reduzir ou eliminar os níveis de dor, ganhar confiança e dar tranquilidade ao paciente, além de estimular a vagotonia, condição fundamental para a cura. Após essa abordagem local o Osteopata buscará expan- dir sua abordagem para o sistema expandido correlaciona- do. Migrando para as estruturas que se encontram adja- centes ao local sintomático, ou migrando para as estruturas de correlação metamérica. Com essas ações através meca- nismos mecânicos e fisiológicos o tratamento do sistema correlacionado irá diminuir as forças anormais contrárias exercidas sobre o ponto acometido. A proposta é que após a normalização do sistema local, pela hierarquia dos tecidos, o osteopata possa expandir sua área de atuação criando um mecanismo de espiral a partir da área das queixas. Esse espiral de expansão se assemelha a formação da concha espiralada dos caracóis, dando o nome a teoria. Após a boa abordagem local e expansão correlaciona- da, o osteopata pode ainda, continuar evoluindo sobre os tecidos investigando as áreas onde não se encontra relação anatômica direta com os tecidos acometidos. Ele poderá buscar áreas de correlações a distância que por tensões mecânicas podem estar influenciando no qua- dro clínico do paciente. Dessa forma, estará expandindo o máximo o espiral do caracol e não negligenciando nenhum tecido do organismo humano, respeitando a integralidade proposta pelos pioneiros. O SISTEMA MUSCULOESQUELÉTI- CO PARA A OSTEOPATIA Para, Irwin Koor: “Ele é mais do que apenas uma estrutura que sustenta e contém as vísceras do corpo. É o seu principal componente dinâmico.” Os gestos de nosso cotidiano, bem como os gestosdesportivos, são realizados pelo sistema neuromusculo- esquelético que se utiliza de um complexo jogo articular e funções musculares distintas. Todo esse sistema é IDOT Osteopatia na Dor Lombar - Filosofia, Diagnóstico e Tratamento 13 controlado por uma rede nervosa e nutrido por uma rede vascular, que nos possibilita realizar os gestos de forma harmônica e perfeita. Cada articulação participa com sua função e se integra a esse complexo sistema possibilitan- do os movimentos. Quando nos movemos, colocamos para funcionar não apenas uma única articulação, mas todo (ou quase todo) um complexo de articulações e mús- culos. Sendo assim, podemos afirmar que um gesto de nosso cotidiano, como sentar, levantar, caminhar, neces- sita de vários músculos e articulações interagindo para acontecer de forma sincrônica e perfeita. Algumas situações que vão desde alterações nervosas, traumatismos, fatores emocionais, postura inadequada, podem interferir na fisiologia dos tecidos (músculos, liga- mentos) que comprometem a liberdade articular, influen- ciando dessa forma a biomecânica normal dos sistemas corporais. É o que caracteriza uma disfunção osteopática ou disfunção somática (função prejudicada ou alterada dos componentes relacionados a soma – corpo). Para a Osteopatia, uma perda da mobilidade articular significa que o conjunto está comprometido, entretanto, em decorrência de sua versatilidade e incrível capacidade de adequar-se, o sistema neuromusculoesquelético se adapta para continuar funcionando. Muitas vezes esse ônus é a instalação de uma doença. Temos que nos lembrar ainda de que esse sistema é todo interligado. Qualquer repercussão local poderá influen- ciar os tecidos que se relacionam direta ou indiretamen- te com ela. Assim, cria-se no organismo uma sequência de disfunções que a osteopatia denomina cadeia dis- funcional adaptativa, ocasionada por uma disfunção primária, que é a restrição que iniciou todo o processo. Além das repercussões no próprio sistema neuromuscu- loesquelético, devemos entender que existem repercussões desse mesmo sistema com outros segmentos do corpo como vísceras, crânio e sistema tônico postural, por exem- plo. Um segmento facilitado pode repercutir em qualquer um desses sistemas e, portanto, por todo o corpo. Isso é de suma importância ao osteopata, pois através do acesso aos músculos, ossos e articulações podemos regularizar o funcionamento do organismo como um todo, interagindo todo o conjunto de sistemas para a cura. A osteopatia deve entender todo esse contexto e ter como metas devolver as funções normais, restaurar a mobilidade articular, romper arcos reflexos patológicos, normalizar os tecidos, nutrir todo o sistema e, dessa forma, devolver ao organismo uma boa condição de autocurar-se. O foco da osteopatia estrutural é identificar e elimi- nar as disfunções do sistema neuromusculoesquelético entendendo principalmente como essas disfunções repercutem pelo próprio sistema (relações somato-so- máticas) e como forma, em casos mais graves, processos patológicos (parâmetros maiores). Conforme o curso segue, passamos a entender as repercussões que as alterações no sistema neuromusculo- esquelético geram nas vísceras (somato-viscerais), como as alterações nas vísceras afetam o sistema neuromuscu- loesquelético (viscero-somáticas) e as alterações entre as vísceras (viscero-viscerais). Adicional a esse entendimen- to, o osteopata completo estuda as repercussões de ambos sistemas (somático e visceral) ao crânio. Aliado a isso, existem processos biológicos que são capazes de gerar disfunções em todos estes sistemas. O entendimento da globalidade é uma característica marcante do IDOT que compreende o meio ambiente como o médico de nossas doenças. É na relação do homem com o meio (físico, nu- tricional, tóxico, perceptivo) que surgem os desequilíbrios que repercutem em todos os tecidos. Cabe ao terapeuta entender o funcionamento da natureza e intervir, o me- nos possível, com ferramentas que auxiliem na autocura.. TIPOS DE PACIENTE • PACIENTES EMERGENCIAIS, PACIENTE TIPO 1 E PACIENTE TIPO 2 Visando facilitar a definição do tratamento a ser aplicado, faz-se necessário compreender que os pacien- tes podem ser classificados em 3 tipos, de acordo com a etiologia dos sinais e sintomas apresentados por eles. - Paciente Emergencial: O paciente emergencial é aquele cujo quadro clínico denota risco de morte ou de complicações severas, que exigem uma abordagem cuja competência extrapola os limites clínicos e do Osteopata. Determinar se o paciente é de competência do Os- teopata é o primeiro passo necessários para prosse- guirmos ou não a conduta terapêutica. É natural que pacientes emergenciais busquem em um primeiro momento um centro hospitalar que possa dar suporte imediato a sua angústia presente. Em alguns casos, porém, pacientes podem apresentar-se ao consultó- rio do osteopata com queixas que levem a suspeita de que algo mais grave esteja presente. A partir de então, surge a importância do Osteopata realizar testes de exclusão que determinarão se o paciente deve ser atendido com segu- rança ou encaminhado para outro tratamento. - Paciente tipo 1: O paciente tipo 1 é aquele que possui etiologia traumática e que apresenta limitações de amplitude no final do movimento o que indica a presença de bloqueio articular, como disfunção predominante. É comum portanto, esse tipo de paciente apresen- tar-se relatando em sua história um evento traumáti- co agudo ou por repetição, que gerou a limitação do movimento presente. Nos testes de movimento, notamos liberdade de movimento dos tecidos neurais e miofas- ciais, porém ao chegarmos em amplitudes em que a articulação é exigida, o paciente relatará dor, rigidez ou perda de amplitude do movimento. O paciente tipo 1 é mais raro de encontrarmos no consultório que o paciente tipo 2. - Paciente tipo 2: O paciente tipo 2 é aquele que possui etiologia não traumática e que apresenta limitações de amplitude no início e no meio do movimento o que indica a presença de bloqueios discais, neurais e miofasciais, como dis- função predominante. Muito presente nos consultórios, o paciente tipo 2, em sua história, não consegue descrever claramente um evento traumático que desencadeou o seu sintoma. Em IDOTOsteopatia na Dor Lombar - Filosofia, Diagnóstico e Tratamento14 muitos casos, ele relaciona sua queixa a um possível trauma vivido em um momento distante do início dos sintomas, por exemplo, relata uma queda, com um trau- ma craniano quando criança, porém apresenta sintoma de dor de cabeça há 3 meses. É razoável um Osteopata entender que esse trauma pode ter relação com a quei- xa, porém não é sensato afirmar que esse sintoma tem essa origem específica e que esse trauma influência de forma imperativa nesse quadro atual. É possível também que o paciente relate um evento traumático que por si só não deveria ser suficiente para gerar um sintoma como, por exemplo: “fui abaixar para pegar uma caneta no chão e senti uma forte dor na coluna desde então”. Nesse caso, apesar de termos um movimento que desencadeou o processo sintomático, devemos compre- ender que a sintomatologia só ocorre devido ao fato desse paciente apresentar disfunções em padrão oculto, que contribuíram para o despertar de um padrão ativo. SISTEMAS DE HIERARQUIA Baseada nas observações clínicas desenvolve- mos uma sistematização de hierarquia de tecidos e também hierarquia das técnicas que possibilita aos osteopatas uma maneira segura e eficaz na execução de suas práticas terapêuticas. • HIERARQUIA DE TECIDOS Hierarquia é uma distribuição ordenada de pode- res, ou seja, é uma sequência de comando tecidual na constituição de uma disfunção. Quando pensamos em disfunções, devemos con- siderar que se trata de todo um sistema que entra em distúrbio, e não o pensamento de que seja apenas um elemento isolado em disfunção do sistema. Esse sistema desorganizado e disfuncionaltem uma ordem de prevalência e dependência. Como podemos observar, realizando uma simples alusão a estrutura hierárquica de um exército. Normalmente, há um chefe maior, o general. Os coronéis recebem ordem dos ge- nerais, porém realizam uma função de comando sob os tenentes. Os tenentes, recebem ordem dos coronéis e chefiam os soldados. Os soldados, por sua vez, recebem as ordens e realizam as funções. Podemos aplicar esse “sistema hierarquizado” sobre os tecidos do organismo humano. O grande comandan- te seria o livre fluxo sanguíneo. Sem ele, não existe a saúde de todo sistema neural. Os coronéis são represen- tados pelo sistema neural que comandam os músculos, que são analogicamente os tenentes. Os músculos, os tenentes, comandam os ossos e as articulações, repre- sentados no exemplo prévio como os soldados. Essa situação, evidência de forma didática, como de- vemos proceder terapeuticamente na presença de uma disfunção de um sistema funcional. Há uma observação importante, apesar da existência dessa supremacia tecidual, todos os elementos que com- põem o sistema são importantes e devem ser diagnosti- cados e tratados por um bom osteopata. Mas esse conhe- cimento, faz-se inteligente a compressão da hierarquia de comando, pois isso nos dá uma característica ímpar para desconstruir um processo ou sistema disfuncional. • HIERARQUIA DE TÉCNICAS Como supracitado, na hierarquia dos tecidos, existe uma ordem cronológica de acometimento, agora nada mais inteligente que estabelecer uma ordem a partir das técnicas, que são os instrumentos no qual o osteopata vai se utilizar para desmanchar um sistema disfuncio- nal. Nesse ordenamento cronológico, para desfazer esse sistema disfuncional, devemos começar pelas técnicas fluídicas e arteriais, com intuito de liberar o fluxo de sangue abundante para o sistema. Em um segundo mo- mento, com a chegada sangue para os nervos, realizare- mos a desobstrução dos nervos, que comandam o tônus dos músculos. Com uma melhor função, tônus, dos músculos, podemos de uma maneira adequada realizar técnicas específicas sobre os ossos e articulações. Agindo dessa forma, não só vamos obter um resulta- do poderoso abordando o sistema como um todo, como também iremos de forma inteligente evitar qualquer resultado desastroso ou abusivo sobre o sistema. Levaremos em consideração ainda a existência de um sistema de hierarquia entre as técnicas para cada abordagem tecidual, que devem ser respeitadas na cons- trução de um tratamento osteopático. Um exemplo dessa abordagem pode ser aplicado ao tecido muscular em uma condição de espasmo. O osteopata do IDOT ao abordar um músculo espasmado, objetivará incialmente abordagens que resulte na hiperpolarização da célula muscular a fim de realizar um silenciar da contração mantida pelo sistema. Realizaremos, na ordem, uma aborda- gem fluídica para o músculo, seguida de técnicas de inibi- ção muscular associado a aproximação de suas fibras com intuito de diminuir as informações aberrantes dos sensores intrafusais. Em seguida, técnicas de contração muscular, levando em consideração a fisiologia do órgão tendinoso de Golgi, um sensor muscular que realiza estímulos inibitórios para os músculos. Atingindo esse objetivo, seguiremos para as técnicas de estiramento rítmico e de mesma amplitude, os stretching, objetivando ajustar a fisiologia das fibras intrafu- sais e o tônus do músculo. Finalizaremos a abordagem com o uso do spray (estímulo térmico e proprioceptivo) finalizan- do o ajuste tônico. Aplicaremos essa metodologia seguindo a fisiologia de cada tecido para facilitar a abordagem das técnicas, respeitando o funcionamento de cada estrutura. Longe de querer estabelecer um modelo rígido na apreciação e exercício da osteopatia, esses conhecimentos permitem aos estudantes e profissionais dessa filosofia um caminho a ser seguido diante dos vários caminhos e encruzilhadas que muitas vezes nos vemos ao tratar desse universo complexo que é o corpo humano. Uma filosofia que nos direciona e nos faz pensar, possi- bilita a tomada de decisão e também nos faz recuar e en- contrar novamente a direção de um tratamento ou conduta quando não obtemos o resultado esperado. • SISTEMAS DE COMPENSAÇÃO HIERARQUIA DAS COMPENSAÇŌES O organismo humano tem a capacidade de ge- renciar suas demandas fisiológicas, direcionando padrões de prioridade para os seus sistemas que no momento necessitam de uma atenção especial. Normalmente, o organismo vai priorizar os sistemas que são vitais para o corpo humano. Assim, o aparelho IDOT Osteopatia na Dor Lombar - Filosofia, Diagnóstico e Tratamento 15 locomotor, por vezes, torna-se secundário se comparado a sistemas que compõe o trato neurovegetativo, do pon- to de vista basal, este evidencia-se mais essencial para a manutenção da condição homeostática dos humanos. Um exemplo dessa situação ocorre quando se instala alterações de parâmetro maior no sistema intestinal. Sabemos que o gânglio mesentérico superior é responsável por controlar a vascularização da região da coluna lombar e também da área intestinal. O organismo, via cadeia látero-vertebral simpática direciona um maior aporte sanguíneo para que os intestinos tenham a oportunidade de controlar a condi- ção alterada local. Quando há um direcionamento maior para os intestinos, a região lombar do mesmo controle ganglionar, é “negligenciada” por ter uma menor importân- cia vital. Assim, é possível que a coluna lombar sofra com alterações de densidade tecidual por uma vascularização inadequada, resultado de sua hierarquia menor em relação ao sistema intestinal. O aparelho locomotor, em conjunto com os sistemas endócrino, neurovegetativo, autoimune e os mecanismos que gerenciam a dor são considerados os sistemas de defesa do corpo humano, trabalham de forma sinérgica para a manutenção da homeostase. Se um desses siste- mas é sobrecarregado, dado a inter-relação entre eles, o aparelho locomotor poderá entrar em sofrimento. Em suma, o aparelho locomotor é o primo pobre do organismo humano, sendo nessas circunstâncias menos priorizado se comparado aos demais sistemas. • MANIFESTAÇÃO CLÍNICA DOS TECIDOS - Dor articular É uma dor óssea precisa, centrada, sobre a vértebra concernida. A dor geralmente é surda, aumenta no final do movimento, ao chegar na barreira óssea. Em caráter específico, na função das articulações lesiona- das, uma dor da faceta articular lombar se manifesta durante os movimentos de flexão (F), extensão (E), ou de látero-flexão (S) e rotação (R) homolateral, quando se coloca a faceta em sofrimento. - Dor discal É uma dor aguda, que se manifesta principalmente quando o corpo está sobre pressão da gravidade (posi- ção em pé ou sentado: sentado retropulsa o núcleo para trás e coloca em tensão o ligamento comum vertebral posterior). Essa dor aparece imediatamente em latência. Aumenta na ante flexão em que há retropulsão do disco, com a tosse e defecação em que há aumento das pres- sões abdominal e intra- discal. - Dor ligamentar A dor aparece quando o local é mantido na posição por muito tempo e também no final das amplitudes ar- ticulares. Produz-se depois de um período de latência entre dez minutos a uma hora. A dor é descrita como em queimação. Segundo Cyriax, existem características dolorosas próprias: • Cápsula inter-apofisárias: são responsáveis pelas dores lombares unilaterais quando sentam do lado lesa- do. Essa dor aumenta na S-R homolateral; • Ligamentos ílio-lombares: a dor é na lateral lombar. A dor aumenta na F e S contralateral. Podem provocar dores projetadas, como ciáticas. Trocam de perna com frequência para melhorar a dor; • Ligamentos interespinhosos: são responsáveis por dores na F mantida e ao endireitar-se. Provocam dores em barra e dores sobre a linha média raquídea. Esses ligamentos podem apresentar dores referidas devido aos reflexos segmentários; • Ligamentos sacro-ilíacos: são responsáveis por dores ciáticas,localizadas no glúteo e face posterior do músculo. A ciática depende da parte ligamentar posta em tensão: a parte superior do sulco provoca uma ciática tipo S1; o sofrimento da parte inferior do sulco provoca uma ciática tipo S2; • Ligamentos sacro-ciáticos: são responsáveis por dores radiculares, que irradiam para a região do tor- nozelo e panturrilha (ciatalgia S2). - Dor muscular Características da dor muscular: 1. Dor em sensação de repuxe; 2. Dor surda; 3. Fixa as peças ósseas – Espasmo arrasta para si as peças ósseas e hipertonia tende a gerar tensão tendínea; 4. Espasmo: a) Arrasta para si as peças ósseas – músculo em con- tração concêntrica mantida; b) Apresenta restrição durante seu estiramento; c) Apresenta trigger points; d) Apresenta limitação no meio da amplitude de movimento; e) bloqueio é elástico – a barreira cede. 5) Hipertonia: Músculo em estado constante de estira- mento – contração excêntrica mantida; a) apresentam dor espontânea, é o músculo que mais sofre por estar em estiramento e gasto energéti- co constante; b) dor nas inserções que tendem a gerar sofrimento tendíneo; Exemplo: espasmo do reto femoral leva a hipertonia dos isquiostibiais levando a tensão no tendão do bíceps femoral, semimembranoso e semitendinoso = dores nos tendões e parte posterior da cabeça da fíbula, menisco medial e na inserção da pata de ganso; c) forte ao teste de força muscular; d) apresenta barreira inelástica – são pacientes que não suportam alongamentos; e) Apresenta trigger points; 6. Hipotonia: Apresenta flacidez muscular Tanto os músculos espasmados quanto os hipertô- nicos tendem a apresentar trigger points. O trigger point representa uma área com aumento de atividade elétrica local – é o local onde o motoneurônio alfa entra em contato com o músculo. Ao palpar o músculo encontraremos um cordão miál- gico. Ao pressionar o ponto trigger encontraremos uma área densa, dolorida (dor surda). Classificação do trigger point: Ativo: Apresenta dor espontânea; Oculto: Apresenta dor a palpação. IDOTOsteopatia na Dor Lombar - Filosofia, Diagnóstico e Tratamento16 Local: Manifesta dor exatamente no ponto em que ele se apresenta; Irradiado: Dor que irradia por um trajeto distinto do seu ponto inicial. Ex.: O músculo esternocleidomastoideo em espasmo pode levar a irradiações para a base homolateral occiptal, região do manúbrio esternal, fundo do olho. O que diferencia a dor neural de uma dor irradiada de um trigger point é o fato de que ao pressionar o tri- gger point teremos imediatamente a irradiação aconte- cendo pelo seu trajeto definido. Primário: É o trigger point que nasceu primeiro. Secundário: É o trigger point que surge a partir de um primeiro trigger point. É comum surgir no múscu- lo antagonista ao espasmado. - Dor neural A dor de origem nervosa (raiz, nervo raquídeo, nervo periférico) é descrita pelo paciente como filiforme, radicular, descrevendo o seu trajeto com o dedo. A dor aumenta com certos movimentos do tronco e quando o nervo é provocado. - Dor visceral A dor projetada não aumenta com movimentos e obede- ce ao ciclo circadiano e da função visceral. A zona somática dolorosa não apresenta uma disfunção importante. DEFINIÇÃO DOS PADRÕES DE DOR COM O TESTE DE MOBILIDADE GLOBAL (TMG) • PADRÃO ARTICULAR Características da dor articular: Dor pontual, centrada, precisa sobre o ponto articular. • PADRÃO DISCAL • Dor aguda, na F de tronco, rigidez matutina, valsalva positivo. Dor aguda no início do movimento de extensão de tronco, impossibilitando o movimento. • PADRÃO MIOFASCIAL (FÁSCIA E LIGAMENTOS) A dor miofascial ocorre ao longo do tecido acometido em forma de “repuxe”, com tecido sob tensionamento. • PADRÃO NEURAL Dor irradiada ao longo do tecido neural, caracte- rística filiforme. INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES AO TRATAMENTO OSTEOPÁTICO • ALGUMAS INDICAÇÕES • Dores no sistemas musculoesquelético; • Incapacidades funcionais; • Transtornos digestivo; • Cefaleias; • Entre outros. • CONTRA-INDICAÇÕES • Fraturas; • Vasculares (aneurismas, insuficiência vertebro-basilar); • Metabólicos (osteoporose importante); • Congênitas (más formações); • Síndrome hiperálgicas associadas a patologias neurológicas; • Tumores ósseos; • Infecções. TÉCNICAS OSTEOPÁTICAS São instrumentos utilizados pelos osteopatas para tratar as disfunções, normalizar os tecidos, restabelecer a mobilidade e devolver a saúde ao organismo. • TÉCNICAS NEUTRAS Esse grupamento de técnicas possibilita o osteopata do IDOT uma variedade de informações a serem emprega- das durante os diagnósticos de densidades, prognósticos das técnicas e podendo ser utilizado também na retirada das densidades como uma medida de tratamento. A cada segmento será apresentado descrições de técnicas neutras, onde o osteopata irá colocar em movimentação a estrutu- ra avaliada de forma passiva e observará sua capacidade de movimentação na osteocinemática, nos rolamentos e deslizamentos da artrocinemática. Isso proporcionará mais parâmetros para avaliação, dado a sua possibilidade de visualizar os parâmetros de movimento restrito. O osteopata poderá empregar outras técnicas para correção, que serão descritas abaixo, e depois retornar à execução do neutra para visualizar se houve melhora no padrão de movimentação. Como tratamento, atra- vés das técnicas neutras, o osteopata pode insistir com a movimentação da estrutura até que as densidades cessem. As técnicas neutras que colocaram os tecidos para mover-se, devem apresentar movimentos rítmicos, mantendo uma mesma amplitude, para que o organis- mo não entenda como movimentos que estão agredin- do-o e respeitando a sua fisiologia, possa ir desligando os tecidos que compõem o sistema local. Mantendo um mesmo rítmico, podemos trabalhar os nervos da área, os músculos e por fim mobilizar as articulações. As demais técnicas podem ser divididas em estru- turais e funcionais. • ESTRUTURAIS - Rítmicas: • Stretching; • Bombeios; • Articulatória; • Tensão mantida; • Inibições; • Energia muscular. IDOT Osteopatia na Dor Lombar - Filosofia, Diagnóstico e Tratamento 17 - AVBA (Alta velocidade e baixa amplitude) • Técnicas diretas. • Técnicas semidiretas. • Técnicas indiretas. • FUNCIONAIS • Jones. Cada técnica tem uma ação específica sobre um elemento anatômico concreto com um objetivo neu- rológico e mecanismo preciso. • TÉCNICAS ESTRUTURAIS Todas as técnicas estruturais obedecem à lei de não dor. O princípio geral dessas técnicas é ir ao sentido da restrição de mobilidade (sobre um ou vários parâmetros restringidos) para romper aderências e regular o tônus muscular, aplicando uma força suplementar do terapeuta ou do paciente para restaurar a função articular. Podem ser rítmicas ou de AVBA. • TÉCNICAS RÍTMICAS Esta categoria de técnicas controla o ritmo de aplica- ção da técnica e a repetição. Cada movimento ativo e passivo é acompanhado de numerosos reflexos de regulação e adaptação que incluem fenômenos de facilitação e de inibição. Essas técnicas se utilizam de movimentos de transla- ção, tração e compressão, além de angulações e empur- res que forçam o limite articular motriz. - Técnicas de stretching O objetivo destas técnicas é estirar os ligamentos, as fáscias, os músculos e os tendões utilizando alavancas. Utiliza uma amplitude curta para atuar sobre os elemen- tos articulares (ligamentos, cápsulas e músculos). • A força deve ser aplicada lenta e gradualmente para produzir uma mudança e um relaxamento dos tecidos. À medida que os tecidos mudam, aumenta-se o estiramento para aproveitar uma nova amplitude conseguida. - Técnicas de bombeio Dirigem-se essencialmente às aponeuroses e aos ligamentos. Uma vez localizada a zona de trabalho, faz-se uma al- ternância de trações e relaxamento, no eixo da estrutura a estirar, até que se obtenha uma sensação de diminui- ção das tensões e da dor. • TÉCNICAS DE ARTICULAÇÕES Tratam-se aos elementos periarticulares e estão
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