Farmacologia

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TERMOS E CONCEITOS
MAUTHOS SEPINI 4º PERÍODO – ODONTOLOGIA 10/08/20
O QUE É FARMACOLOGIA?
É o estudo da interação entre o composto químico e o organismo vivo (paciente). Quando há interação, o composto se liga em receptores de células.
Isso irá gerar um mecanismo de ação, que irá resultar no efeito farmacológico do medicamento.
SUBDIVISÃO DA FARMACOLOGIA
 ◊ Farmacotécnica: Ato de se manipular/preparar um medicamento. Ex: Farmácia de manipulação.
 ◊ Farmacoterapêutica: Utilização de medicamentos para tratar uma patologia.
 ◊ Imunofarmacologia: Uso de medicamentos para alterar o sistema imunológico do paciente.
 Ex: Medicamentos usador para diminuir chances de rejeição de transplantes (imunossupressor). Reduz a atuação do sistema imune.
 ◊ Etnofarmacologia: Estudo dos preparados caseiros feitos pela população. Há melhora clínica.
 Alguns medicamentos do mercado foram desenvolvidos a partir do conhecimento popular. Por exemplo a passiflora, retirada do maracujá. 
Medicamento fitoterápico é um medicamento produzido a partir de uma substância natural pela extração de um princípio ativo.
 ◊ Farmacogenética: Tem o objetivo de individualizar a terapia. Sequenciamento dos genes do paciente para ter-se a melhor terapia farmacológica.
 ◊ Grandes subdivisões:
a. Farmacocinética: Estudo do caminho que o fármaco percorre no organismo
b. Farmacodinâmica: Estudo do mecanismo de ação dos medicamentos para ter seu efeito farmacológico.
Ex: Nimesulida -> Inibe a COX -> Efeito antinflamatório
NOMENCLATURA
 
 ◊ Droga: Qualquer substância química capaz de interagir com o organismo do paciente.
 • Com efeito benéfico: medicamento.
 • Com efeito maléfico: Tóxico.
* Todo medicamento pode ser um tóxico, mas um tóxico NUNCA será um medicamento.
 • Dose: Quantidade que o paciente irá tomar.
 • Posologia: Dose associada à frequência.
* Uso acima da dose máxima causa toxicidade.
Ex: Paracetamol -> Hepatotoxicidade.
 • Efeito Colateral: Todo efeito diferente do efeito principal.
Ex: Antinflamatório -> Diminuição da P.A., dor no estômago
 • Efeito Adverso: Efeito colateral maléfico.
Ex: Diclofenaco com o estômago vazio -> Dores estomacais.
 • Remédio: Tudo aquilo capaz de tratar determinado mal ou patologia.
 • Medicamento: Um preparado (produto) farmacêutico.
Princípio ativo + Adjuvantes Farmacêuticos (tudo que se adiciona ao P.A. para dar corpo/volume ao comprimido/cápsula), o qual auxilia P.A. a exercer sua função.
 Divide-se em:
a. Excipiente: usado em medicamentos sólidos
b. Veículo: usados em medicamentos líquidos.
* OBS: Fármaco triturado pode ou não ser efetico, variando de paciente para paciente.
Alguns se hidrolisam em contato com a água e podem perder eficácia.
TARJAS
 ◊ Sem tarjas: Pode ser vendido sem prescrição. Porém, ainda sim, precisa de prescrição.
 ◊ Vermelha: Só pode ser vendido com prescrição médica, sem retenção da receita.
OBS: Antibióticos precisam da retenção da receita.
 ◊ Preta: Podem causar dependência física e psíquica. Precisam de retenção de receita.
REFERÊNCIA SIMILAR E GENÉRICO
 
 ◊ Referência: Inovador, primeiro a surgir. Possui nome comercial.
Ex: Amoxil, Patz, Rivotril.
Período da patente apenas a indústria que desenvolveu o referência pode comercializar.
 ◊ Genérico: Tarja amarela, não tem nome comercial, apenas do princípio ativo.
 ◊ Similar: Pode ter nome comercial.
* OBS: É necessário fazer testes para provar que a concentração do fármaco genérico ou similar. São chamados de testes de bioequivalência.
* OBS: Genéricos são isentos de impostos, por isso, são mais baratos. Democratização do acesso ao medicamento.
DESENVOLVIMENTO DE NOVOS FÁRMACOS E FARMACOVIGILÂNCIA
MAUTHOS SEPINI 4º PERÍODO – ODONTOLOGIA 11/08/20
POR QUE DESENVOLVER NOVAS DROGAS?
Desenvolver novas drogas eficazes e seguras é de extrema importância para a saúde pública.
Converter doenças em exercícios terapêuticos quase rotineiros.
MÉTODOS DE INTRODUÇÃO DE NOVOS FÁRMACOS
 ◊ Descoberta ao acaso: Ex: penicilina (fungo penicillium).
 ◊ Triagem Empírica: É uma busca aleatória para o tratamento de uma patologia. Ex: Corona: medicamentos já existem que são testados para comprovar eficácia.
 ◊ Extração de fontes naturais: Testes em plantas com potencial terapêutico. Extração dos princípios ativos. 
Ex: Morfina -> Papoula
 ◊ Modificação Molecular: Modificação em molécula já existente, podendo ter um novo fármaco.
Ex: A partir da modificação na molécula da morfina, obteve-se a Naxolona, um antagonista opioide.
 ◊ Latenciação: Promove um pró-fármaco, o qual não tem efeito farmacológico direto, só vai fazer efeito após metabolização.
Ex: Prednisona (pró-fármaco) -> Prednisolona
· Vantagens: 
- Duração de ação prolongada.
- Menor toxicidade
- Maior seletividade
 ◊ Planejamento Racional: Forma com maior garantia de sucesso.
Ex: ECA – Enzima Conversora de Angiotensina
Angiotensina I -> Angiotensina II (Vasoconstritor, aumenta a P.A.)
Planejar medicamento que inibe ECA -> Diminuição da P.A. (Captopril)
Baseia-se na Fisiopatologia.
ETAPAS DE DESENVOLVIMENTO
 ◊ I – Pesquisa pré-clínica: 
- Testes em animais (em caso de moléculas novas)
- Avalia-se toxicidade, carcinogenicidade, teratogenicidade
- Descobrir faixa de dosagem eficaz e segura.
* Limitações: 
 - Utiliza grande número de animais.
 - Dados de toxicidade em animais não é o mesmo em humanos
 - Efeitos adversos são difíceis de ser detectados em animais.
 ◊ II – Testes clínicos: Feitos após sucesso na fase pré-clínica.
- Fase 1: A molécula será testada em indivíduos SAUDÁVEIS.
 Definir segurança e faixa de dosagem segura
 n= 80 no máximo.
 Aumenta-se a dose até o indivíduo ter reação adversa.
- Fase 2: Testa a eficácia do medicamento, geralmente dentro de hospitais e sempre em indivíduos com DOENÇA.
 • 2A: Ensaios abertos, médico e paciente sabem do teste que está sendo feito 
 n= 50 no máximo
 Pode ter resultado alterado por efeito placebo e tendências.
 • 2B: Teste duplo cego, nem médico nem paciente sabem finalidade do teste 
 n= 100
- Fase 3: Testes feitos em mais indivíduos
 Respostas diferentes, reações adversas diferentes
 Estuda perfil do medicamento de maneira aprofundada
 Após essa fase, tem-se 80% do conhecimento do fármaco
 - Fase 4: Fase pós comercialização:
 Farmacovigilância: medicamento continua sendo testado e observado após ser comercializado.
 Sem tempo definido
 Ex: Talidomida: medicamento desenvolvida para enjoos em gestantes.
· Causa deformação no bebê: Focomelia.
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
MAUTHOS SEPINI 4º PERÍODO – ODONTOLOGIA 12/08/20
É o processo de reparo e introdução de substância químicas no organismo humano, visando a obtenção de efeito terapêutico.
Diferentes vias de administração: conhecer vantagens e desvantagens.
FATORES QUE INTERFEREM NA ESCOLHA DA VIA
 ◊ Efeito:
 - Pomadas: efeito local
 - Comprimido, cápsula: efeito sistêmico
 ◊ Propriedades da droga e forma farmacêutica:
Existem medicamentos que não podem ser administrados via oral por sofrerem degradação pelo ácido clorídrico do intestino por exemplo.
 ◊ Idade do paciente:
Quanto mais novo, maior dificuldade de deglutir.
Conveniência da via a ser administrada de acordo com o paciente.
 ◊ Tempo de início de ação:
Ex: Reação alérgica -> Via Endovenosa é a mais rápida.
 ◊ Duração do tratamento:
Na odontologia, geralmente os tratamentos são limitados, menor período de tempo
Usuários crônicos (doença autoimune) -> via menos invasiva
Obediência do paciente ao regime terapêutico
Se o paciente não seguir a prescrição, a terapia pode não ter um resultado satisfatório.
MENOS obediência = MAIS espaçadas as doses.
Quanto maior a frequência posológica MENOR adesão (2x no máximo).
VIA ORAL
É considerada a via mais conveniente ao paciente, tem maior aceitação
 - Absorção
lenta: mucosa oral, esôfago, estômago, intestino, mucosa oral. 8h ou mais.
 - Efeito mais constante
 - Normalmente a absorção acontece no intestino
Comprimido leva mais tempo que o líquido.
Cápsula leva menos tempo que comprimido
Solução leva menos tempo qua a suspensão (solubilizar)
 - Medicamento de ação rápida
MAIS doses para manter concentração plasmática.
 ◊ Liberação Prolongada:
 - Formulação (adjuvante) faz com o princípio ativo seja absorvido gradativamente.
XR= Release Xtended
LA= Liberação Ampliada
Retard
 - Tem como vantagem maior eficiência de cumprimento da prescrição (menos vezes).
 - Tem como desvantagem o preço (menos comprimidos=menos caixas=menos dinheiro) + caro.
 - Caso seja ingerido “triturado” vai causar rápido aumento de concentração = toxicidade.
 ◊ Formas de apresentação:
 - Líquida= Xarope, suspensão, elixir.
 - Sólida= Comprimido, Drágea, Cápsula.
 ◊ Contraindicações:
 - Problemas de deglutição.
 - Paciente inconsciente.
 - Paciente vomita após tomar.
 ◊ Cuidados Importantes:
 - Medida: colher não é medida -> não há exatidão
Seringa, copo.
 - 1 Comprimido -> 200ml, ajuda na desintegração.
VIA SUBLINGUAL
Desintegração mais rápida
Região altamente vascularizada
Não possui queratina, permite absorção mais rápido.
Ex: Redução de P.A., angina, sonífero
 - Orientar enxague de boca (resíduos).
VIA RETAL
Usado quando via oral não é conveniente, (Vômito)
Por excipiente oleoso paciente tem que ficar +- 15 minutos. (Contato com temperatura do corpo, derrete em 37ºC aproximadamente.
VIA TÓPICA
Depositado sobre pele e mucosa
Efeito local (na grande maioria das vezes).
 - Para efeitos sistêmicos usam-se adesivos transdérmicos, libera fármaco na corrente sanguínea gradativamente.
 - Medicamento para Alzheimer
 - Maior adesão ao protocolo.
VIA INTRANASAL
Efeito local ou sistêmico
Descongestionantes nasais
 - Nafazolina (Vasoconstritor)
 Menos sangue no nariz -> Feedback Negativo
 -> dilata vasos -> Ciclo eterno
 - Pode aumentar P.A. (se cair na corrente sanguínea).
VIA OFTÁLMICA
 - Efeito local
 - Relatos: Canal lacrimal pode absorver fármacos.
VIA AURICULAR
 - Efeito local (ouvido externo apenas).
 - Problemas no ouvido médio ou interno devem ser usados fármacos com efeito sistêmico.
VIA INTRAVAGINAL
 - Efeito local (canal vaginal).
 - Ciclo menstrual influencia na absorção.
 -> Depende da fase do ciclo (descamação da parede do útero).
VIA PARENTERAL (INJETÁVEL)
Injeção de drogas diretamente em um compartimento ou cavidade do corpo.
 ◊ Subvias:
• Intradérmica: 
 - Via mais superficial
 - Máximo de 0,1ml por aplicação.
 - Entre derme e epiderme
 - Agulha entre 10-15º
• Subcutânea:
 - Agulha em 45º
 - Máximo de 1,5ml
 - Insulina, heparina (poucos medicamentos).
• Intramuscular:
 - Agulha em 90º.
 - Absorção mais rápida
 - Aplicação máxima de 5ml.
• Endovenosa:
 - Efeito rápido
 - Volume infinito
 - Técnica asséptica
Vantagens:
 - Emergências
 - Dificuldade de ingestão oral
 - Melhor via para fármacos com má absorção por via oral
Desvantagens:
 - Dor
 - Necessita de capacitação para aplicar
 - Difícil de ter efeito revertido
VIA RESPIRATÓRIA (INALATÓRIA)
 - Efeito local ou sistêmico.
 - Age na árvore respiratória
 - Alguns tem efeitos sistêmicos (Óxido Nitroso)
 - Bombinha de asma: possui glicocorticoides -> imunossupressão local ->Cândida
Prescrições odontológicas
MAUTHOS SEPINI 4º PERÍODO – ODONTOLOGIA 14/08/20
Capacidade que um cirurgião dentista tem de escolher medicamentos para tratar patologias na cavidade oral.
Pode prescrever medicamentos sem fins odontológicos APENAS em emergências médicas.
O QUE O DENTISTA PODE PRESCREVER?
• Analgésicos (periféricos e opioides), antinflamatórios, antipiréticos, antibióticos.
 - Em caso de pacientes ansiosos e fóbicos, o dentista pode prescrever ansiolíticos, antiepiléticos e antidepressivos.
 ◊ Receita: documento formal, escrito. Redige-se nele os medicamentos.
 ◊ Prescrição: Ato de escolher o melhor medicamento, na melhor dose pelo tempo correto.
• Prescrever princípio ativo ao invés do nome comercial (Seguir a DCB).
• “Não autorizo substituição” quando o medicamento não puder ser substituído.
CATEGORIAS
 ◊ Isentos de prescrição (MIPS ou OTC): Atentar-se à dose máxima = hepatotoxicidade
 ◊ Tarjados: Faixa vermelhas com venda sob prescrição médica.
Prescrita com receita comum.
PADRÃO DE RECEITAS COMUNS
NOME DO DENTISTA + CRO
CLÍNICO GERAL OU ESPECIALIDADE
PACIENTE
ENDEREÇO
VIA DE ADMINISTRAÇÃO
1 – Denominação Genérica + mg ------- Nº de cáps.
VERBO (tomar, passar) X vezes ao dia por Y dias.
CIDADE, DATA
ASSINATURA E CARIMBO
MEU ENDEREÇO
MEU TELEFONE
FARMACOCINÉTICA
ABSORÇÃO DAS DROGAS
MAUTHOS SEPINI 4º PERÍODO – ODONTOLOGIA 19/08/20
DA ADMINISTRAÇÃO ORAL AO EFEITO TERAPÊUTICO
O fármaco é administrado pela via mais conveniente no momento.
Medicamento será desintegrado (comprimidos e cápsulas) no trato gastrointestinal.
Será dissolvido nos líquidos corporais do trato.
Após princípio ativo liberado, irão ocorrer os processos farmacocinéticos: Absorção, Distribuição e Eliminação (biotransformação+excreção).
ABSORÇÃO 
• É a passagem do medicamento através de barreiras até a corrente sanguínea.
1. Epitélio gastrointestinal
2. Endotélio Vascular
3. Membranas Plasmáticas
• Na via oral, não é 100% do medicamento que chegará na corrente sanguínea
 - Biodisponibilidade: Quantidade do medicamento que atinge a corrente sanguínea.
• Administração endovenosa ou intra-arterial
 - Esses medicamentos têm 100% de biodisponibilidade.
• Locais de absorção: Mucosa bucal, Mucosa gástrica, mucosa do intestino delgado, mucosa do intestino grosso, pulmão e pele.
 - Local dependerá da via de administração.
• A capacidade dos medicamentos atravessarem a bicamada lipídica da membrana plasmática está relacionada às suas características.
 - Lipossolúveis atravessam a membrana MAIS FACILMENTE.
 - Menor o peso molecular, atravessa a membrana MAIS FACILMENTE.
 Hidrossolúveis com peso molecular baixo, também atravessam a membrana com maior facilidade.
 - Medicamento com cargas elétricas ou com alto peso molecular têm dificuldade de passar pela membrana. Precisam de proteína transportadora. Passagem muito mais lenta
• Passagem acontece por difusão passiva.
IONIZAÇÃO E PH DO MEIO 
• A maioria dos fármacos são eletrólitos fracos (Ácidos ou bases fracas).
 - Eletrólito: molécula que ao se encontrar com água ioniza, tornando-se positivo ou negativo.
pH DOS COMPARTIMENTOS BIOLÓGICOS 
• Mucosa gástrica – pH 1
• Mucosa intestinal – pH 5
• Plasma pH 7,4
Equação de Hendersonl Hasselbach pode ser empregada na previsão do comportamento farmacocinético de fármacos.
Ex: Paciente tomando AAS, medicamento chega ao estômago.
Medicamento ácido em ambiente ácido = Majoritariamente ficará na forma NÃO ionizada.
 - Será melhor absorvido
Medicamento ácido em ambiente básico= Majoritariamente ficará na forma IONIZADA.
 - Será absorvido mais lentamente.
Estômago Ph ÁCIDO
Intestino Delgado pH BÁSICO
Ex2: Paciente com epilepsia toma ácido valproico todo dia para se tratar. Porém, ele apresenta dores estomacais, então decide tomar antiácidos para a melhora do quadro. Com isso, observa-se que, mesmo tomando o Ácido Valproico de maneira correta, ainda sim, acontecem crises epilépticas, por que?
Pois ao ingerir o antiácido, basifica-se o pH do estômago, logo, não se terá mais ambiente ácido para a absorção correta do fármaco ácido valproico.
FATORES QUE DETERMINAM A VELOCIDADE E GRAU DE ABSORÇÃO DAS DROGAS 
• Propriedades físico-químicas
• Fluxo sanguíneo na área de absorção (>Fluxo>absorção)
• Área de superfície absorvente.
• Número de barreiras a serem transportadas.
(Via administrada)
• Tempo de esvaziamento gástrico: tempo que o organismo demora para levar o bolo alimentar do estômago para o intestino).
• Alimentos: são capazes de influenciar
na velocidade do esvaziamento gástrico e no pH do trato intestinal.
Ex: Tetraciclina não pode ser tomado com leite.
Calcio gruda na tetraciclina e prejudica sua absorção
Ex2: Levotiroxina (Puran T4)
Deve ser tomada de estômago vazio.
Ex3: Alguns alimentos podem facilitar a absorção do fármaco.
Sulfato Ferroso tomado com sucos cítricos.
Em caso de dúvida orientar o paciente tomar com água (aproximadamente 200ml).
MEIA VIDA DAS DROGAS 
• Meia vida (t1/2) é o tempo necessário para o fármaco seja 50% eliminado do organismo.
• Duração do efeito farmacológico
• Regime posológico adequado.
• Concentração máxima plasmática média constante: concentração fica constante em aproximadamente 5 meias-vidas.
• Eliminação: 4 a 8 meias-vidas da droga.
• Meia vida plasmática da droga.
• Meia vida biológica da droga.
• A meia vida do medicamento pode variar de acordo com a capacidade de excreção do paciente.
 - Função renal prejudicada: vai aumentar a meia vida do medicamento.
FARMACOCINÉTICA
Distribuição DAS DROGAS
MAUTHOS SEPINI 4º PERÍODO – ODONTOLOGIA 20/08/20
É a passagem de um medicamento da corrente sanguínea para um determinado tecido.
Distribuição pode varias de acordo com o fluxo sanguíneo do tecido. Ex: Cérebro, coração, rins, fígado.
Outros tecidos como a pele, o músculo e o tecido adiposo possuem baixo fluxo sanguíneo, ou seja, o medicamento demora mais para ser distribuído.
LIGAÇÃO DE FÁRMACOS À PROTEÍNAS PLASMÁTICAS 
• Quando um medicamento cai na corrente sanguínea, parte desse medicamento se encontra livre e outra parte fica ligada às proteínas plasmáticas.
• A fração livre da droga consegue sair mais facilmente da corrente sanguínea para o tecido.
 - Ou seja, a fração livre é a responsável por exercer o efeito farmacológico da droga.
• A fração ligada às proteínas está impedida de passar da corrente sanguínea para o tecido.
 - Responsável por garantir efeito contínuo do fármaco.
 - Funciona como um reservatório. À medida que a molécula livre se distribui para o tecido a proteína plasmática desliga-se do fármaco. Assim, a molécula antes ligada, se torna livre e segue para o tecido necessitado. 
 - A concentração de droga livre e ligada com proteínas permanecem em equilíbrio dinâmico
• Hipoalbuminemia: Queda de albumina na corrente sanguínea.
 - Albumina sintetizada no fígado, lesão hepática pode resultar em hipoalbuminemia.
 - Nesses casos, a porção livre será aumentada, ou seja, acontecerá mais efeito farmacológico.
 - Na maioria das vezes não é bom, no caso de anticoagulantes, com o dobro de fração livre, o paciente pode apresentar hemorragia
• Alta ligação a proteínas = Baixa eliminação = Maior duração do efeito.
• Baixa ligação a proteínas = Alta eliminação = Menor duração do efeito.
TIPOS DE PROTEÍNAS TRANSPORTADORAS 
 - Albumina: se liga a uma grande quantidade de medicamentos.
 - Glicoproteína ácida: 
 
- Transferrina: medicamentos que contém ferro
 - Transcortina: hormônios esteróides, glicocorticoides etc
 - Transcobalamina: vitamina B12
 - Ceruloplasmina: íons cobre
 - Proteína específica para hormônios da tireoide.
Caso Clínico:
Um paciente vai ao consultório iniciar um tratamento, sabe-se que ele toma Varfarina (anticoagulante oral) a qual se liga em 97% das proteínas plasmáticas, em maioria, na albumina.
Após o procedimento, você prescreve um AINE. Porém, o paciente começa a apresentar sangramentos, o que poderá ter acontecido?
Os dois fármacos se ligam a albumina, o AINE se liga a albumina, assim, impedindo a Varfarina de também se ligar. Isso é chamado de competição, e, nesse caso, o AINE está ganhando (pela força de ligação) e inibindo o efeito do anticoagulante.
FATORES QUE INFLUENCIAM A DISTRIBUIÇÃO 
• Irrigação dos tecidos (DC)
 - +sangue>distribuição
• Lipossolubilidade
 - + Lipossolúvel + fácil passa
• Grau de Ionização
 - Ionizado ultrapassa com mais dificuldade
• Presença de barreiras
 - Menos barreiras/membranas + rápida será a distribuição.
RESERVATÓRIOS 
• Proteínas plasmáticas
• Tecido Adiposo: alta lipossolubilidade, por exemplo, pesticidas organoclorados (BHC, DDT e etc.). Pode liberar gradativamente na corrente sanguínea.
• Ossos: Fármcos com afinidade pelo cálcio. Ex: tetraciclina
• Núcleos dos Hepatócitos: ácidos nucleicos. Ex drogas antimalárica 
REDISTRIBUIÇÃO 
• Término do efeito do fármaco
• Medicamento muito lipossolúveis. (Ex: Tiopental)
 - Depositado (distribuído) no tecido adiposo, que libera na corrente sanguínea e volta para local de ação (no exemplo: SNC), ou seja, é redistribuído.
BARREIRA HEMATOENCEFÁLICA E PLACENTÁRIA
• Barreiras: junções de oclusão.
• Substâncias devem ser lipossolúveis não ligadas, não ionizadas e de baixo peso molecular.
Ex: Anti-histamínicos – Bloqueiam receptor de histamina no SNC, produz efeito colateral de sono.
Ex2: Penicilinas, usadas em inflamação de meninges: não ultrapassam a barreira hematoencefálica normalmente. Em caso de inflamação, a penicilina consegue atravessar a barreira.
VOLUME DE DISTRIBUIÇÃO
É a capacidade que um medicamento tem de sair da corrente sanguínea e atingir um determinado tecido.
• Alto volume de distribuição: sai rapidamente do sangue e atinge rapidamente o tecido. Concentração plasmática BAIXA.
 - Medicamentos com ação no tecido. 
• Baixo volume de distribuição: sai lentamente do sangue e atinge gradativamente o tecido. Concentração plasmática ALTA.
 - Medicamentos com ação no sangue
OBS: a ação de certo fármaco só irá ACABAR quando toda parte ligada a proteínas transportadoras plasmáticas e dos tecidos de depósito tiverem sido removidas e a fração livre tiver sido eliminada do plasma.
FARMACOCINÉTICA
ELIMINAÇÃO DAS DROGAS
MAUTHOS SEPINI 4º PERÍODO – ODONTOLOGIA 21/08/20
BIOTRANSFORMAÇÃO
• Sinônimo de metabolização
• Conjunto de reações químicas que ocorrem no organismo e que originam produtos (metabólitos) que podem ter a sua atividade farmacológica AUMENTADA ou DIMINUÍDAS.
• Metabólitos ativos: medicamento produz substância que continua com efeito farmacológico
• Metabólitos inativos: medicamento produz substância que não produz mais efeito farmacológico.
 - Maioria dos medicamentos produz metabólitos inativos.
• Prepara a maioria dos medicamentos para ser excretado.
• Acontece em vários locais no corpo, locais que tenham enzimas capazes de biotransformar os fármacos.
 - Principal local é o fígado.
 - Rico em enzimas.
• Ausência de metabolismo: Existem medicamentos que é excretado do organismo sem sofrer biotransformação. Ex: Penicilinas, anestésicos inalatórios.
• Inativação: Medicamentos que após sofrer biotransformação gera metabólitos inativos e é excretado. Ex: morfina, prapranolol...
• Metabólito ativo de droga ativa: Fármaco sofre bioativação e produz metabólitos ativos, os quais sofrerão redistribuição prolongando seu efeito farmacológico. Ex: fenacetina, amitriptilina...
• Ativação de droga inativa: Pró-fármacos que precisam ser biotransformados para ser ativado.
Ex: prednisona (prednisolona).
 
◊ Reações Bioquímicas:
 • Reações de Fase I (não sintéticas): oxidação, redução, hidrólise, ciclização e desciclização.
 - Maioria dos medicamentos sofre oxidação
 - Têm como objetivo modificar a estrutura do medicamento.
 • Reações de Fase II (sintéticas): Conjugação com ácido glicurônico, acetilação, metilação, conjugação com glicina
 - Torna a molécula do medicamento mais hidrossolúvel, para facilitar a eliminação pela urina
OBS: Medicamentos que já são hidrossolúveis não passam por reação de fase II.
◊ Enzimas:
 • CYP450: Todas enzimas presentes no fígado que fazem reações de fase I.
 - Cada enzima metaboliza um grupo de medicamentos. 
 - CYP2D6: enzima sofre muita variabilidade genética. Maior quantidade em negros.
Propranolol: Beta bloqueadores (hipertensão) é biotransformado pela CYP2D6. Ou seja, vai inativar MAIS esse fármaco.
 - CYP3A4: Metaboliza contraceptivos
e fenobarbital (indutor enzimático).
 Aumento de CYP3A4, contraceptivo vai ser mais biotransformado, ou seja, é mais excretado e tem o efeito diminuído.
 - CYP2E1
Metaboliza o Paracetamol e o Etanol.
Paracetamol é hepatotóxico tomado em grandes doses, pois geram metabólitos hepatotóxicos.
Quando o etanol é utilizado de forma crônica se torna um indutor de CYP2E1 (organismo aumenta a produção para metabolizar a alta quantidade de etanol).
Paracetamol tomado por um sujeito etilista, tem o efeito de metabolização aumentado, assim, também aumentando a sua hepatotoxidade, visto que há mais enzimas biotransformadoras disponíveis.
Nesse caso, melhor usar dipirona.
 - CYP2C19
Clopidogrel é ativado pela enzima, gerando metabólitos ativos.
Omeprazol é um inibidor de CYP2C19.
Ou seja, o omeprazol pode diminuir o efeito do Clopidrogrel, visto que o Omeprazol inibe a CYP2C19, podendo causar trombos.
Cimetidina é um inibidor da CYP2C19
Diazepam depende do CYP2C19 para ser excretado.
Aliando os 2 fármacos, vê-se que o Diazepam terá efeito mais retardado pois a Cimetidina estará inibindo a CYP2C19.
EXCREÇÃO
• Ocorre após a absorção, distribuição e biotransformação
• A droga pode ser excretada por diversos meios, saliva, lágrimas, suor, fezes, pulmões e principalmente pela urina (rins).
• Se a molécula do medicamento for grande passa da corrente sanguínea para o túbulo renal pela secreção tubular.
• Se a molécula do medicamento for pequena passa da corrente sanguínea para o túbulo renal pela filtração glomerular.
• A maioria dos medicamentos passa pela secreção tubular, precisa de proteína transportadora.
 - Existem proteínas transportadoras para fármacos ácidos
 - Existem proteínas transportadoras para fármacos básicos
Ex: 2 medicamentos com caráter ácido. 1 compete com o outro pelo processo de secreção tubular, um é excretado na urina, outro continua na corrente sanguínea.
Ex2: O paciente está tomando um medicamento de caráter ácido, no organismo existe o ácido úrico (substância endógena) que pode competir com o medicamento pela secreção tubular, caso o medicamento ganhe, o ácido úrico permanece na corrente sanguínea. Assim, podendo ter efeitos adversos como gota (inflamação nas articulações).
Caso Clínico: Paciente com intoxicação de Fenobarbital (caráter ácido), o que se deve fazer com o pH da urina?
Devemos basificar o pH da urina, pois, estando básica, o medicamento fica IONIZADO, assim, forçando a excreção pela urina
Como? 
Basificar: Bicarbonato de sódio
Acidificar: Ácido Ascórbico
CLEARENCE RENAL DAS DROGAS
◊ Depuração: Remoção completa de determinada substância de um volume específico de sangue na unidade de tempo
◊ Clearence normal da creatinina: 120ml/min 
Pode variar de acordo com idade, sexo (menor em mulheres), gestante (quantidade de sangue que chega no rim é maior, ou seja, clearence maior), porte físico
• Insuficiência renal: Baixo clearence renal
 - Quanto menor o Clearence de Creatinina, mais comprometido o rim está.
◊ Escolha de dosagem: 
	DEPURAÇÃO DA CREATININA ml/min
	% DA DOSE DIÁRIA MÁXIMA
	FREQUÊNCIA DAS DOSES
	100
	100
	A CADA 24H
	75
	75
	A CADA 24H
	50
	50
	A CADA 24H
	25
	25
	A CADA 24H
	20
	80
	A CADA 48H
	10
	60
	A CADA 48H
	<10
	40
	A CADA 48H
FARMACODINÂMICA
MAUTHOS SEPINI 4º PERÍODO – ODONTOLOGIA 24/08/20 – 26/08/20
• É o estudo das interações fundamentais ou moleculares entre as drogas constituintes do corpo, as quais, por uma série de eventos, resultam numa resposta farmacológica.
• Os fármacos são moléculas que interagem com componentes moleculares específicos de um organismo produzindo alterações bioquímicas e fisiológicas dentro desse organismo
 - Não criam funções biológicas
 - Modificam funções já existentes.
EFEITOS DOS FÁRMACOS
◊ Efeitos benéficos das drogas:
Afinidade – estrutura estereoquímica
• Fármaco irá se ligar a determinada região do corpo (sítio de ação).
• Quando o fármaco chega no sítio de ação, ele produz a atividade intrínseca
 - É a capacidade de um medicamento produzir seu efeito terapêutico depois que ele se liga no seu sítio de ligação (receptor).
• Potência: Quanto maior for a potência, menor será a dose necessária
• Eficácia: Grau de capacidade da droga produzir a resposta desejada.
ÍNDICE TERAPÊUTICO
• Margem de segurança
• IT=DL50/DE50
 - Índice terapêutico é a Dose Letal para 50% dos pacientes dividida pela Dose Eficaz para 50% dos pacientes.
• Janela terapêutica: faixa de doses (concentrações de um fármaco) que produz uma resposta terapêutica, sem efeitos adversos inaceitáveis (toxicidade)
• Índice terapêutico: fornece um número que quantifica a margem de segurança relativa de um fármaco em uma população
• Quanto maior o nível terapêutico, maior a margem de segurança.
 - Dose eficaz está distante da dose letal.
II - EFEITOS ADVERSOS DAS DROGAS
1 – Reações adversas previsíveis que ocorrem em pacientes normais:
a. Toxicidade por superdose:
- Ultrapassa limiar da dose.
- Acúmulo da droga: paciente possui dificuldade de metabolização do fármaco e posterior excreção, por consequência, sua concentração plasmática ficará mais alta, se acumulando. (IR: aminoglicosídeos).
b. Efeitos colaterais: Podem acontecer devido a falta de seletividade¹ e especificadade² a um receptor
- Doses normais de fármacos (anti-hitamínicos)
- Inevitáveis e indesejados (ajuste de doses)
- Metotrexato (teratogênico)
¹ Seletividade: Propriedade que o fármaco tem de produzir o menor número de efeitos possíveis.
Ex 1: Atropina: bloqueia receptores muscarínicos de acetilcolina. 
Muito específicos (só se liga à receptores muscarínicos de Acetilcolina) e pouco seletivos (Se liga a qualquer tipo de receptor muscarínico, M1, M2, M3, assim, atingindo diversas partes do corpo.)
Apresentará efeitos colaterais indesejados pela BAIXA SELETIVIDADE.
² Especificidade: Capacidade que o fármaco tem de se ligar ao menor número de sítios específicos
Quanto maior a especificidade, maior o número de pontos de união no sítio receptivo. Se ligar no menor número de receptores. 
Muitos medicamentos não tem seletividade, ou seja, ao bloquear o de acetilcolina, ele bloqueia outros ao mesmo tempo, causando efeitos adversos.
Ex 2: Corpromazina: bloqueia receptores dopaminérgicos no SNC.
Além de bloquear receptores de Dopamina, pode bloquear receptores adrenérgicos, muscarínicos, histaminérgicos.
Pouco seletivo e pouco específico.
c. Efeitos secundários ou indiretos: Consequência da ação farmacológica primária do fármaco
 - Aparecimento de outra doença
- Ampicilina, clindamicina e cefalosporinas: clostridium difficile é resistente à clindamicina, outras bactérias intestinais serão eliminadas e o clostridium terá mais fonte de nutrição e irá crescer além da quantidade fisiológica liberando uma toxina que causa colite pseudomembranosa.
- Beclometasona: candidose orofaríngea por uso inadequado de glicocorticoides (bombinhas de asma) ocorre a permanência do fármaco na orofaringe, diminuindo a imunidade local e propiciando a proliferação da candidose.
- Aidéticos (trimetroprima + sulfametoxazol): rash cutâneo
2) Reações adversas imprevisíveis que ocorrem em pacientes hipersensíveis
 a. Intolerância: causa complicações em pequenas doses do medicamento: saliciatos (AAS) e quinina pode causar intoxicação e provocar zumbidos.
 b. Reações idiossincrásicas: resposta anormal e inesperada a determinado fármaco, individual, defeito enzimático genético.
Não são reações alérgicas.
 c. Reações alérgicas e pseudo alérgicas
 - Pequeno número de indivíduos
 - Imprevisíveis
 - Resposta imunológica após prévia exposição a mesma droga.
 - Alergia ou reações pseudo alérgicas
 - Reação alérgica cruzada: fármacos com estrutura química semelhante a outros. Pode gerar reação alérgica.
Ex: amoxicilina é semelhante a ampicilina
 - Suspensão da droga: desaparecimento
 III - RESPOSTAS AUSENTES OU FRACAS DAS DROGAS
•
Resistência adquirida: falta total de resposta a determinado tratamento (exposição prévia)
 - Maior exposição prévia, maior chance de desenvolver mecanismos de resistência.
• Tolerância: redução da progressiva da intensidade e duração dos efeitos da droga.
 - Organismo do paciente para de reponder
 - Pode ser desenvolvida de 2 formas
1. Estimular seu próprio metabolismo a produzir mais enzimas, assim, aumentando sua excreção
2. Dessensibilização de receptores: antiepiléticos, ansiolíticos, anti-hipertensivos.
Ex: Diazepam (5 a 10mg – 1000mg/dia)
• Taquifilaxia: tolerância acelerada.
• Outros motivos para ausência de respostas: 
 - Diagnóstico errado
 - Escolha errada do medicamento
 - Desobediência ao regime terapêutico
 - Medicamentos falsificados
IV – EFEITOS COMBINADOS DAS DROGAS
• Sinergismo:
a. Aditivo: Um medicamento tem efeito farmacológico somado administrado juntamente com outro fármaco.
 Aspirina + Paracetamol
 Óxido Nitroso + Benzodiazepínico
 OBS: Efeitos colaterais NÃO SE SOMAM.
 OBS 2: Melhor que elevar a dose
b. Potenciador: Um fármaco potencializa o outro, mesmo que, ele separadamente não tem ação sobre a patologia.
Amoxicilina + Clavulanato de potássio
Clavulanato inibe o mecanismo de resistência da bactéria
• Antagonismo: Um medicamento inibe o efeito do outro
a. Físico: moléculas se unem, impedindo sua absorção pelo organismo.
Ex: Carvão ativado+alcalóides (Desintoxica)
Cálcio + 
b. Químico: Ocorre reação química que prejudica o efeito do fármaco.
c. Fisiológico: Um medicamento faz efeito contrário do outro.
Vasoconstritores + Vasodilatadores.
Glicocorticoides + Insulina
(hiperglicemiante) (hipoglicemiante)
d. Mediado pelos receptores: 
- Competitivo:
- Não competitivo:
MECANISMOS GERAIS DE AÇÕES DOS FÁRMACOS
• Fármacos estruturalmente inespecíficos:
Não precisam se ligar em receptor específicos para exercer sua função
Anestésicos Gerais: Alteram a bicamada lipídica = altera ação do neurônio
• Fármacos estruturalmente específicos:
São medicamentos que dependem dos receptores para exercerem seu mecanismo de ação.
Modelo chave – fechadura:
 - Agonistas:
 a. Totais: Medicamento que se encaixa perfeitamente no sítio de ligação do receptor. Produz 100% da resposta farmacológica.
 b. Parciais: Aquele que se encaixa no sítio de ligação, porém, não tendo o encaixe perfeito. Produz resposta biológica abaixo de 100%
 - Antagonistas:
 a. Competitivo: Bloqueia o receptor, compete pela ligação do sítio com agonistas totais ou parciais.
Não produz efeito farmacológico.
 b. Não competitivo: Se liga em outro local do receptor, mudando sua conformação e não deixa o agonista se ligar ao sítio ativo antes intacto.
RECEPTORES E SINALIZAÇÃO
Os receptores são as primeiras moléculas dentro ou sobre a célula que respondem ao neurotransmissor, a um hormônio ou a outra molécula sinalizadora (ligante), endógena ou exógena.
Eles transmitem a mensagem (via transdução) da molécula para a maquinaria celular.
• Transdução de sinal e modulações:
Medicamento que se liga em receptor dentro da célula e receptor vai para o núcleo, alterando transdução de DNA e etc.
 - Produz resposta farmacológica.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
MAUTHOS SEPINI 4º PERÍODO – ODONTOLOGIA 20/08/20
É um dos principais pontos chaves em uma farmacoterapia.
Muitos pacientes utilizam uma grande variedade de medicamentos que podem interagir entre si alterando um a atividade do outro.
É importante entender que essas interações podem ocorrer para evita-las e contribuir com a farmacoterapia do paciente.
Existem diversas especialidades médicas que tendem a prescrever medicamentos específicos de acordo com a patologia que o paciente tem.
• Os medicamentos podem interagir:
1. Entre si (medicamento x medicamento): efeito farmacológico pode ser reduzido ou aumentado.
2. Álcool: Pode alterar o efeito farmacológico de várias formas.
3. Tabaco: Pode alterar as enzimas do CYTP450
4. Alimentos: Podem alterar desde a taxa de absorção até influenciar efeito farmacológico direto.
Ex: 
IMAOs: Inibidores de MonoAminoOxidase.
 - Antidepressivos que não devem ser associados à alimentos ricos em uma substância chamada Tiramina (chocolate, queijo, vinho, fígado de galinha).
 - Ao inibir a MAO (do SNC e no trato intestinal – A), inibe a degradação de Tiramina desses alimentos será mais absorvida que culmina numa elevação brusca da P.A.
 - Por que? Porque a Tiramina é importante para a liberação de Noradrenalina das vesículas Pré-Sinápticas
 - + Tiramina > Liberação de Noradrenalina = Pico de Hipertensão Arterial (pode ser necessário hospitalização).
• Interações medicamentosas podem ser Benéficas: 
Utilizada para aumentas os efeitos terapêuticos (sinergismo) ou reduzir a toxicidade de um determinado fármaco (antagonismo)
Ex: AAS + Dipirona
 - Potencialização de ação analgésica.
Ex 2: Probenecida + Penicilina
 - Probenecida bloqueia a secreção tubular de penicilina, aumentando sua concentração plasmática e aumentando seu efeito farmacológico
Ex 3: Diuréticos e anti-hipertensivos
 - Terapia anti hipertensiva.
 - Beta-Bloqueador (Propanolol) com diurético (Hidroclorotiazida)
Ex4: Protamina + Heparina
 - Heparina é um Anticoagulante injetável.
 - Caso possua sangramentos com o uso desse fármaco, o fármaco antagonista da heparina é a Protamina.
 - Sulfato de Protamina é usado por via injetável e ao atingir a corrente sanguínea rica em heparina, se complexa com a heparina e impede que ela exerça seu mecanismo de ação.
 - Assim, diminui-se a toxicidade da heparina, reduzindo seus efeitos maléficos.
 
FATORES PREDISPONENTES
Pacientes que demandam atenção especial ao prescrever medicamentos devido ao risco aumentado de desenvolver interações medicamentosas.
Nem sempre os efeitos das interações podem ser visíveis e cada paciente age de uma maneira.
• Grupos propensos a interações medicamentosas:
 - Idosos: Têm dificuldade fisiológica de eliminar medicamentos
 Função renal e hepática tende a diminuir juntamente com a capacidade de excreção dos fármacos.
 Tendem a consumir vários medicamentos: a medida que a idade avança, o número de patologias também
 Mais susceptível a interações medicamentosas.
 - Pacientes com distúrbios fisiológicos: Cardíacos, insuficientes renais, insuficientes respiratórios, Insuficientes Hepáticos (podem também alterar concentração de proteínas plasmáticas).
 Problemas relacionados a distribuição e excreção de medicamentos.
 Independem de idade.
 - Desnutrição: Redução dos níveis de proteínas plasmáticas (albumina).
 Hipoalbuminemia: altera a distribuição do medicamento.
 - Características genéticas: metabolizadores rápidos ou lentos.
 Características que influenciam no processo de biotransformação e culminar numa resposta terapêutica alterada.
 - Automedicação: Merece atenção especial.
 Mais de 90% da população se automedica.
 Amplamente ligada a interações medicamentosas.
 Podem contribuir positivamente ou negativamente.
 - Polimedicados: Maior o número de medicamentos utilizados pelo paciente, maior o risco de interações medicamentosas.
CLASSIFICAÇÃO
1. Interações físico-químicas (farmacêuticas).
 Ocorrem fora do organismo do paciente, antes do paciente administrar o medicamento.
 Pode acontecer quando dois medicamentos são incompatíveis entre si quando misturados antes da administração no paciente (soluções endovenosas – Soro, intra musculares – seringa, frascos)
 Alteração de cor (cor amarelada, esverdeada, turva, leitosa, precipitação dos fármacos.)
 Causa a inativação da medicação.
Ex: Inativação do nitroprussiato de sódio pela luz 
Medicamento vasodilatador.
Administrado por via endovenosa em casos crises hipertensivas.
Relaxa veias e artérias.
Não é utilizado em bolos: Pegar na seringa e injetar no paciente em uma única injeção.
· Queda brusca de P.A.
Usado em infusão venosa contínua: gotejando na corrente
sanguínea.
Ex 2: Degradação do Nitroprussiato resulta em Cianeto, que é tóxico para o paciente.
Comercializado em plástico colorido (alaranjado) para impedir o contato da luz artificial com o nitroprussiato mantendo sua atividade farmacológica.
 adsorção da insulina pelo vidro, ligação da nitroglicerina pelo tubo intravenoso, precipitação de drogas misturadas no mesmo equipo.
Anfotericina B é usada em casos de infecções fúngicas causadas por cryptococcus.
Cefalotina: Antibiótico
Ringer-lactato: Aumentar volume de sangue.
2. Interações terapêuticas
Paciente já administrou o medicamento.
Ocorrem dentro do organismo do paciente.
• 2.1: Farmacocinéticas:
Ocorrem quando um medicamento influencia em uma etapa farmacocinética de outro medicamento. (Quelação ou precipitação)
Podem ser:
a. Interações farmacocinéticas a nível de absorção: uma substância influencia na etapa de absorção de outro fármaco.
- Substância capaz de quelar ou complexar com outro fármaco no trato gastrointestinal.
- Tetraciclina com Leite (Cálcio)
- Alterar a motilidade do trato gástrico intestinal: tempo do esvaziamento gástrico.
- Alterar a flora bacteriana normal do trato intestinal
Antibióticos podem interferir na ativação de hormônios contidos em contraceptivos hormonais (estrógenos).
- Um fármaco altera o pH do trato gastrointestinal
Ionização dos medicamentos altera.
Altera na capacidade do medicamento atravessar a membrana plasmática.
- Evitar: aumentar o intervalo de administração entre as duas drogas.
 
b. Interações farmacocinéticas a nível de distribuição.
- Altera frações das drogas na corrente sanguínea:
 Desloca um medicamento da sua proteína plasmática aumentando sua fração livre
 Pode aumentar toxicidade: fração livre aumenta=elevação brusca de efeito terapêutico do fármaco.
 Alta fração ligada= mais risco de sofrer alteração a nível de distribuição
Ex: Varfarina 97% - Hemorragia
Ex 2: AINE + Anticoagulante ou Hipoglicemiante oral tratamento de diabete mellitus tipo II (Glibencamida – Fração Ligada: 90%), podendo ocasionar risco de crise hipoglicemica. 
- Pacientes que utilizam medicamento hepatotóxico.
Fígado não produz quantidade de albumina suficiente
Medicamento não vai ter quantidade de proteína plasmática pra se ligar
Aumento da fração livre e aumento de efeito farmacológico
Clofibrato: Tratamento de Disliptemia, dentre eles Hipertrigliceridemia.
Tiroxina: Hormônio tireoideano.,
Succinilcolina: bloqueador neuromuscular.
c. Interações farmacocinéticas a nível de biotransformação (metabolismo).
- Aumento ou redução de degradação.
Indução ou inibição enzimática (CYTP450)
- Indutores: Fenobarbital e fenitoína, carbamazepina (anticonvulsivantes), rifampicina (antibiótico), etanol (crônico), fumo.
Aceleram metabolismo de outros medicamentos.
Etanol=Paracetamol: Indutor enzimático faz que o Metabólito seja mais tóxico que a droga original.
Pode diminuir efeito farmacológico do medicamento.
- CYP3A4: Enzima que biotransforma contraceptivos: mais transformados em inativos = diminuição do efeito farmacológico.
d. Interações farmacocinéticas a nível de excreção.
- Alteração de fluxo sanguíneo renal (aumenta= mais excretado diminui=menos excretado), filtração renal, reabsorção ou secreção tubular.
- Medicamento Nefrotóxico: lesão causada nos rins influencia na excreção do outro fármaco.
- Alteração no pH do fluido tubular (urina): altera ionização do medicamento no túbulo renal e consequentemente seu processo de reabsorção desses fármacos 
Ex: intoxicação com fenobarbital (usar medicamento de caráter básico para aumentar excreção pela urina).
- Medicamento compete com o outro pelas proteínas de secreção tubular: medicamentos com alto peso molecular não chegam no túbulo renal por filtração glomerular, e sim, por secreção tubular (precisam de proteína transportadora)
Um medicamento será menos excretado
Ex: Probenicida e penicilina: competem entre si pelo sistema de transporte de secreção tubular, probenicida ganha a competição, penicilina permanece na corrente sanguínea.
Salicilatos, Fenilbutazona: alteração de função renal elevando a concentração de fármacos no sangue e aumentando seu efeito farmacológico.
 - 2.2: Farmacodinâmicas
ANSIOLÍTICOS
MAUTHOS SEPINI 4º PERÍODO – ODONTOLOGIA 02/09/20
Paciente com ansiedade pelo tratamento odontológico tem o limiar de dor mais baixo que de um paciente sem ansiedade. Ou seja, apresenta sensação dolorosa mais facilmente
Tratamento odontológico: gera ansiedade
Ansiedade aguda ou fobia ao tratamento
 - Crise de ansiedade pode trazer outras complicações:
 - Aumento de P.A.
 - Lipotimia (perda de consciência brusca) seguida de Síncope (desmaio).
Pode ser inesperado, em casos de pacientes que não contam sobre o quadro ansioso.
SEDAÇÃO MÍNIMA
Quando utilizo medicamento e ele tem capacidade de produzir uma leve depressão do SNC, assim, alterando seu nível de consciência. Porém, o fármaco não deve afetar sua habilidade de respirar de forma automática e independente, e responder de maneira apropriada à estimulação física e ao comando verbal.
 - Métodos não farmacológicos: verbalização, acalmar paciente durante a conversa
 - Métodos Farmacológicos: mistura de gazes (óxido nitroso = oxigênio), hidrato de cloral, anti-histaminicos, benzodiazepínicos.
Sempre apresentarão vantagens e desvantagens.
QUANDO USAR?
 - Ansiedade AGUDA, que não é controlada pela verbalização.
 - Em procedimentos invasivos, a crise de ansiedade pode acontecer no meio do procedimento.
 - Pode gerar um pico de Adrenalina no organismo, que ligando-se aos receptores Alfa-1 presentes nos vasos sanguíneos causa vasoconstrição e aumento da P.A.
 - Após traumatismos dentais acidentais.
 - Pacientes com doenças prévias:
 Diabéticos: Em situações de stress altera a glicemia do paciente.
 Aumento do cortisol, que aumentanda a neoglicogênese (+glicose) no organismo.
· Pode se tornar uma emergência.
 Doenças cardiovasculares: Já toma anti-hipertensivo, possui ansiedade.
Aumento da ansiedade -> P.A. sobe subitamente
· Pode favorecer à uma emergência 
BENZODIAZEPÍNICOS
• Mecanismo de ação
 - GABA serve como principal neurotransmissor inibitório do SNC.
 - Quando o GABA se liga no seu receptor, canal iônico se abre e entra Cl- no neurônio.
 . Aumenta carga negativa do neurônio = hiperpolarizado
 . Diminui a função do neurônio 
 . Se liga no mesmo receptor GABA, em um sítio diferente. Causa potencialização da ligação de GABA, aumentando sua afinidade.
 . GABA ligando mais = Entra mais Cl- = Neurônio mais hiperpolarizado = função MAIS inibida.
 . “Benzodiazepínicos potencializam a ação do GABA”
 . O receptor do GABA tem outros sítios de ligação, assim, podendo ser estimulado ou inibido por outras substâncias. 
 . Benzodiazepínicos NÃO pode ser tomado com álcool (porque ele também é um depressor do SNC, se liga no mesmo receptor do BDZP, mas em um sítio diferente.
• Meia vida:
Cada fármaco tem a capacidade de gerar metabólitos ativos diferentes:
 - Midazolam ao ser absorvido e atingir o SNC exerce sua ação e depois vai para o fígado sofrer a metabolização, assim, gerando um metabólito inativo que se conjuga com o ácido Glicurônico pra ficar mais solúvel e eliminado na urina.
 - Diazepam: Exerce sua ação no SNC e quando vai para o fígado gera metabólitos ativos. Nessa primeira passagem, o Nordiazepam, não é eliminado pela urina e volta ao SNC para continuar sua atividade Farmacológica. Após exercer sua atividade farmacológica, volta ao fígado, sofre biotransformação gerando o Oxazepam, que também é um metabolito ativo, que volta ao SNC deprimindo o mesmo. O Oxazepam, quando volta ao fígado, se conjuga ao ácido glicurônico para ser excretado pela urina 
 Medicamentos com meia vida LONGA Clordiazepóxido, flurazepam.
 Não devem ser receitados para idosos, pois ao longo da evolução da idade, o paciente perde capacidade de metabolização de fármacos. Nesses casos indicas
Lorazepam, Triazolam, Midazolam (CYP3A4) e o metabólito ativo Oxazepam
 Não devem ser indicados para pacientes com problemas hepáticos.
• Vantagens: 
 - Custo benefício
 - Menor capacidade de gerar dependência.
 - Grande margem de segurança
 - Não interagem com enzimas do CYPP450 
 Não é capaz de gerar interação medicamentosa a nível de biotransformação.
 Mas pode interagir com outros medicamentos (principalmente outros depressores do SNC), tendo seu efeito potencializado.
 - Alguns medicamentos que são capazes de inibir a biotransformação dos BDZP: Cimetidina, eritromicina, itraconazol, isoniazina, omeprazol e alguns anticonceptionais
 Ação potencializada (inibem enzima do CYP3A4)
 
• Efeitos adversos: 
 - Sonolência (midazolam), fadiga, vertigens (dose dependente), efeitos paradoxais (lorazepam).
 - Reações adversas graves: deprime o SNC de maneira intensa, prejudicando respiração (apneia), circulação (hipotensão grave).
 - Pode gerar tolerância: necessidade de aumento de dose para que o paciente tenha efeito farmacológico.
• Antagonistas: 
 - Flumazenil: Bloqueia o sítio de ligação do BDZP no receptor de GABA
• Barbitúricos X Benzodiazepínicos:
 - Curva dose-resposta linear
 - Barbitúricos progridem da sedação à depressão respiratória e morte
 - Não apresentam ação severa no SNC por via oral. Por via IV podem produzir anestesia e depressão respiratória.
• Interações Medicamentosas
 - Pacientes que usam outros depressores do SNC: ansiolíticos, barbitúricos, antipsicóticos, anticonvulsivantes etc
 - Cimetidina, eritromicina, itraconazol, isoniazina e alguns anticoncepcionais inibem a metabolização dos benzodiazepínicos.
• Precauções:
 - Pacientes que usam outros depressores do SNC
 - Gravidez: durante primeiro trimestre (ultrapassa barreira placentária) e lactação (excretados em forma de metabólitos ativos)
 - Portadores de insuficiência respiratória, hepática ou renal (excreção).
 Acompanhado por um adulto. 
• Benefícios:
 - Reduz do fluxo salivar
 - Aumenta limiar de dor
 - Relaxamento da musculatura esquelética
 - Manutenção de P.A. e glicemia
 - Produzem amnésia anterógrada (não se lembra do que acontece a partir do momento que é administrado).
• Critérios para escolha: 
 - Duração do procedimento (média de 1h): midazolam, alprazolam
 - Idade: odontopediatria Diazepam, midazolam, verbalização), pacientes geriátricos (lorazepam)
- Avaliar riscos de interações medicamentosas
• Posologia:
 - Prescrever ou administrar no próprio consultório em dose única.
 - Lorazepam: 2 horas antes
 - Diazepam ou Alprazolam: 1 hora antes
 - Midazolam ou Triazolam: 30 a 40 minutos antes
- Paciente muito ansioso deve tomar dose na noite anterior.
ANTIHISTAMÍNICOS
•Funções da Histamina:
 - Substância endógena que é armazenada em determinados locais do organismo
 . Sangue: Basófilos
 . Tecidos: Mastócitos
 Pulmão, pele, intestino...
De maneira Endógena:
 
 - Receptor H1:
 Aumenta a permeabilidade vascular capilar (edema), Vasodilatação (NO) – Células endoteliais (início rápido e curta duração).
 Contração dos músculos lisos, intestinais e brônquios.
 Neurotransmissor no SNC (Receptores H1): Aumenta atividade do SNC (vigília), inibe apetite.
 Bloqueando receptores H1 do SNC (anti-histamínicos como hidroxizina, prometazina...)
 - Receptor H2:
 Regulação da secreção de ácidos gástricos (células parietais – receptores H2)
 Encurta a despolarização distólica no nódulo sinoatrial (aumento de frequencia cardíaca) e aumento de força cardíaca.
 Vasodilatação – células musculares lisas vasculares (início lento e duradouro)
De maneira Exógena:
 - Está totalmente relacionada a reações alérgicas. Quando o paciente entra em contato com um alérgeno, que aumenta a produção de IgE (anticorpo), que se liga na membrana dos mastócitos. 
O alérgeno se liga ao anticorpo na membrana, então, irá acontecer a degranulação mastocitária (saída maciça de histamina dos grânulos), liberando histamina no organismo que se liga nos receptores disponíveis do corpo (pulmão= broncoconstrição).
• Ação de Anti-histamínicos:
- São antagonistas competitivos da Histamina. 
- Bloqueadores dos receptores H1: antialérgicos 
 . Primeira geração: Bloqueiam receptores H1 tanto perifericamente quanto do SNC (ultrapassam barreira hematoencefálica) 
◊ Doxepina
Pouco utilizado na clínica
Vendido como antidepressivos
Sonolência e efeitos anticolinérgicos.
◊ Difenidramina
Tende a provocar sedação e sonolência
Atividade antimuscarínica:
Baixa incidência de efeitos colaterais no TGI
Não é recomendado uso de bebidas alcoólicas
Via oral: adultos (25 a 100mg a cada 6 ou 8h
 Crianças: 5mg/kg/dia divididos em 4 doses
◊ Pirilamina
Um dos antagonistas H1 mais específicos
Tratamento de rinite alérgica
Efeitos colaterais no TGI são comuns, assim, como a sonolência.
◊ Clorfeniramina
Um dos fármacos mais potentes, menos sonolência, uso diurno
 - Dexclorfeniramina: mais potente
◊ Hidroxizina
Ação longa de depressão do SNC
Contra indicado para pacientes com risco de glaucoma e retenção urinária.
◊ Prometazina 
Considerável atividade anticolinérgica (boca seca)
Produz efeitos sedativos acentuados
0,5 a 1 mg/kg utilizada de forma isolada e 25 a 50mg para adultos
 - Podem ser utilizados para potencializar ação de sedativos para pacientes muito ansiosos.
 . Segunda geração: Bloqueiam apenas receptores H1 periféricos.
◊ Cetirizina
Mínimos efeitos anticolinérgicos
Incidência mais alta de sonolência (quando comparada aos antagonistas H1 de 2ª geração)
◊ Loratadina
Mais recentes: Loratadina, desloratadina e Fexofenadina
Não tem ação anticolinérgica significativa
Alcançam o SNC em quantidades mínimas
Baixa incidência de efeitos colaterais.
- Bloqueadores dos receptores H2: bloqueador de HCl
 Cimetidina, Ranitidina, Famotidina.
• Vantagens: 
 - Tem atividade anticolinérgica diminuindo a secreção de saliva facilitando alguns procedimentos
 - Reduzir náuseas e vômitos em procedimentos.
HIDRATO DE CLORAL
 - Um dos fármacos mais antigos.
 - Baixa margem de segurança.
 - Índice terapêutico pequeno.
 Dose eficaz é próxima da dose tóxica.
 Pode causar laringoespasmo grave
 - 40 a 50 mg/kg para crianças
 - Usado pela via oral em forma de xarope, absorção rápida atingindo o SNC e o deprimindo. Após isso, o fármaco é metabolizado no fígado.
 - Induz enzimas hepáticas (pode acelerar metabolismo de outros medicamentos) e quando atinge o sangue, por ter maior fração ligada, pode deslocar as de outros medicamentos as tornando livres, consequentemente aumentando seu efeito.
 - Ao ser metabolizado gera produto chamado tricloroetanol, que é um metabólito ativo, que também é capaz de deprimir o SNC
 
• Efeitos adversos: 
 - Tanto o hidrato de cloral quanto o tricloroetanol são capazes de inibir a álcooldesidrogenase (metaboliza álcool), assim, fazendo o álcool permanecer no organismo por mais tempo gerando depressão profunda do SNC.
 - Aumento de dose aumenta o risco de depressão cardíaca e vascular, podendo gerar sinais de cardiotoxicidades como arritmias cardíacas.
 
• Efeitos adversos: 
 - Pequena margem de segurança, índice de terapêutico baixo (maior risco de intoxicações)
 - Pode ser mutagênico.
 - Produz metabólitos que são excretados pelo leite materno.
 - Pode haver necessidade de repetir a dose pelo início de ação demorada
SEDAÇÃO CONSCIENTE INALATÓRIA
POR ÓXIDO NITROSO + OXIGÊNIO
 - Óxido nitroso é classificado como um anestésico geral usado no bloco cirúrgico
 Usado sozinho tem baixa capacidade anestésica
Administrado com oxigênio para a oxigenação dos tecidos.
 - NÃO substitui anestesia local.
 - Proporção de óxido e Oxigênio pode variar de acordo com a necessidade clínica.
 - Hoje é amplamente utilizado. 
 - Considerado seguro nas suas doses terapêuticas
 - Reduz a ansiedade facilitando o procedimento odontológico.
 Aumenta o limiar de dor do paciente
 - É necessário realizar um curso para a utilização do fármaco. (Resolução 54/04
CFO)
 - Ideal em pacientes com desordens sistêmicas como DCV (reduzindo a ansiedade, reduzem as alterações de pressão ou ritmo cardíaco), hepáticas (não é metabolizado no fígado), convulsão (diminui a ação do SNC e inibe aumento da atividade neuronal que geram as convulsões.)
• Vantagens: 
 - Início de ação rápido (5 minutos) e recuperação rápida
 - Individualização de quantidade e concentração de óxido nitroso/oxigênio para cada paciente
- Duração e intensidade da sedação controlada durante todo procedimento
• Desvantagens: 
 - Limitação da técnica cirúrgica na região anterior da maxila.
 - Não é indicado para respiradores bucais, pacientes com doenças e infecções respiratórias.
 - Custo inicial (equipamentos, acessórios, curso de habilitação)
• Aplicações Clínicas:
 - Inicia-se com 100% de oxigênio (fluxo 6L/min em adultos).
 - Máscaras posicionadas no paciente, ajustar o fluxo conforme a necessidade. (MÁXIMO 70% de Óxido nitroso). 
 - Administrar 20% de N2O, mantendo o 02 (aguarda 1 a 2 minutos).
 - Se necessário aumenta n20 de 5 a 10% repetidas vezes até eficácia.
 - Paciente deve saber das reações adversas: sedação excessiva, tontura, náusea suor, perda de resposta a comando verbal.
OPIÓIDES
MAUTHOS SEPINI 4º PERÍODO – ODONTOLOGIA 07/09/20
Dores leves e moderadas.
Não são primeira escolha nesses casos pois causam dependência e tolerância
É extraído da planta papoula
 - Da papoula se extrai o ópio e do ópio, os alcaloides/opioides 
 - Mais conhecido é a morfina, sendo o modelo/protótipo
• Todos nós produzimos endogenamente substâncias opioides: peptídeos opioides endógenos, sendo eles as Endorfinas, Dinorfinas e Encefalinas
 - Endorfinas se ligam em receptores opioides μ1, Dinorfinas receptores K e Encefalinas receptores Delta
 - São considerados analgésicos naturais.
 - Mas não são suficientes para produzir analgesia no tratamento de dor causada por lesão tecidual
 - Analgésicos opioides são Agonistas dos endógenos opioides.
 - Ao se ligar no receptor tem resposta que peptídeo endógeno produz. 
 Se ligam principalmente nos receptores do tipo μ1
 - Produz outros efeitos como euforia (sensação de bem estar), depressão respiratória, miose (contração da pupila=sinal de intoxicação opioide), Constipação intestinal (diminui peristaltismo intestinal.
 - Em neurônios pré e pós sinápticos existem receptores opioides.
 Analgésico se liga no receptor opioide do neurônio pré sináptico, diminui a entrada de Cálcio no neurônio pré sináptico, assim, impedindo que o receptor libere conteúdo das vesículas na fenda.
 
 - Se liga no receptor μ1 do neurônio pós sináptico, favorece a saída do K+ do neurônio, tornando-o negativo (hiperpolarizado).
 Isso impede a transmissão de impulso nervoso, assim, diminuindo a sensação de dor.
CLASSIFICAÇÃO DOS OPIÓIDES
Agonista do K e antagonista do μ1.
 - Agonistas antagonistas e agonistas parciais (dependentes opioides = medicamentos que se ligam no mesmo receptor) não são usados na odontologia.
 - Metadona tem meia vida longa, diminuindo a síndrome de abstinência
 - Codeína, tramadol e Propoxifeno são amplamente usadas na clínica.
 - Codeína também é um anti tussígeno, pois opioides inibem o reflexo da tosse.
 - Opioides podem causar náusea e vômito
• Antagonistas:
Naloxona (Via E.V. para tratamentos de intoxicação com opioides) e Naltrexona (Via oral, usada no tratamento de alcoolismo)
POTÊNCIA DOS OPIÓIDES
FARMACOCINÉTICA
 - Biotransformados no fígado.
 Conjuga-se com ácido glicurônico para ser excretado na urina e bile.
TOXICIDADE E EFEITOS ADVERSOS
 - Loperamida (Imosec) se liga apenas nos receptores opioides do intestino
• Contraindicações:
 - Usuários de antagonistas
 - Grávidas (ultrapassam barreira placentária, depressão respiratória no feto)
 - Problemas Pulmonares
 - Pacientes com problemas renais e hepáticos
 - Pacientes com problemas crânio-encefálicos
POSOLOGIA
Anestésicos locais
MAUTHOS SEPINI 4º PERÍODO – ODONTOLOGIA 09/09/20
ASPECTOS CLÍNICOS
 - Bloquear de maneira reversível os impulsos nervosos ao longo dos axônios dos nervos.
 - Bloqueia os canais de Sódio presentes no axônio do neurônio, assim, impedindo a despolarização neuronal e, por consequência, a transmissão de impulsos nervosos.
 Onde tiver canais de sódio, ele vai bloquear, ou seja, se cair na corrente sanguínea pode gerar uma série de efeitos colaterais
 - Não existe anestésico IDEAL, sem consequências e toxicidade para o paciente.
 - Até hoje é necessário a busca por novos medicamentos anestésicos locais.
 Buscam-se medicamentos com menor capacidade de produzir irritação local e maior duração de ação
ASPECTOS QUÍMICOS
 - Todo anestésico local possui estrutura química básica:
a. Grupo lipofílico (anel aromático)
b. Cadeia Intermediária
c. Grupo Ionizável (amina terciária)
 
 - Ligando o grupo lipofílico ao Ionizável existe uma cadeia intermediária, que pode ser um ÉSTER ou uma AMIDA.
 - Por isso, classifica-se os anestésicos locais amida ou éster, dependerá da cadeia intermediária
ÉSTERES
 - Procaína, Cloroprocaína, Tétracaina
 - Possuem duração de ação mais curta
 - São metabolizados e excretados do organismo mais rapidamente
 - Ésteres estão mais envolvidos em casos de reações alérgicas
 - Aplicação mais limitada
 Em clínica = amidas
AMIDAS
 - Lidocaína, Mepvacaína, prilocaína
 - Considerados amidas que tem duração de ação intermediária
 - Ao mesmo tempo existe dentro do grupo das amidas que tem ação longa prolongada
 - Bupivacaína e Ropivacaína: são anestésicos mais utilizados na clínica médica
MECANISMOS DE AÇÃO
 - Todos medicamentos são ácidos ou bases fracas (eletrólitos fracos)
 - No caso dos anestésicos locais são considerados bases fracas.
 - Despolarizar o neurônio = impulso nervoso
 - Sódio sai = neurônio despolarizado
 - Sal anestésico não está ionizado para atravessar a membrana do axônio
 Entra no neurônio, que tem um Ph ácido. Anestésico Local (básico) e fica ionizado
 Graças a essa carga o anestésico consegue bloquear o canal de sódio
 Bloqueia o canal de sódio por dentro
 - Em tecido inflamado o anestésico tem dificuldade de ação, pois o pH do tecido fica ácido.
 Com isso, o Anestésico local (que é básico) entra em contato com um tecido ácido, ioniza a molécula do anestésico.
 Então, não consegue entrar no neurônio nem bloquear os canais de sódio
• Farmacocinética
 - Não é tão importante
 - Absorção: vasoconstritores contraem o vaso sanguíneo e impedem que o anestésico local caia na corrente sanguínea. (menos efeitos colaterais)
 - Prolongar duração de ação (mantém sangue naquela região por mais tempo) e diminuir toxicidade (colaterais).
 - Associados a anestésicos locais de duração curta e intermediária.
BIOTRANSFORMAÇÕES
 - Amida são metabolizados no fígado pelas enzimas do CYP450
 - Ésteres são metabolizados por enzima chamada butirilcolinesterase (presente no sangue e em vários tecidos).
 - Amidas são hepatopáticas por depender do CYP450
 - Problema hepático: a biotransformação de amidas será mais lenta, ou seja, com ação prolongada no organismo causando toxicidade
 - Forçar excreção acidificando urina
• Taquifilaxia: Tolerância rápida
Maior quantidade de anestésico local, menor sua efetividade
 Anestésico local é básico e a solução é ácida
 Grande quantidade: acidifica tecido (solução)
Em pequenas quantidades o sal da solução será equilibrado pelo sistema tampão, que corrige o pH deixando o ambiente neutro.
EFEITOS INDESEJÁVEIS
• SNC
 - Sonolência, tonturas, distúrbios visuais e auditivos, inquietação – dormência na boca e língua (toxicidade de anestésico local)
 - Se aumentar ainda mais pode gerar crises convulsivas.
 - No SNC temos vias inibitórias (diminui função do neurônio) e excitatórias
(aumenta função dos neurônios), o anestésico local inibe as vias inibitórias
 - Inibe vias corticais inibitórias = excesso de ação das vias excitatórias, podendo gerar crises convulsivas.
 Alta dose de A.L., aplicar em uma veia.
Crise convulsiva: tratar com benzodiazepínico (aumentam função do GABA, diminuindo função do neurônio) ou levar ao médico.
 • Sistema cardiovascular
 - Se A.L. chegarem no sangue, podem bloquear canais de sódio e cálcio no coração.
 - Diminui a força de contração do coração
 - Diminuição da P.A.
 - Além de causarem vasodilatação
*OBS: Cocaína: vasoconstrição e hipertensão (inibe recaptação da noradrenalina).
 - Bupivacaína é a mais cardiotóxica 0,75%
 - Parto com bloqueio regional: evitar bupivacaína, maior toxicidade em mulheres grávidas
 - Levobupivacaína é menos cardiotóxica que a bupivacaína
• Alterações Hematológicas:
 - Metahemoglobinemia:
 Hemoglobina possui ferro 2+ em sua estrutura
 Transporta oxigênio
 Metahemoglobina não tem função, hemoglobina com ferro no estado 3+, oxigênio não consegue se ligar
Prilocaína ao ser metabolizada produz metabólito chamado ortotoluidina (metabólito oxidante). Ele força que a hemoglobina (oxida o ferro da hemoglobina transformando em um Fe3+) vire metahemoglobina
Aumento de metahemoglobina = tecido não oxigenado
 - Cianose: 
 Extremidades arroxeadas = menos oxigênio em tecidos periféricos.
 Aumento de frequência respiratória.
 Câmara Hiperbárica= câmara com muita quantidade de oxigênio.
 Alguns medicamentos que forçam a volta da metahemoglobina em hemoglobina: ácido ascórbico e azul de metileno= antioxidantes
 - Éster: 
 Ácido paraminobezóico PABA
 Ativação do sistema de reação alérgica
ANTIINFLAMATÓRIOS Glicocorticoides
MAUTHOS SEPINI 4º PERÍODO – ODONTOLOGIA 14/09/20
 - São utilizados na clínica odontológica, mas ainda assim, menos que os AINES
 - Nós produzimos glicocorticoides endógenos. São produzidos na glândula suprarrenal.
 Subdividida em glomerulosa, fasciculada, reticular (as 3 juntas formam o córtex, que produz glicocorticoides sendo o principal o cortisol) e Medula (onde é produzida a noradrenalina, adrenalina)
 - Ciclo circadiano: determinado período de tempo para liberação de Cortisol no corpo
 De manhã é mais alta e vai diminuindo com o passar do dia.
 - Fármacos glicocorticoides são semelhantes aos endógenos, mas produzem ação antiinflamatória melhor.
 - Todo medicamento para ser um glicocorticoide deve ter a estrutura básica de Hidrocortisona.
 - No carbono 11 da Prednisona tem uma dupla ligação com Oxigênio, ou seja, não obedece a regra de ter uma hidroxila no carbono 11.
Quando a prednisona passa pelo fígado perde a dupla ligação com o carbono (enzima hepáticas) e ganha um hidrogênio, assim, se transformando em prednisolona (fármaco ativo).
 - Cortisona também tem que passar pelo fígado, e ganhar um hidrogênio para se tornar a hidrocortisona.
 - Menos potentes: Hidrocortisona e cortisona
 - Potência média: Triancinolona, prednisona, prednisolona
 - Mais potentes: Dexametasona e Betametasona – mais potentes: precisa de menor dose para gerar seu efeito farmacológico
 - Pacientes que usam glicocorticoides por tempo prolongado (doenças autoimunes) tem aumento da retenção hídrica
 
 - Quanto menor a potência de um glicocorticóide maior será sua capacidade retentora de sódio.
 - Corticóides de ação curta (menos potentes) são usados mais vezes no dia.
FARMACOCINÉTICA DOS GLICOCORTICOIDES
 - Podem ser usados por via tópica, oral (dexametasona, prednisona, betametasona), injetável (dor em articulação) e endovenosa (clínica médica).
 - Facilmente ultrapassa membranas (moléculas pequenas e lipossolúveis).
 - Se liga ao Ácido Glicurônico para se tornar hidrossolúvel e ser excretado pela urina.
MECANISMO DE AÇÃO
• Glicocorticoide foi tomado e está na corrente sanguínea.
• Sai da corrente sanguínea e ultrapassa membrana da célula (pequeno e lipossolúvel)
• Receptor do glicocorticoide se encontra no citoplasma da célula.
• Ao se ligar em seu receptor, esse muda de conformação e e expõe região que tem afinidade pelo DNA nuclear.
• O conjunto glicocorticóide+receptor age no núcleo da célula se ligando no DNA da célula.
Altera a transcrição de RNAm (consequentemente altera a tradução – síntese de proteínas).
• O glicocorticóide com essa interação irá aumentar a produção proteína Anexina 1, que é capaz de inibir a fosfolipase A2 (importante na cascata da inflamação), responsável por transformar os fosfolipídios de membrana em ácido araquidônico.
• Paciente não terá reação inflamatória pois sem a fosfolipase A2 não terá cascata e, por consequência, não serão liberados mediadores químicos.
• Por alterar a síntese de proteínas além da Anexina 1, gera muitos efeitos colaterais
AÇÕES FARMACOLÓGICAS – EFEITOS COLATERAIS
Os glicocorticóides usados por longo tempo ou em doses altas produz efeitos adversos que se assemelham aos da Síndrome de Cushing
• Sobre carboidratos:
Diminui captação e utilização da Glicose por diminuição da ligação da insulina aos receptores e aumento da gliconeogênese causando hiperglicemia.
• Sobre proteínas:
Aumento do catabolismo e diminuição do anabolismo.
Paciente pode apresentar pele delgada (fina) e dificuldade de cicatrização pois glicocorticóides diminuem síntese de colágeno (podendo causar catarata em alguns casos)
Por apresentar menos colágeno, pode apresentar também equimoses (roxo) pois vaso se rompe com mais facilidade (apresenta colágeno, que está diminuído).
• Sobre lipídios:
Efeito permissivo sobre os hormônios lipolíticos e redistribuição de gordura (obesidade centrípeta e corcova de búfalo)
• Sobre imunidade:
Aumenta susceptibilidade a infecções, pois diminui-se a síntese de anticorpos.
Por isso, quem tem uma doença autoimune 
• Sobre eletrólitos:
 Retenção hídrica podendo causar edemas e “face de lua”
Retenção de sódio que pode causar hipertensão.
Alterações só irão acontecer caso o Glicocorticoide for tomado em altas doses ou período de tempo prolongado, o que não é comum na odontologia
OBS: Paciente tem maiores riscos de quebrar ossos ou apresentar osteoporose, pois glicocorticoides podem reduzir a fixação de cálcio nos ossos.
Médico pede Densitometria Óssea: capacidade de metabolismo ósseo. Pode-se prescrever reposição de Cálcio + Vit D.
CONDUTAS TERAPÊUTICAS
Uso limitado, tratam os sinais e sintomas da inflamação. Não são capazes de tratar a causa da inflamação.
Inibem a Fosfolipase A2, então irão inibir a síntese dos mediadores inflamatórios
Diminui Dor, calor, edema, sensibilidade, vermelhidão...
Dentro da odontologia existem situações clínicas que os glicocorticoides são prescritos:
• Úlcera oral: Utilizados de forma tópica em forma de creme, gel ou pasta.
 - Não diminui a causa da inflamação, e sim, o sintoma da inflamação
 - Pode ser relacionado ao atrito (prótese), aftas, estomatite recorrente, doenças autoimunes que acometem cavidade oral (pênfigo vulgar)
 - Antes de prescrever um glicocorticoide, fazer um bom diagnóstico para estar certo da CAUSA da ulceração, por exemplo: se a causa for herpes simples, nesse caso, não deve se prescrever glicocorticoides, visto que diminuem a imunidade local.
 - Ao aplicar glicocorticoides em pomada na cavidade oral, essa pomada pode ser engolida durante a fala, deglutição e saliva assim, diminuindo sua eficácia no local.
 Orabase: Omcilon-A, feita de carboximetilcelulose associado a uma base de resina de polietileno e óleo mineral. Se adere à mucose e resiste dissolução e deslocamento.
• Hipersensibilidade Pulpar: A polpa pode se inflamar causando desconforto e sensibilidade aumentada.
 - Ocasionada por contaminação de microrganismos deixando-a mais sensível a estímulos dolorosos.
 - Trauma mecânico operatório (incisão, ou por excesso de calor, por exposição de dentina
 - Glicocorticoides aplicados diretamente na polpa dentária podem diminuir a sensibilidade pulpar, ao mesmo tempo, existem autores que
não recomendam seu uso pelos efeitos colaterais causados.
• Dor de ATM: Não é primeira escolha para tratamento.
Primeira escolha: AINES, ansiolíticos, antidepressivos e anticonvulsivantes (em casos de origem neurológica)
 Bruxismo: Relaxantes musculares.
Recomendado em dores muito intensas usadas por via injetável na ATM.
Antes de se fazer uma infiltração na articulação é importante realizar uma radiografia para analisar a integridade óssea, pois o glicocorticoide diminui a fixação de cálcio nos ossos.
• Evitar sequela pós operatória: Remoção de dentes inclusos ou múltiplos dentes.
 - Dificuldade de abertura da cavidade oral.
 - Alguns autores recomendam o uso prévio de glicocorticoides para aliviar os sintomas da inflamação no pós-cirúrgico.
 Se o procedimento seguir os protocolos e diretrizes recomendados (assepsia), o risco do paciente apresentar processo inflamatório no pós-cirúrgico é pequeno.
• Reações alérgicas: Utilizado em reações alérgicas graves (anafilática).
 - Reduz risco de paciente ter broncoconstrição e edema de glote por tempo prolongado.
EFEITOS ADVERSOS
 - Na anamnese sempre perguntar a dose e o tempo que utiliza um medicamento.
 - Para apresentar os sintomas da síndrome de Cushing o uso de uma dose de 20-30mg de hidrocortisona deve ter ultrapassado uma semana.
 - Pode produzir potenciais riscos de infecções orais (depressão do sistema imunológico), dificuldade de cicatrização (diminuição da síntese de colágeno).
 - Procedimentos cirúrgicos devem ser os mais conservadores e assépticos possíveis.
 - Pacientes com função suprarenal intacta: responde ao estresse (ansiedade, infecção aguda, cirurgia): produz cortisol (estresse crônico).
 - Se paciente usa glicocorticoide, a suprarrenal estará suprimida, não produzirá cortisol endógeno, com isso, deverá aumentar a dose do Glicocorticoide (aproximadamente 3x mais).
Para suspender o uso, não pode cortar o uso de uma vez. Deve-se realizar o “desmame”, diminuir a dose gradualmente para que a suprarrenal “perceba” que o cortisol endógeno está diminuindo.
Dexametasona é a mais usada na clínica pelas vantagens farmacológicas: duração de ação prolongada, menor retenção de sódio, maior potência.
ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS
MAUTHOS SEPINI 4º PERÍODO – ODONTOLOGIA 18/09/20
 - Muito prescritos na clínica odontológica e médica.
 - Podem ser usados tanto no tratamento da inflamação quanto em quadros dolorosos (efeito analgésico), febre, edema e prevenir doenças cardiovasculares (clínica médica).
 - Protótipo dos AINES: Aspirina.
CARACTERÍSTICAS GERAIS
• Fisiologia da Dor:
 - Dor: experiência fisiológica de caráter defensivo. Experiência sensorial e emocional desagradável.
 - Quando ocorre ameaça de integridade do tecido ocorre liberação de diversas substâncias chamadas de mediadores inflamatórios, que podem sensibilizar os nociceptores.
 - Nociceptores: Receptores sensoriais que enviam sinais que causam percepção de dor.
• Prevenção e controle da dor:
 - Dor de origem dental ou seus anexos: caráter inflamatório agudo. Prescrição de medicamentos por curtos períodos.
 - Medicação é coadjuvante: alivia possível dor causada por lesão tecidual ocasionada no procedimento cirúrgico.
 Procedimentos pouco invasivos: reação inflamatória mínima = Analgésicos periféricos.
 - Pode se manifestar no pós-operatório (analgesia preemptiva)
• Fármacos comumente usados:
 - Prescrição de medicamentos varia de acordo com o tipo de dor e também na intensidade da dor: 
Dor leve: não opioides (AINES ou paracetamol)
Dor moderada ou leve não responsiva: associação entre opioides (ação central) e não opioides (periférico).
Dor intensa: opioides (codeína + paracetamol ou ibuprofeno ou morfina IV).
 - Ansiolíticos: Benzodiazepínicos ou óxido nitroso podem ser fármacos que reduzem ou previnem a sensação dolorosa.
 Quando se reduz a ansiedade do paciente se aumenta o limiar de sensação dolorosa, ou seja, o paciente fica menos susceptível a sensações dolorosas.
 - Anestésicos locais com duração longa: paciente após o procedimento ainda terá o efeito do anestésico local e o risco de sensação dolorosa diminui.
• Transmissão da Dor:
1. Estímulo nocivo (trauma mecânico, térmico...) libera mediadores inflamatórios como bradicinina, serotonina, prostaglandinas, histamina, tromboxano A2, substância P.
2. Esses mediadores atuam nos neurônios sensibilizando-os e, por também sensibilizarem os nociceptores
3. Com isso, a condução do impulso doloroso é facilitada graças ao aumento da despolarização neuronal.
4. Graças à despolarização neuronal os neurônios ligam-se entre si e o impulso nervoso chega ao SNC, onde será captado o estímulo de sensação dolorosa.
 - Impedindo essa transmissão de dor, existem duas classes importantes:
Anestésicos locais: bloqueiam os canais de sódio nos neurônios impedindo a despolarização neuronal.
 - Antinflamatórios: inibem a liberação de mediadores inflamatórios (prostaglandinas e troboxano) e, com isso, não sensibilizam receptores e transmissão de impulso nervoso não serão transmitidos.
CASCATA DA INFLAMAÇÃO
 - Tecidos são formados por células. Células são formadas por membranas fosfolipídicas. Quando há a lesão tecidual, esses fosfolipídios são degradados pela enzima FOSFOLIPASE A2 transformando-os em ÁCIDO ARAQUIDÔNICO que é formada no interior da célula (citoplasma).
 - O ÁCIDO ARAQUIDÔNICO pode sofrer ação de duas enzimas que são a Lipoxigenase (LOX) e a Cicloxigenase.
 - Mediadores inflamatórios: 
 • Quando sofre degradação pela LOX: gera leucotrienos, que são importantes para o processo inflamatório pois produzem quimiotaxia (chegada de células de defesa na região lesada).
Obs: Alguns leucotrienos geram a broncoconstrição, o que gera uma dificuldade respiratória.
 • Quando sofre degradação pela COX: gera prostaglandinas (PGF, PGE, PGH), prostaciclinas (PGI) e tromboxano A2.
• Ciclooxigenases:
 
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	COX 1
	COX 2
	Origem
	Fisiológica, constitutiva, tecidos precisam dela para manter sua homeostasia
	Indutiva ou patológica, surge no processo inflamatório. Produz MUITOS mediadores.
	Localização 
	Plaquetas, Vasos Sanguíneos, Mucosa Gástrica, Rins.
	Rins, Vasos sanguíneos
	Funções
	Plaquetas (tromboxano A2= agregação plaquetária)
Vaso sanguíneo (Tromboxano A2= vasocontrição e produção de Células Musculares Lisas Vasculares)
Vaso sanguíneo (PGI E PG= vasodilatação)
Mucosa Gástrica (Pg e PGI= aumento da chegada de sangue e bicarbonato no estômago= proteção gástrica)
Rins (PG e PGI= nefroproteção por vasodilatação)
	Rins (Prostaglandina= Vasodilatação, Filtração glomerular)
Vasos sanguíneos= Vasodilatação
• Inibidores não seletivos de COX ou seletivos de COX2 (coxinha + kibe= coxibe).
Celecoxibe Rofecoxibe Etoricoxibe
Medicamentos controlados.
• Problemas da Inibição da COX 1:
 - Inibição de Síntese de Tromboxano A2: sangramento pela diminuição da agregação plaquetária.
 - Inibição das Prostaglandinas renais: Vasoconstrição que resulta na diminuição do fluxo sanguíneo para o rim e por consequência da filtração glomerular.
 - Inibição das prostaglandinas no estômago: diminuição do fluxo sanguíneo e de íons bicarbonato. Com isso, aumenta a secreção ácida, aumentando a acidez estomacal, com risco de gastrite, ulcerações e hemorragias.
• Problemas da Inibição da COX 2:
COX 2 não é só patológica.
 - Inibição das prostaglandinas renais= Vasoconstrição que resulta na diminuição do fluxo sanguíneo para o rim e por consequência da taxa de filtração glomerular.
Como mecanismo de Feedback Negativo, o organismo começa a reter sódio e água causando edema, piora de insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal, aumento de pressão arterial.
 - Inibição das prostaciclinas do endotélio vascular = vasoconstrição 
OBS: Vasoconstrição causada pela inibição da COX2+agregação plaquetária e vasoconstrição pela ação da COX1= trombose, AVC, Infarto agudo do miocárdio.
Podem ser usados por pacientes com doenças