Anemia Megaloblástica

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anemia 
megaloblástica 
Como um problema gástrico pode desencadear 
outros inúmeros sintomas. 
CASO CLÍNICO: mulher, 42 anos, relata fraqueza 
progressiva de MMII iniciado há cerca de 2 anos, 
associado a queda do estado geral, astenia, perda 
ponderal e palidez cutâneo-mucosa. Na admissão, 
encontrava-se em REG, consciente e orientada, 
mucosas hipocoradas, sem alterações na ausculta 
cardiopulmonar. 
EXAMES COMPLEMENTARES: Hb = 10,7g/dL; 
Ht = 33,4%; VCM = 110,1 fl (macrocitose); 
CHCM = 32,1%; RDW = 16,9%; Leucócitos = 
4.410/mm3; Plaquetas = 81.900/mm3; Vitamina 
B12 diminuída. Sorologias para HIV, Hepatite B e 
C, HTLV, VDRL não reagentes. LCR dentro dos 
padrões de normalidade. 
EDA: gastrite intensa, com atrofia de mucosa 
intensa (células parietais perdem sua função, 
dentre elas a secreção de FI), inflamação crônica, 
Helicobacter positivo. 
HD: Anemia perniciosa/megaloblástica por gastrite 
autoimune. 
Caracterizada pela síntese defeituosa de DNA; 
divisão celular lenta em contraste com o 
crescimento citoplasmático (assincronia da 
maturação do núcleo em relação ao citoplasma). 
Apresentando hemácias grandes e núcleos 
pequenos. 
Anemia de padrão macrocítico (VCM elevado). 
P r e c u r s o r e s e r i t r o p o i é t i c o s g r a n d e s 
(megaloblastose), as células precursoras mandam 
para circulação hemácias imaturas e que podem 
ser grandes também. 
Eritropoiese ineficaz. 
Dentre as CAUSAS principais incluem deficiência 
da vitamina B12 pela falta de faltar intrínseco 
(dieta inadequada, má absorção — gastrectomia, 
anormalidades do metabolismo de vitamina B12). 
FISIOLOGIA DA VITAMINA B12: fonte dietética é 
de origem animal (carnes, ovos e laticínios — 
cuidado com pacientes em dietas veganas), com 
necessidade diária mínima de 2,5 mcg (2,5UI)/dia 
e quantidade corporal/estoque de 2000 - 4000 
mcg que duram em média de 3 anos ou mais. 
O fator intrínseco (FI) é uma glicoproteína 
secretada pela célula parietal, se associa a 
vitamina B12 e é absorvido no íleo terminal (se 
não há FI, a vitamina passa pelo TGI sem ser 
absorvida). Quando há uma agressão intensa por 
células autoimune contra as células parietais do 
corpo/fundo gástrico, haverá menos células 
parietais e consequentemente menos FI 
(deficiência de vitamina B12 — utiliza os 
estoques). 
Pela falta de B12/ácido fólico NÃO haverá síntese 
de timina, os cromossomos não se duplicam, 
impedindo a divisão celular (divisão celular 
defeituosa) E à medida que as células vermelhas 
vão sendo re t i radas da c i rcu lação por 
ultrapassarem a vida média, não ocorre reposição 
de hemácias e haverá consequente anemia se 
proporcional ao déficit de vitamina B12. 
DIAGNÓSTICO : VCM alto (macrocitose), 
neutrófilos hipersegmentados (células não estão 
fazendo a correta maturação), corpúsculo de 
Howell Jolly (no sangue periférico), vitamina B12 
diminuída, trombocitopenia, leucopenia. 
AO DIAGNÓSTICO : ident i f icar causa — 
deficiência de vitamina B12, sem deficiências 
(doenças congênitas ou drogas), deficiência de 
folato. 
Realiza-se o TESTE DE SCHILLING com fator 
intrínseco. 
ANEMIA POR GASTRITE ATRÓFICA: doença 
autoimune, causada pela falha na produção de 
fator intrínseco FI pelas células parietais do 
e s t ô m a g o . C u r s a c o m m a n i f e s t a ç õ e s 
hematológicas. Sinais e sintomas de anemia 
(palpitações, astenia, cefaleia, irritabilidade, 
intolerância aos exercícios, palidez cutânea-
mucosa). Sangramentos decorrentes de 
t romboci topenia (petéquias, equ imoses, 
sangramento mucoso). Icterícia leve a moderada 
(decorrente da eritropoiese ineficaz com aumento 
da hemólise e elevação de BI). 
Gabriela Reis Viol 
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Muito comum manifestações no TGI: glossite 
(língua avermelhada, despapilada, dolorosa), 
queílite angular e sintomas de dispepsia. 
As manifestações neurológicas estão presentes 
apenas na deficiência de vitamina B12, cursa com 
neuropatia periférica (parestesia), distúrbios da 
sensibi l idade profunda (propr iocept iva e 
vibratória), síndrome dos sistemas combinados, 
d is tú rb io de marcha (a tax ia , perda da 
propriocepção), déficits cognitivos, demência e 
psicoses. 
Outras manifestações autoimunes podem estar 
associadas (ex: vitiligo). 
MECANISMO DA DOENÇA 
anemia 
megaloblástica 
pediatria 
Mais comum em adultos. 
CASO CLÍNICO: menina, 15 anos, branca. 
Paciente refere cansaço e fraqueza aos médios 
esforços há aproximadamente 4 meses, associada 
a sonolência durante o dia. Notou dificuldade de 
concentração, alguns episódios de esquecimento 
e queda do rendimento escolar. Mãe nega palidez, 
sangramentos, febre ou outras queixas. 
Epigastralgia há aproximadamente 6 meses, 
média de 2x/semana, associada a sialorreia, sem 
náuseas e vômitos. Fluxo menstrual intenso. Em 
uso irregular de omeprazol (por conta própria). 
Vegana há aproximadamente 1 ano sem uso de 
suplementos alimentares. 
EXAME FÍSICO: IMC = 16 (magreza), palidez 
cutânea leve, hipocorada, abdome doloroso a 
palpação profunda em região de epigástrio. 
EXAME LABORATORIAL: Hb = 11,5 g/dL, VCM 
= 120 f l , neu t ró f i l os h ipe rsegmentados , 
reticulocitopenia, vitamina B12 reduzida. 
HD : Anemia carencial? Gastr i te? Úlcera 
duodenal? 
CD: Vitamina B12 IM semanas por 2 semanas, 
acompanhar com hemograma e reticulócitos. 
Encaminhada para orientação nutricional. 
Avaliação gástrica (realizou EDA — gastrite 
enantematosa difusa e Helicobacter positivo). 
FISIOPATOLOGIA: Alteração do processo de 
metabolismo do ácido nucléico, redução da 
síntese de DNA (parada na fase S da síntese de 
DNA), número reduzido de divisões celulares na 
MO — eri t ropoiese inef icaz. É causada 
principalmente por deficiência de B9 (folato — 
sementes e nozes, folhas verdes, grãos) e B12 
(origem animal). 
O u t r a s c a u s a s d e M A C R O C I T O S E : 
anormal idades do metabol ismo do DNA 
(deficiência de vitamina B12 e B9), drogas 
(antirretrovirais, azatioprina, metotrexato, 
Gabriela Reis Viol 
https://drive.google.com/file/d/1kKc9n5X-sHawdjlIqt8fofKfXJRrq0Fv/view
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metformina), distúrbios primários da medula óssea 
(mielodisplasia), outros (doença hepática, 
hipotireoidismo, alcoolismo). 
Para a vitamina B12 ser absorvida, ela depende 
diretamente do fator intrínseco secretado pelas 
células gástricas parietais, pacientes portadores 
de anemia perniciosa (produzem autoanticorpos 
contra as células parietais) não absorverão 
vitamina B12 no íleo terminal. Além disso, 
necessita-se também de proteases pancreáticas 
(duodeno). Já a vitamina B9 (folato) não necessita 
de FI para ser absorvido, acontece de forma 
passiva no jejuno. 
CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE B12: deficiência 
nutricional (dieta vegana, mãe com deficiência no 
aleitamento), anemia perniciosa (gastrite atrófica 
— deficiência de FI), gastrectomia/cirurgia 
bariátrica, gastrite (Helicobacter?), doença do 
intestino delgado, ressecção ileal ou bypass, DII, 
insuficiência pancreática, doença celíaca, drogas 
(omeprazol de uso crônico, metformina). 
CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE FOLATO: 
deficiência nutr icional ( ingesta al imentar 
inadequada), alcoolismo, cirurgia bariátrica (má 
absorção), doença celíaca, DII, doença intestinal 
infiltrativa, síndrome do intestino curto (má 
absorção), hemólise crônica, pacientes em 
hemodiálise, drogas (sulfassalazina, fenitoína, 
carbamazepina). 
MANIFESTAÇÕES CL ÍN ICAS: o co r rem 
gradualmente, pois há estoques de vitamina B12 e 
folato (que podem ser abreviados por fatores 
adicionais). Haverá quadro de fraqueza, palidez, 
icterícia (secundária a hemólise - hemácia maior 
fica mais susceptível), manifestações do TGI 
(anorexia, diarreia); em lactentes observar o 
desenvolvimento neuropsicomotor, dificuldade na 
alimentação, hipotonia, irritabilidade, tremores ou 
convulsões; alterações neurológicas (deficit 
cognitivo, distúrbios visuais, ataxia, alteração de 
equilíbrio, sintomas extrapiramidais). 
ANAMNESE: importante identificar — restrição 
alimentar? Há quanto tempo? Sintomas no TGI?(refletem má absorção) 
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL: Hb reduzida, 
VCM elevado (macrocitose), reticulócitos baixos 
(se houver hemólise intensa pode haver 
reticulositose), RDW aumentado, neutrófilos 
h ipersegmentados ( imaturos no sangue 
periférico), pancitopenia leve (anemia, leucopenia, 
plaquetopenia — aspirado de MO), vitamina B12 
diminuída, folato reduzido. 
TRATAMENTO: identificar a causa da anemia 
(reversível x irreversível), logo após iniciar o uso 
de medicamentos e orientação nutricional e 
suplementação. 
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 (IM): 
Crianças de 50 - 100 mcg 1x/semana até 
correção, se houver necessidade 1x/mês 
(cianocobalamina). 
Adultos 1000 mcg 1x/semana, se houver 
necessidade 1x/mês (cianocobalamina). 
DEFICIÊNCIA DE FOLATO: 
V O — á c i d o f ó l i c o 1 - 5 m g / d i a p o r 
aproximadamente 4 meses. 
IV — recomendada quando há necessidade de 
correção rápida. 
ACOMPANHAMENTO: feito com parâmetros 
laboratoriais, avalia-se reticulócitos em 2 semanas 
da suplementação. Marcadores de hemólise 
reduzem em 1 - 2 dias. Anemia melhora em 1 - 2 
semanas. Neutrófilos normais em 10 - 14 dias. 
Sintomas neurológicos melhoram com 3 meses. 
PROFILAXIA: identificar a população de risco, 
f u n d a m e n t a l a o r i e n t a ç ã o n u t r i c i o n a l 
(suplementação). 
Gabriela Reis Viol 
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anemia ferropriva 
pediatria 
CASO CLÍNICO: menina, 1 ano e 6 meses. Sem 
queixas. Aleitamento materno exclusivo até 2 
meses, formula láctea dos 2 - 6 meses. Aos 6 
meses leite de vaca + achocolatado, e introdução 
de novos alimentos. 
Diário alimentar básico: 4 mamadeiras/dia; frutas 
e vegetais (2 porções/dia); papa com arroz, batata 
e macarrão; carne 3x/semana; guloseimas. 
(ALIMENTAÇÃO DE BAIXA QUALIDADE). 
EXAME FÍSICO: peso e estatura percentil P50, 
descorada, FC = 112 bpm, FR = 25 irpm, abdome 
discretamente globoso e hipertimpânico. Pele 
discretamente ressecada. 
EXAME COMPLEMENTAR: Hb = 9,5g/dL, 
microcitose (VCM diminuído), hipocromia (HCM 
diminuído), reticulopenia, diminuição da ferritina e 
ferro sérico, capacidade de ligação da transferrina 
aumentada. 
HD: anemia carencial = anemia ferropriva. 
CD: sulfato ferroso 1mg/kg/dia até 24 meses, 
acompanhamento e mon i to r i zação com 
h e m o g r a m a , r e t i c u l ó c i t o s e f e r r i t i n a ; 
suplementação continuada até reposição dos 
estoques de ferro. 
CONCEITO: concentração de Hb inferior aos 
valores de referencia para idade insuficiente para 
atender as necessidades fisiológicos, e a 
deficiência de ferro precede esse quadro. 
CAUSAS: aumento da demanda (crianças e 
adolescentes, gestantes, tratamento com 
eritropoietina); baixa ingesta de ferro (nutrição 
inadequada, obesidade, vegetarianos/veganos, 
ingesta de leite de vaca — superior a 700ml, uma 
vez que possui efeito inflamatório intestinal); 
diminuição da absorção intestinal — duodenal 
(cirurgias de ressecção, enteropatias = doença 
celíaca, úlcera gástrica/gastrite, drogas = 
bloqueadores H2); perda sanguínea crônica 
(parasitoses = Ancilostomiase, neoplasias, 
coagulopatias, AINEs, anticoagulantes, doença 
inflamatória intestinal, hemólise intravascular = 
anemia falciforme); doença renal (deficiência de 
eritropoetina); pós operatórios. 
RISCO DE ANEMIA FERROPRIVA 3 - 6 MESES: 
deficiência materna de ferro, hemorragia fetal-
materna (FMH), outros eventos hemorrágicos 
perinatais, prematuridade, administração de 
eritropoetina para anemia da prematuridade, 
ingestão dietética insuficiente de ferro. 
DE ONDE VEM O FERRO? 60% de hemácias 
endógenas, estas são fagocitadas (baço, MO, 
fígado), o Fe da Hb é convertido da forma ferroso 
para férrica que se liga a APOTRANSFERRINA 
(glicoproteína de transporte) = TRANSFERRINA 
(como o ferro é transportado no plasma. 
A outra fonte de ferro é através da absorção dos 
alimentos no intestino. 
ALIMENTAÇÃO: ferro HEME presente nas carnes 
(absorção 30%), ferro NÃO HEME presente nos 
vegetais (folhas verde escuras). 
ARMAZENAMENTO: a TRANSFERRINA leva o 
ferro até a célula, adquire a sua forma funcional 
forma ferrosa, ligando-se a APOFERRITINA = 
FERRITINA (ferro de depósito). Esse depósito 
acontece no fígado, baço e MO. 
MOBILIZAÇÃO: o ferro armazenado será 
mobilizado nas situações que exigem uma 
diminuição dos estoques. Uma vez que as 
reservas de ferro sérico estiverem diminuídas, a 
ferritina libera o ferro, a transferrina o transporta 
para a MO para síntese HEME (ferro + 
protroporfirina) — produção de hemoglobina. Todo 
esse processo depende da redução de hepcidina, 
hormônio responsável pela disponibilidade do 
ferro. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS : f raqueza 
genera l izada inexp l icada, i r r i tab i l idade, 
hipoatividade, tontura, cefaleia, falta de ar ou dor 
torácica (especialmente com atividade), perversão 
do apetite, taquicardia, extremidades frias, palidez 
da face e das palmas das mãos, língua dolorida, 
unhas quebradiças, queda de cabelo, estomatite, 
predisposição a cáries, alterações na imunidade 
não específica (diminuição de interleucinas). 
Gabriela Reis Viol 
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Alterações no desenvolvimento mental/cognitivo e 
motor (déficit neurocognitivo) 
INVESTIGAÇÃO CLÍNICA: Identificar pacientes e 
situações de risco. Pré-natal, anemia materna?, 
parto, período neonatal, teste do pezinho, doença 
de base, cirurgias, sangramentos, medicamentos 
em uso, hábitos alimentares, aleitamento materno, 
ganho de peso satisfatório?, hábito intestinal, 
histórico familiar (esplenectomia), contexto 
socioeconômico. 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL: Hb < 11g/dL (6 
meses - 5 anos) 
Hb < 11,5 g/dL (5 - 12 anos) 
Hb < 12 g/dL (12 - 15 anos) 
Ht < 33% (6 meses - 5 anos) 
Ht < 34% (5 - 11 anos) 
Anisocitose (hemácias de tamanhos variados - 
RDW aumentado). 
Poiquilocitose (hemácias com diferentes formas). 
VCM diminuído: microcítica (hemácia menor). 
HCM/CHCM diminuído: hipocrômica. 
Diminuição do estoque de ferro: diminuição da 
ferritina (aumentada: neoplasia, doenças 
hepáticas, processos infecciosos e inflamatórios); 
ferro sérico diminuído (< 30mg/dL); saturação de 
transferrina diminuída (< 16%) e capacidade de 
ligação de transferrina aumentada. 
D I A G N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L : 
hemoglobinopat ias - talassemia (anemia 
microcítica); quadros inflamatórios (anemia 
normocítica e normocrômica); outras anemias 
carenciais. 
TRATAMENTO: objetivo de reverter a anemia e 
reposição de estoques de ferro (mínimo de 3 
meses). 
ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL: consumo de 
alimentos fonte (aporte), reposição de ferro VO 
(mínimo de 8 semanas) com dose terapêutica 3 a 
5 mg/kg/dia de ferro elementar. 
SUPLEMENTAÇÃO CONTINUADA: por 2 - 6 
meses ou até obtenção de ferritina > 15. 
Efeitos adversos frequentes: náuseas e vômitos, 
gosto metálico, pirose, dispepsia, plenitude pós 
prandial, desconforto abdominal, diarreia ou 
constipação. 
REPOSIÇÃO PARENTERAL: alta demanda 
(sangramento do TGI, metrorragia, hemodiálise); 
má absorção (pós cirurgias gástricas com 
acometimento do delgado, gastrite atrófica, 
doença celíaca, DII); falha na terapia oral (efeitos 
adversos importantes, baixa aderência). 
ACOMPANHAMENTO: re t icu lóc i tos (boa 
sensibilidade) e hemograma a cada 30 a 60 dias, 
ferritina com 30 e 90 dias de tratamento. 
O tratamento deve acontecer até a reposição dos 
estoques de ferro. 
Uma resposta apropriada: aumento na Hb > 1g/dL 
em 4 semanas para crianças com anemia leve (Hb 
9 - 11g/dL); aumento na Hb > 1g/dL em 2 
semanas na anemia moderada ou grave (Hb < 9g/
dL. 
ANEMIA RECORRENTE OU REFRATÁRIA: 
decorrente de não adesão, dose incorreta, 
diagnóstico incorreto, perda sanguínea, má 
absorção. 
PROFILAXIA: até os 2 anos de idade. 
D i e t a a v a l i a n d o o t i p o d e a l i m e n t o 
(biodisponibilidade), combinação e quantidade, 
alimentos fortificados. 
Contraindicação de uso de leite de vaca in natura 
(não processado, em pó ou fluido) para < 12 
meses — enteropatia/colite = inflamação/perda 
crônica sanguínea. Limitação de consumo 500 - 
600 ml/dia(crianças 1 - 5 anos). 
Mínimo 3 porções/dia de alimentos ricos em ferro. 
Fortificação de alimentos: farinhas de trigo e 
milho. 
Incentivo ao aleitamento materno, suplementação 
profilática, fortificação de alimentos, importância 
da consulta pediátrica, estímulo aos testes de 
triagem neonatal, clampeamento adequado do 
cordão umbilical, uso adequado de fórmulas 
infantis, contra indicação e limitação ao consumo 
de leite de vaca/cabra e soja, orientação 
nutricional (alimentação complementar). 
Suplementação profilática = 1mg/kg/dia de sulfato 
ferroso VO (3 meses - 2 anos). 
Gabriela Reis Viol 
6
questões 
QUAL A DEFINIÇÃO DE ANEMIA? 
Anemia é definida como o estado em que a 
concentração de hemoglobina encontra-se abaixo 
da média considerada normal para a raça, o 
sexo, a idade e a altitude em que o individuo se 
encontra. Segundo a Organização Mundial da 
Saúde, os limites mínimos ao nível do mar 
são 12g/dL para mulheres e 13g/dL para 
homens. 
A dosagem de hemoglobina possui maior acurácia 
quando comparada ao hematócrito e à contagem 
de hemácias, deve, portanto, ser a medida de 
escolha utilizada para o diagnóstico de anemia. 
O QUE É HEMATOPOIESE? 
Hematopoiese (ou hematopoese) é o processo 
de formação das células sanguíneas. A medula 
óssea é o órgão produtor das células 
sanguíneas. Até os cinco anos de idade, a 
medula de todos os ossos participa deste 
processo. Com o passar dos anos ocorre uma 
substituição gordurosa na medula dos ossos 
longos e na idade adulta somente os ossos da 
pelve, o esterno, os ossos do crânio, os arcos 
costais, vertebras e as epífises femorais e umerais 
são capazes de produzir células sanguíneas. 
Medula óssea vermelha é a medula com 
atividade hematopoiética. A medula óssea ou 
amarela, preenchida pro tecido adiposo, encontra-
se presente nos óssos e não possui atividade 
hematopoiética. 
O QUE SÃO RETICULÓCITOS? 
Os reticulócitos são as células precursoras da 
hemácia representando 0,5 a 2% do total de 
células circulantes (ou nº absoluto entre 40.000 e 
100.000/mm³). O valor de reticulóctios pode ser 
expresso em número absoluto ou relativo 
(porcentagem). 
A contagem de reticulócitos é muito útil para 
diferencial anemia hipoproliferativas (carenciais, 
d i s t ú r b i o s m e d u l a r e s ) d e a n e m i a s 
hiperproliferativas (hemolítica ou sangramento 
agudo). 
Devemos corrigir rotineiramente o percentual 
reticulocitário pelo grau de anemia, isto porque, 
em valor percentual o nº de reticulócitos pode 
ser superestimado em um paciente anêmico: 
IMPORTÂNCIA DA ERITROPOETINA? 
A eritropoetina é um hormônio produzido pelo 
parênquima renal (células tubulares proximais), 
em resposta à hipóxia tecidual, que estimula a 
diferenciação dos precursores eritroides em 
eritroblastos. O eritroblasto, aos poucos, vai 
sofrendo a expulsão do núcleo para formar a 
hemácia normal. Neste processo teremos um 
estágio que antecede imediatamente o eritroide e 
que ainda conserva ribossomas no citoplasma, 
ricos em RNA, sendo esta célula chamada de 
reticulócito. O reticulócitos dura um dia na 
circulação e então perde o material basofílico 
citoplasmático e se transforma na hemácia. A 
hemácia circula por 100 a 120 dias quando é 
retirada da circulação por macrófagos do tecido 
reticuloendotelial do baço. 
C O M O O O R G A N I S M O R E S P O N D E 
FISIOLOGICAMENTE À ANEMIA? 
A capacidade de adaptação depende da 
velocidade de instalação da anemia, de sua 
intensidade, da idade do paciente e de suas 
condições clínicas, sobretudo em relação ao 
aparelho cardiovascular. Muitos dos sinais e 
s i n tomas da anem ia deco r rem desses 
mecanismos. 
Quando a anemia se desenvolve lentamente 
ocorre: 
• Aumento do volume plasmático; 
• Aumento da 2,3-DPG que favorece a liberação 
do oxigênio nos tecidos; 
• Vasodilatação periférica, com redução da 
resistência vascular periférica e queda da 
pressão arterial, sobretudo a diastólica; 
• Aumento do débito cardíaco (em anemia 
intensa); 
• Aumento da frequência cardíaca. 
Nos quadros agudos não há tempo para 
compensações. A redução do intravascular leva 
a hipotensão postural, queda do débito cardíaco, 
desvio do sangue da pele (palidez) para outros 
órgãos, dispneia e choque. 
Gabriela Reis Viol 
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SINTOMAS DAS ANEMIAS? 
Podem estar relacionadas a 5 fatores principais 
1. Hipóxia tecidual. 
2. Mecanismos fisiológicos compensatórios. 
3. Hipotensão secundária a sangramentos 
agudos. 
4. Achados secundários à lise de eritrócitos, nas 
anemias hemolíticas. 
5. Outros achados relacionados à doença de 
base causadora da anemia. 
COMO INICIAR A INVESTIGAÇÃO DAS 
ANEMIAS? 
A história clínica é a base da investigação das 
anemias. O inicio da anemia, a duração dos 
sintomas, hábitos alimentares, alteração de 
hábitos intestinais, historia familiar, social, 
medicamentosa e ocupacional, podem trazer 
dados que levarão ao diagnóstico da anemia. No 
sexo feminino a história ginecológica é muito 
importante, sendo relevantes dados como 
laqueadura tubária, fluxo menstrual aumentado, 
presença de coágulos, abortos ou gestações com 
curto intervalo de tempo. 
DADOS DO EXAME FÍSICO PODEM SUGERIR 
ANEMIA? 
Os principais são: 
• Presença de icterícia – anemia hemolítica, 
doença hepática. 
• Esolenomegalia – anemia hemolítica, doença 
linfoproliferativa, mielofibrose, hiperesplenismo. 
• Púrpura, petéquias, equimoses – sangramento, 
doenças linfoproliferativas. 
• Queilite angular, glossite atrófica, 
coiloniquia,esclera azulada, membrana 
esofagiana com disfagia (síndrome de Plummer-
Vinson ou Paterson-Kelly) – sinais de anemia 
ferropriva. 
• Perda de sensibilidade vibratória e posição 
segmentar – deficiências de vitamina B12 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL INICIAL 
A avaliação laboratorial inicial deve incluir 
hemograma, contagem de reticulócitos e análise 
do sangue periférico (hematoscopia). 
• HEMOGRAMA COMPLETO (alguns autores 
utilizam o termo “completo” para designar o 
hemograma que vem acompanhado da 
contagem de plaquetas): hemoglobina – mede 
a concentração do maior pigmento carreador 
de oxigênio do sangue total; hematócrito – 
porcentagem do sangue total ocupado pelas 
células vermelhas; contagem de hemácias – 
número de células vermelhas expresso em 
milhões por microlitro de sangue total; índices 
hematimétricos – dão informações úteis a 
respeito do tamanho, forma e conteúdo das 
hemácias; contagem de leucócitos – 
informações a respeito do número, aspecto 
morfológico e contagem diferencial dos glóbulos 
brancos; plaquetas – podemos observar 
a u m e n t o o u r e d u ç ã o d a s p l a q u e t a s 
( t r o m b o c i t o p e n i a < 1 5 0 . 0 0 0 / m m ³ : 
hiperesplenismo, destruição autoimune, sepse, 
anemia aplásica, deficiência de cobalamina e 
ácido fólico. || trombocitose >400.000/mm³: 
comum na anemia ferropriva e em doenças 
mieloproliferativas). 
Gabriela Reis Viol 
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ALTERAÇÕES MAIS FREQUENTEMENTE 
ENCONTRADAS NA HEMATOSCOPIA? 
A análise o sangue periférico é parte essencial da 
avaliação das anemias, podendo confirmar ou 
esclarecer os achados do hemograma. 
Podemos destacar a presença de hemácias de 
morfologia alterada (poiquilócitos) e algumas 
inclusões citoplasmáticas: 
• Poiquilócitos: 
• Macrovalócitos: encontrados na anemia 
megaloblástica; 
• Drepanócitos (hemácias afoiçadas): típicas da 
anemia falciforme; 
• Microesferócitos: encontrados na esferocitose 
hereditária e em algumas anemias hemolíticas 
autoimunes. 
• Esquizócitos (hemácias fragmentadas): as mais 
clássicas são os ceratócitos ou quertócitos (em 
formato de capacete), típicas das anemias 
hemolíticas microangiopáticas (CIVD< PTT< 
SHU< etc). 
• Equinócitos (hemácias crenadas):típicas da 
uremia. 
• Dacriócitos (hemácias em lágrima): 
característica de hematopoese extramedular, 
ocorre na mielofibrose, metaplasiamielóide 
agnogênica; 
• Codócitos (hemácias em alvo):encontrada nas 
talassemias, outras hemoglobinopatias e 
hepatopatia. 
• Eliptócitos (hemácias de forma oval): são células 
típicas de eliptocitose hereditária, mas podem 
também ser encontradas, em menor número, 
nas anemias carenciais, nas talassemias e na 
mielofibrose; 
• Estomatócitos (eritrócitos com o halo central 
semelhante a uma boca de peixe): são típicos 
da estomatocitose hereditária, porém também 
podem ser artefatuais ou encontrados nas 
hepatopatias. 
• Hemácias mordidas: característ icas da 
deficiência de G6PD. 
Inclusões citoplasmáticas: 
• Corpúsculo de Howell-Jolly (fragmentos 
nucleares não removidos pelo baço): 
hipoesplenismo. 
• Corpúsculo de Heinz (hemoglobina 
precipitada): hemoglobinopatias, deficiência 
G6PD. 
• Corpúsculo de Pappenheimer (depósitos de 
ferro): anemia sideroblástica, hemoglobinopatia. 
Achados diversos: 
• Neutrófilos hipersegmentados: encontrados nas 
anemia megaloblásticas. 
• Policromatofilia: caracteriza-se pelo número 
aumentado de eritrócitos recém-saídos da 
medula óssea, que se coram num tom azulado, 
refletindo a presença de reticulocitose, 
característica da hemólise e perda sanguínea 
aguda. 
• Leucoeritroblastose (eritroblastos e formas 
imaturas de leucócitos:invasão medular, fibrose. 
COMO DEVEM SER CLASSIFICADAS AS 
ANEMIAS? 
A partir dos dados morfológicos (índices 
hematimétricos) e funcionais (contagem de 
reticulócitos). 
Gabriela Reis Viol 
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C O M O I N V E S T I G A R A S A N E M I A S 
NORMOCÍTICAS HIPOPROLIFERATIVAS? 
Na presença de contagem de reticulócitos normais 
ou diminuídos estamos frente a uma situação de 
hipoproliferação e a pesquisa etiológica deve ser 
baseada nos achados clínicos do paciente. 
Gabriela Reis Viol 
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COMO PROCEDER A INVESTIGAÇÃO DAS 
ANEMIAS MICROCÍTICAS? 
A maioria das anemias microcíticas (VCM<80fl) é 
devido à deficiência de ferro ou distúrbios de sua 
utilização. Elas podem cursar com reticulócitos 
elevados, diminuídos ou normais. 
C O M O I N V E S T I G A R A S A N E M I A S 
MACROCÍTICAS? 
A pesquisa deve ser dirigida principalmente para 
as deficiências de folato e vitamina B12. 
O QUE FAZER APÓS A CLASSIFICAÇÃO 
FUNCIONAL DAS ANEMIAS MICROCÍTICAS? 
Realizar o estudo da cinética do ferro para 
avaliar a sua disponibilidade para a síntese da 
hemoglobina. Este estudo inclui: 
• Ferro sérico. 
• Transferrina sérica. 
• Capacidade de Ligação da Transferrina ao ferro 
(TBIC). 
• Índice de Saturação da Transferrina (IST). 
• Ferritina sérica. 
Gabriela Reis Viol 
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ANEMIA FERROPRIVA: 
Anemia secundária à depleção dos estoques de 
ferro do organismo. É a causa mais comum de 
anemia. 
PRINCIPAIS CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE 
FERRO: 
AUMENTO NA DEMANDA POR FERRO 
• Perda sanguínea: trato gastrointestinal, trato 
genitourinário, trato respiratório, doação de 
sangue, hemodiálise, menstruação (fluxo 
intenso, prolongado). 
• Crescimento. 
• Hemólise intravascular com hemoglobinúria: 
hemoglobinúria paroxística noturna, próteses 
cardíaca. 
• Terapia com eritropoetina. 
SUPRIMENTO INADEQUADO DE FERRO 
• Dieta inadequada. 
• Má absorção: cirurgia de by-pass gástrico, 
doenças gástricas/duodenais (ex. D. Crohn), 
acloridria, doença celíaca. 
FUNÇÃO ANORMAL DA TRANSFERRINA 
• Atransferrinemia congênita. 
• Autoanticorpos contra receptores de transferrina. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ANEMIA 
FERROPRIVA 
Os sinais e sintomas do estado ferropênico podem 
ser divididos em: relacionados à anemia e 
relacionados à ferropenia em si. 
Sinais e sintomas da anemia: a anemia 
ferropriva é de instalação insidiosa, os sintomas 
demoram a se tornar pronunciados. São eles: 
astenia, insônia, palpitações, cefaleia, palidez 
cutâneo mucosa, sopro sistólico, insuficiência 
cardíaca. 
Sinais e sintomas de ferropenia (independentes 
de anemia): glossite, queilite angular, unhas 
quebradiças,coiloniquia, escleras azuladas, 
esplenomegalia (15%), síndrome das pernas 
inquietas, perversão do apetite (pica) - desejo 
de comer alimentos de baixo valor nutricional, 
síndrome de Plummer-Vinson ou paterson-Kelly 
gera disfagia pela formação de uma membrana 
fibrosa na junção entre a hipofaringe e o esôfago. 
Irritabilidade e anorexia são mais comuns nas 
crianças. 
ESTÁGIOS DE DEFICIÊNCIA DE FERRO 
Depleção dos estoques de ferro: FERRITINA 
BAIXA, sem anemia. 
Eritropoiese deficiente em ferro: ferritina sérica 
baixa; ferro sérico baixo; IST baixo; aumento 
TIBC, sem anemia. 
ANEMIA FERROPRIVA: ferritina sérica baixa, 
ferro sérico baixo; IST baixo; aumento TIBC; Hb 
baixa. Microcitose e hipocromia + anemia 
TRATAMENTO ANEMIA FERROPRIVA 
Reposição de sulfato ferroso oral, antes das 
refeições (300 mg 3x ao dia). Deve ser mantido 
seis meses depois da normal ização do 
hemograma ou ferritina >50 ng/dL, para restaurar 
os estoques. 
A reposição parenteral pode ser a opção em 
pacientes que não toleram a reposição oral, 
não aderem a ela ou tenham doença 
gastrintestinal que impeça a absorção. 
C O M O A V A L I A R A R E S P O S T A A O 
TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA? 
1. Melhora dos sintomas de fadiga na primeira 
semana. 
2. Reticulocitose – aumenta com 4-5 dias e faz 
pico reticulocitário por volta de 7-10 dias. 
3. Hemoglobina – aumenta em uma semana e 
normaliza em 4 a 6 semanas 
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS 
Anemia causada por defeitos na síntese de 
DNA, lentificando a divisão celular com 
desenvolvimento citoplasmático normal – resulta 
em células grandes, com dissociação núcleo 
citoplasma (MEGALOBLASTOSE). 
PRINCIPAIS CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE 
VITAMINA B12: 
• Dietética: rara, exceto em vegetarianos estritos 
(não comem inclusive peixe). 
• Prejuizo à liberação da vitamina do alimento: 
acloridria (inibidor de bomba de prótons) e 
gatrectomia parcial. 
• Redução da produção do fator intrínseco: 
anemia perniciosa — doença auto-imune com 
Gabriela Reis Viol 
12
produção de anticorpos anti-fator intrínseco e 
anti-células parietais gástricas. Ocorre gastrite 
atrófica e não há produção do fator 
intrínseco pelas células parietais gástricas, 
indispensável pela absorção da vitamina B12; 
Gastrectomia total; Ausência congênita do fator 
intrínseco. 
• Consumo de vitamina B12 na luz intestinal: 
gastrectomia e infestação por Diphyllobothrium 
latum. 
• Desordens do íleo terminal/pâncreas: 
ressecção ileal, doença de Crohn, outras 
ileopatias (actínica, celíaca), insuficiência 
pancreática. 
• Drogas: colchicina, neomicina, metformina 
PRINCIPAIS CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE 
FOLATO? 
• Deficiência de ingestão : a lcóolat ras, 
adolescentes, anoréticos, não ingerem frutas ou 
vegetais frescos. 
• Defeitos de absorção: fenitoína, barbituratos, 
Espru Tropical, doença celíaca. 
• Aumento das necessidades: gravidez, 
anemias hemolíticas, doenças cutâneas 
esfoliativas. 
• Diálise: elimina folato 
• Prejuízo no metabolismo. 
• Inibidores da Dihidrofolato redutase: 
metotrexato, pirimetamina, pentamidina e 
trimetropima. 
• Álcool. 
• Deficiências enzimáticas 
 
S I N T O M A S D A S A N E M I A S 
MEGALOBLÁSTICAS 
As anemias megaloblásticas cursam, além dos 
sintomas habituais de anemia, com alterações na 
língua (glossite atrófica). Pode haver anorexia, 
perda de peso e febre. 
Na deficiência de vitamina B12 é comum o 
surgimento de sintomas neurológicos 
(neuropatia, com parestesias em mãos e pés; 
alterações do equilíbrio, alterações mentais, com 
confusão e demência). 
ACHADOS LABORATORIAIS DAS ANEMIAS 
MEGALOBLÁSTICAS? 
A anemia megaloblástica pode ser de 
intensidade variável, mas sempre com VCM 
elevado, entre 100-140 fl. O esfregaço com 
macro-ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados 
é importante para o diagnóstico. O VCM eleva-se 
precocemente, às vezes antes da queda do 
hematócrito. 
A eritropoese ineficaz, com destruição de 
precursoresde eritrócitos pode levar a falsa 
anemia hemolítica, com elevação de bilirrubinas 
indireta e LDH, mas os reticulócitos não se 
elevam. Quando a medula óssea é avaliada ela se 
mostra com hiperplasia eritróide e alterações 
megaloblástica nas três séries mielóides. 
• VCM elevado (caracteristicamente > 110fl). 
• Reticulócitos diminuídos. 
• Marcadores de hemólise (secundários a 
eritropoiese ineficaz). 
• Hiperhomocisteinemia (na deficiência de B12 e 
folato). 
• Ácido metilmalônico elevado (só na deficiência 
de vitamina B12). 
Sangue periférico: 
• Neutrófilos hipersegmentados. 
• Macrovalocitos. 
Medula óssea: 
• Hipercelularidade. 
• Megabastão. 
• Megametamielocito. 
• Hipersegmentação de neutrófilos 
T R A T A M E N T O D A S A N E M I A S 
MEGALOBLÁSTICAS 
Deficiência de B12 
Vitamina B12 1000 mcg intramuscular: 
diariamente, por duas semanas, depois semanal 
até normalização do hematócrito e depois 
mensalmente,pelo resto da vida na anemia 
perniciosa ou enquanto persistir a causa nas 
outras etiologias. 
Deficiência de folato 
Ácido fólico 1 mg/dia por via oral por quatro a oito 
semanas ou enquanto persistir a causa. 
Gabriela Reis Viol 
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Resposta ao tratamento: 
• Pico reticulocitário em 7 a 10 dias. 
• Melhora da anemia com 2 meses. 
Gabriela Reis Viol