Abordagem clínica da Dor

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Pedro Macedo – Turma 09 – Medicina UFOB 
Abordagem clínica da Dor 
Abordagem clínica da Dor 
 
 
 
De acordo com a Associação Internacional para Estudos da Dor (IASP), dor é definida como: 
“Experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano real ou potencial aos tecidos” 
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— A dor é um sintoma complexo e funciona como um alarme e um mecanismo de defesa do organismo frente a alguma alteração 
potencialmente lesiva. Para que haja um entendimento holístico de seu processo, deve-se levar em conta: relato do paciente 
sobre a percepção acerca da sensação dolorosa, componentes emocionais, culturais, sociais e religiosos. 
➢ Neurofisiologia básica da dor não-localizada (dor abdominal) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
Visceroceptores 
Medula espinhal 
Trato espino-
talâmico anterior 
Tálamo Giro pós-central 
— Ramo centrípeto do primeiro neurônio 
emite ramos ascendentes e descendentes 
antes de fazer sinapse com o segundo 
neurônio medular → sensibilidade não-
localizada; 
 
Interpretação da dor 
(qualidade, intensidade e 
localização) 
Amígdalas Interpretação do 
componente afetivo 
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➢ Neurofisiologia básica da dor localizada 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nociceptores 
Medula espinhal 
Coluna posterior 
ipsilateral 
Núcleos grácil e 
cuneiforme - Bulbo 
Tálamo Giro pós-central 
— Ramo centrípeto do primeiro neurônio 
ascende ipsilateral na coluna posterior; 
— Segundo neurônio (bulbo) faz decussação 
sensitiva. 
Amígdalas 
Interpretação da dor 
(qualidade, intensidade e 
localização) 
Interpretação do 
componente afetivo 
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Refere-se ao ramo centrífugo do primeiro neurônio da cadeia de transmissão sináptica. 
 
— Fibras amielínicas (C) e mielínicas finas (Aδ ) → sensibilidade termoalgésica; 
— Fibras mielínicas grossas Aα e Aβ → tato, pressão, posição e vibração. 
 
Fibras de transmissão de sinal 
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“Teoria do portão ou das comportas” 
“A ativação das fibras mielínicas grossas excitaria interneurônios inibitórios da substância gelatinosa de Rolando (lâmina II) 
para os aferentes nociceptivos, impedindo a passagem dos impulsos dolorosos, ou seja, haveria um fechamento do portão, ao 
passo que a ativação das fibras amielínicas e mielínicas finas (C e Aδ) inibiria os interneurônios inibitórios, tornando possível a 
passagem dos estímulos nociceptivos (abertura do portão). Esse mecanismo explica por que uma leve fricção ou 
massageamento de uma área dolorosa proporciona alívio da dor”; 
— Substância cinzenta periaquedutal → participa do processo fisiológico de analgesia produzindo opioides endógenos e 
encaminhando-os ao líquor. 
 
 
➢ Quando ao início e à evolução 
DOR AGUDA DOR CRÔNICA 
Indica que o organismo está sendo agredido ou que sua 
integridade está em risco; 
Pode durar segundos a semanas; 
Se não for tratada adequadamente pode cronificar. 
Considera-se dor crônica uma dor que dura no mínimo 3 
meses e pode causar sofrimento por anos; 
O mecanismo que transforma uma dor aguda em crônica é 
plasticidade mal-adaptativa do sistema nociceptivo. 
 
 
 
Classificações da dor 
Sistema modulatório 
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➢ Quanto à fisiopatologia 
 
 
 
— Dor nociceptiva pode ser: 
a) Espontânea → costuma ser relatada com dor em pontada, facada, aguda, rasgando, latejante, surda, contínua, profunda, 
vaga e dolorimento. 
DOR NOCICEPTIVA DOR NEUROPÁTICA 
Vias nociceptivas preservadas; 
Resposta boa ao uso de analgésicos 
 
SOMÁTICA 
 
Localizada; 
Superficial → originada no 
sistema tegumentar; 
Profunda → originada nos 
músculos, tendões, 
ligamentos e articulações. 
 
 
VISCERAL 
 
Pouco localizada, profunda, 
difusa, muito dolorosa ou em 
câimbras; 
4 Condições associadas: 
— Comprometimento visceral 
(Dor visceral verdadeira) 
— Comprometimento 
peritoneal (Dor somática 
profunda); 
— Irritação diafragmática ou do 
nervo frênico; 
— Reflexo viscerocutâneo (Dor 
referida). 
Duração indeterminada; 
Não autolimitada; 
Marcador de inflamação tecidual persistente; 
Pode ser central ou periférica; 
Geralmente é em queimação ou uma parestesia (sensação 
anormal); 
Pode ser psicogênica (condições emocionais que levam à 
dor, não havendo um componente orgânico associado); 
 
Alodinia → Sensação desagradável provocada pela 
estimulação tátil de uma área com limiar aumentado de 
excitabilidade (região parcialmente desaferentada). Muitas 
vezes, os pacientes relatam esta sensação da seguinte 
maneira: “O simples contato da roupa ou do lençol é 
extremamente doloroso.” 
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a.1) Espontânea constante → é aquela que ocorre continuamente, podendo variar de intensidade, mas sem desaparecer 
completamente. O indivíduo dorme e acorda com dor. 
a.2) Espontânea intermitente → é aquela que ocorre episodicamente, sendo sua frequência e duração bastante variáveis. 
Em geral, é descrita como dor em choque, aguda, pontada, facada, fisgada. Deve ser diferenciada das exacerbações da dor 
constante. 
b) Evocada → é aquela desencadeada quando a pessoa realiza algum estímulo/ movimentação na região ou membro do 
corpo afetado. 
 
 
 
➢ Localização 
Fomentar o paciente a apontar o local onde dói; 
Caso o paciente relate dor em mais de uma localidade, todas devem ser abordadas separadamente para que haja entendimento 
se uma é consequência da irradiação de outra ou se são referidas ou de diferentes causas. 
— Dor cardíaca → retroesternal ou precordial; 
— Dor pleural →parede do hemitórax correspondente; 
— Dor esofágica → retroesternal ou epigástrica; 
— Dor gastroduodenal → epigástrio e no hipocôndrio direito; 
— Dor ileojejunal e dos cólons → mesogástrio; 
— Dor sigmoide e no reto → região pélvica e perianal; 
ABORDAGEM CLÍNICA 
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— Dor hepatobiliar → hipocôndrio direito e epigástrio; 
— Dor esplênica → hipocôndrio esquerdo; 
— Dor pancreática → hipocôndrio esquerdo, epigástrio e parte média do dorso; 
— Dor renal → flancos; 
— Dor ureteral → flancos com irradiação para o baixo-ventre e genitália; 
— Dor vesical e uretral proximal → pelve; 
... 
➢ Temporalidade 
DOR AGUDA DOR SUBAGUDA DOR CRÔNICA 
Início súbito; 
Duração previsível; 
Localização precisa e autolimitada; 
Facilmente diagnosticada. 
Desenvolve-se, geralmente, ao longo de 
dias; 
É intercalada com períodos de acalmia. 
Duração indeterminada; 
Não autolimitada; 
Marcador de inflamação tecidual 
persistente ou de dor oncológica 
(neuropatia e nociceptiva). 
 
 
 
 
 
 
 
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➢ Intensidade 
 
➢ Irradiação 
➢ Qualidade ou caráter 
— Dor de cabeça latejante ou pulsátil → sugestiva de enxaqueca, abscesso e odontalgia; 
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— Dor de cabeça em choque → neuralgia do trigêmeo; 
— Dor em cólica → cólica nefrética, biliar, intestinal ou menstrual; 
— Dor em queimação visceral → úlcera péptica e esofagite de refluxo; 
— Dor em queimação superficial → dor neuropática; 
— Dor constritiva ou em aperto → angina do peito e infarto do miocárdio; 
— Dor em pontada → processos pleurais; 
— Dor surda → doenças de vísceras maciças; 
— Dor “doída” ou dolorimento → doenças de vísceras maciças e musculares, como lombalgia; 
— Doi em câimbra → afecções musculares. 
 
➢ Duração 
Deve-se determinar com máxima precisão a data de início da dor; 
Caso a dor seja cíclica, deve-se registrar a data de seu início, duração média das crises dolorosas e o número de vezes que 
ocorre diariamente/ semanalmente e durante o mês. 
 
➢ Evolução 
Sua investigação é concomitante à da duração; 
Pesquisar: 
— Modo de instalação → súbito ou indicioso. 
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Exemplo: Se for súbita e tipo cólica, localizada no hipocôndrio direito, por exemplo, sugere colelitíase, ao passo que uma dor 
de início insidioso, surda, na mesma área, tem mais probabilidade de ser decorrente de colecistite ou hepatopatia. Em ambos 
os casos pode haver irradiação da dor para a área escapular e/ou ombro direito. 
— Modificações na dor → aumento/ redução de intensidade, alterações no caráter, etc. 
— Possíveis tratamentos que o paciente realizou. 
 
➢ Relação com funções orgânicas 
Essa característica é avaliada tendo em vista as relações anatômicas existentes entre os órgãos situados na área da dor; 
Quase sempre a dor é acentuada pela atividade funcional do órgão em que se origina. 
Exemplos: 
— Se a dor for cervical, dorsal ou lombar, pesquisa-se sua relação com os movimentos da coluna (flexão, extensão, rotação e 
inclinação) ; 
 — Se for torácica, com a respiração, movimentos do tórax, tosse, espirro e esforço físico; 
— Se tiver localização retroesternal, com a deglutição, posição e esforço físico; 
— Se for periumbilical ou epigástrica, com a ingestão de alimentos; 
— Se no hipocôndrio direito, com a ingestão de substâncias gordurosas; 
— Se no baixo-ventre, com a micção, evacuação e menstruação; 
— Se articular ou muscular, com a movimentação daquela articulação ou músculo; 
— Se nos membros inferiores, com a deambulação, e assim por diante. 
 
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➢ Fatores desencadeantes ou agravantes 
Devem ser procurados ativamente, uma vez que são imprescindíveis na determinação do diagnóstico. 
Exemplos: 
— Alimentos ácidos e picantes, bebidas alcoólicas e anti-inflamatórios hormonais ou não hormonais agravam a dor da esofagite, 
gastrite e úlcera péptica; 
— Alimentos gordurosos, da doença biliar; 
 — Chocolate, queijos, bebidas alcoólicas (sobretudo o vinho), barulho, luminosidade excessiva, esforço físico e menstruação, 
em pacientes com enxaqueca; 
— Decúbito dorsal prolongado, tosse e espirro, a cefaleia por hipertensão intracraniana; 
— Flexão da nuca, por estiramento da meninge inflamada, da meningite e hemorragia subaracnóidea; 
— Qualquer movimento que estire a raiz nervosa (elevação do membro inferior estendido, flexão do tronco) ou que aumente a 
pressão intrarraquidiana (tosse, espirro), na hérnia discal lombossacra; 
— Lavar o rosto, escovar os dentes, conversar, mastigar ou deglutir, ou seja, atividades que estimulam as terminações nervosas 
trigeminais, do paciente com neuralgia do trigêmeo; 
— Deambulação na estenose do canal lombar e insuficiência arterial dos membros inferiores; 
— Esforço físico, da doença arterial coronariana, da lombalgia e lombociatalgia; 
— Estresse, barulho, vibrações, mudanças climáticas, água fria e atividade física, na dor neuropática; 
— Emoção e estresse, em qualquer tipo de sensação dolorosa, em particular na dor psicogênica. 
 
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➢ Fatores atenuantes 
Aliviam a dor, incluindo funções orgânicas, posturas ou atitudes que protegem a estrutura ou órgão comprometido, como: 
repouso, distração, analgésicos, AINEs e AIEs, relaxantes musculares, antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, 
anestésicos locais. 
➢ Manifestações concomitantes 
Identificar às manifestações clínicas relacionadas à enfermidade de base; 
Exemplos: 
— A cefaleia em salvas é mais frequente em homens e se associa a lacrimejamento, rinorreia e obstrução nasal, hiperemia 
conjuntival, sudorese na face e ptose palpebral; 
— A enxaqueca com aura (escotomas), acompanha-se por disacusia (intolerância aos ruídos), fotofobia (intolerância à 
luminosidade), náuseas e vômitos e é mais frequente em mulheres; 
— A cefaleia da hipertensão intracraniana acentua-se com o decúbito e acompanha-se devômitos em jato, náuseas e diplopia 
(visão dupla) ; 
— A cólica nefrética se associa a disúria, polaciúria e hematúria; 
— A odinofagia acompanha-se de disfagia; 
— Dor torácica em adulto, do sexo masculino, tabagista, quando associada a esforço físico, sugere insuficiência coronária e se 
for acompanhada de tosse e hemoptise, levanta a suspeita de câncer pulmonar.