Semiologia da dor

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Samara Pires - MED25
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Semiologia da dor
1. Introdução
● Sintoma complexo de grande importância prática: inclui componentes
emocionais, culturais e religiosos;
● Definição: experiência sensorial emocional desgradável associada a uma
lesão tecidual existente, real ou potencial.
2. Anatomia e fisiologia da dor
● Transdução: é a conversão do estímulo nociceptivo por substâncias proteicas
em potencial elétrico despolarizante.
- Os nociceptores são específicos para pressão, calor, frio, vibração e
estiramento, por exemplo, que representam modalidades sensoriais não
necessariamente de sensação dolorosa.
Obs.: as fibras sensoriais nociceptoras são, em sua maioria, terminações nervosas
livres.
- Dor aguda: nociceptores térmicos ativados por temperatura acima de 45°C
ou abaixo de 5°C e nociceptores de pressão direta são do tipo A delta
(velocidade mais rápida);
- Dor difusa de longa duração: fibras C de pequeno diâmetro não mielinizadas.
A velocidade é menor (0,5 a 2 m/s);
- Alodinia: percepção de dor em condições que não provocariam dor em
situações normais. As fibras A beta, de grande diâmetro e mielinizadas,
provocam essa característica em caso de degeneração neuronal (região
parcialmente desaferentada).
● Transmissão: condução do estímulo ao SNC por meio de potencial elétrico
despolarizante.
- Neurônio de primeira ordem → sinapse no gânglio da raiz dorsal (corno
dorsal da medula espinhal) ou no gânglio trigeminal.
TRATOS ASSOCIADOS À PERCEPÇÃO DOLOROSA
- Vias do grupo lateral: trato neoespinotalâmico (espinotalâmico lateral) →
terminam nos núcleos talâmicos, de onde são projetadas radiações
talâmicas para o córtex. Geram o aspecto sensorial discriminativo da dor.
- Vias do grupo medial: tratos paleoespinotalâmico, espinorreticular e
espinomesencefálico → fazem sinapse na formação reticular do tronco
cerebral e na substância cinzenta periaquedutal, vão para o tálamo e partem
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para o sistema límbico e para a substância cinzenta periventricular. Geram o
aspecto afetivo-motivacional da dor.
CARACTERÍSTICAS DOS TIPOS DE FIBRAS
- Nociceptivas (A delta e C): prolongamentos periféricos de neurônios
pseudounipolares dos gânglios espinhais e de nervos cranianos, como
trigêmeo, facial, glossofaríngeo e vago;
- Fibras de estruturas somáticas: seguem organização dermatomérica →
cursam por nervos sensoriais ou mistos;
- Fibras das vísceras: seguem por nervos das cadeias simpática e
parassimpática.
POR QUE A DOR VISCERAL É DIFUSA?
- Os aferentes nociceptivos viscerais são frequentemente bilaterais e
ramificados, pois um nervo supre diversas vísceras;
- Abundância de fibras C (condução lenta);
- Chegada dos aferentes de uma mesma víscera em múltiplos segmentos
medulares.
● Modulação: estruturas importantes para a supressão da dor na presença de
neurotransmissores, como o glutamato e a substância P.
- Teoria do portão ou das comportas: fibras amielínicas (tipo C) e mielínicas
finas (tipo A delta) inibem interneurônios inibitórios, portanto “abrem o portão
para a passagem dos estímulos nociceptivos. Já as fibras mielínicas grossas
(A alfa e A delta) excitam esses interneurônios inibitórios, então “fecham o
portão” da dor (por isso que esfregar o local da lesão ajuda a amenizar a
dor).
- Estímulo elétrico da substância cinzenta periventricular, da cápsula interna e
do córtex proporciona alívio da dor → presença de um circuito
prosencéfalo-mesencéfalo.
3. Geração e perpetuação da dor
● Sensibilização periférica: a lesão celular provoca a liberação de bradicinina,
prostaglandina, interleucinas etc. Isso gera dor aguda, os receptores
nociceptivos continuam sendo estimulados e estímulos não nocivos (ex.: tato)
passam a ser dolorosos;
● Sensibilização central: o estímulo doloroso é facilitado para chegar no SNC.
Ex.: dor quando se toca na pele do rosto após uma crise de neuralgia do
trigêmeo.
● Fatores afetivos e emocionais: modificam a evolução e a intensidade da dor
→ ínsula e cíngulo anterior. Depende do (a):
- Intensidade do estímulo;
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- Grau de atenção;
- Fator de acentuação da dor ou de distração;
- Estado emocional;
- Aspectos culturais e religiosos;
- Condicionamento da dor. Ex.: cães eram estimulados com choque e
queimadura antes da alimentação, então, depois, passaram a responder os
estímulos sem manifestação de dor.
4. Classificações da dor
● Início e evolução: aguda (o organismo está sendo agredido ou sua
integridade está em risco) ou crônica (dor que dura no mínimo 3 meses e que
está associada à plasticidade mal-adaptativa do sistema nociceptivo → pode
ser uma dor aguda tratada inadequadamente);
● Fisiopatologia
- Nociceptiva: ativa os nociceptores. Geralmente, a remoção do agente causal
gera alívio imediato da sensação dolorosa. Ex.: fratura de osso, corte,
apendicite, neuralgia do trigêmeo. Pode ser:
> Espontânea: tipo pontada, facada, agulhada, latejante, surda e contínua.
Pode ser constante (o indivíduo dorme e acorda com dor) ou intermitente;
> Evocada: estímulos que reproduzem a dor do paciente. Ex.: escovar os
dentes no caso de neuralgia do trigêmeo.
- Neuropática: dor gerada por lesão no sistema nervoso, independente de
estímulo externo ou interno.
> Constante: queimação, dormência ou formigamento. Pode ser aliviada pela
interrupção cirúrgica (ex.: secção cirúrgica da via neoespinotalâmica);
> Intermitente: dor em choque
> Evocada: decorrente de rearranjos sinápticos que sofreram
desaferentação. Pode ser do tipo hiperpatia (quando sinapses pouco efetivas
são ativadas e tornam-se hiper-responsivas aos impulsos dolorosos) ou do
tipo alodinia.
> Desaferentação: neurônio é privado de suas aferências → ocorrem
rearranjos, como degeneração dos terminais pré-sinápticos, reinervação por
brotamento do local desaferentado, ativação de sinapses antes inativas, etc.
> Diagnóstico: a estimulação elétrica mimetiza a sensação dolorosa relatada
pelos pacientes com dor neuropática, o que não acontece com outros tipos
de dor.
> Causas: neuropatia diabética, neuropatia alcoólica, neuropatia causada
pela deficiência de vitamina B12, dor da síndrome do membro fantasma, dor
do coto (hiperexcitabilidade do neuroma formado na extremidade proximal
do nervo seccionado) e dor após trauma raquimedular.
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Obs.: a distribuição da dor tende a sobrepor-se, pelo menos parcialmente, à perda
sensorial.
- Mista: mecanismos nociceptivo + neuropático.
- Psicogênica: gerada por condições emocionais, geralmente coincidente com
a ocorrência de um evento emocionalmente relevante na vida do paciente.
Muda de localização sem qualquer razão aparente e normalmente tem
localização imprecisa, irradiando para regiões que não seguem o trajeto do
nervo.
5. Origem da dor
● Dor somática superficial: dor nociceptiva pela estimulação dos receptores
tegumentares. Características: bem localizada, do tipo picada, pontada,
queimação, dependendo da causa;
● Dor somática profunda: decorrente da ativação dos nociceptores dos
músculos, fáscias, tendões, ligamentos e articulações. Ex.: estiramento
muscular, contração muscular isquêmica, exercício exaustivo prolongado,
artrite e artrose. Características: localização imprecisa.
● Dor visceral: estimulação dos nociceptores das vísceras. Características:
difusa, difícil localização. Pode estar associada ao (à):
- Comprometimento real da víscera → dor visceral verdadeira. Localiza-se na
projeção anatômica do órgão onde se origina, como a dor cardíaca, que
aparece na região retroesternal ou precordial e é do tipo constritiva ou em
aperto;
- Comprometimento secundário do peritônio ou da pleura parietal;
- Irritação do diafragma ou do nervo frênico;
- Dor referida: sensação dolorosa superficial percebida distante da estrutura
onde se a originou, pois a representação no tálamo e no córtex das
estruturas profundas é muito menor que a do sistema tegumentar, por
exemplo. Então, o impulso doloroso das estruturas profundasé percebido
como oriundo da pele. Ex.: dor no ombro (dermátomo C4) em caso de lesão
do nervo frênico, pois esse nervo origina-se predominantemente no quarto
segmento medular cervical.
6. Sistematização semiológica da dor (decálogo)
6.1. Localização: encorajar o paciente a apontar ou a mostrar a área onde sente a
dor. Registrar segundo o mapa corporal.
- Avaliar se há hipoestesia (redução da sensibilidade), hiperestesia,
hiperalgesia (hipersensibilidade a estímulos dolorosos), alodinia e hiperpatia;
- Lembrar da localização da dor somática superficial que tende a ser mais
localizada e a da visceral e da neuropática, que tendem a ser mais difusas.
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6.2. Irradiação: lembrar que a dor pode seguir o trajeto de uma raiz nervosa ou
nervo. Exemplos:
- Neuralgia occipital: dor na transição occipitocervical com irradiação superior,
anterior e lateral → atinge vértex, globos oculares, ouvidos e às vezes a face;
- Cervicobraquialgia: dor cervical com irradiação para a face lateral do braço e
antebraço;
- Dorsalgia que irradia para a área mamilar;
- Dorsalgia na transição toracolombar que irradia anterior e inferiormente.
Obs.: alguma condição prévia de saúde pode facilitar a irradiação da dor para
outras regiões, como o paciente com úlcera duodenal e isquemia miocárdica que
apresenta dor no epigástrio.
6.3. Qualidade ou caráter: dor latejante ou pulsátil, dor em choque, dor em cólica ou
torcedura, dor em queimação (pode ser visceral no caso da úlcera péptica, por
exemplo, ou superficial no caso da dor neuropática), dor constritiva ou em aperto
(ex.: infarto do miocárdio), dor em pontada, dor surda (caso de vísceras maciças),
dor “doída” ou dolorimento, dor em cãibra (afecções musculares).
6.4. Intensidade: escala → sem dor, dor leve, moderada, intensa, muito intensa e pior
dor possível (componente subjetivo). Pode ser escala subjetiva, analógica visual (de
0 a 10) e de expressão facial (não numérica).
6.5. Duração: pode ser intermitente, contínua ou cíclica.
- Anotar data de início, duração média dos episódios dolorosos, número médio
de crises por dia e de dias por mês em que se sente a dor;
- Dor aguda: dura menos de 1 mês ou menos de 3 meses e cessa após o
desaparecimento ou melhora da doença ou lesão.
- Dor crônica: persiste além do tempo necessário para cura da doença ou da
lesão → habitualmente, demora mais de 3 meses.
6.6. Evolução: pode ser súbita ou insidiosa. Ex.: dor súbita no hipocôndrio direito →
colelitíase (pedra na vesícula); dor de início insidioso e surda no hipocôndrio direito
→ colecistite (inflamação na vesícula biliar). Analisar e comparar a forma como a
dor se iniciou e a forma como está agora (ex.: evolução da enxaqueca para cefaleia
crônica diária após uso inadequado de analgésicos).
- Avaliar se há ou não redução progressiva da dor, se está se tornando crônica
ou não.
- Observar ritmicidade (presença de crises e surtos) e periodicidade da dor.
6.7. Relação com funções orgânicas: analisar localização da dor e órgãos e
estruturas daquela área. Ex.: se a dor é torácica, observar a relação desta com a
respiração, movimentos do tórax, tosse, espirro e esforço físico; se a dor for
periumbilical ou epigástrica, relacionar com a ingestão de alimentos. Quase sempre,
a dor é agravada quando aquele órgão está funcionando → exceção da úlcera
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péptica duodenal, que é aliviada com a ingestão de alimentos, porque decorre da
hipercloridria e o alimento “tampona” o HCl.
6.8. Fatores desencadeantes ou agravantes: avaliar alimentos, bebidas alcoólicas,
barulhos, luminosidade, menstruação, tosse e espirro, esforço físico, emoção e
estresse, conversa, deglutição, mastigação, etc. Ex.: alimentos gordurosos que
pioram a dor da doença biliar.
6.9. Fatores atenuantes: aqueles que aliviam a dor, como repouso, distração,
analgésicos, anti-inflamatórios, antidepressivos, anticonvulsivantes, fisioterapia,
acupuntura, anestésicos locais, procedimentos cirúrgicos, etc.
- Indagar nomes, doses e períodos dos medicamentos;
- Ex.: a dor de estômago pode diminuir com jejum ou com esvaziamento pelo
vômito; a dor neuropática intermitente ou evocada é aliviada com a
interrupção cirúrgica da via neoespinotalâmica ou neotrigeminotalâmica
(dor facial), mas, se ela for constante, costuma ser resistente ao
procedimento.
6.10. Manifestações concomitantes: ex.: estimulação do sistema nervoso autônomo
→ sudorese, palidez, taquicardia, hipertensão arterial, mal-estar, náuseas e vômitos.
Avaliar se a enxaqueca é acompanhada, por exemplo, pela fotofobia e disacusia
(intolerância aos ruídos).