Semiologia Abdominal e manobras especiais

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SEMIOLOGIA ABDOMINAL 
. Existe uma enorme variedade de doença que podem ter causar dor abdominal, incluído causas cirúrgicas graves até clinicas extra abdominais (pneumonia e infarto agudo do miocárdio podem causar dor no abdômen)
. É importante saber indicar abordagem clinica ou cirúrgica
. 20% dos diagnostico sãso diagnostico iespecifcos
. A dor abdominal vai ser captado por nociceprotes, e pode captar estímulos mecânicos, térmicos ou químicos (bradicinina, serotonina, histamina e prostaglandinas); nas terminações nervos livre tem o K ,cálcio, acetilcolina 
. A dor abdominal pode ser de 3 tipos, somática; visceral referida
. Dor somática (parietal)
. Pele e peritônio parietal, conduzido pro fibras mielinizadas, levam uma dor rápida, aguda bem localizada, dermatomos correspondem a área que recebeu o estimulo , frequentemente latejante ou dolorosa, os nociceptores estão envolvidas
. Dor visceral
. Distensão do peritônio visceral, conduzida por fibras mielinizadas tipo C, dor lenta, má localizada, insidiosa e persistente, e pode ter resposta vagal (aumento da FC, FR sudoreses), envolve nociceprotes em órgãos cavitarios e músculo liso, 
. Exemplo na prática: inflamação do apêndice e distinção visceral (dor mal localizada no quadrante inferior direito) apêndice sofre isquemia e comprometimento do peritônio parietal causa dor aguda bem localizada, migrando para ponto de mc burney 
. Dor referida 
. Dor é percebida longe do estímulo de origem, e faz uso do mesmo derma tomo
Fígado, vesícula biliar e diagrama – ombro direito
Coração, baço, cauda do pâncreas e diafragma – ombro esquerdo
. Ureter distal – bolsa escrotal/ e pequenos e grandes lábios 
É importante saber da divisão do abdômen nas 9 regiões e saber quais os órgãos (ou parte do órgão estão presente neles)
. Implorante entender que o plexo nervoso segue a vascularização então:
. Dor na região epigástrica pode estar ligada com intestino anterior, irrigado pelo tronco celíaco (esôfago, estomago, duodeno proximal)
. Dor na região periumbilical, pode estar ligado com o intestino médio, que é irrigado pela mesentérica superior (duodeno distal, jejuno, apêndice, ascendente e parte do transverso)
. Dor na região pélvica, supra púbica, pode estar ligado ao intestino póstero, irrigado na artéria mesentérica inferior (parte do transverso até reto superior) 
. Por isso em grandes maiorias da vezes, essa regra não é absoluta, a dor epigástrica estará ligada a doenças gastroduodenais; dor subcostal direto vai estar ligados a doenças hepatobiliares e dores pélvica a doenças ginecológicas 
. Dores difusas: pode ser peritonite, pancreatite aguda, anemia falciforme, trombose mesentérica, aneurisma dissecante, DM, obstrução intestinal; 
. Dores no quadrante superior direto: colescitite aguda e cólica biliar, hepatite aguda, abcesso hepático, hepatomegalia congestiva, ulcera duodenal perfurada, pancreatite aguda, apêndice retrocecal, herpes zoster, isquemia miocárdica, pneumonia do lobo inferior direito; 
. Dores no quadrante inferior direito: apendicite, enterite regional, divertículo de merckel, hematomia da parede abdominal, gravidez ectópica rota, cisto ovariano torcido, doença inflamatória pélvica, endometriose, calculo ureteral, veicule seminal, abcesso de psoas, adenite mesentérica, hérnia inguinal estrangulada, 
. Dor no quadrante superior esquerdo: gastrite, pancreatite aguda, infarto, ruptura esplênica, isquemia miocárdica, pneumonia de lobo inferior esquerdo
. Dor no quadrante ínfero esquerdo: divertículo de sigmoide, gravidez ectópica rota, doença inflamatória pélvica, endometriose veicule seminal, abcesso de psoas, adenite mesentérica, hérnia inguinal estrangulada 
. Dor abdominal + icterícia: doenças hepatobiliares
. Dor abdominal + hematúria: doenças urológicas
. Dor abdominal+ amenorreia: gravidez ectópica
ANAMENSE
PERGUNTAR
. Onde dói (localização) . Irradia para algum lugar (irradiação) . Quando começou e por quanto tempo (cronologia)
. Como é a dor (qualidade da dor). . Quanto foi (intensidade da dor) . Outras manifestações (pertinentes) . Fatores atenuantes e desencadeante (melhora- pior)
ÍNICIO
. Súbito sem sintomas prévios: sugere isquemia, perfuração de víscera ou rotura de AAA
. Aumento progressivo da intensidade (dores vai e vem, associados anauses e vômitos): colecistite aguda, pancreatite aguda, obstrução delgada
. Desconforto vago e depois se localiza e aumenta intensidade: apendicite aguda, hérnia encarcerada, obstrução de delgado distal e colón, diverticulite 
INTENSIDADE
. Grave intensidade e duração maior que 6 horas, aumento de chance de laparotomia
. Dor que melhora em poucas horas, diminui chance de laparotomia
. Escala visuais analógicas, escala qualitativa, escala numérica, e ou escala das faces
QUALIDADE, GRAVIDADE E PERIODICIDADE
. Constate aguda víscera perfurada
. Dor vaga, profunda tipo cólica obstrução de delgado
. Surda e constante Infarto intestinal
. Intensa, grave com paciente agitado obstrução ureteral
. Paciente prefere ficar quieto peritonite 
IRRADICAÇÃO
. Para ombro direto e escapula colecistite aguda
. Irradia para dorso Pancreatite aguda
Região inguinal ou perineal Litíase ureteral 
FATORES DE MELHORA/PIORA
. Melhora com alimentação Ulcera duodenal
. Piora com alimentação Ulcera gástrica, colecistite, câncer de estomago 
. Piora com movimentação Peritonite
OUTRAS MANIFESTAÇÕES
Vômitos Podem ser subsequente a dor ou devido a própria doença abdominal
· se paciente alega vomitar e depois sentir dor, provavam-te é uma gastroenterite, se sentiu dores e depois vomitou e depois sentiu dor pensar em causa cirúrgica
Obstrução proximal do delgado Muitos vomito e pouca distensão
Vômitos claros Obstrução antes da ampola de Vater 
Vomito biliosos obstrução depois da ampola de Vater
Obstrução de colón Vômitos raros, podem ser fecaloides
EXAME FÍSICO
CORTESIA: 
- ambiente harmonioso, iluminado, limpo, privado . Explicar procedimentos
. Quando em decúbito dorsal, fico com braços ao lado do corpo . Exposição total do abdômen
. Esvaziar bexiga . Aquecer mãos e estetoscópico . Se posicionar do lado direto do paciente
. Deixa áreas dolorosas para o final 
INSPEÇÃO
- Forma do abdômen
. Plano (atípico) . Escafoide (escavado) . Globoso (normalmente de paciente gordo, antero posterior é maior) . Batráquio (maior transversalmente, comum na ascite, latero lateral é maior) . Avental (tec. Subcutânea caindo) . Pendular ptotico (flacidez, frouxidão na musculatura, da qual vísceras podem ser ocupar) 
- Cicatriz, estrias, equimoses (sinais de culen, e gray turner que indica hemorragia necropancreatica), veias dilatadas (se por obstrução de cava ou portal – cabeça de medusa) erupção cutânea 
. Cicatriz umbilical (protusa, normal, secreção, equimose) ; hérnias (sina de valsalva; hérnia incisionais); diástase abdominal (distanciamento do músculo reto abdominal e frouxidão da aponeurose)/ retrações cicatriciais pode ser fisiológicos ou patológicos 
. Verificar simetria (retrações abaulamentos, massa e visceromegalias)
- Movimentos: Peristaltismo/ movimentos respiratórios/pulsações) 
- Lembra das cicatrizes: cicatriz de Kocher (colecistectomia), Pfannestiel (cesariana) McBurney (apendicectomia), epigástrica mediana, de flanco esquerdo (cirurgia renal), paramediana esquerda, hipogástrica mediana (histerectomia) inguinal esquerda (reparo de hérnia)
ASCULTA
- Ausculta de 2 a 5 minutos de cada quadrante
. Procurar por ruídos hidroaéreos/ sopros e atrito
.Diminuído ou ausente:íleo paralitico/ peritonite
. Aumento: obstrução intestinal (peritalse de luta- hiperatividade com som metálico seguida de silencio)
. Borborigmos. Roncar do estomago com liquido
. Deve ser escult. artéria inguinais, ilíacas e femorais/e atrito em órgãos como fígado e baço (pode ser por inflamação da superfície do órgão)
PERCUSSÃO
. Decúbito dorsal
. Quantidade e distribuição de gases/ verificar em todo o abdômen
. Possíveis massa solidas e liquido (ascite)
. Fígado, baço e rim 
. Os achados podem ser hipertimpanismo (pode ser uma obstrução intestinal, volvo, pneuperitonio, meteorismo), timpânico, submarino (menos quantidade de ar ou superposição de uma víscera maciça) maciço
. Fígado
. O limite superior será submarino, começa procurando no 4/5° EIC, e ir até embaixo da cicatriz umbilical, o fígado deve ter 6 a 12 na linha hemiclavicular, e de 4 a 8 na linha médio esternal)
. O sinal de Jobert – ocorre quando há ausência de macidez na ara do fígado (atrofia hepática, interposição de alças, pneumoperitonio)
. Pesquisa de aciste
1 – grande volume (mais de 1,5 L) possível abdômen globoso, cicatriz musical protusa e aumento da R)- fazer sinal de piparote
2 – Pesquisa de médio volume (com cerca de 0,5 a 1 L) – debito lateral e testar os dois lado dos paciente; sem cicrulo de skoda
3 – Piparote em pé, em baixo ventre com bexiga vazia
. Percussão dos rins
- Ângulo costovertebral (Sinal de Giordano) – punho percussão fazer bilateralmente
- Pielonefrite, nefrolitíase, dor músculo esquelética) 
. Percussão do baço
. Espaço de traube (entre a linha axilar anterior e médio) deve se encontrar som timpânico normal)
Observação: 5% da população pode ter baço fisiológico palpável, mesmo assim deve se investigar; mas o baço nunca é percutido
PALPAÇÃO 
- Decúbito dorsal e mão espalmada
. Aquecer a mão/ área dolorida por último/ tranquilizar o paciente/ movimentos leves
. Pontos de dor no abdômen: Ponto xifoidiano (apêndice xifoide) ponto epigástrico; ponto cístico (HD); pontos ureterais (FD e FIE); ponto esplênico (FE); ponto apendicular (FID)
. Pontos de dor referente: colecistite aguda (ombro direto e escapula); pleurite (flanco direto e hipocôndrio esquerdo); infarto agudo do miocárdio (epigástrio); apendicite (mesogástrio); cólica renal (testículo direito)
. Pulsações, resistência abdominal, reflexo cutâneo abdominal, diástase, resistência (normal, contraída involuntariamente ou voluntaria; continuidade da parede abdominal
. Palpação superficial: sensibilidade, resistência, pulsações, continuidade da parede, ver em todo o abdômen
. Palpação profunda aperta realmente com as 2 mãos, serve para delimitar órgãos e massas (e caracteriza-lo: localização, formato, tamanho, consistência, sensibilidade, mobilidade) 
. Palpar fígado 
. Lemos torres ou matiel
. Descreve sensibilidade, superfície se é regular ou irregular, consistência, limites
. Palpar baço
. só se palpa com esplenomegalia 
. Usar lemos torres e posição de Schuster para ajudar
. Palpar rim
. Não é fácil, por ser retropetironial, deve ser usa técnica bimanual
. ou Devoto (em decúbito dorsal) . Ou Israel (em decúbito lateral com perna fletida)
. Palpar bexiga
. Não é fácil, quando se distende, ultrapassa sínfise púbica; normalmente não é palpada
. Palpar aorta
. Comprimir forte e firme, profundamente; um pouco lateralizada a esquerda 
. Uma massa pulsátil maior que 3 cm – AAA
SINAIS
Sinal de Lapnisky: dor a compressão da FID, enquanto paciente ou examinador eleva membro inferior direito esticado: sugestivo de apendicite aguda 
Sinal de chandeler: dor intensa com a movimentação útero. Sugestivo de doença inflamatória pélvica
Sinal de Danforth: dor no ombro a inspiração profunda, sugestivo de hemoperitoneo
Sinal de Fothergill: massa abdominal que continua palpável mesmo com a contração da musculatura, sugestivo de hematoma do musculo reto abdominal
Sinal de Kehr: dor no ombro esquerdo, notadamente a palpação em QSE, sugestivo de lesão esplênica
Sinal de chiladiiti: interposição temporária ou permanente do colón ou intestino delgado sobre espaço hepatodiafragmtico, sugestivo de síndrome de chiladiti
Sinal de Tem Horn; dor promovida pela tração do testículo esquerdo, sugestivo de apendicite aguda
Sinal de Aaron: dor epigástrica referida durante a compressão de McBurney, sugestivo de apendicite aguda 
Sinal de torres-homem: dor na região hepática que dá lugar ao timpanismo, sugestivo de abscesso hepático
Sinal de Carnet: pega área de dor a palpação, o paciente flete a perna e o ponto é palpado novamente, se a dor for menos intensa, tem alta probabilidade de ser dor visceral, se a dor permanecer igual ou piorar, provavelmente é dor na parede abdominal (teste positivo) ou de causa não orgânica 
Sinais de Psosas: paciente de Aldo, estenda a perna para o dorso, e paciente refere dor, sugestivo de inflamação do músculos psoas
Sinal do Obturador: paciente deitado, flete o joelho e faz rotação interna e externa, paciente refere dor na região hipogástrica), sugere inflamação do musculo obturador
Sinal de Murphy: mãos em borda de piscina no rebordo costal, e paciente faz inspiração e alegar dor, cessando a inspiração, sugestivo de colescitite aguda
Sinal de Blumberg: dor a descompressão súbita, sugere irritação peritoneal, quando feita no ponto de MCBurney, sugere apendicite aguda
Sinal de Rosving: caracteriza pelo aparecimento de dor, no quadrante enfeiro direito, durante a compressão exercida no lado esquerdo, sugere irritação peritoneal, apendicite aguda e pelveperitonite
Sianl de Courvoiser-Terrier- vesícula palpável e até visível a inspeção; sugestivo de tumor de pâncreas 
TOQUE RETAL E EXAME BIMANUAL DA PELVE 
. O toque retal parte do exame fisco, indicado em quadro de abdômen agudo, indicado na hematoquezia (hemorragia retal), prece a anuscopia 
. Tem contato com o fundo do saco de Douglas, permite observa massa uterinas, peritonite localizadas na pelve, abcesso pélvico