Assistência ao parto (2º, 3º e 4º período do parto)

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Semio- Assistência ao parto (2º,3º e 4º período) 
Objetivos de aprendizagem: 
• Reconhecer o momento do nascimento (2º período do parto) 
• Aplicar adequada assistência ao parto e dequitação (3º período do parto) 
• Aplicar adequada assistência ao 4º período do parto 
Taxa de Cesáreas 
Em 1985 a OMS declarava que a taxa de partos cesáreos ideal era entre 10-15%, um 
estudo realizado pela própria OMS evidenciou que taxas maiores que 19-30% indicam 
uma menor taxa de morbimortalidade materna e neonatal. Entretanto, o parto Cesário 
só deve acontecer caso haja indicação médica para realiza-lo. 
Classificação de Robson – permite classificar a gestante de acordo com número de 
partos, antecedentes, inicio do t parto, número de fetos, apresentação do feto, etc 
aceitando % diferentes de cesárias 
Revisando... 
Períodos do parto: 
1º Período: Dilatação (É o trabalho de parto ativo) 
2º Período: Expulsão (É o parto propriamente dito) 
3º Período: Dequitação ou delivramento ou secundamento (É a saída da placenta) 
4º Período: 1ª hora pós dequitação – pós parto imediato (É o puerpério) 
Parto Normal 
A Portaria nº353, de 14 de fevereiro de 2017, que aprova as Diretrizes Nacionais de 
Assistência ao Parto Normal é publicada. 
Objetivos das diretrizes: 
• Sintetizar e avaliar sistematicamente a informação científica disponível em relação 
às práticas mais comuns na assistência ao parto e ao nascimento fornecendo 
subsídios e orientação a todos os envolvidos no cuidado, no intuito de promover, 
proteger e incentivar o parto normal 
Objetivos específicos: 
• Promover mudanças na prática clínica, uniformizar e padronizar as práticas mais 
comuns utilizadas na assistência ao parto normal; 
• Diminuir a variabilidade de condutas entre os profissionais no processo de 
assistência ao parto; 
• Reduzir intervenções desnecessárias no processo de assistência ao parto normal e 
consequentemente os seus agravos; 
• Difundir práticas baseadas em evidências na assistência ao parto normal; e 
• Recomendar determinadas práticas sem, no entanto, substituir o julgamento 
individual do profissional, da parturiente e dos pais em relação à criança, no 
processo de decisão no momento de cuidados individuais. 
Estas diretrizes se prestam para mulheres em trabalho de parto com parto normal 
planejado (espontâneo ou induzido) entre 37 e 42 semanas de gestação com feto 
único, vivo e em apresentação cefálica 
2º Período do parto (parto propriamente dito) – Assistência ao período expulsivo 
Dilatação Total: 10 cm 
 
Fase inicial ou passiva: 
• Dilatação total sem sensação de puxo – contrações de expulsão (involuntárias). 
• Cabeça do feto ainda relativamente alta na pelve. 
Fase ativa: 
• Dilatação total do colo, com sensação de puxo – contrações de expulsão 
(involuntárias). 
• Cabeça do bebê visível (na ausência de contrações). 
O que fazer? 
1. Esvaziar o conteúdo vesical (espontâneo) 
2. Posição para parir – Escolha da mulher, aquela que for mais confortável: 
• Litotomia: É a posição mais convencional. Deitada sobre o dorso, deve-se elevar a 
cabeceira para verticalização do corpo da mulher, e colocar os pés ou pernas em 
suportes. A maioria dos hospitais tem macas que são mais adequadas para essa 
posição, com alavancas que facilitam as manobras de empurrar. É a posição 
adotada quando se faz necessária intervenção do obstetra, para ajudar no 
nascimento. 
• Cócoras: Exige um maior preparo físico da mulher, que apoia todo seu peso em 
suas próprias pernas. É uma posição mais intuitiva, normalmente é necessário 
apoio do acompanhante para ajudar na sustentação da mulher, segurando por 
trás, por baixo dos braços 
• Quatro ou seis apoios: A mulher pode apoiar joelhos e mãos, ou joelhos, cotovelos 
e mãos no chão. Promove alívio da dor lombar, amplia o diâmetro da pelve óssea e 
incide em menor chance de laceração do períneo 
• Banqueta de parto: É uma banqueta que fornece suporte para o parto de cócoras. 
A mulher apoia o quadril na banqueta e o meio é vazado, para a passagem do 
bebê. 
• Lateral: É uma posição confortável para a mulher, que durante o momento de 
força pode segurar e levantar a perna. Permite boa oxigenação fetal e bom 
controle da força, diminuindo as chances de laceração do períneo. Informar às 
mulheres que há insuficiência de evidências de alta qualidade, tanto para apoiar 
como para desencorajar o parto na água 
 
 
 
Se as contrações estiverem inadequadas no início do segundo período, considerar o 
uso de ocitocina e realização de analgesia regional. 
Se houver prolongamento do segundo período do trabalho de parto, ou se a mulher 
estiver excessivamente estressada, promover medidas de apoio e encorajamento e 
avaliar a necessidade de analgesia/anestesia. 
3. Assepsia e antissepsia 
Mecanismo: 
• Insinuação 
• Descida e flexão da cabeça 
• Rotação interna 
• Desprendimento da cabeça 
• Deflexão da cabeça 
• Rotação externa 
• Saída das escápulas (ombro anterior e posterior) 
• Saída do restante do corpo 
Limites de tempo de duração normal da fase ativa do 2º período do trabalho de parto: 
Duração normal da fase ativa do segundo período do trabalho parto: 
Atualmente, se considera que não existe um período estabelecido, enquanto o feto 
tem boa vitalidade, pode-se aguardar o parto. 
Primíparas: 0,5-2,5hs sem peridural e 1-3 hs com peridural 
Multíparas: Até 1h sem peridural e 2hs com peridural 
Não esperar mais de 4hs em qualquer situação. 
Desprendimento 
2 técnicas para proteção do períneo: 
1. “mãos sobre” – Polegar e indicador em forquilha 
“A proteção manual do períneo visa evitar deflexão brusca da cabeça e proteger o 
períneo de rotura.” 
2. “mãos prontas” – Sem tocar o períneo e a cabeça fetal, mas preparadas para tal. 
 
 
Auxiliar o desprendimento – 
• Rotação externa da cabeça 
• Liberação do ombro anterior 
• Liberação do ombro posterior 
• Saída do restante do corpo 
Em geral o feto faz o movimento de rotação interna e externa sem necessidade de 
intervenção do profissional.Algumas vezes pode ser necessário fazer as manobras para 
o desprendimento e por isto todo médico deve saber como realizar este procedimento 
Episiotomia 
Não realizar episiotomia (corte no períneo) de rotina 
Caso necessite realizar episiotomia – fazer no modo “médio-lateral” da fúrcula para o 
lado com um angula de 45 a 60 graus do eixo vertical 
Fazer Analgesia antes da episiotomia. 
As seguintes informações devem ser oferecidas à mulher: 
• A analgesia regional só está disponível no ambiente hospitalar; 
• É mais eficaz para alívio da dor que os opióides; 
• Não está associada com aumento na incidência de dor lombar; 
• Não está associada com primeiro período do parto mais longo ou aumento na 
chance de cesariana; 
• Está associada com aumento na duração do segundo período do parto e na chance 
de parto vaginal instrumental; 
• Necessita de nível mais elevado de monitoração e a mobilidade pode ser reduzida. 
 
 
Uma vez que a segurança da realização de analgesia farmacológica no ambiente extra-
hospitalar ainda não foi estabelecida, esta é restrita ao complexo hospitalar, seja bloco 
cirúrgico ou PPP (sala de pré-parto, parto e pós-parto). 
Outros procedimentos de assistência 
• Vacum extrator 
• Fórceps de alívio 
Estes procedimentos não são feitos de rotina, estão aqui para os estudantes saberem 
que existem, mas são usados em situações de exceção, e só por pessoas com 
treinamento e experiência em usar os instrumentos. 
No IMIP existe forcepes, não existe até o momento o vácuo extrator 
• Manobra de Kristeller - NUNCA 
 
 
 
Após o desprendimento do polo cefálico: 
• Limpeza das vias aéreas superiores com gaze 
• Ligadura e corte do cordão umbilical após parada da pulsação do cordão (aprox. 3 
min) e nuca menos de 1min a menos que seja necessário manobras de 
ressuscitação do RN 
• Assistência ao Recém Nascido (RN) 
Vários estudosconcluíram que o clampeamento em tempo oportuno do cordão 
umbilical é benéfico em comparação ao clampeamento imediato com relação aos 
índices hematológicos (quando a criança atinge a idade de 3 a 6 meses). 
O RN a termo com boa vitalidade deve ser secado e posicionado sobre o abdome da 
mãe ou ao nível da placenta por, no mínimo, um minuto, até o cordão umbilical parar 
de pulsar (aproximadamente 3 minutos após o nascimento), para só então realizar-se 
o clampeamento. 
Após a administração de ocitocina, pinçar e seccionar o cordão. 
• Não realizar a secção do cordão antes de 1 minuto após o nascimento, a menos 
que haja necessidade de manobras de ressuscitação neonatal. 
• Pinçar o cordão antes de 3 minutos após o nascimento para realizar a tração 
controlada do cordão como parte da conduta ativa 
3º Período do parto - Dequitação ou delivramento ou secundamento (É a saída da 
placenta) 
Após saída do feto até a expulsão da placenta. 
O manejo fisiológico do 3º período do parto envolve um pacote de cuidados que inclui 
os seguintes componentes: Até 60 min 
• Sem uso rotineiro de uterotônicos 
• Clampeamento do cordão após parar a pilsação 
• Expulsão da placenta por esforço materno 
O manejo ativo do 3º período envolve um pacote de intervenções com os seguintes 
componentes: Até 30 min 
• Uso rotineiro de drogas uterotônicas 
• Clampeamento e secção precoce do cordão umbilical 
• Tração controlada do cordão após sinais de separação placentária 
 
Considerar terceiro período prolongado após decorridos 30 minutos de manejo ativo 
ou 60 minutos de manejo fisiológico. 
O manejo ativo é recomendado na assistência ao terceiro período do parto pois está 
associado com menor risco de hemorragia e transfusão sanguínea. 
Se uma mulher com baixo risco de hemorragia pós-parto solicitar manejo expectante 
(fisiológico), apoiá-la em sua escolha. 
Para o manejo ativo administrar 10 UI de ocitocina IM (como prevenção de hemorragia 
pós parto) após o desprendimento da criança (pelo menos após a saída do ombro 
anterior), antes do clampeamento e corte do cordão. A ocitocina é preferível, pois está 
associada com menos efeitos colaterais do que a ocitocina associada à ergometrina. 
Não realizar a secção do cordão antes de 1 minuto após o nascimento, a menos que 
haja necessidade de manobras de ressuscitação neonatal. 
Pinçar o cordão antes de 3 minutos após o nascimento para realizar a tração 
controlada do cordão como parte do manejo ativo. 
Se uma mulher solicitar o clampeamento e secção do cordão após parada da pulsação, 
apoiá-la em sua escolha. 
A tração controlada do cordão, como parte do manejo ativo, só deve ser realizada 
após administração de ocitocina e sinais de separação da placenta. 
 Mudar do manejo expectante para o manejo ativo se ocorrer: 
• Hemorragia 
• A placenta não dequitou 1 hora após o parto 
 
 Mecanismo de desprendimento da placenta 
Para verificar se a placenta desprendeu – Tração controlada do cordão 
• Sinal do pescador de Fabre: Movimento no cordão e observa se o fundo do útero 
movimenta 
• Sinal de Kustner: O cordão se desloca ao pressionar o fundo do útero 
Assistencia ao 3º período do parto (dequitação ou saída da placenta) 
• Duração – 5 a 15 minutos e máximo 30 min com manobra ativa 
• Manobras pescador ou Fabre 
• Jacob-Dublin: Enrolar a placenta sobre seu próprio eixo para evitar que a mesma 
deixe partes dentro do útero 
• Desprendimento Bodeloque schutz: 75% - implantação no fundo do útero 
desprende em forma de guarda chuva 
• Ducan: Pela borda 
 
Sinais de que a placenta já descolou: 
• Pinçar o cordão próximo a vulva e observar sua descida 
• Sinal do pescador de Fabre – movimento no cordão e observa-se o fundo do útero 
ou o contrário de percussão no fundo do útero 
• Como o cordão se desloca ao pressionar o fundo do útero – sinal de kustner 
• Manobra de Braer: Ordenhar a parede do ventre 
• Procedimento de Harvey: Espremer o fundo uterino 
Deve ser feita rotineiramente o exame da placenta nas duas faces materna e fetal 
para avaliar se está completa 
 
4º Período do parto - 1ª hora pós dequitação – pós parto imediato (É o puerpério) 
Globo de segurança de Pinard 
• Miotamponagem – imediatamente após a saída da placenta – ligaduras vivas de 
Pinard. 
• Trombotamponagem – formação de trombos nos grandes vasos 
Deve ser feita rotineiramente: Revisão do canal de parto/Controle dos sinais vitais 
/Estimulo ao aleitamento 
 
Principais complicações nesse período: 
• Atonia/hipotonia 
• Laceração do trajeto 
• Retenção de placenta ou membrana – Hemorragia / infecção: endometrite 
 
A Organização Mundial de Saúde recomenda que o aleitamento materno seja iniciado 
na primeira hora de vida, pois está associado a menor mortalidade neonatal, maior 
período de amamentação, melhor interação mãe-bebê e menor risco de hemorragia 
materna 
Período de risco de hemorragias onde a mulher deve ser acompanhada ou no próprio 
centro obstétrico ou em enfermaria com suporte clínico. Estabilizada 
hemodinamicamente e formado o globo de segurança de Pinard, deverá ser 
encaminhada ao alojamento conjunto. 
Este período pode ser chamado também de pós-parto imediato. Apresenta fenômenos 
de miotamponamento (o útero fica contraído parcialmente), trombotamponamento 
(fenômenos de coagulação), a fase de indiferença miouterina (cólicas do pós-parto) e 
estabilização do útero com o tônus aumentado. 
Equilibrio miotrombotico 
Puerpério: período do ciclo gravídico puerperal em que as modificações locais e 
sistêmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher, retornam à 
situação do estado pré-gravídico. 
Inicia-se uma hora após a saída da placenta e tem término, dependendo do período de 
lactância e do retorno dos ciclos menstruais. 
HEMORRAGIAS/CHOQUE 
ATENDER A EMERGENCIA: PUNÇÃO VENOSA e HIDRATAÇÃO. 
EXAME FISICO GERAL E GINECOLÓGICO - PROCURAR A CAUSA e CORRIGIR: 
• Hipotonia / atonia uterina 
• Laceração do trajeto 
• Retenção de restos placentários 
ENDOMETRITE: 
Febre após o primeiro dia (> 38°C) por 2 dias consecutivos 
Lóquios purulentos 
útero amolecido e doloroso