Manejo da dor no Departamento de Emergência

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MANEJO DA DOR NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA
· Dor é a principal queixa de pacientes que procuram o departamento de emergência 
· A dor deve ser valorizada e tratada de forma rápida e eficaz enquanto sua etiologia é investigada. 
· A dor deve ser tratada de acordo com a experiência do paciente, e não de acordo com o que o medico emergencista julgue compatível com a etiologia. 
· Há evidencias de que a dor associada ao trauma costuma ser subtratada até que o paciente esteja estável. 
· Existe baixa correlação entre sinais não verbais, como taquicardia, taquipneia e expressão facial e os escores de dor dos pacientes, devendo-se reservar esta avaliação subjetiva apenas para pacientes que não conseguem se comunicar verbalmente.
· No tratamento da dor aguda, a escolha do fármaco deve levar em conta a intensidade da dor, disponibilidade de medicações, tempo para o inicio da ação e perfil de efeitos colaterais.
DEFINIÇÃO Dor é a interpretação humana de um estimulo nocivo que pode levar a lesão de órgãos no individuo. A dor é interpretada diferentemente em cada indivíduo e essa avaliação é baseada em suas experiências pessoais anteriores. O limiar de dor em cada pessoa também é diferente e multifatorial, levando em consideração até a herança genética e doenças crônico-degenerativas. 
É a principal queixa clínica de pacientes que chegam ao Departamento de Emergência – DE, e é responsável por 80% das queixas principais desse perfil de doentes nos EUA. 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA A dor pode ser classificada coo sintoma, manifestação de doença ou afecção orgânica ou até mesmo ser decorrente de um quadro clinico mais completo. Além disso, sua fisiopatologia depende da origem do estímulo que a desencadeou, podendo ser: nociceptiva, neuropática ou central. 
1)DOR NOCICEPTIVA: estimulo captado por receptores periféricos precedidos de liberação de neurotransmissores no nível do corno da medula espinhal. Após isso, a “mensagem” é encaminhada ao encéfalo, onde há a interpretação e a sensação subjetiva da dor propriamente dita. Pode ser dividida em dor somática [dor geralmente localizada, incomoda, “em pancada”, pulsátil ou em aperto] e em dor visceral. 
2) DOR NEUROPATICA: causada por lesão ou disfunção do próprio sistema nervoso periférico. Geralmente se apresenta em forma de queimação, picada, formigamento ou lancinante. 
3) DOR CENTRAL: advém de danos no sistema nervoso central [cérebro, tronco encefálico e medula espinhal.] A dor geralmente é constante e em queimação mas pode ser apresentar de varias formas. Pode ser exacerbada por tosse, mudanças de temperatura, movimentos ou emoções. 
4) DOR CRONICA: Aquela que o tempo não corresponde com o esperado para tal lesão ou patologia. É necessário avaliar alteração de exame físico, piora noturna, fere e perda de peso. 
ESCALAS DE DOR É necessário que a dor seja tratada de acordo com a experiência do paciente em questão. 
Existem diferentes escalas de dor (Figuras 1, 2 e 3) para o paciente no DE, entretanto, essas são priorizadas quando o mesmo não consegue se comunicar verbalmente.
Figura 1 Escala numérica de dor 
Figura 2 Escala analógica de dor
Figura 3 Escala de dor de Wong-Baker (Pacientes pediátricos).
A fins de adequação, pacientes com demência possuem suas próprias escalas de dor – PAINAD. (Figura 4). Aqueles que estão em estado crítico também recebem escalas a especificas para que seja facilitado o atendimento e manejo (Figura 5). 
Figura 4 Escala de dor Painad – usada em paciente com demência.
Figura 5 Escala BPS, usada para pacientes críticos. 
É importante ressaltar que para aqueles pacientes que não estão entubados, a pontuação referente à adaptação ao ventilador é substituída para “Vocalização”, onde se pontua em 1 quando não há vocalização relacionada a dor, 2 quando apresenta gemidos não frequentes e não prolongados, 3 para gemidos frequentes ou prolongados e 4 para gritos ou reclamações verbais incluindo “ai, au” ou apneia voluntaria.
A escala de comportamento de dor BPS é classificada de 3 [sem dor] a 12 [dor máxima].
TRATAMENTO Fica a cargo do médico em atendimento no DE a realização de uma anamnese detalhada da dor a fim de identificar fatores precipitantes. A dor aguda deve ser tratada precocemente, pois o estimulo nociceptivo repetido potencializa a respostas das vias de dor, ampliando tanto em intensidade quanto em difusão de sua localização. 
A escolha do fármaco deve levar em consideração alguns fatores, como: intensidade da dor, disponibilidade do medicamento no serviço de emergência, tempo para inicio da ação e perfil de efeitos colaterais. Além disso, preconiza-se a utilização da Escala de analgesia (Figura 6) difundida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), na escolha do fármaco. Seguido a referida escala:
- A dor leve é tratada com analgésicos não opioides, como paracetamol, dipirona, anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), salicilatos ou agentes tópicos (lindocaina, AINES tópico)
- Para dor moderada, é adicionado um opioide fraco, como a codeína ou o tramadol.
- Para dor intensa, são utilizados opioides fortes como a morfina, oxicodona ou fentanil.
Figura 6 Escala de analgesia da OMS
Dor crônica Em pacientes com queixa de dor crônica a intervenção deve ser individualizada.
Os pacientes devem ser educados sobre os mecanismos fisiopatológicos da dor, a importância de um plano multimodal e as expectativas realísticas de melhora, com a ênfase no ganho funcional. 
A doenças crônicas e as doenças oncológicas possuem incidência crescente na população mundial e tornaram-se causas de dores crônicas, com necessidade de manejo farmacológico complexo e despontando como fontes de prescrição de opioides. 
O uso crônico de medicamentos para dor provoca aparecimento de efeitos colaterais também crônicos, como:
- Uso crônico de anti-inflamatórios eleva o risco cardiovascular.
- O uso de determinados opioides pode levar à dependência. 
É importante lançar mão de terapias não farmacológicas em pacientes com dor crônica.