Tutoria 2 - Febre e inflamação (febre hemorrágica viral e bacteriana, arboviroses dengue, zika, febre amarela, chikungunya e hantavírus, leptospirose e meningococcemia

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 Diferenciar febre hemorrágica viral e bacteriana 
 Caracterizar os sinais de alerta das doenças febris e hemorrágica 
 Definir a epidemiologia, quadro clinico, diagnostico das arboviroses (dengue, zika, febre 
amarela, chikungunya) + hantavírus
 Abordar o tratamento da dengue 
 Definir a epidemiologia, quadro clinico, diagnóstico e tratamento da leptospirose e 
meningococcemia 
As febres hemorrágicas englobam síndromes que variam da doença hemorrágica febril, com 
fragilidade capilar, ao choque grave agudo. Exibem, todavia, características diferentes quanto 
a sua etiologia, epidemiologia e patogênese. Apesar da similaridade de certas manifestações 
sistêmicas e hemorrágicas, observam-se peculiaridades clínicas, que ocorrem por conta das 
diferenças de tropismo dos agentes etiológicos, pelos diferentes órgãos do hospedeiro . A 
alteração fisiológica fundamental, observada na maioria dos casos, decorre do extravasamento 
capilar. Em alguns casos, predominam como na febre amarela e nas hepatites virais, a lesão 
hepatocelular; na doença por hantavírus, as lesões renais; na leptospirose, a vasculite difusa com 
destruição endotelial e infiltração inflamatória. 
 Importante problema de saúde pública: elevada taxa de letalidade associada 
(morbimortalidade) e o significativo número de pessoas anualmente afetadas (incidência) 
 Na leptospirose, o antecedente epidemiológico de contato com águas suspeitas, a 
leucocitose com neutrofilia, o desvio para esquerda e o comprometimento renal; aumento da 
velocidade de hemossedimentação 
 Na malária, o antecedente epidemiológico de contato com zona malarígena, a anemia, a 
curva térmica específica febre, a esplenomegalia e a presença do parasita no sangue 
 Na hantavirose, acometimento renal com proteinúria maciça 
CONTROLE E PREVENÇÃO: interrupção do ciclo da infecção, que inclui controle dos roedores. 
Em casos de arboviroses, inclui o controle dos vetores e a educação sobre os métodos para evitar 
o vetor. O saneamento básico e a higiene alimentar são importantes para prevenção dessas 
doenças. A vacina é a forma mais eficaz de prevenção, entretanto, só é disponível para a Febre 
Amarela. 
Febres hemorrágicas virais (FHV): síndromes febris graves, de evolução aguda, nas quais os 
fenômenos hemorrágicos constituem as manifestações mais proeminentes. 
Assim, nas formas graves da dengue o quadro de choque é um componente clinico dominante, 
ao passo que nos casos graves de febre amarela é característica marcante a presença de icterícia 
e de albuminuria, e na febre do vale do Rift não raro se observam encefalite e danos a retina. 
As FHV são causadas por vírus RNA envelopados que dependem de reservatórios animais para 
sobreviver e se restringem às áreas geográficas de seus hospedeiros – sendo o homem um 
hospedeiro acidental. Com poucas exceções, não existem terapias específicas para essas 
doenças. Quatro famílias principais desencadeiam as FHV: arenavírus, filovírus, bunyavírus e 
flavivírus. A família Flaviviridae é composta de três gêneros, Flavivirus, Pestivirus e Hepacivirus. 
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Os vírus FHV produzem um espectro de doenças, variando de uma doença aguda relativamente 
branda caracterizada por febre, cefaleia, mialgia, exantema, neutropenia e trombocitopenia a 
doença severa e ameaçadora à vida, na qual existe súbita deterioração hemodinâmica e choque. 
As manifestações hemorrágicas se devem à trombocitopenia ou intensa disfunção plaquetária ou 
endotelial. Tipicamente, ocorre aumento da permeabilidade vascular. Pode haver necrose e 
hemorragia em muitos órgãos, particularmente no fígado. 
Apesar de os vírus que causam febre hemorrágica poderem se replicar nas células endoteliais, e 
efeitos citopáticos diretos poderem contribuir para a doença, a maioria das manifestações da 
doença estão relacionadas à ativação das respostas imunes inatas. A infecção viral dos 
macrófagos e células dendríticas leva à liberação de mediadores que modificam a função vascular 
e possuem atividade pró-coagulante. 
O gênero Flavivirus, além de ser o maior, contém patógenos de grande relevância médica, entre 
eles os vírus da dengue e da febre amarela. São pequenos vírus constituídos de uma fita única de 
RNA processada pelas células hospedeiras – que cedem parte de sua membrana lipídica aos 
vírions - a partir de receptores da superfície identificados pela proteína do envelope viral. São 
transmitidos por artrópodes, e os sintomas das doenças variam desde brandos até formas letais de 
doença-como encefalites e formas hemorrágicas. O vírus da dengue é o maior causador de 
letalidade entre os componentes do gênero Flavivirus. 
A febre hemorrágica, que apresenta a concomitância de sinais meningeos, requer a realização de 
punção liquorica, para afastar meningite meningocócica. O aparecimento de diarreia, hemorragia 
gastrintestinal e hepatesplenomegalia e necessária a diferenciação com a febre tifoide e a 
salmonelose septicemica prolongada. A febre maculosa deve ser suspeitada, quando ocorrer febre 
inexplicável em paciente com história de exposição ao carrapato, em área endêmica acompanhada 
de lesos purúricas disseminadas. O acometimento renal com proteinuria maciça deve considerar o 
diagnóstico da síndrome renal causada pela hantavirose. 
A dengue, nas suas formas indiferenciada e clássica, faz diagnostico diferencial com doenças 
viróticas variadas, tais como a influenza, o sarampo, a rubéola e as hepatites. Outros patógenos 
que também entram no diagnostico diferencial são as formas não ictéricas da leptospirose e a 
malária. Contudo, deve-se lembrar de que surtos de influenza são mais comuns no inverno, e 
nesses surtos predominam os sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), o que não 
costuma ocorrer na dengue. No sarampo, ocorrem prodromos com sintomas respiratórios, o 
exantema morbiliforme costuma ser mais intenso e produz, na mucosa oral, o sinal de Koplik. 
A rubéola ocorre principalmente em crianças e adolescentes e costuma cursar, mais comumente, 
com micropoliadenopatias, produzindo mialgias e cefaleia menos intensas que na dengue. As 
hepatites virais costumam cursar com icterícia e elevação importante nos teores de transaminases 
séricas. Na leptospirose, importam para a diferenciação o antecedente epidemiológico de contato 
com aguas suspeitas, a leucocitose com neutrofilia ao exame hematológico, o comprometimento 
renal e a evolução mais arrastada que na dengue. Em termos de distribuição sazonal, a leptospirose 
talvez seja o principal diagnostico diferencial da dengue em nosso meio. Para o diagnostico 
diferencial com a malária importam o antecedente epidemiológico de contato com zona malarigena, 
a anemia, a febre característica, a esplenomegalia e a presença do parasita no sangue. 
 
A febre é uma elevação da temperatura corporal, > 37,8º C. É um sinal de alerta, causada 
normalmente, por infecções virais, como gripes e resfriados. Caso a temperatura não diminua, a 
recomendação é administrar um antitérmico, o que deve controlar a febre em cerca de 40min a 1h. 
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Em casos que a febre é de difícil controle e se repete nas próximas 24 horas, é preciso levar a 
criança para ser consultada por um especialista. Sinais, que junto com a febre, podem indicar 
emergência: 
1. Febre associada a um ou mais desses fatores: vômitos, diarreia recorrente, dor de cabeça, 
muita tosse, dificuldade respiratória; 
2. Quando a criança está muito cansada, não consegue se alimentar ou brincar direito; 
3. A criança apresenta manchas avermelhadas no corpo; 
4. Quando a criança está com dor: dor localizada, dor nas juntas, dor muscular, dor de ouvido, 
dor de garganta; 
5. Se a criança apresenta rigidez na nuca; 
6. Em casos de febre muito alta, acima dos 39ºC; 
7. Se a criança tem até três meses de idade, em qualquer situação. 
Em adultos: as febres são curtas e súbitas. Ou seja, aparecem subitamente erapidamente 
melhoram. Ela explica que a febre associada a outras doenças são arrastadas. "Alguns sinais, 
associados à febre, requerem maior preocupação: manchas vermelhas no corpo; olhos 
amarelados; dores em alguma parte do corpo; muita dor de cabeça; sangramentos espontâneos; 
dificuldade de urinar; episódios recorrentes de diarreia. 
Outra fonte: É imprescindível procurar assistência médica nos seguintes casos (importante: os 
valores se referem à temperatura axilar, ou seja, medida com o termômetro na região da axila): 
1) Temperatura acima de 37,5ºC e abaixo de 35,5ºC em bebês com menos de três meses; 
2) Temperatura superior a 39ºC em bebês com mais de três meses, ou se a febre vier 
acompanhada de choro persistente e irritabilidade extrema; 
3) Respiração rápida (mais de 50 respirações por minuto em bebês de até um ano; e mais de 
40 respirações por minuto em crianças entre um e cinco anos), rigidez na nuca (o queixo 
não encosta no peito) ou fontanela (moleira, aqueles espaços mais moles nas junções dos 
ossos do crânio de recém-nascidos) tensa e abaulada (ao passar a mão, é possível sentir 
que a moleira está saliente); 
4) Febre que dura mais de um dia, acompanhada de dor de cabeça, irritabilidade, sonolência, 
dificuldade para falar, apatia (sintomas sugestivos de meningite) em crianças de até dois 
anos; 
5) Febre em pessoas de qualquer idade acompanhada dos seguintes sintomas: dor de cabeça 
forte e persistente; sensibilidade excessiva à luz; dor de garganta que impeça a deglutição; 
vermelhidão na pele; nuca enrijecida e dolorosa ao curvar a cabeça; confusão mental; 
convulsões, vômitos repetitivos; dificuldade para respirar ou dor no peito; mudanças de 
comportamento, irritabilidade ou 
apatia ou sonolência; dores 
abdominais; dor ao urinar ou 
micção frequente e em pequena 
quantidade. 
 
Em resumo, os sinais de alarme são 
caracterizados principalmente por: 
 
 
 
 Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e 
contínua; 
 Vômitos persistentes; 
 Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, 
derrame pericárdico); 
 Hipotensão postural e/ou lipotímia; 
 Letargia e/ou irritabilidade; 
 Hepatomegalia maior do que 2cm abaixo do 
rebordo costal; 
 Sangramento de mucosa; e 
 Aumento progressivo do hematócrito 
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A dengue é uma doença infecciosa febril aguda de etiologia viral e endêmica em regiões tropicais, 
na maior parte das vezes de curso benigno. No entanto, pode evoluir com complicações e produzir 
formas graves, classicamente denominadas Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) e Síndrome do 
Choque da Dengue (SCD). O agente etiológico da dengue é um arbovírus da família Flaviviridae. 
Existem 5 sorotipos virais conhecidos atualmente: DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 e DENV-5, 
cada um apresenta diversas cepas com propriedades antigênicas distintas. A infecção promove 
imunidade permanente sorotipo-específica e imunidade cruzada temporária para os demais 
sorotipos. 
 A transmissão da dengue concentra-se nos trópicos, na área compreendida entre 35° 
de latitude Norte e 35° de latitude Sul, que corresponde à distribuição ambiental do Aedes aegypti, 
o principal mosquito vetor. O Aedes albopictus é um mosquito que vive em florestas e que 
eventualmente pode ser transmissor de dengue. Entretanto, o hábito urbano é essencial e 
preponderante do Aedes aegypti. 
As epidemias de dengue têm-se tornado mais frequentes e amplas no meio urbano e estão 
intimamente relacionadas à expansão das cidades, cujo crescimento desordenado e cuja 
aglomeração de pessoas favorecem os hábitos peridomiciliares do Aedes aegypti. Em primeiro 
lugar, o crescimento desordenado contribui para a proliferação do vetor, visto que o Aedes é 
extremamente adaptável ao ambiente urbano e tem grande capacidade de reprodução em 
criadouros artificiais, isto é, em todo tipo de vasilhame que retenha água limpa e parada. Assim, há 
alta densidade vetorial nas áreas de padrões prediais – lajes e calhas que represam água, caixas 
d’água expostas –, de acúmulo de lixo – garrafas, latas e pneus –, além de áreas em que a falta de 
vigilância governamental efetiva propicia condições adequadas para a reprodução do mosquito. 
O Aedes tem vida média de uma a quatro semanas, durante a qual permanece abrigado em 
ambientes domiciliares próximos ao criadouro de origem, com hábito diurno e voos curtos. Dessa 
forma, normalmente, um mesmo mosquito pica vários indivíduos no mesmo domicílio e nas suas 
imediações, onde, em geral, está presente o foco de procriação. O Aedes tem hábitos diurnos, o 
que facilita a transmissão em qualquer área urbana populosa. A maioria das fêmeas de outros 
mosquitos tem hábitos noturnos. Como saber se o paciente com dengue precisa de internação ou 
pode ir para casa? 
Quando a fêmea do mosquito se alimenta de sangue de um indivíduo em fase virêmica, torna-se 
infectada, e então se inicia um período de multiplicação viral no vetor, chamado incubação 
extrínseca. Após esse período, com duração média de uma a duas semanas, todos os repastos 
subsequentes têm potencial para a transmissão do vírus, e ocorrem várias vezes ao dia, até o fim 
da vida do mosquito infectado. 
A acumulação de lixo, devido à superpopulação de áreas urbanas, propicia a deposição de ovos 
do mosquito Aedes. Além disso, o hábito diurno do mosquito e a resistência prolongada dos ovos, 
mesmo em períodos não chuvosos, são os fatores que mais impactam as epidemias recorrentes 
da dengue. 
Em áreas tropicais, a transmissão acontece o ano todo, com aumento do número de casos nos 
meses chuvosos, em que há maior número de criadouros propícios; as altas taxas de umidade 
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prolongam a vida média do mosquito, e as altas temperaturas encurtam o período de incubação 
extrínseca – quando os ovos do mosquito ficam na forma seca aguardando a chuva para eclodir. 
O ovo do Aedes aegypti pode sobreviver por até 450 dias, isto é, um ano e dois meses após a 
oviposição, mesmo no ambiente seco, o que garante longa vida ao mosquito, pois, quando volta a 
chover, as larvas têm condição favorável para desenvolverem-se. 
Epidemiologia: De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), mais de 2,5 mil 
pessoas estão expostas ao risco de dengue nas regiões tropicais onde acontece a transmissão. 
Estima-se que ocorram cerca de 100 milhões de casos de dengue clássica e, aproximadamente, 
500 mil casos de FHD ao ano. 
Fisiopatogenia: Após a picada por um mosquito infectado, o vírus replica-se em linfonodos regionais 
por dois a três dias e, a seguir, dissemina-se por via hematogênica para vários tecidos, onde infecta 
macrófagos, monócitos e, em menor escala, linfócitos T e B. 
A resposta imune inata ocorre, inicialmente, por ativação de células dendríticas por meio de padrões 
moleculares associados a patógenos (PAMPs), e estas desempenham o papel de célula 
apresentadora de antígeno para linfócitos T-helper, propiciando a transição de resposta inata para 
adaptativa específica, e o de gatilho para a ativação dos mecanismos imunoefetores, com grande 
número de citocinas envolvidas. 
A resposta inflamatória sistêmica, com liberação de interleucina 8 (IL-8), alfainterferona (TNF-alfa) 
e óxido nítrico, resulta em lesão endotelial difusa, com desestabilização das estruturas juncionais 
intercelulares e consequente aumento da permeabilidade vascular, que permite o extravasamento 
de plasma, com resultante formação de derrames cavitários e hipoalbuminemia. Além disso, a 
liberação de fatores ativadores de plaquetas, junto à exposição de moléculas de adesão no 
endotélio lesado, estimula a agregação plaquetária e seu sequestro periférico, o que culmina com 
a plaquetopenia. Tais alterações, em última análise, resultam nos fenômenos hemorrágicos e nas 
alterações circulatórias que podem levar ao choque, presente nas formas mais graves da dengue. 
Quando ocorre infecção sequencial por sorotipodistinto, a presença da imunidade de memória 
produzida no episódio anterior, com base em linfócitos T CD4 e CD8, permite a transição imediata 
para resposta adaptativa específica e à amplificação dos mecanismos inflamatórios. Além disso, a 
presença de anticorpos 
heterólogos parece aumentar a 
captação viral e sua replicação 
em células que expressam 
receptores específicos. Dessa 
maneira, as lesões 
imunomediadas são 
exacerbadas, o que justifica a 
ocorrência de manifestações 
clínicas mais graves no 
segundo episódio da doença. 
No entanto, existem relatos de 
FHD na primoinfecção, 
provavelmente relacionada a 
fatores genéticos do hospedeiro 
e a virulência da cepa envolvida. 
A liberação maciça de citocinas 
durante a resposta inflamatória 
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sistêmica resulta no mal-estar e na fadiga típicos da doença. A presença de infiltrado inflamatório 
muscular e a infecção de células da medula óssea explicam a mialgia e as dores 
musculoesqueléticas frequentemente relatadas. A invasão da medula óssea relaciona-se, ainda, 
às citopenias evidentes em sangue periférico, em virtude da inibição da hematopoese. 
A resposta que piora o risco de vasculite e sangramento após a primeira infecção relaciona-se às 
células de memória, que desencadeiam mais rapidamente a produção de citocinas na segunda ou 
terceira infecções, levando à maior inflamação e fenômenos trombóticos e de vasculite e, portanto, 
maior risco de sangramento. 
Histopatologicamente, o exantema presente na dengue caracteriza-se por vasculite desencadeada 
pelo vírus, além de vasodilatação imunomediada. O exantema iniciase entre o quarto e sétimo dia 
do aparecimento dos sintomas. Há, ainda, certo grau de tropismo viral pelo fígado, situação em que 
acontece necrose hepatocelular com elevação de transaminases, em um quadro de hepatite médio-
zonal semelhante ao provocado pela febre amarela, em menores proporções. 
Podem ocorrer manifestações neurológicas, geralmente relacionadas a alterações metabólicas e 
perfusionais presentes nos quadros graves, ou, ainda, hemorragias intracranianas. No entanto, há 
relatos que documentam a presença do vírus no sistema nervoso central, provocando o quadro de 
encefalite. 
A elevação dos títulos de anticorpos neutralizantes ao longo da infecção resulta em inativação viral 
e possibilita a reversão das lesões e a remissão das manifestações clínicas. 
A infecção pelo vírus da dengue leva à proteção contra o sorotipo infectado pelo resto da vida. Isso 
significa que, uma vez que se contraia o sorotipo DENV-1, nunca mais haverá infecção por ele. 
Entretanto, para os outros sorotipos, há proteção temporária por três meses e, posteriormente, 
haverá suscetibilidade de novo. Esse fato explica que, quando uma região do país tem uma grande 
epidemia, fica protegida contra determinado sorotipo, mas pode ter nova epidemia quando é 
introduzido outro sorotipo na região. 
 O fluxograma mais importante da evolução da doença está representado na Figura 
1.4, que mostra a evolução da doença e os momentos em que ela pode levar a riscos. Sugere-se 
voltar a esta Figura ao final da exposição do quadro clínico, para facilitar a memorização. 
Há maneiras diferentes de classificar a dengue, de acordo com a finalidade. O Manual do Ministério 
da Saúde de 2016 classifica a dengue em três fases: febril – com queixas de febre e dor no corpo 
–, crítica – quando a febre já diminuiu, mas há desidratação e risco de sangramentos – e de 
recuperação – sem riscos, mas que mantém astenia e fadiga intensas. 
Pode ser feita ainda uma classificação conforme o tipo de dengue que cada pessoa apresenta: 
dengue clássica – terá sintomas, mas não complicações – e dengue hemorrágica – apresentará 
sangramentos relacionados à doença. 
Na infecção pelo vírus da dengue, ocorre viremia, em média, de dois a três dias após a aquisição 
da infecção. Depois de um período de incubação de quatro a sete dias, estabelecem-se as 
manifestações clínicas, em geral por volta do quarto dia, inicialmente com febre e, em seguida, com 
os demais sintomas. As formas oligossintomáticas inespecíficas são muito frequentes. 
A forma clínica mais comum, denominada dengue clássica, é benigna e autolimitada. 
Caracteriza-se por febre, cefaleia – sobretudo retro-ocular –, mialgia frequentemente lombar, 
artralgia de grandes articulações, exantema macular, náuseas e vômitos. Para fins de vigilância 
epidemiológica, deve-se considerar caso suspeito de dengue um indivíduo que apresente febre 
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com evolução de dois a sete dias, associada a pelo menos, dois dos sintomas relacionados, em 
área e momento epidemiológico compatíveis com dengue. 
Todavia, nem sempre a evolução é benigna. Existem sinais considerados de alerta, que devem ser 
observados como indicadores de possível evolução desfavorável. As manifestações hemorrágicas, 
entre elas: petéquias, gengivorragia, epistaxe, hematêmese, melena e metrorragia, associadas às 
manifestações de dengue clássica, configuram caso suspeito de FHD. As manifestações 
hemorrágicas tendem a aparecer por volta do quarto ao sétimo dia, no final do período virêmico e 
no início da fase inflamatória, geralmente após a defervescência — declínio da febre. 
 
A prova do laço deve ser realizada obrigatoriamente em todos os pacientes com suspeita de dengue 
durante o exame físico. Em algumas situações, pode ser a única manifestação hemorrágica de 
casos complicados ou de FHD, podendo representar a presença de plaquetopenia ou de fragilidade 
capilar. No entanto, é indicativa de plaquetas baixas com inflamação vascular, o que pode ocorrer 
não apenas na dengue, mas em outras vasculites que apresentem tal inflamação – como 
leptospirose, por exemplo. Portanto, prova do laço positiva não é diagnóstico exclusivo de dengue. 
É realizada da seguinte forma: 
 Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado – ou uma área ao redor do polegar – no antebraço 
da pessoa e verificar a pressão arterial – em posição deitada ou sentada; 
 Calcular o valor médio: pressão arterial sistólica + pressão arterial diastólica divididas por 2; 
 Insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por 5 minutos – em crianças, 3 
minutos – ou até o aparecimento das petéquias; 
 Contar o número de petéquias no quadrado. A prova será positiva se houver mais de 20 
petéquias em adultos e mais de 10 em crianças. 
A prova do laço deve ser realizada obrigatoriamente em todos os pacientes com suspeita de dengue 
durante o exame físico. 
 
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As principais características clínicas da FHD/SCD são os fenômenos hemorrágicos e o choque 
hipovolêmico causado pelo aumento da permeabilidade vascular e extravasamento de plasma. Os 
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sintomas iniciais são indistinguíveis daqueles da dengue clássica, contudo o fim da fase virêmica é 
marcado por sinais de hipoperfusão, como cianose, sudorese, pele e extremidades frias e 
irritabilidade. Em casos de evolução favorável, os sinais vitais permanecem estáveis, porém, em 
casos graves, constatam-se pulso rápido e fino, hipotensão postural e pressão arterial convergente, 
o que pode evoluir para pressão e pulso indetectáveis, indicando choque estabelecido. 
À medida que as plaquetas diminuem, surgem petéquias e equimoses espontâneas, assim como 
sangramentos de mucosas. Ocorre hemoconcentração consequente da perda de plasma para o 
terceiro espaço, refletida por aumento do hematócrito e hipoalbuminemia. 
Derrames pleurais podem ser detectados em até 80% dos casos, seja na radiografia de tórax em 
decúbito lateral com raios horizontais, seja por meio de ultrassonografia, que apresenta maior 
sensibilidade. Podem ocorrer derrames intra-abdominais, de ascite a efusões subcapsulares no 
fígado e no baço. O extravasamento de líquido na membrana alveolocapilar pode resultar em 
síndrome do desconforto respiratório agudo. Apesar de classicamente a hemorragia ser oque mais 
causa medo à população em geral, a mortalidade pela dengue ocorre principalmente pelo 
extravasamento capilar, que leva à hipovolemia grave e ao choque. 
Além da hipovolemia, pode ocorrer disfunção miocárdica relacionada à ativação inflamatória 
sistêmica, o que contribui para o estabelecimento de choque. As hipoperfusões periférica – com 
produção de ácido láctico – e renal resultam em acidose metabólica e disfunção de múltiplos 
órgãos, em pacientes não tratados ou tratados tardiamente. Caso o paciente receba suporte 
volêmico adequado precocemente, a vasculopatia tende a resolver-se de forma espontânea em 
dois a três dias, e o quadro é revertido sem sequelas. 
A febre da dengue geralmente mantém-se de dois a quatro dias no início da infecção e, quando 
melhora – ao final da primeira semana –, é o momento de maior risco, pois coincide com o momento 
em que as plaquetas estão mais baixas. Em algumas pessoas, a febre pode ter nova sequência 
após dois a três dias de parada. Esse fato é conhecido como padrão bifásico da dengue e, 
aparentemente, não tem relação com a gravidade da doença. 
Em crianças, a dengue pode ser facilmente confundida com gripe, já que na maioria dos casos há 
febre baixa e pouca sintomatologia. A mialgia, tão importante em adultos, pode não ser vista em 
crianças, assim como a cefaleia retro-ocular. Entretanto, casos graves em crianças frequentemente 
apresentam dor abdominal importante, quadro não tão visível em adultos. Deve ser lembrado que 
a pressão em crianças deve ser medida com manguito adequado, para não haver falsos resultados. 
Crianças com sinais de gravidade – com ou sem alterações de pressão, mas com sinais de alerta 
como em adultos – podem apresentar também edema subcutâneo e derrames cavitários. Os 
derrames podem ocorrer devido à baixa perfusão periférica. Esse dado pode ser confundido com 
hiper-hidratação, o que exige a investigação de radiografia pulmonar antes do início da hidratação, 
para não haver confusão. 
A infecção pelo vírus da dengue apresenta características específicas que devem ser avaliadas. 
Mais adiante, ainda neste capítulo, essas características serão comparadas com duas outras 
arboviroses, fazendo um diagnóstico diferencial importante. O Quadro a seguir foi elaborado com 
a frequência dos sinais e das alterações da dengue, para ajudar no entendimento. 
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Avaliação laboratorial e diagnóstico: O hemograma deve ser solicitado a todos os indivíduos com 
suspeita de dengue, especialmente crianças, idosos, gestantes e pacientes com comorbidades. 
Apesar de inespecífica, a presença de leucopenia e plaquetopenia corrobora a hipótese 
diagnóstica. Além disso, o acompanhamento do hematócrito permite detectar hemoconcentração 
que, além de contribuir para o diagnóstico, é importante fator preditor de evolução para formas 
graves e parâmetro para indicação de modalidade da hidratação – oral ou parenteral – e do volume 
a ser administrado. A contagem de plaquetas também tem importância prognóstica, a fim de 
determinar o risco de hemorragias graves e como critério diagnóstico de FHD. Ambos são 
parâmetros importantes na escolha do ambiente em que o paciente deve ser tratado: ambulatorial, 
observação, internação ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI). 
A dosagem de albumina pode ser útil para determinar o extravasamento de plasma, situação em 
que acontece a hipoalbuminemia. As transaminases elevam-se de discreta a moderadamente, o 
que, somado à ausência de hiperbilirrubinemia, é importante para o diagnóstico diferencial com 
febre amarela em pacientes que tenham histórico epidemiológico compatível com ambas as 
entidades. 
Em casos mais graves, que apresentem sinais clínicos sugestivos de hipovolemia e hipoperfusão 
periférica, a função renal – ureia e creatinina – e a gasometria venosa devem ser solicitadas para 
identificação de insuficiência renal pré-renal, acidose metabólica e hiperlactatemia. O diagnóstico 
específico é obtido com técnicas de biologia molecular e de sorologia. 
Nos primeiros dois dias de infecção, correspondentes ao período de viremia, a confirmação 
diagnóstica é possível apenas por detecção do RNA viral no sangue por Polymerase Chain 
Reaction (PCR), visto que ainda não há títulos detectáveis de anticorpos específicos circulantes. 
A partir do início dos sintomas e até o terceiro dia, está presente no soro um antígeno viral não 
estrutural 1 (NS1), cuja detecção confirma o diagnóstico e tem boa correlação com os métodos 
sorológicos. Também conhecido como teste rápido para dengue, pois seu resultado fica pronto em 
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até 2 horas, esse exame está presente em vários prontos atendimentos pelo Brasil atualmente, 
facilitando o diagnóstico. Entretanto, após o terceiro dia do início dos sintomas, o exame vai 
perdendo sua especificidade, podendo resultar em falso negativo. 
A coleta de amostra para sorologia deve ser feita a partir do sétimo dia – para detecção de 
imunoglobulinas de classe IgM específicas contra o vírus da dengue por enzyme-linked 
immunosorbent assay (ELISA) ou imunofluorescência indireta –, momento em que atinge 
sensibilidade superior a 95%. 
Em períodos não epidêmicos, a sorologia deve ser realizada em todos os casos suspeitos de 
dengue. Em situação de epidemia, pode ser feito diagnóstico clínicoepidemiológico, de acordo com 
as orientações dos órgãos governamentais da região. Ainda assim, é obrigatória a confirmação 
sorológica em casos graves. A sorologia deve ser sempre solicitada em gestantes – para 
diagnóstico diferencial com rubéola –, bem como em crianças, idosos e indivíduos com 
comorbidades, devido ao seu maior potencial de evolução grave. Em pacientes que já tiveram 
infecção pela dengue anteriormente e, portanto, que já tinham IgG positivo e contraem nova 
infecção por outro sorotipo depois, o IgM pode não aparecer no exame, dada resposta anterior. 
Entretanto, o PCR e o NS1 ficam positivos e constituem-se como ferramentas diagnósticas. 
O gráfico retirado do manual do Ministério da Saúde mostra a evolução dos exames diagnósticos, 
de acordo com cada fase. 
 
A febre do zika e a febre chikungunya apresentam características semelhantes à dengue, e por 
isso são abordadas neste capítulo. Ambas são doenças muito parecidas com a dengue do ponto 
de vista sintomático e são transmitidas pelo mesmo mosquito, o Aedes aegypti. 
A febre do zika é a menos sintomática da arboviroses. O quadro clínico é muito semelhante ao das 
doenças citadas anteriormente, mas com sintomas bem mais brandos, até mesmo imperceptíveis. 
Raramente leva a óbitos e não apresenta febre, artralgia nem mialgia, como a dengue e a 
chikungunya. Trata-se de um vírus RNA com característica marcante de rash, com prurido e lesões 
de pele, em mais de 50% dos que apresentam a infecção. O edema de membros inferiores e a 
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conjuntivite também são características que não costumam aparecer nos outros dois arbovírus 
discutidos neste capítulo. 
A predileção do vírus da zika pelo sistema nervoso parece cada vez mais evidente. Existem, até o 
momento, escassas informações sobre a patogênese do vírus zika. Sabe-se, porém, que os 
flavivírus replicam-se inicialmente nas células dendríticas e no citoplasma dos fibroblastos e 
queratinócitos da epiderme e derme, dispersandose posteriormente para os nodos linfáticos e para 
a corrente sanguínea. 
O vírus tem tropismo pelo sistema nervoso central, sendo considerado de alto risco em gestantes 
nos primeiros 3 meses de gravidez (primeiro trimestre), momento em que o feto está sendo 
formado. O risco parece existir também, porém em menor grau, quando a virose é adquirida no 
segundo trimestre de gestação. Aparentemente, a partir do terceiro trimestre, o risco de microcefalia 
é baixo, pois o feto já está completamente formado. Mesmo assim, o vírus pode levar a alterações 
ao feto mesmo com infecções no terceiro trimestre da gestação.Há muita discussão sobre os efeitos que podem ocorrer ao feto durante a gestação. Da mesma 
forma, as questões cobram a definição de Perímetro Cefálico (PC) para diagnóstico de microcefalia. 
O Quadro a seguir mostra as principais características da zika na gestação. 
O vírus tem tropismo pelo sistema nervoso central 
 
: O PCR para zika é realizado, preferencialmente, para o diagnóstico de viremia 
aguda: gestantes e pacientes com síndrome de Guillain-Barré que precisem de investigação. Na 
rotina, a sorologia – IgG e IgM – pode ser feita em qualquer gestante no início da gestação para 
conhecimento do perfil sorológico. Se houver apenas IgG positivo, isso indicará infecção prévia e 
ausência de risco durante a gestação. 
Lembre-se de que o diagnóstico do vírus zika para pacientes com suspeita de doença ativa é 
realizado por técnicas moleculares, com uso da técnica de transcrição reversa seguida de reação 
em cadeia da polimerase (RT-PCR) em tempo real, que identifica a presença do material genético 
do vírus na amostra. São usados reagentes importados, e, para descartar a presença dos vírus da 
dengue e chikungunya, é necessário realizar cada exame separadamente. 
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O diagnóstico de zika para casos em que se procura a doença aguda – gestantes e pacientes com 
síndrome de Guillain-Barré – é feito apenas com PCR. 
No Brasil, devido ao aumento do número de casos, foi divulgada uma cartilha para investigação de 
casos novos e foi iniciada investigação com procura do vírus por meio de PCR no líquido amniótico 
de gestantes com suspeita de infecção e quadro de microcefalia em seus fetos. 
A febre chikungunya pode causar doença aguda, subaguda e crônica. A fase aguda é caracterizada 
por febre de início repentino – acima de 39 °C – e dor articular intensa. 
Pode incluir, ainda: cefaleia, dor difusa nas costas, mialgia, náusea, vômito, poliartrite, erupção 
cutânea e conjuntivite, com duração de três a 10 dias. A fase subaguda é caracterizada pela 
recidiva dos sinais e sintomas ocorridos na fase aguda, após os primeiros 10 dias, incluindo 
poliartrite distal, exacerbação da dor nas articulações e ossos e tenossinovite hipertrófica subaguda 
nos punhos e tornozelos. Em alguns casos, desenvolvem-se distúrbios vasculares periféricos – 
síndrome de Raynaud –, sintomas depressivos, cansaço geral e fraqueza. Em geral, esse quadro 
tem duração entre dois e três meses após o início da doença. Já a fase crônica possui as mesmas 
características da fase subaguda, com persistência dos sinais e sintomas por mais de três meses 
e que pode se estender, mas com menor frequência, por anos. Em geral, mantém-se a artralgia 
inflamatória nas mesmas articulações afetadas anteriormente. 
A transmissão pode ocorrer, também, pelo Aedes albopictus. Como o diagnóstico diferencial com 
a dengue é difícil, a principal diferença dessa infecção para a dengue é a artralgia – e, por vezes, 
artrite – frequente, que pode durar semanas, mesmo após a remissão dos demais sintomas. O 
controle das dores articulares pode exigir o uso de anti-inflamatórios não esteroides, principalmente 
nos casos de dor que ultrapassa mais de duas semanas. 
Para o Ministério da Saúde (2018), um caso de febre chikungunya é definido como “indivíduo com 
febre de início súbito maior do que 38,5 °C e dor intensa nas articulações de início agudo, 
acompanhada ou não de edemas – inchaço –, não explicados por outras condições, sendo 
residente ou que tendo visitado áreas onde estejam ocorrendo casos suspeitos até duas semanas 
antes do início dos sintomas ou que tenha vínculo com algum caso confirmado”. 
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Atualmente, a febre chikungunya encontra-se espalhada com casos em todo o território brasileiro, 
mas com maior concentração em alguns locais do Nordeste e do Norte. 
Entre os sintomas apresentados, o mais temido é a dor articular distal, que pode durar meses e ter 
ou não associação com artrite. Na fase aguda, é poliarticular e acomete 90% das pessoas com a 
doença. Normalmente, é simétrica e acomete grandes e pequenas articulações, mas com 
predomínio distal. A Figura 1.8 mostra alguns sintomas, que além da artrite, podem incluir edemas 
persistentes e lesões de pele maculares e dolorosas. 
Na fase subaguda, pode haver a poliartrite distal e tenossinovite hipertrófica subaguda das mãos 
(falanges), punhos e tornozelos. Na fase crônica, o sintoma mais comum é a dor articular 
persistente após o terceiro mês, podendo estar associada à dor neuropática. São fatores de risco 
para cronificação da febre chikungunya: idade acima de 45 anos, sexo feminino, desordem articular 
preexistente e maior intensidade de lesões articulares na fase aguda. 
Existem ainda formas atípicas de apresentação de chikungunya, que são frequentemente 
associadas à morbimortalidade maior. Podem ser acometidos os sistemas cardiovascular e nervoso 
central, os rins, os olhos e a pele. 
São fatores de risco para cronificação da febre chikungunya: idade acima de 45 anos, sexo 
feminino, desordem articular preexistente e maior intensidade de lesões articulares na fase aguda. 
 
Do ponto de vista laboratorial, não existe alteração plaquetária tão intensa como ocorre na dengue, 
e casos de óbitos por sangramento são raros. A doença é autolimitada na maioria dos casos. O 
diagnóstico pode ser feito por sorologia ou PCR. Quando feito por PCR, deve ser coletado sangue 
na primeira semana – habitualmente, nos primeiros cinco dias – de sintomas para detectar a 
viremia. Em se tratando de diagnóstico por meio de sorologia, a coleta deve ser feita a partir do 
sétimo dia do início dos sintomas, com presença de IgM. 
Assim como a dengue, não há tratamento específico para a febre chikungunya. Medidas gerais de 
hidratação, analgesia e controle crônico de artralgia são os pontos mais importantes do tratamento. 
É importante avaliar a classificação de risco na febre chikungunya, assim como ocorre na dengue. 
Por isso, segue o diagrama desta classificação. 
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Na fase aguda da doença, anti-inflamatórios e ácido acetilsalicílico são contraindicados, assim 
como na dengue. O uso de analgésicos escalonados é importante nessa fase, com a dipirona como 
droga de escolha, podendo ser escalonada para tramadol ou codeína. 
Recomenda-se uso de compressas frias nas articulações para alívio das dores. Amitriptilina e 
gabapentina podem ser usadas em pacientes que já tinham histórico de dor neuropática prévia, 
com piora com a infecção atual. Prefere-se a gabapentina em idosos, pelo efeito de sonolência da 
amitriptilina. 
O protocolo de tratamento da chikungunya de 2017 manteve a orientação para não utilizar 
corticoides na fase de viremia, devido ao risco de complicações. Na fase crônica ou subcrônica, 
anti-inflamatórios podem ser utilizados, sendo os mais frequentes o ibuprofeno e naproxeno. Os 
corticoides também são opção, e o de preferência é a prednisona, na dose de 0,5 mg/kg/d, de 
acordo com a escala de dor, não devendo ultrapassar três semanas de uso. O uso de corticoides 
em diabéticos, hipertensos de difícil controle, pacientes com osteoporose, transtorno bipolar, 
insuficiência renal crônica, obesidade, síndrome de Cushing, arritmias e cardiopatias deve ser 
evitado. 
Pela característica inflamatória da articulação em pacientes crônicos, é recomendado o uso de 
hidroxicloroquina e metotrexato – esta última medicação com uso associado ao ácido fólico – em 
casos de difícil controle da inflamação. Sulfassalazina é outra opção em casos refratários. O Quadro 
a seguir resume os principais medicamentos utilizados no controle de dor de cada fase da 
chikungunya. 
Os corticoides também são opção, e o de preferência é a prednisona, na dose de 0,5 mg/kg/d, de 
acordo com a escala de dor, não devendo ultrapassar três semanas de uso. 
 
Na fase aguda da doença, anti-inflamatórios e ácido acetilsalicílico são contraindicados, assim 
como na dengue. O usode analgésicos escalonados é importante nessa fase, com a dipirona como 
droga de escolha, podendo ser escalonada para tramadol ou codeína. Recomenda-se uso de 
compressas frias nas articulações para alívio das dores. Amitriptilina e gabapentina podem ser 
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usadas em pacientes que já tinham histórico de dor neuropática prévia, com piora com a infecção 
atual. Prefere-se a gabapentina em idosos, pelo efeito de sonolência da amitriptilina. 
O protocolo de tratamento da chikungunya de 2017 manteve a orientação para não uti lizar 
corticoides na fase de viremia, devido ao risco de complicações. Na fase crônica ou subcrônica, 
anti-inflamatórios podem ser utilizados, sendo os mais frequentes o ibuprofeno e naproxeno. Os 
corticoides também são opção, e o de preferência é a prednisona, na dose de 0,5 mg/kg/d, de 
acordo com a escala de dor, não devendo ultrapassar três semanas de uso. O uso de corticoides 
em diabéticos, hipertensos de difícil controle, pacientes com osteoporose, transtorno bipolar, 
insuficiência renal crônica, obesidade, síndrome de Cushing, arritmias e cardiopatias deve ser 
evitado. 
Pela característica inflamatória da articulação em pacientes crônicos, é recomendado o uso de 
hidroxicloroquina e metotrexato – esta última medicação com uso associado ao ácido fólico – em 
casos de difícil controle da inflamação. Sulfassalazina é outra opção em casos refratários. O Quadro 
a seguir resume os principais medicamentos utilizados no controle de dor de cada fase da 
chikungunya. 
 
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Vírus da febre amarela é um RNA-vírus, esférico, envelopado, com aproximadamente 40nm de 
comprimento e pertencente à família Flaviviridae. Dos dez genes existentes, 3 codificam proteínas 
estruturais e 7 proteínas não-estruturais. Apesar das poucas variações nos pares de bases (9%), 
sete genótipos distintos do vírus podem ser encontrados, sendo que cinco deles ocorrem no 
continente africano e dois na América do Sul. 
A transmissão do vírus para primatas ocorre através da picada de mosquitos por meio de ciclos 
silvestres, intermediários e urbanos no continente africano e com ocorrência somente do ciclo 
silvestre na América do Sul. América do Sul que possui insetos dos 
gêneros Haemagogus (principalmente da espécie Haemagogus janthinomys), e Sabethes como 
vetores. Nesse caso, a transmissão para humanos ocorre de maneira acidental, através da sua 
presença na mata, onde o vetor se localiza. O ciclo intermediário aparece em regiões de savana 
em que há ocupação humana, sendo que estes fazem o papel de hospedeiros e os insetos de 
várias espécies do gênero Aedes são os vetores. Na forma urbana, cuja última notificação na 
América do Sul foi feita no Brasil, em 1942, o Aedes aegypt é responsável pela infecção do homem. 
QUADRO CLÍNICO pode variar de infecção subclínica à doença sistêmica e estar relacionado com 
as cepas virais e os fatores imunes do hospedeiro, que ainda não são completamente entendidos. 
A febre amarela é caracterizada por uma evolução clínica bifásica, separada por um curto período 
de remissão. A fase inicial é marcada por sintomas inespecíficos, que coincide com o período de 
viremia, nas formas leves e moderadas, as quais representam 90% dos casos. A segunda fase é 
caracterizada por disfunção hepato-renal e hemorragias, relacionando-se, em geral, a formas 
graves da doença. As formas leves e moderadas possuem sintomas como febre alta, sinal de Faget, 
cefaléia intensa, dores musculares, náuseas e vômitos. Nas formas graves, responsáveis por quase 
todas as internações e óbitos, os pacientes apresentam quadro semelhante às outras formas da 
doença com agravamento dos sintomas, levando a insuficiência renal e hepática. 
Os métodos diagnósticos utilizados compreendem o isolamento viral, testes para a demonstração 
de antígenos virais e detecção de RNA viral por PCR. O isolamento viral pode ser feito dentro dos 
6 primeiros dias de infecção, em amostras de sangue ou tecido hepático, por meio da inoculação 
em camundongos recém-nascidos ou cultivos celulares. A busca de antígenos virais pode ser feita 
por imuno-histoquímica no tecido hepático e por métodos sorológicos como: inibição da 
hemaglutinação, fixação de complemento, neutralização e ELISA. A detecção do RNA viral por 
meio da técnica da PCR pode ser utilizada para diagnóstico dentro do período de viremia. 
O diagnóstico diferencial nas formas leves ou moderadas da doença é feito para doenças 
infecciosas dos sistemas respiratório, digestivo e urinário. Já nas formas graves considera-se a 
dengue, leptospirose, málaria por P. falciparum, hepatites por outros vírus hepatotrópicos, 
septicemia por Gram negativos com icterícia, febre maculosa e outras febres hemorrágicas virais. 
Com a picada do mosquito infectado ocorre a inoculação do vírus, posterior início da replicação nos 
linfonodos locais, entre o 3º e o 6º dia. Em seguida, há viremia com disseminação para todo o 
organismo e localização em órgãos como fígado, rins, pâncreas, baço, medula óssea, coração, 
músculo esquelético e sistema nervoso central. A grande intensidade da multiplicação do vírus nos 
tecidos produz, em geral, necrose com escassa resposta inflamatória, com maior destaque para as 
lesões localizadas nos rins e no fígado. As alterações orgânicas são provocadas diretamente por 
ação viral ou são frutos de reações secundárias à infecção. Quando os casos são graves ou fatais 
há um comprometimento, em maior ou menor grau, de praticamente todos os órgãos, sendo as 
alterações observadas com mais frequência hemorragia e congestão vascular intensa 
O Fígado, um dos órgãos mais lesados pela doença, apresenta volume pouco aumentado, 
consistência suave e coloração amarelada, com hemorragias subcapsulares e parenquimatosas. 
Ao contrário das leves alterações macroscópicas, é no fígado que se localizam as alterações 
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histológicas mais importantes para diagnóstico e compreensão da febre amarela. Dentre estas 
destacam-se: grande acometimento médio-zonal, esteatose, presença de corpúsculos de 
Councilman-Rocha Lima e necrose dos hepatócitos. As lesões preferencialmente médio-zonais 
podem ser explicadas por diversos fatores que incluem os efeitos citopáticos virais diretos nas 
células hepáticas, respostas celulares através de linfócitos TCD4+ e em menor quantidade TCD8+, 
macrófagos, polimorfonucleares, células natural killer e componentes do sistema complemento. A 
resposta imune inclui também a ação de citocinas, como TGF-b, TNF-a e IFN-g, juntamente com 
as alterações vasculares (como o baixo fluxo sanguíneo). A esteatose está associada ao 
desequilíbrio do metabolismo lipídico, que se mostra através de lesões micro e macrogoticulares, 
por vezes com aspecto moruliforme, bastante característico da infecção pelo vírus da febre 
amarela. A grande expressão dos Corpúsculos de Councilman-Rocha Lima é muito importante, 
pois mostra o fenômeno apoptótico ocorrendo em larga escala, como o mecanismo de morte celular 
preferencial nessa doença, sobrepondo-se à necrose. Estão entre os fatores envolvidos na morte 
celular programada os ligantes Fas dos linfócitos T citotóxicos, TGF-b, TNF-a, IFN-g e o efeito 
citopático viral direto. Como foi dito anteriormente, a necrose se expressa em menor quantidade 
em relação a apoptose, em grupos de hepatócitos e parece estar associada ao infiltrado 
inflamatório mononuclear encontrado no fígado amarílico. Esse infiltrado, por sua vez, se mostra 
desproporcional ao grau de envolvimento do parênquima hepático, sendo bastante escasso tanto 
na região portal quanto no lóbulo. 
A OMS não recomenda nenhum tratamento específico para o paciente acometido pela febre 
amarela, mas sim, que seja tratado de acordo com seus sintomas. 
Apesar da falta de um tratamento específico para a febre amarela, o desenvolvimento de vacinas 
desde a década de 1930, tem sido muito importante para a prevençãoe consequente diminuição 
da incidência da doença no mundo. Todas as vacinas disponíveis atualmente derivam da cepa 
17D, formada a partir de uma cepa viral atenuada através de passagem por cultura de tecido 
embrionário de camundongo e em seguida por cultura de tecido embrionário de galinha. A 
vacinação confere altos níveis de proteção, sendo que cerca de 90% dos indivíduos desenvolvem 
anticorpos neutralizantes após 10 dias da imunização. A OMS recomenda intervalos de vacinação 
de 10 anos para pessoas que vivem em área de risco. Também é indicada a imunização para 
indivíduos que vão viajar para regiões endêmicas. A vacina é contra-indicada para: crianças 
menores de 9 meses, devido ao risco de encefalite viral; gestantes, para evitar a possível infecção 
do feto; pessoas que possuam hipersensibilidade a ovos e imunossuprimidos. (CDC, 2007; OMS, 
2007). Somados a esses possíveis efeitos adversos da imunização, estão 13 relatos de doença 
viscerotrópica, com 7 casos fatais. 
• Zoonose grave, de alta letalidade, que produz distúrbios hemorrágicos, com 
comprometimento capilar e extravasamento de fluídos, principalmente pulmonar. Outros 
órgãos também podem ser acometidos, tais como coração, rins. 
• Causada por um vírus da família Bunyaviridae, este é responsável pelas formas clinicas da 
febre hemorrágica descrita frequentemente, a síndrome renal por hantavirus e a síndrome 
pulmonar e cardiovascular por hantavirus. 
Na Ásia e na Europa, sua prevalência é elevada e sua forma clinica frequentemente é a febre 
hemorrágica com síndrome renal. Enquanto que nas Américas, predomina a forma de 
apresentação foi a síndrome pulmonar e cardiovascular por hantavírus. 
• Constituídos por RNA com 120 nm, esféricos e envelopados com glicoproteínas de 
superfície. Seu genoma é uma fita simples, com polaridade negativa e tri-segmentado; seus 
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três segmentos de RNA são denominados como pequeno (S), médio (M) e grande (L), 
codificam as proteinas N do nucleocapsideo, glicoproteina G1 e G2 da superfície viral e a 
RNA polimerase RNA dependente viral. 
 A fonte de infecção para transmissão da doença é roedor silvestre infectado com 
os hantavírus, na verdade estes vírus guardam estreita relação com os reservatórios de forma que 
já foi identificado fragmentos de material genético dos vírus fazendo parte do RNA mitocondrial dos 
roedores.No Brasil as principais espécies mais envolvidas 
são: Akodon spp, Bolomys lasiurus e Oligoryzomys spp. 
Os redores não desenvolvem a doença e tornam-se portadores sãos. Na natureza ocorre uma inter-
relação entre os roedores que permite a transmissão da infecção de forma simples e rotineira, a 
presença do hantavirus na saliva dos roedores facilita a sua transmissão entre indivíduos da mesma 
espécie, os vírus são inoculados por via intramuscular durante a competição por alimento e nas 
disputas por território e por procriação; este fato justifica a maior frequência de roedores machos 
infectados pelo vírus. 
A saliva e os excrementos dos roedores eliminados contaminam o ambiente e tornam-se partículas 
suspensas como aerossóis. Tais partículas aerossolizadas são inaladas pela população exposta. 
De forma menos frequente também pode ocorrer a ingestão de alimentos e água contaminada pelo 
vírus, assim como inoculação acidental na pele ou mucosas. 
Várias situações podem ser relacionadas com o risco de adquirir infecção por hantavírus, tais como: 
aumento de roedores nas habitações, ocupação ou limpeza de locais fechados onde haja 
infestação por roedores, limpeza de silos, manipulação de excretas ou ninhos de roedores, 
manipulação de roedores sem utilização de luvas, conservação de roedores silvestres aprisionados 
como animais de estimação ou como objeto de pesquisa, exposição a dejetos de roedores em 
acampamentos ou excursões, aragem com plantio manual. 
 A ocorrência de surtos está relacionada às atividades econômicas desenvolvidas nos municípios 
de SP, como cultivo da laranja, cana de açúcar, pinus, entre outras atividades agrícolas. 
 Período de incubação de 9 a 33 dias, em média 14 a 17 dias; 
seguido pelo período prodrômico caracterizado por sintomas pouco específicos como: febre 
astenia, cefaléia, mialgias, náuseas, vômitos e às vezes dores abdominais. Os sintomas 
respiratórios estão ausentes. 
Este quadro infeccioso inespecífico em três dias evolui para sintomas respiratórios com progressiva 
gravidade. Inicialmente surge tosse seca que evolui para produtiva com escarro 
róseo, mucossanguinolento e dispnéia. Em 24 hrs instala-se insuficiência respiratória causada por 
edema agudo de pulmão e choque cardio-circulatório conseqüente à depressão miocárdica. 
O hematócrito eleva-se, surge leucocitose com desvio a esquerda, plaquetopenia e linfócitos 
anormais (imunoblastos) no sangue periférico. O exame radiológico do tórax mostra alterações 
indicativas de edema intersticial, presença de linhas B. de Kerley, 
espessamento peribrônquico e borramento do contorno hilar pulmonar. 
Os sobreviventes evoluem para uma fase de convalescença prolongada, onde há consequências 
do período de entubação longo, pneumonias hospitalares, espoliação nutricional, atrofia e fraqueza 
muscular. 
Os anticorpos contra o hantavírus surgem com o aparecimento dos sinais e sintomas da doença, 
são da classe IgM e podem facilmente ser identificada pelo método ELISA. Outra forma de 
identificação laboratorial é o método RT-PCR, onde se identifica o genoma do vírus. 
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 Tecidos retirados em necropsia podem ser submetidos à análise histológica, e 
representam uma importante arma diagnóstica em patologia e epidemiologia. No estudo 
macroscópico é possível identificar comprometimento de várias víceras. Na síndrome pulmonar e 
cardiovascular é evidente o edema e focos de hemorragia que atingem o parênquima pulmonar; 
são visíveis hemorragias na pele, região subendocárdica e na glândula pituitária. 
Nas autopsias realizadas na Eurásia, nos casos de Febre hemorrágica com síndrome renal, é 
relatada presença de edema e aumento do volume renal, assim como grande edema retroperitonial. 
Quando se observa o parênquima hepático à microscopia óptica, corado pela Hematoxilina-Eosina, 
vê-se claramente a presença de esteatose microvesicular e infiltrado inflamatório mononuclear 
portal; o parênquima pulmonar, ao corte histológico, mostra pneumonite intersticial, extenso edema 
intra-alveolar e infiltrado inflamatório constituído por linfócitos, histiócitos e células com aspecto 
de imunoblastos. 
A realização de estudo imuno-histoquímico e microscopia eletrônica podem contribuir de forma 
significativa naqueles casos onde é necessário aprofundar a investigação para se chegar ao 
diagnóstico. 
 
Não há uma droga específica contra o vírus da dengue! O balapiravir (um inibidor de RNA 
polimerase viral que parecia “promissor” em modelos experimentais) não demonstrou benefícios 
reais num ensaio clínico controlado e randomizado em humanos. 
Assim, a terapia se baseia no alívio sintomático (analgésicos, antitérmicos, antieméticos e 
antipruriginosos), com ênfase na hidratação (oral nos casos brandos, intravenosa nos casos 
graves). 
Nunca é demais repetir: os salicilatos (AAS) e demais AINE estão contraindicados na suspeita de 
dengue, pelo risco de sangramento (inibição plaquetária)! E por mais “benigno” que o quadro 
pareça no início, entre o terceiro e o sétimo dia (quando a febre costuma ceder) pode sobrevir a 
síndrome do extravasamento plasmático, que tem nos sinais de alarme sua primeira manifestação 
clínica. Por este motivo, recomenda-se que todos os pacientes sejam reavaliados no período da 
defervescência, com foco na busca pelos sinais de alarme... 
Muitas vezes é impossível, num primeiro momento, distinguir a dengue de seus diagnósticos 
diferenciais (ex.: Zika e Chikungunya, que têm causado epidemias concomitantes à dengue em 
nosso meio). Recomenda-se, nesta situação,que tais casos sejam conduzidos como uma suspeita 
de dengue, uma vez que esta última apresenta maior potencial de morbimortalidade... 
 
Enfim, o tratamento da dengue em si é feito por meio da chamada abordagem clinicoevolutiva. Com 
ela dividimos os pacientes com suspeita da doença em quatro grupos de risco, de acordo com as 
informações colhidas pela anamnese e exame físico. Essa estratificação de risco deve ser dinâmica 
e contínua, tendo em mente que o paciente pode passar de um grupo para outro em questão de 
poucas horas... Assim, podemos tomar a conduta mais acertada mesmo sem confirmação 
diagnóstica, visando evitar a rápida deterioração clínica. Se todos os médicos seguissem à risca 
este protocolo, estima-se que a letalidade da dengue poderia ser anulada! Leia atentamente o atual 
algoritmo terapêutico do Ministério da Saúde. A seguir estudaremos cada um dos grupos de risco, 
entendendo sua caracterização e as respectivas condutas preconizadas. 
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 Caso suspeito de dengue + ausência de sinais de alarme + ausência de sangramentos 
espontâneos ou induzidos (prova do laço negativa). O paciente também não deve ser portador de 
comorbidades crônicas importantes, assim como não deve possuir condições clínicas especiais ou 
risco social. 
 Exames específicos para a confirmação diagnóstica de dengue são obrigatórios 
apenas em situações não epidêmicas. No contexto de uma epidemia o diagnóstico pode ser feito 
em bases clinicoepidemiológicas. O hemograma e outros exames não específicos podem ser 
realizados a critério médico, mas não são obrigatórios. 
TRATAMENTO: Em regime ambulatorial, com hidratação oral. Para os adultos, prescrever um 
volume total de 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina (Soro de Reidratação Oral – SRO) e os 
2/3 restantes com líquidos caseiros (água, sucos, chás, etc.). Um terço do volume total deve ser 
ofertado logo no início do tratamento... 
O paciente deve receber por escrito a prescrição de líquidos, de modo que não haja dúvida, por 
exemplo: ADULTO de 70 kg (60 ml/kg/dia = 4.2 L/dia) Primeiras 4-6h do atendimento = 1,4 litros. 
Distribuir no restante do dia = 2,8 litros. Manter a hidratação durante todo o período febril e por 24-
48h após a defervescência. 
Para as crianças com idade < 13 anos, o volume a ser ofertado obedece à regra de Holliday-Segar 
acrescido da reposição de possíveis perdas de 3%. Tal qual no adulto, 1/3 deste volume é dado na 
forma de SRO, e os 2/3 restantes com líquidos caseiros. Um terço do volume total também deve 
ser dado logo no início do tratamento... Observe o esquema a seguir. 
 Crianças até 10 kg = 130 ml/kg/dia; 
 Crianças de 10-20 kg = 100 ml/kg/dia; 
 Crianças > 20 kg = 80 ml/kg/dia. 
Como vimos, é muito importante que os pacientes/cuidadores sejam orientados em relação aos 
sinais de alarme... O surgimento de algum desses sinais deve motivar a procura imediata pelo 
serviço de emergência. Caso isso não aconteça, de qualquer forma o paciente deve voltar para 
uma reavaliação no dia em que a febre desaparecer. Caso isso não aconteça, recomenda-se que 
ele seja reavaliado após cinco dias. 
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 Caso suspeito de dengue + ausência de sinais de alarme + PRESENÇA de sangramentos 
espontâneos (ex.: petéquias, equimoses) ou induzidos (prova do laço positiva). Também entram 
neste grupo os portadores de comorbidades crônicas (HAS, DM, DPOC, IRC, doenças 
hematológicas – como anemia falciforme ou púrpura –, doença péptica gastroduodenal, 
hepatopatias e doenças autoimunes) ou condições clínicas especiais (idade < 2 anos ou > 65 anos, 
gestantes) ou risco social. 
 Exames específicos para a confirmação diagnóstica de dengue são obrigatórios 
apenas em situações não epidêmicas. No contexto de uma epidemia o diagnóstico pode ser feito 
em bases clinicoepidemiológicas. O Hemograma, no entanto, é obrigatório para todos os pacientes 
do grupo B, a fim de avaliar hemoconcentração. A liberação do resultado deve ser fei ta em 2h (no 
máximo 4h). O paciente deve aguardar o resultado na unidade de atendimento... Outros exames 
podem ser solicitados a critério médico. 
 Como já dito, o paciente deve ser observado na unidade de atendimento até o resultado 
do hemograma, e enquanto isso ele recebe hidratação oral, conforme as recomendações do grupo 
A. Se o hematócrito for normal, manter a prescrição e tratar o paciente em regime ambulatorial, 
reavaliando-o DIARIAMENTE, por até 48h após o desaparecimento da febre (fornecer “Cartão de 
Acompanhamento da Dengue”). Se o hematócrito estiver aumentado, isso constitui sinal de alarme 
(hemoconcentração), devendo-se manter o paciente internado e conduzir como GRUPO C (ver 
adiante). Observe a tabela: 
 
 Caso suspeito de dengue + PRESENÇA de algum sinal de alarme. 
 Exames específicos obrigatórios SEMPRE. Alguns exames inespecíficos além 
do hemograma também são obrigatórios para todos os pacientes do grupo C (). Outros exames 
laboratoriais (ex.: glicose, gasometria arterial, eletrólitos, ecocardiograma) podem ser solicitados 
conforme indicação médica. 
Exames Inespecíficos: Obrigatórios para os GRUPOS C e D: 
 Hemograma. 
 Aminotransferases. 
 Albumina sérica 
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 RX de tórax (PA, perfil e incidência de 
Laurell)*. 
 USG de abdome*. 
*Avaliar presença de derrame cavitário. 
 Todos os pacientes do grupo C devem iniciar reposição volêmica intravenosa imediata, 
onde quer que estejam. Observe, adiante, a descrição da estratégia terapêutica. 
 FASE DE EXPANSÃO (20 ml/kg em 2h, infusão gradual). 
 1a hora do atendimento = ministrar soro fisiológico 10 ml/kg/h. 
 Reavaliação clínica após esta etapa. 
 2a hora do atendimento = manter soro fisiológico 10 ml/kg/h. 
 O hematócrito deve estar disponível ao término da segunda etapa. Avaliar: 
 Ausência de melhora do hematócrito e/ou dos sinais hemodinâmicos = repetir a fase 
de expansão até 3x; 
 Se após três repetições não houver melhora = conduzir como grupo D; 
 Melhora do hematócrito e dos sinais hemodinâmicos = iniciar fase de manutenção. 
 FASE DE MANUTENÇÃO 
 1a etapa = 25 ml/kg em 6h. Se houver melhora iniciar a 2a etapa. 
 2a etapa = 25 ml/kg em 8h (sendo 1/3 com SF 0,9% e 2/3 com SG 5%). 
 Se houver piora clínica e/ou laboratorial a qualquer momento, conduzir como grupo D. 
O paciente deve permanecer internado até estabilização (no mínimo por 48h). Após preencher 
critérios de alta (ver adiante), o retorno para avaliação clínica e laboratorial segue orientação 
conforme grupo B. 
 Caso suspeito de dengue + presença de sinais de choque, sangramento grave ou 
disfunção grave de órgãos. A nos ajuda a relembrar os sinais de choque... 
Sinais de Choque 
 Taquicardia. 
 Extremidades frias. 
 Pulso fraco e filiforme. 
 Enchimento capilar > 2 segundos 
 PA convergente (< 20 mmHg). 
 Taquipneia. 
 Oligúria (< 1,5 ml/kg/h). 
 Hipotensão arterial e/ou cianose (fase 
tardia do choque). 
 
 Exames específicos obrigatórios SEMPRE. Alguns exames inespecíficos além 
do hemograma também são obrigatórios para todos os pacientes do grupo D. Outros exames 
laboratoriais (ex.: glicose, gasometria arterial, eletrólitos, ecocardiograma) podem ser solicitados 
conforme indicação médica. 
 O paciente deve permanecer internado, de preferência em leito de terapia intensiva, até 
a estabilização clínica (no mínimo 48h). A seguir, uma descrição do esquema de reposição volêmica 
recomendado. Tratamento do Grupo D (Adultos e Crianças): 
 FASE DE EXPANSÃO RÁPIDA: SF 0,9% ou Ringer lactato 20 ml/kg em até 20min. 
 Se não houver melhora clínica, repetir a fase de expansão rápida até 3x. 
 Reavaliação clínica a cada 15-30min, hematócrito em 2h. 
 Se houver melhora clínica e laboratorial = CONDUZIR COMO GRUPO C (iniciar pela fase de 
expansão daquele grupo e, posteriormente, manutenção, conforme a resposta clínica e 
laboratorial). 
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 Se não houver melhora clínica após três etapas de expansão rápida, avaliar 
hemoconcentração: 
 HEMATÓCRITO EM ASCENSÃO E CHOQUE = infundir albumina 0,5-1 g/kg ou 
coloides sintéticos 10 ml/kg/h 
 HEMATÓCRITO EM QUEDA E CHOQUE = investigar hemorragias e coagulopatia de 
consumo; 
 Se hemorragia = transfundir concentrado de hemácias (10-15 ml/kg/dia). 
 Avaliar CIVD (dosar TAP, PTTa, plaquetas, fibrinogênio e PDF). 
 Ministrar conforme necessidade: plasma fresco congelado (10 ml/kg), vitamina K e 
crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg de peso). 
 Considerar transfusão de plaquetas se: sangramento persistente não controlado, depois de 
corrigidos os distúrbios da coagulação e o choque, na presença de plaquetopenia. 
 HEMATÓCRITO EM QUEDA SEM HEMORRAGIA OU COAGULOPATIA DE 
CONSUMO. 
 Hemodinâmica instável = provável ICC. 
 Reduzir infusão de líquidos, ministrar diuréticos e inotrópicos. 
 Hemodinâmica estável = melhora clínica. 
 
 
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Uma zoonose emergente de nível global e de grande importância, merecendo destaque 
principalmente nos países em desenvolvimento, mas em países desenvolvidos é uma doença 
frequentemente associada a condições de moradia ruins, como favelas, e é também uma doença 
emergente entre os praticantes de esportes radicais relacionados a ambientes aquáticos. Em 
regiões de clima tropical, as condições para a transmissão da doença são particularmente 
favoráveis, mas a leptospirose é encontrada em todo o mundo. 
As taxas de incidência da doença são subestimadas, principalmente devido à falta de diagnóstico 
rápido e eficiente. Casos assintomáticos e com infecção subclínica são comuns em regiões 
endêmicas. 
A leptospirose é mantida pela persistente colonização dos túbulos renais proximais de animais que 
servem como hospedeiros. Um grande número de espécies de mamíferos pode ser considerado 
na transmissão e manutenção da leptospirose, principalmente roedores, morcegos e marsupiais. 
Um animal infectado pode permanecer assintomático e carregar a infecção em seu trato urinário 
por toda sua vida. Não há relato que descreva o homem como transmissor da doença, embora o 
doente elimine através da urina leptospiras durante semanas ou meses quando infectado. A 
infecção humana é resultado da exposição à urina infectada de animais contaminados, diretamente 
ou indiretamente através de água ou solo infectados. 
Embora a leptospirose não seja uma doença utilizada como arma biológica, as manifestações 
clínicas podem mimetizar algumas doenças hemorrágicas, e em tempos de constante alerta ao 
bioterrorismo, isso deve ser levado em conta. 
 Leptospira spp. São bactérias espiroquetas, da família Leptospiraceae e que 
tipicamente eram classificadas de acordo com determinantes antigênicos. Recentemente, com a 
introdução de técnicas de biologia molecular, a classificação foi modificada e o gênero Leptospira 
foi dividido em várias espécies com base na relação em nível genômico. O gênero Leptospira é 
dividido basicamente em 17 espécies, e em diferentes sorotipos. Alguns sorotipos são comumente 
associados com os animais que servem como reservatórios da doença. Tipicamente as Leptospiras 
são divididas em duas espécies: Leptospira interrogans sensu lato (grupo patogênico) e Leptospira 
biflexa sensu lato (grupo saprofítico). O genoma da Leptospira é grande se comparado com outras 
espiroquetas como Treponema spp. e Borrelia spp., o que indica a habilidade de viver em diferentes 
ambientes: parasitando animais hospedeiros e também livremente no ambiente. 
A Leptospira tem grande motilidade, é uma bactéria aeróbica, e passam por filtros de 0,45 µm. 
Microscopia de campo escuro ou de contraste de fase e meio aquoso são utilizados para 
visualização da bactéria, já que a Leptospira é dificilmente corada por técnicas de coloração. A 
aparência e a motilidade variam de acordo com a natureza do meio em que a Leptospira se 
encontra. 
Recentemente, casos endêmicos e epidêmicos de hemorragia pulmonar grave têm sido 
reconhecidos como uma importante manifestação relacionada à leptospirose. 
A infecção do hospedeiro por Leptospiras patogênicas produz um quadro de manifestações clínicas 
diversas, que varia de um quadro sub-clínico, a um quadro febril, apresentando icterícia, falência 
renal e potencial hemorragia pulmonar, a qual pode ser letal. Os mecanismos patogênicos da 
leptospirose podem ser divididos em efeitos diretos causados pela Leptospira em si ou resposta 
imune do hospedeiro à infecção por este organismo. Um mecanismo de virulência é a motilidade e 
a habilidade da Leptospira se mover em meios viscosos e aquosos. A motilidade é provavelmente 
importante na fase inicial da infecção e na disseminação dos organismos do local de penetração 
para outros locais do corpo, como pulmão, fígado, rins, olhos e cérebro. A histologia de cortes 
renais de hospedeiros infectados mostra nefrite intersticial, o que parece ser um resultado 
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diretamente relacionado à presença de Leptospiras no tecido, e hospedeiros crônicos geralmente 
não apresentam patologia renal. 
A patologia do fígado e rins parece estar relacionada ao acúmulo de grande quantidade de 
organismos e associada a fatores citotóxicos nos tecidos. A patologia dos pulmões, local onde 
geralmente são encontradas quantidades bastante inferiores de organismos, parece estar 
relacionada à exposição a toxinas produzidas em outras regiões, como fígado, por exemplo. 
Entretanto, o pequeno número de Leptospiras no tecido pulmonar hemorrágico demonstra um 
mecanismo patogênico indireto mediado pela resposta imune do hospedeiro à infecção. 
Com relação às características clínicas da infecção na leptospirose, tipicamente a doença é descrita 
como apresentando duas fases: uma não ictérica e uma ictero-hemorrágica (fulminante). Na 
doença bifásica, o início agudo ou a fase septicêmica é caracterizado por bacteremia, a qual 
geralmente dura uma semana. A grande maioria dos casos apresenta quadro febril súbito. Uma 
proporção substancial das pessoas infectadas por leptospirose pode apresentar a doença 
subclínica ou sintomas brandos, passando despercebidos estes casos. Casos assintomáticos são 
comuns e são frequentemente relatados. 
O quadro da leptospirose aguda geralmente se caracteriza por presença de diversos sintomas, 
entre eles febre, calafrios, cefaleia e mialgia. Náusea e vomito também são frequentes e em 40% 
dos casos há a presença de icterícia. A resolução dos sintomas pode coincidir com a fase imune, 
quando os anticorpos começam a ser produzidos, acompanhado pela excreção das espiroquetas 
pela urina. Entretanto, a febre pode ser recorrente após um período de 3 e 4 dias, produzindo a 
doença bifásica. Na maioria dos casos, a doença bifásica não é facilmente distinguível de outras 
síndromes febris. Cefaléia é geralmente severa, parecendo com os sintomas de dengue, com dor 
retro-orbital e fotofobia, e pode estar associada a pleiocitose no líquido cefalo-raquidiano (LCR), 
com predominância de polimorfonucleares. 
Meningite também pode estar presente no quadro clínico da leptospirose. As manifestações 
neurológicas na primeira fase da doença são basicamente distúrbio sensorial e meningismo, 
seguido pela segunda fase, caracterizada por sintomas neurológicos típicos como cefaleia, vomito 
e sinais de irritação meningeal. 
Doença de Weil: forma mais severa da leptospirose. Essa síndrome pode se desenvolver após a 
fase aguda, caracterizando a segunda etapa da doença bifásica. Essa síndrome apresenta 
basicamente icterícia, falência renal e hemorragia com curso clínico variável. A taxa de letalidade 
é alta, variando entre 5 e 15%. Icterícia é vista em 5 a 10% do total de pacientes com leptospirose. 
frequentemente a taxa de bilirrubina aumenta, levando dias ou semanas para 
normalizar. Transaminases são tipicamente moderadas, plaquetopenia é descrita também. As 
funções hepáticas tendem a normalizar após a recuperaçãodo doente. Trombocitopenia é típica, 
e aparece em 50% dos casos de leptospirose. 
 O quadro de falência renal aguda aparece em 16-40% dos casos. A real incidência do 
envolvimento pulmonar não é clara, e varia entre 20 e 70% dos casos. Os pacientes costumam 
apresentar tosse e dispneia. A gravidade do quadro respiratório não está relacionada com o 
aparecimento de icterícia. Infiltrados alveolares e dispnéia não são bons indicadores na 
leptospirose severa. Em pacientes com envolvimento pulmonar, distúrbios hemodinâmicos, 
concentração de creatinina no soro acima de265 µmol/L e concentração de potássio no soro acima 
de 4-0 mmol/L estavam associados à mortalidade. 
 Envolvimento cardíaco é um quadro provavelmente mais comum do que relatado. Na doença 
inicial, anormalidades no eletrocardiograma podem ser inespecíficas (29). Manifestações oculares 
são bastante reconhecidas no quadro de leptospirose. Na India, vários casos de manifestações 
oculares ocorreram após uma inundação na região. sufusão de conjuntiva é um importante sinal, 
assim como uveíte. Uveíte é uma importante complicação tardia que pode causar cegueira 
reversível ou irreversível em humanos e em equínos. A princípio parece ser um evento relacionado 
à imunidade do hospedeiro, mas já foram encontradas leptospiras no humor aquoso por PCR. 
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 O diagnóstico diferencial da leptospirose deve levar em conta doenças endêmicas ou frequêntes 
na região onde ocorrem os casos e que apresentam sintomas similares aos da infecção por 
leptospirose, geralmente quadros febrís, como na malária, rickettsioses em geral, principalmente 
Febre Maculosa, infecções por arbovírus, como dengue e febre amarela. O diagnóstico deve incluir 
também infecções virais como gripe, soroconversão na infecção por HIV, hantavirose e a presença 
de envolvimento pulmonar. 
 O quadro avançado da doença febril com manifestações hemorrágicas pode tornar a leptospirose 
indistinguível das febres hemorrágicas virais. 
 O diagnóstico da leptospirose depende de testes diagnósticos simples, os quais não são 
realizados devido ao baixo índice de suspeitas clínicas. Basicamente podem ser usadas técnicas 
para identificar o organismo circulante ou por testes sorológicos que detectam o anticorpo anti-
leptospira. A cultura de Leptospiras é uma técnica que leva tempo e tem baixa sensibilidade, mas 
que pode ser realizada através de sangue ou líquor do paciente durante os 10 primeiros dias de 
doença e através da urina durante a segunda ou terceira semana de doença. É uma técnica difícil, 
que requer várias semanas de incubação, ou seja, os resultados demoram a sair. 
 A biologia molecular parece ser a melhor técnica para detectar o agente em amostras do 
paciente. É uma técnica de alta sensibilidade e especificidade, embora tenha um custo mais 
elevado. Um PCR em tempo real foi descrito, sendo capaz de distinguir espécies patogênicas de 
não patogênicas. É um diagnóstico rápido e que tem a vantagem de poder ser realizado com 
amostras de pacientes que já iniciaram antibioticoterapia. Para a coleta de amostras para o PCR 
não devem ser utilizados tubos que contenham lithium-heparina, pois interferem no diagnóstico. 
 A sorologia é a técnica mais utilizada no diagnóstico da leptospirose, por ser de baixo custo. O 
teste de microaglutinação é o "padrão ouro" na leptospirose devido a sua alta sensibilidade e 
especificidade. São consideradas positivas as amostras que apresentam um aumento de até quatro 
vezes nos títulos da segunda amostra em relação à primeira, ou a conversão de negativo para um 
título de 1/100 ou maior. A sorologia parece não ser uma técnica muito boa na identificação de 
sorotipos, mas pode ser útil para definir sorogrupos presentes em populações. 
 O tratamento na infecção por Leptospira spp. é controverso, já que a maioria dos casos 
agudos da doença apresenta recuperação espontânea. Alguns estudos comparam a utilização de 
antibióticos com a não utilização, e demonstram que não houve diferença no tempo de recuperação 
dos pacientes. Porém, há estudos que demonstram a eficácia da aplicação de antibióticos durante 
os primeiros dias da leptospirose. Em pacientes já em estado avançado, a administração de 
antibióticos demonstra alta eficácia e redução nos índices de mortalidade. 
 Na doença aguda e de curso moderado, é recomendado o uso de Doxiciclina, ampicilina e 
amoxicilina. Já na doença avançada e grave, o uso de penicilina G e ampicilina é mais 
recomendado. Ceftriaxone também pode ser utilizada. 
Vacinas para a prevenção da leptospirose humana estão disponíveis em alguns países, mas 
apresentam muitos pontos não esclarecidos que tornam a vacinação humana ainda não muito 
segura, sendo que as pesquisas nesta área devem ser mais desenvolvidas. 
 Hospitalização imediata dos casos graves, visando evitar complicações e diminuir a 
letalidade. Nos casos leves, o atendimento é ambulatorial. 
A Figura 1 tem como objetivo ajudar na orientação de condutas terapêuticas no primeiro 
atendimento de pacientes com síndrome febril aguda suspeita de leptospirose, mas não deve ser 
usado como o único instrumento de decisão terapêutica. Uma vez reconhecidos os sinais de alerta 
do paciente, devem-se iniciar as condutas indicadas na Figura 2. 
 
 
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Agente etiológico: bactéria Neisseria meningitidis (diplococo Gram negativo) 
É um patógeno exclusivo de humanos, e, em situação não epidêmica, cerca de 10% dos indivíduos 
sadios são portadores da bactéria que coloniza o trato respiratório superior. Neste contexto, a 
bactéria convive com o ser humano como um comensal. Em situação de confinamento, a taxa de 
portadores pode aumentar. 
A bactéria ganha relavância clínica quando, após a colonização, invade a barreira mucosa 
ganhando o meio interno do hospedeiro. As principais síndromes clínicas produzidas pela Neisseria 
meningitidis são meningite, sepse por meningococo (meningococcemia), isoladas ou combinadas. 
Menos frequentemente, pode também produzir outras síndromes clínicas tais como artrite séptica, 
pneumonia, pericardite purulenta, conjuntivite, otite, sinusite e uretrite. 
Clinicamente: estado séptico associado a manifestações hemorrágicas principalmente em pele e 
mucosas. 
 Quatro condições básicas precisam ocorrer para que a doença 
meningocóccica invasiva se estabeleça: 
 Exposição a uma cepa patogênica; 
 Colonização da mucosa naso-faríngea; 
 Passagem através da mucosa; 
 Sobrevida do patógeno na circulação sanguínea; 
 Produção da resposta tecidual hemorrágica. 
Sendo um patógeno exclusivamente humano, a Neisseria meningitidis é transmitida de pessoa a 
pessoa por contato direto ou por gotículas aspergidas a uma distância de até 1 m. Uma vez em 
contato com a mucosa naso-faríngea do hospedeiro, o meningococo necessita fixar-se a ela. A 
principal adesina que promove a adesão da bactéria às celulas da mucosa são os pili. Trata-se de 
proteínas glicosiladas filamentosas liberadas da superfície bacteriana, que atravessam a cápsula 
da bactéria e ligam-se a receptor específico presente nas células da mucosa naso-faríngea, o 
CD46. Esta primeira adesão é posteriormente reforçada através das proteínas bacterianas Opa e 
Opc que se ligam ao CD66 e aos receptores de sulfato de heparina do hospedeiro, 
respectivamente. 
Uma vez colonizando a mucosa naso-faríngea, a etapa seguinte do processo patogênico é a sua 
transposição. A passagem das bactérias pelas células epiteliais dá-se por endocitose. A ligação 
estabelecida pelos pili, Opa e Opc aos receptores das células epiteliais do hospedeiro determina a 
transdução de sinais que modificam o metabolismo celular. As porinas PorB translocam-se a 
membranas alvo das células do hospedeiro e afetam a maturação dos fagossomos, impedindo a 
destruição das bactérias, e propiciando que a migração bacteriana através do epitélio seja 
consumada. 
Já no meio interno do organismo