6 Retalhos cutâneos PDF

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INTRODUÇÃO 
Retalho cutâneo é a transferência de um segmento de 
pele de um local do organismo para outro, mantendo-se 
um pedículo vascular. 
*Em termos atuais essa afirmação está até incompleta. Hoje 
em dia temos retalhos pediculares e também temos os retalhos 
a distância, na onde carreamos o pedículo vascular da área 
doadora até a área receptora, anastomosando o vaso receptor 
com o vaso doador (retalho livre) 
O melhor retalho é aquele que reconstrói, da forma mais 
simples, totalmente uma área com perda de substância 
(defeito), seja ela congênita, decorrente de um trauma 
ou da retirada de um tumor, mantendo, da melhor 
maneira possível, as mesmas características do local do 
defeito sem provocar sequelas na área doadora: 
• Cor 
• Espessura 
• Textura 
• Elasticidade 
• Presença ou não de pelos e/ou outros anexos da pele 
• Sem distorções ou retrações 
• Preservação da função do local (pescoço, axilas, 
mãos, membros inferiores etc.), ou órgão 
reconstruído (nariz, pálpebras, lábios, orelhas, 
genitais etc.). 
• Aspecto estético. 
SUSHRUTA (400 AD) descreveu o primeiro retalho da 
história da Cirurgia Plástica (retalho da região frontal 
para reconstrução de nariz em indianos mutilados). 
TAGLIACOZZI (1597) descreveu o retalho cutâneo direto 
do membro superior para a reconstrução nasal. 
Primeiro retalho 
descrito, o cirurgião 
desenhava mais ou 
menos o retalho do 
nariz e tentava 
reconstruir 
 
Era meio bizarro, o 
grande problema 
dessa época antiga, 
é que o cirurgião não 
tinha conhecimento 
vascular, então ele 
fazia a 
autonomização 
(levanta o retalho e 
deixa o pedículo 
conectado no leito). 
ANATOMIA CUTÂNEA E VASCULAR 
Na cobertura do esqueleto osteomuscular, temos os 
seguintes planos: 
o Epiderme 
o Derme 
o Tecido celular subcutâneo - camada 
superficial ou areolar 
o Fáscia superficial ou de Scarpa 
o Camada profunda ou lamelar 
o Fáscia profunda 
o Músculo 
• A camada areolar permite o deslizamento da pele 
sobre o plano profundo e contém poucos vasos, 
apenas perfurantes, sendo um ótimo plano de 
clivagem para levantamento de retalhos. 
 
Conseguimos observar todas essas camadas 
MACROCIRCULAÇÃO 
• Grandes ramos vasculares → Artérias segmentares 
(que irão irrigar extensas massas musculares) → 
Artérias perfurantes (que podem ser de três tipos: 
miocutâneas, septocutâneas ou cutâneas diretas, 
as quais são ramos perpendiculares à pele e 
formarão os plexos vasculares subfascial, 
subdérmico e dérmico, que, por sua vez, irão irrigar 
determinadas regiões da pele). 
• As artérias miocutâneas têm como característica 
irrigar uma pequena região circular de pele e dão 
excelentes ramos para compor os retalhos ao acaso, 
a partir dos plexos vasculares subfascial, subdérmico 
e dérmico. 
• As artérias septocutâneas e cutâneas diretas são 
ramos mais longos e, portanto, ótimas para compor 
os retalhos axiais, com grandes segmentos de pele. 
 
Temos uma artéria de maior calibre, que dá origem a uma 
artéria que perfura o músculo em direção ao tecido 
subcutâneo, a derme profunda e a derme papilar. Essas 
artérias vão ter uma irrigação apenas circular. Então não 
conseguimos colher um retalho de grande extensão, pois 
dependemos de artéria pouco calibrosas que irrigam uma área 
pequena. Acaba que utilizamos esse tipo de artéria para 
retalhos de “vizinhança” 
MICROCIRCULAÇÃO 
Proveniente dos plexos subdérmico e dérmico, emergem 
os ramos que irão formar a microcirculação cutânea, a 
responsável pela nutrição da pele, termorregulação, 
homeostase e hemodinâmica vascular. 
*Aqui os vasos são menores ainda sendo impossível isola-los. 
Utilizamos então uma rede de capilares 
• Arteríolas (50 a 100 μm de diâmetro) → 
Metarteríolas ou Arteríolas terminais (50 μm) → 
Capilares (7 μm), onde ocorrem as trocas gasosas e 
de energia em nível celular. 
• Esses capilares possuem os esfíncteres pré-capilares, 
que regulam a microcirculação de acordo com os 
estímulos nervosos simpáticos, que controlam a 
abertura ou fechamento desses esfíncteres, e 
determinam uma vasodilatação ou vasoconstrição, 
conforme as necessidades metabólicas locais 
(oxigênio, adenosina, hidrogênio, manutenção ou 
perda de temperatura etc.). 
• Da confluência de dois ou três capilares surgem as 
vênulas pós-capilares ou coletoras (3 a 8 μm), que 
dão origem às vênulas musculares (50 a 100 μm), 
que, por sua vez, dão origem às veias coletoras e, a 
partir daí, reinicia-se a macrocirculação. 
• Existem, na rede capilar, as anastomoses ou shunts 
arteriovenosos, que fazem a ligação das arteríolas às 
vênulas em nível pré-capilar; a abertura/fechamento 
desses shunts é controlada pela presença de 
esfíncteres pré-shunts, também inervados pela ação 
do sistema nervoso simpático. 
• A abertura desses shunts desvia o fluxo sanguíneo 
dos capilares diretamente para as vênulas, isolando 
a rede capilar, impedindo as trocas gasosas e 
aumentando o fluxo na macrocirculação. O inverso 
também é verdadeiro, e é através desse mecanismo 
que ocorrem a termorregulação e o auxílio no 
controle às variações de pressão arterial 
(hemorragia, choque séptico). 
 
Teremos artérias maiores dando origem aos capilares, que se 
anastomosam com as veias, vão formando veias maiores até 
devolver para veia coletora que é a veia maior 
ANATOMIA E FISIOLOGIA NEUROVASCULAR DOS 
RETALHOS 
• As artérias miocutâneas, após nutrirem e 
atravessarem os músculos, dão ramos 
perpendiculares à pele, os quais formarão os plexos 
subdérmicos e dérmicos, e, desses plexos, partem 
ramos que irrigarão pequenos segmentos de pele 
(circulação randomizada). Esse é o padrão vascular, 
principalmente dos retalhos ao acaso, cuja 
circulação depende do número de perfurantes em 
sua base que, através da rede microvascular do plexo 
dérmico, levam o sangue até a ponta do retalho. 
• Esses retalhos são geralmente locais, ou seja, 
próximos ao defeito, e podem ser movimentados 
por rotação, transposição, avanço ou tubolizados. 
• As artérias septocutâneas, ou cutâneas diretas, após 
emergirem de seus ramos segmentares, correm 
paralela e longitudinalmente à pele, enviando 
pequenos ramos que formarão os plexos 
subdérmicos e dérmicos em uma extensa região da 
pele, muitas vezes estreita, porém comprida; 
possuem, em geral, um ou dois ramos venosos ( ou 
até um ramo nervoso) que acompanham seu trajeto, 
formando o chamado pedículo neurovascular. 
• Esse é o padrão vascular, principalmente, dos 
retalhos axiais, que em geral são muito longos, com 
maior flexibilidade para rotações e menor 
possibilidade de necrose, podendo ser em ilha de 
pele; além disso, a área de pele a ser incluída no 
retalho pode ser aumentada pela circulação 
randomizada dos plexos subdérmicos e dérmicos 
(como no padrão ao acaso). 
RANDOM & AXIAL FLAPS 
 
*Randon: Temos a pele e o plexo subcutâneo, também temos 
as artérias perfurantes que irriga essa região que vai fazer a 
elevação do retalho. No retalho axial não temos o vaso saindo 
debaixo do musculo, ele vai correr longitudinalmente na pele, 
sendo possível levantar ele de 3 formas 
• O suprimento nervoso da pele origina-se nos nervos 
sensitivos e nos nervos do sistema simpático. 
• A inervação sensitiva é distribuída em segmentos, 
formando os dermátomos, e participa da função 
protetora da pele. 
• As fibras simpáticas cutâneas terminais pós-
ganglionares liberam neurotransmissores: 
 
1. Noradrenalina e adrenalina, que produzem 
vasoconstrição e fechamento dos esfíncteres 
pré-capilares e pré-shunts, além da angiotensina 
e vasopressina, que produzem o mesmo efeito 
por ação humoral; 
2. Acetilcolina, que produz vasodilatação e a 
abertura desses esfíncteres, além da bradicinina, 
serotonina e histamina, que também produzem 
o mesmo efeito por ação humoral. 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS APÓS A ELEVAÇÃO 
DO RETALHO 
• A principal alteraçãoé a interrupção parcial do fluxo 
sanguíneo, que resultará em uma redução da 
pressão de perfusão. 
• Ao se reduzir a pressão de perfusão a níveis críticos, 
territórios vasculares adjacentes de uma outra 
artéria perfurante podem oferecer um fluxo 
sanguíneo de baixa pressão, através da rede vascular 
dos plexos subdérmico e dérmico. 
• Outro aspecto físico importante é a resistência 
intravascular dos capilares, que dificulta o fluxo 
sanguíneo. 
• Como as necessidades nutricionais da pele são muito 
baixas (apenas 1% a 2% do fluxo normal), pode haver 
lesão de várias perfurantes, com grande regressão 
da pressão de perfusão, sem ocorrer necrose. 
• Quando a pressão de perfusão cai abaixo da pressão 
de colabamento dos capilares, cessa o fluxo 
sanguíneo; caso essa situação se mantenha por um 
período superior a 24 ou 48 horas, pode ocorrer 
necrose. 
• Tanto os nervos sensitivos como os simpáticos são 
lesados com a elevação do retalho. Enquanto a lesão 
sensitiva causa poucos problemas, a lesão do nervo 
simpático provoca a liberação de catecolaminas, que 
provocarão vasoconstrição e consequente redução 
do fluxo sanguíneo local. 
FATORES QUE INFLUENCIAM A CIRCULAÇÃO DOS 
RETALHOS 
• REPERFUSÃO E RADICAIS LIVRES: o retomo do fluxo 
sanguíneo em um retalho que ficou isquêmico pela 
ação constritora inicial da noradrenalina por um 
período médio de 12 a 24 horas, leva novamente 
oxigênio ao metabolismo celular, formando os 
radicais livres (também chamados de produtos da 
reperfusão), que podem causar dano celular, 
induzindo a necrose. 
• DROGAS QUE INFLUENCIAM A MICROCIRCULAÇÃO: 
o uso de drogas dilatadoras da microcirculação, tem 
demonstrado eficácia na prevenção da necrose em 
retalhos com evidências clínicas de sofrimento 
arterial (palidez, diminuição da temperatura, 
ausência de reperfusão pós-compressão). 
• EXPANSÃO TECIDUAL: a expansão de tecidos 
aumenta o segmento de pele e outras estruturas a 
serem transferidas nos retalhos. Estudos revelaram 
a ocorrência de aumento da atividade mitótica na 
epiderme, aumentando sua espessura, enquanto a 
derme se adelgaça. A colocação do expansor acaba 
funcionando como um processo de autonomização 
do retalho, estimulando a neovascularização e 
tomando esses retalhos mais resistentes à necrose. 
Dispositivo expansor 
tecidual – perfuramos 
essa bolsa e vamos 
enchendo de liquido 
de acordo com a 
expansão que 
queremos 
 
 
Nevo gigante: tem que fazer ressecção por risco de virar 
melanoma: programaram a colocação de dois expansores, 
para que fosse removido completamente o nevo. Foram feitas 
ressecções parceladas (primeiro foi a região inferior, depois fez 
outra expansão para conseguir cobrir tudo) 
• CÂMARA HIPERBÁRICA: o aumento da pressão de 
oxigênio externo provoca aumento na sobrevivência 
dos retalhos, ou até a reversão de um quadro inicial 
de necrose. 
• TABAGISMO: o uso do cigarro aumenta as chances 
de necrose do retalho. O efeito deletério da nicotina 
parece aumentar proporcionalmente ao tempo e à 
quantidade de fumo. O mecanismo de agressão da 
nicotina e do tabaco ainda não é totalmente 
conhecido, mas tem relação com a lesão endotelial 
direta, vasoconstrição secundária à liberação de 
catecolaminas, ou concentração local de 
prostaglandinas. 
• RADIAÇÃO: a radiação é deletéria à sobrevivência do 
retalho. A intensidade dessa agressão depende da 
dosagem, do fracionamento e do tempo entre a 
radiação e a cirurgia. A radiação provoca uma 
endoarterite obliterante e alteração no processo de 
cicatrização. 
• FENÔMENO DA AUTONOMIZAÇÃO DOS RETALHOS: 
na tentativa de aumentar a viabilidade e a segurança 
dos retalhos e o segmento de pele a ser transferido. 
Para realizar a autonomização de um retalho, faz-se 
a secção e/ou ligadura do pedículo vascular principal 
que seria seccionado no momento da cirurgia, sem 
que ocorra o descolamento de seu próprio leito. 
Outra maneira seria manter um retalho bipediculado 
e fazer um descolamento total do retalho de seu 
leito doador, simulando o ato e a agressão cirúrgica. 
 
Temos os vasos, provocamos a pediculaçã do retalho, que fica 
preso por 2 semanas, ai obseramoque ocorera a 
neovasculrização e depois soltamos a ponta. É seguro para o 
paciente porém é mais chato para o paciente (ele tem que ser 
submetido a mais procedimentos cirurgicos) 
CLASSIFICAÇÃO DOS RETALHOS 
DE ACORDO COM O SUPRIMENTO SANGUÍNEO: 
• RANDOMIZADOS: sem pedículo definido, recebem 
fluxo sanguíneo das artérias miocutâneas, que 
enviam ramos para formar os plexos subdérmicos e 
dérmicos (exemplos: retalhos em avanço, V-Y, 
rotação). 
• AXIAIS: com pedículo definido, recebem fluxo 
sanguíneo das artérias septocutâneas e cutâneas 
diretas, que enviam ramos para formar os plexos 
subdérmicos e dérmicos; o comprimento do retalho 
depende do tamanho e do trajeto da artéria que 
compõe o pedículo, geralmente formando um feixe 
neurovascular. Podem ser de dois tipos: 
o Peninsulares: têm continuidade da pele da 
base até a ponta do retalho (exemplo: 
retalho frontal com pedículo na artéria 
supratroclear). 
o Em Ilha: não têm continuidade da pele, 
levando apenas um segmento de pele 
interposto por um segmento somente com o 
feixe neurovascular; têm melhor mobilidade 
para rotações (exemplos: retalho chinês, 
retalho interdigital). 
 
Exemplo do retalho frontal: nessa região temos a artéria 
supratroclear que irriga toda a região frontal → é um retalho 
axial, podemos observar que ele é mais longo. Na ponta do 
nariz temos o retalho pediculado 
 
Aqui é um retalho em ilha: tem a artéria radial marcada, 
isolamos todo o vaso sanguíneo, transpõe-se o segmento de 
pele nutrido pela artéria radial até a região que precisamos. A 
área da mão é considerada uma área nobre, precisamos 
manter a função (enxerto não daria uma função tão boa para 
a mão). Já na área doadora poderíamos fazer um enxerto. 
 
DE ACORDO COM A LOCALIZAÇÃO DO RETAL HO: 
• LOCAIS: quando os retalhos estão adjacentes ao 
defeito, geralmente mantendo as características da 
pele a ser reconstruída (cor, textura, pelos, 
espessura). Esses retalhos necessitam de menos 
estágios operatórios e menos tempo de 
hospitalização, sendo ideais para indivíduos mais 
idosos. Podem ser de dois tipos: 
o Que rodam sobre seu próprio eixo: em 
rotação, em transposição ou em 
interpolação. 
o Em avanço: movem-se diretamente sobre o 
defeito, sem movimentos de rotação ou 
lateralidade. Podem ser de pedículo simples, 
bipediculado ou em V-Y. 
 
Retalho de rotação: geralmente o defeito tem formato circular: 
fazemos um semicírculo e rodamos a pele em direção de cobrir 
o defeito. A figura B e C mostram as incisões que são feitas na 
tentativa de compensar o excesso de pele 
 
Sempre devemos pensar que quanto mais rodamos o retalho, 
menor a extensão que atingimos, pois uma das extremidades 
fica presa 
 
Retalho por transposição: gera um outro defeito no local (que 
pode até ser corrigido depois por algum enxerto) 
RETALHO ROMBOIDE (LIMBERG) 
 
Retalho de transposição: transformamos o defeito em 
losango 
ZETAPLASTIA 
 
 
RETALHO CUTÂNEO EM INTERPOLAÇÃO 
 
Temos uma área saudável e um defeito distante do retalho 
RETALHO CUTÂNEO EM AVANÇO MONOPEDICULADO 
 
RETALHO EM AVANÇO V-Y 
 
RETALHO CUTÂNEO EM AVANÇO BIPEDICULADO 
 
CLASSIFICAÇÃO DOS RETALHOS 
• DISTÂNCIA: a área doadora do retalho é distante do 
defeito a ser reconstruído. Os retalhos podem ser: 
A DISTÂNCIA DIRETOS: geralmente tornam necessária 
uma etapa cirúrgica para a confecção do retalho e outra 
para a liberação do seu pedículo 3 a 4 semanas após; a 
mobilidade das extremidades (membros superiores e 
inferiores) é de grande importância (exemplos: retalho 
inguinal - groin flap, para reconstrução do dorso da mão, 
cross-leg, cross-finger, retalho de Tagliacozzi - do 
antebraço para a reconstrução do nariz). 
A DISTÂNCIAINDIRETOS: transferem-se tecidos através 
de um transportador (geralmente um membro) ou 
através de migrações (tubos pediculados). São pouco 
utilizados após o surgimento dos retalhos 
microcirúrgicos. 
 
 
 
 
RETALHOS DIRETOS TRANSFERIDOS A DISTÂNCIA 
 
 
RETALHOS INDIRETOS A DISTÂNCIA MOVIDOS POR 
MIGRAÇÃO 
 
Confeccionava-se um retalho e ia movimentando devagar até 
chegar na região que queríamos (tubulização), porém isso era 
feito em épocas pré-históricas 
DE ACORDO COM A REGIÃO ANATÔMICA: 
• Retalhos da cabeça e do pescoço 
• Retalhos do tronco 
• Retalhos de membros superiores 
• Retalhos de membros inferiores 
DE ACORDO COM A COMPOSIÇÃO DOS 
RETALHOS: 
• SIMPLES: quando têm uma única estrutura 
anatômica (cutâneo, de mucosa, de fáscia, muscular, 
tendinoso, de omento). 
• COMPOSTOS: quando têm duas ou mais estruturas 
anatômicas: fasciocutâneos, miocutâneos, 
osteomusculares, osteocutâneos (condrocutâneos).