INCISÕES, SUTURAS, RETALHOS E ENXERTOS

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CLÍNICA INTEGRADA I/ ISABELLA AFONSO
INCISÕES, SUTURAS,BIÓPSIAS,
RETALHOS E ENXERTOS
Incisões
💛A escolha do tamanho e da direção
de uma incisão eletiva deve ser feita em
relação às linhas de tensão mínima da
pele. Foi descrito por Larger a tendência
de feridas redondas causadas por
instrumentos puntiforme, tornarem-se
elípticas devido à tensão normal da
pele.
💛As feridas cicatrizam melhor quando
realizadas dentro das linhas de flexão
natural ou linhas de expressão facial ou
paralelas a essas linhas.
💛As feridas que cruzam as linhas de
tensão mínima de modo oblíquo ou
perpendicular estão sujeitas à ação da
musculatura subjacente e ao
desenvolvimento de cicatrizes
hipertróficas.
💛Tipos de Pele: Peles oleosas são
desfavoráveis à formação de cicatrizes,
sendo usualmente encontradas sobre a
ponta do nariz, região frontal da face e
bochechas.
💛Idade do Paciente – No início da
infância (1 a 3 meses), as cicatrizes são
frequentemente finas. Em contraste, no
restante da infância, a pele da criança
adquire o máximo da elasticidade,
resultando em cicatrizes eritematosas e
hipertróficas por períodos mais
prolongados, com resultados menos
satisfatórios que nos adultos. Com o
processo de envelhecimento, há atrofia
do tecido subcutâneo, e a pele torna-se
menos elástica e mais relaxada,
propiciando cicatrizes mais frágeis e
mais estéticas.
💛 Para a incisão da pele, utiliza-se
lâmina de bisturi número 11 ou 15,
preferencialmente, e a lâmina deve
incisar perpendicularmente o tecido até o
plano subcutâneo, de modo seguro e
firme. O descolamento das bordas pode
favorecer um bom fechamento sem
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tensão. Apó́s hemostasia com
eletrocautério, promove-se o fechamento
da ferida por camadas, evitando-se
deixar espaço morto e realizando correta
aproximação das bordas
SUTURAS
Uma precisa aproximação das bordas das
feridas sem tensão é o princípio básico
para a cicatrização de uma ferida com
mínima cicatriz.
O fechamento deve ser feito por planos,
com aproximação de todos os tecidos
profundos, mantendo-se a mesma altura
das bordas, nos casos de tecidos de
espessuras diferentes. As formas de
suturas são variadas, podendo-se
empregar determinado tipo de acordo com
a indicação.
💛Sutura Simples com Eversão das
Bordas: Tipo de sutura mais frequente
empregado em cirurgia plástica. A agulha
penetra a epiderme, perto da linha de
incisão, em direção inferior na derme,
abrangendo maior quantidade de tecido
na parte profunda e retornando no lado
oposto da ferida, da mesma maneira,
aproximando e evertendo as bordas.
💛Donati (U vertical): É indicado na
situação em que o ponto simples não
consegue boa aproximação. Esse ponto
proporciona diminuição do espaço morto
subcutâneo com eversão controlada das
bordas da ferida. Contudo, pode gerar
marcas indesejáveis no local dos pontos,
tornando-se indicada sua retirada
precoce
💛Ponto em U horizontal: Promove boa
aproximação da pele com maior grau de
eversão. Tal ponto pode ser bastante útil
para o fechamento de feridas que estão
sob tensão. É considerado o ponto
causador de maior isquemia na pele
💛Ponto Semi-Intradérmico: É utilizado
quando há necessidade de manter o nó e
as marcas por ele deixadas apenas em
um dos lados da ferida ou quando se
deseja compensar a desproporção no
comprimento entre as bordas, como, por
exemplo, na sutura da borda areolar
mamária, em que se consegue diminuir o
comprimento da pele adjacente mantendo
o nó do lado da aréola.
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💛Ponto Subdérmico Invertido: É
realizado no plano subdérmico
profundo, englobando o subcutâneo
com o nó invertido, conseguindo,
assim, reduzir o espaço morto e
diminuir a tensão nas bordas. O nó
deve ser posicionado dirigido para
baixo, diminuindo a possibilidade de
percepção à palpação superficial ou
de sua extrusão
💛Chuleio: É rápida e
hemostasiante, distribui a tensão por
toda a extensão da sutura, sendo
muito útil na sutura do couro
cabeludo
💛Sutura Contínua Intradérmica:É um
método de sutura prático e comum. Sua
principal vantagem é evitar marcas na
pele. A agulha passa horizontalmente
através da derme, englobando pequenos
segmentos, alternadamente, de cada lado
da ferida. Deve-se respeitar a mesma
altura nas duas bordas durante sua
execução, com a finalidade de evitar
degraus nas bordas. Quando longas
feridas são fechadas por esse método,
recomenda-se exteriorizar o fio pela pele,
em cada 5 cm a 8 cm, para facilitar sua
retirada
RETALHOS
💛Consistem em pele e tecido
subcutâneo que são movidos de
uma parte a outra do corpo,
mantendo-se, nesse procedimento,
um pedículo vascular para sua
nutrição.
💛A palavra retalho é usada para
denotar uma língua de tecido, e
pedículo refere-se à sua base.
💛No planejamento de uma
reconstrução, deve-se pautar pelo
princípio do mais simples para o
mais complexo, levando-se em
conta a possibilidade de
complicações e sequelas nas
áreas doadoras dos enxertos e
retalhos. Assim, o fechamento
primário torna-se o método mais
simples de reconstrução, seguido
pelo enxerto cutâneo, retalho
cutâneo local e retalho a distância,
sucessivamente
Método de Movimento
Os retalhos cutâneos podem ser
divididos em locais ou a
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distância, de acordo com a
proximidade da área doadora e do
leito receptor
Os retalhos locais ou adjacentes
podem ser divididos em retalhos
de avanço, rotação ou
interpolação.
💛Retalhos em Avanço –
Movem-se em direção reta ao
defeito, sem nenhum movimento
lateral. Sua execução é facilitada se
há relativo excesso de pele, como
nos idosos, ou se há boa
elasticidade, como nas pessoas
jovens.
-Os exemplos mais comuns são os
monopediculados, com retirada de
triângulo compensador na base do
pedículo, e os retalhos em V- Y
💛Retalhos de Transposição
-São aqueles que têm um ponto na base
do retalho onde o arco de rotação gera
maior tensão. Os retalhos de
transposição usualmente são
quadrangulares ou retangulares e
localizados imediatamente adjacentes ao
defeito. Eles devem ter tamanho
suficiente para cobrir o defeito, e a área
doadora pode ser fechada por simples
aproximação, enxerto ou outro retalho
(retalho bilobulado).
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💛Retalhos de rotação
-são retalhos semicirculares que
rodam sobre um ponto pivô para
cobrir o defeito. Para que se possa
promover um fechamento primário,
é necessário que o retalho seja
bastante largo, com circunferência
de 5 a 6 vezes maior que o tamanho
do defeito a ser reparado
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💛Comumente realizados em couro
cabeludo, face superior e região glútea
(tratamento de escaras)
💛Retalhos de Interpolação
– são obtidos de áreas próximas,
mas não imediatamente adjacentes
à área receptora, podendo ter seu
pedículo transferido abaixo ou acima
do segmento de pele interveniente
entre as áreas doadora e receptora.
Os pedículos podem ser cutâneos,
subcutâneos ou em ilha.
💛Os retalhos à distância podem
ser divididos em: diretos, tubos ou
livres.
💛Retalhos diretos permitem
aproximação direta dos sítios
doador e receptor, como no retalho
inguinal, utilizado para defeitos do
membro superior.
💛Retalhos em tubos são
utilizados quando os dois sítios não
podem ser aproximados
diretamente.
💛Retalhos livres ou
microvasculares possibilitam
grande transferência de tecido, mas
requerem grande experiência
técnica com microanastomoses.
💛CLASSIFICAÇÃO PELO
SUPRIMENTO SANGUÍNEO.
💛Randomizados: sem pedículo
definido, recebem fluxo sanguíneo
de artérias miocutâneas, que se
distribuem em ramos do plexo
subdérmico e do dérmico (p. ex.,
retalhos em avanço, rotação ou
V-Y).
💛Axiais: com pedículo definido,
recebem fluxo sanguíneo de artérias
septocutâneas e cutâneas diretas, que
enviam ramos para formar os plexos
subdérmico e dérmico. O comprimento do
retalho depende do tamanho e trajeto da
artéria nutridora. Esses retalhos podem
ser de dois tipos
1.Peninsulares – Há continuidade de
pele entre a base e a ponta do
retalho;
2.Em Ilha – a base do pedículo está
desepitelizada,mantendo a ilha de
pele na ponta do retalho.
💛Quando à composição
💛Simples: apresentam uma única
estrutura anatômica, podendo ser
cutâneos (os mais frequentes na prática
ambulatorial), de mucosa, fáscia,
musculares ou tendinosos
💛Compostos: quando têm duas ou
mais estruturas anatômicas
Complicações de Retalhos
Cutâneos:
💛Hematomas;Infecção de ferida
operatória; Isquemia; Defeitos de
cicatrização;
💛Necrose da porção mais distal do
tecido transferido, Necrose
isquêmica de todo o retalho
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ZETAPLASTIA
💛Caracterizando-se pela transposição
de dois retalhos triangulares de pele.
💛 A zetaplastia apresenta três
propostas básicas: alongamento de
contratura cicatricial linear,
dispersamento de cicatriz pelo
quebramento da linha cicatricial e
realinhamento da cicatriz dentro das
linhas de tensão mínima,
proporcionando liberação da contratura
cicatricial e prevenindo sua recorrência
💛Na zetaplastia clássica, dois
triângulos de pele e tecido subcutâneo
de igual tamanho e profundidade são
delimitados por três incisões de igual
comprimento e com ângulos de 60°.
💛Assim procedendo, a linha de
contratura é então quebrada e alongada
💛Quanto maior a linha central do Z,
maior seu alongamento.
💛Teoricamente, se aumentarmos os
ângulos de uma zetaplastia,
conseguiremos maior alongamento da
cicatriz, mas, na prática, vários fatores
não corroboram essa teoria, pois a
elasticidade da cicatriz varia em
diferentes locais do corpo, e até mesmo
em cada lado da cicatriz, como aquelas
decorrentes de queimaduras.
💛Varias zetaplastias podem ser
empregadas, sendo preferíveis a uma
única e extensa zetaplastia,
principalmente na face.
💛A W-plastia é um recurso adicional
utilizado para quebrar a direção . O
método consiste na excisão da cicatriz
em múltiplos pequenos triângulos, que
são suturados interdigitados. Tal
método não promove alongamento da
cicatriz, sendo a zetaplastia múltipla a
mais indicada para essa proposta.
ENXERTOS
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💛consistem em segmentos de
epiderme e derme que são
completamente separados de seu
suprimento sanguíneo e de seu sítio
doador, antes de serem transplantados
ao seu leito receptor em outra área do
corpo, onde irão adquirir novo
suprimento sanguíneo, que possibilitará
a sobrevivência das células
transplantadas.
💛Os enxertos de pele podem ser de
espessura total ou parcial, de acordo com
a derme transplantada
💛 A quantidade de anexo cutâneo, como
glândulas sudoríparas, sebáceas ou
folículos pilosos depende da espessura
do enxerto
TIPOS
💛Os enxertos autólogos : o sítio
doador e o receptor são do mesmo
indivíduo;
💛enxertos homólogos : realizados
entre indivíduos diferentes mas da
mesma espécie; e os heterólogos, entre
indivíduos de espécies diferentes.
Seleção:
💛Uma importante decisão na
realização dos enxertos de pele é a
escolha do enxerto ideal para a área
receptora, e isso requer compreensão da
biologia dos enxertos.
💛 Nos primórdios da técnica, os
enxertos eram finos, quase
exclusivamente de epitélio, mas
apresentavam alto índice de instabilidade
e contratura do leito receptor. Com a
evolução da técnica, esses enxertos finos
foram, então, sendo substituídos por
enxertos mais espessos que incluíam
variadas porções da derme, mas que
exigiam melhores condições do leito
receptor, ou seja, um leito regular que
permitisse um bom contato com toda a
superfície do enxerto, bem vascularizado
e livre de infecção.
Área Doadora:
💛A escolha da área doadora depende
da extensão da lesão, sendo necessários
enxertos de pele parciais quando as
áreas são muito grandes.
💛Quanto maior a proximidade entre as
áreas doadora e receptora, melhor a
qualidade estética, pois haverá maior
semelhança de coloração, textura e
espessura da pele
Nos enxertos de pele parciais
💛 a área doadora regenera- se a partir
da imigração epitelial dos anexos
cutâneos remanescentes, e somente a
epiderme se regenera.
💛Esse tipo de enxerto pode ser retirado
de qualquer parte do corpo, inclusive do
couro cabeludo e extremidades, mas as
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áreas cobertas por roupas são
preferíveis.
Nos enxertos de pele totais
💛 realiza o fechamento primário, o que
limita sua utilização.
💛As principais áreas doadoras são as
regiões retroauricular, supraclavicular,
palpebral, inguinal, abdominal, dobras
articulares (punho e cotovelo), aréolas e
pequenos lábios.Área Receptora
CONTRAÇÃO DE ENXERTOS
1. PRIMÁRIO
💛Quando enxerto é retirado,ocorre
devido ação da elastina na pele. quando
mais espesso enxerto mais contração
primeira terá.
2. SECUNDARIA
💛refere-se a contração da cicatriz do
enxerto.
💛resultante da contração do leito da
ferida pela ação dos miofibroblastos
💛contração que ocorre quando o
enxerto esta na fase de maturação
Mecanismo de Integração do Enxerto
💛Embebição – Nas primeiras 48 h, o
enxerto nutre-se por embebição,
absorvendo fluido do leito receptor
💛Inosculação – Após 48 h,
estabelecem-se conexões vasculares
entre o enxerto e o leito receptor, tendo
início o fluxo sanguíneo
💛Neovascularização – Inicia-se a
formação de novos capilares, por volta do
sexto dia após a enxertia, assim como a
formação de novos vasos linfáticos,
atingindo velocidade de fluxo sanguíneo
normal entre 7 e 10 dias.
💛Quanto mais fino o enxerto, mais
facilmente ele será vascularizado e
melhor será sua integração.
💛Durante a fase inicial da enxertia, a
imobilização do enxerto sobre o leito
receptor é indispensável, até que a rede
de fibrina que ancora o enxerto se torne
um tecido fibroso de ligação e permita sua
sustentação, o que deve ocorrer em
período não inferior a 8 dias
Técnica de Retirada do Enxerto
💛No enxerto de pele total, demarca-se
a área a ser retirada, e as bordas são
incisadas com bisturi, sendo o enxerto
retirado com pequena camada de
subcutâneo.
💛Apoiando-se o enxerto no dedo
indicador e segurando- o com o primeiro
e terceiro dedos, realiza-se a retirada da
camada gordurosa, com o auxílio de
tesoura curva, e a área doadora é
fechada primariamente
💛No enxerto de pele parcial, podem-se
utilizar instrumentos tipo facas de
Humby ou Blair, dermátomos de Padgett
ou Browm ou, simplesmente, lâminas
livres, como as utilizadas para barbear.
💛A área doadora é então ocluída com
gaze vaselinada ou outros materiais
sintéticos pouco aderentes, que são
trocados a partir do terceiro dia, até que
a área seja novamente reepitelizada.
Pós Operatório
💛Inicialmente, o enxerto apresenta
aspecto mais pálido e adquire coloração
rosada conforme sua integração.
💛ao aplica o enxerto em seu leito
receptor, é necessária sua imobilização
por meio de curativos oclusivos,
propiciando contato adequado entre eles.
Nos enxertos de pele totais, um curativo
muito utilizado é o tie-over (realiza-se
sutura ao redor do enxerto com fios de
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náilon 4-0 ou 5-0, e suas bordas são
deixadas longas para amarrarem um bolo
de gazes vaselinadas sobre o enxerto,
comprimindo-o contra seu leito receptor
💛Os curativos são geralmente abertos
entre o quinto e sétimo dias
pós-operatórios. Sua retirada deve ser
cuidadosa, para não danificar o enxerto, e
sua limpeza deve ser feita com solução
salina a 0,9%, assim como a drenagem
de hematoma ou seroma que possam
estar subjacentes, com o auxílio de uma
agulha. Após, novo curativo pode ser
realizado até que haja completa
integração do enxerto.
Complicações
💛A não integração do enxerto é a
principal complicação, resultando em sua
perda, que pode ser parcial ou total.
💛 Suas principais causas são: leito
receptor mal vascularizado, hematoma,
seroma, infecção, mobilização do enxerto
ou erros técnicos, como a aplicação do
enxerto invertido (a superfície epidérmica
em contato com o leito receptor).
💛Complicações podem ocorrer
também na área doadora, como
infecção, hipercromia ou hipertrofia
cicatricial
BIÓPSIAS
💛Consiste no procedimento de retirada
de células, fluídos e tecidos de um
organismo vivo para análise laboratorial,
permitindo identificaralterações como
hiperplasias, degenerações, displasias,
inflamações, etc.
💛 usada como método diagnóstico
ou tratamento definitivo de lesões,
dependendo da sua etiologia e
extensão.
💛Diagnóstica ou Curativa
INDICAÇÕES:
💛Lesões cutâneas com suspeitas
de neoplasia (ca basocelular,
espinocelular, melanomas);
💛Lesões dermatológicas que não
foram possíveis diagnóstico apenas
com exame clínico;
💛Estabelecimento de diagnósticos
diferenciais;
💛Estabelecimento do grau de
diferenciação celular e extensão da
lesão neoplásica
CONTRAINDICAÇÕES
💛 São relativas – depende.
Usualmente não deve ser realizada
em regiões infectadas
💛Paciente com instabilidade
hemodinâmica
💛Pacientes com Doenças Crônicas
(DM, HAS, ICC) não controladas
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Biópsia Incisional
💛Retira uma parte da lesão – parte
da lesão fica no paciente e uma
pequena parte é retirada para mandar
para exame
💛Retirada dos bordos da lesão –
metade dessa biópsia com a lesão, e
metade com tecido saudável (bordo
que abrange de tecido saudável –
permite diferenciar as células e grau
de diferenciação celular daquela
célula
💛São indicadas em lesões mais
extensas, onde não é possível ou
indicada a exérese total
💛Lesão extensas ou tecidos mais
nobres
💛Pode ser realizada através de
incisão, punch ou agulhas especiais;
Biópsia por Punch
💛O punch consiste em uma
pequena lâmina tubular, cujo
diâmetro varia entre 1,5 e 10mm;
💛Por meio de movimentos
rotatórios, atravessa-se a epiderme,
a derme e tecido subcutâneo,
abrangendo a lesão e retirando-a
com o auxílio de uma tesoura;
💛Não deve ser realizada em
tecidos altamente vascularizados,
como sobrancelha e região
nasolabial;
💛Comumente não se faz ponto
Biópsia Excisional
💛A lesão é totalmente retirada
💛Recomendada quando há
suspeita de lesões malignas,
devendo nestes casos ser retiradas
com margem de segurança de 3 a
5mm, podendo agir como terapia
definitiva, em alguns casos;
💛Promover, sempre que possível,
cortes ao longo das linhas de força
da pele, facilitando o fechamento
apropriado das bordas e garantir
resultado estético adequado – corre
menos risco de abrir
💛Mais utilizada a incisão elíptica ou
fusiforme