ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

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Ginecologia e Obstetrícia I 
 
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL 
 
Assistência pré-natal: cuidados médicos e psicossociais que devem ser iniciados antes da concepção, 
durante todo o período gestacional até o momento do parto. Deve incluir: cuidados pré-concepcionais, 
diagnóstico precoce da gestação, avaliação pré-natal inicial e consultas de acompanhamento. 
 
Objetivos do pré-natal: 
 Identificar gestantes com fatores de risco (diabetes gestacional, HAS, prematuridade); 
 Prevenir transmissão vertical de infecções; 
 Tratar enfermidades intercorrentes (infecção do trato urinário, infecções vaginais, DSTs); 
 Educar a gestante para um estilo de vida saudável (abandono do fumo e do álcool, correção dietética, 
uso seguro de medicamentos); 
 Preparar o casal para o momento do nascimento e o puerpério (45d após o nascimento). 
 
INDICADORES DE RISCO GESTACIONAL 
 Biológicos: Idade materna < 16 ou > 35 anos, Peso inicial inferior a 50 kg, Estatura inferior a 150cm, 
História familiar de doenças hereditárias 
 Clínicos: Hipertensão, Nefropatia, Diabetes, DST, Cardiopatia 
 Ambientais: Saneamento básico inexistente ou inadequado, Estilo de vida não saudável 
 Comportamentais: Fumo, Etilismo, Uso de drogas ilícitas, Atividade em trabalho braçal exaustivo, 
Sedentarismo 
 Relacionados à assistência à saúde: Má qualidade da assistência, Cobertura insuficiente ao pré-natal, 
Falta de integração interinstitucional 
 Socioculturais: Baixa escolaridade, Gestantes solteiras, Adolescência e não aceitação da gravidez 
 Econômico: Baixa renda 
 Obstétricos: História de infertilidade, Gravidez anterior com qualquer intercorrência, incluindo 
distocia e/ou cicatriz uterina prévia 
 Condições atuais: Pré-natal ausente ou tardio, Hemorragia anteparto, Gestação múltipla, HAS, 
Rupreme (ruptura prematura de membranas), Aloimunização, Gestação prolongada, Restrição de 
crescimento fetal, Polidrâmnio, Anemia, Apresentação anômala. 
 
CUIDADOS PRÉ-CONCEPCIONAIS 
Todo casal deve fazer pelo menos 1 consulta pré-concepcional: 
 Boa anamnese: HMP, HF, exame físico geral, exame ginecológico 
o PA 
o Peso e altura – IMC 
o Avaliação da flora vaginal e citopatológica do colo uterino 
o Rastreamento de HIV, sífilis, hepatite B 
o Glicemia de jejum e hemograma (anemia) 
 Recomendação p/ futura gestante: 
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o Iniciar reposição de ácido fólico pelo menos 30 dias antes da concepção e manter até a 12ª 
semana de gestação – diminuir risco de defeitos de fechamento do tubo neural do bebê 
 0,4mg/dia VO 
 Se paciente com DM, antecedente de defeito de fechamento do tubo neural: 4mg/dia 
o Iniciar sulfato ferroso na 20ªsemana até o 28º dia após a gestação 
DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO 
Diagnóstico precoce de gestação: fundamental – possibilita acompanhamento pré-natal precoce e facilita a 
identificação da IG. 
Sinais e sintomas de gestação divididos em: 
1. Sintomas de presunção: 
 Náuseas e vômitos no primeiro trimestre; 
 Aumento do volume e da sensibilidade nas mamas; 
 Polaciúria e nictúria (urinar de noite); 
 Percepção de movimentos fetais pela paciente; 
 Desejos alimentares; 
 Fadiga, tontura, sialorreia (excesso de saliva), distensão abdominal e constipação, dispneia, 
congestão nasal, cãibras, lombalgia. 
2. Sinais de presunção: 
 Atraso menstrual de 10 a 14 dias ou amenorreia secundária; 
 Congestão mamária e mastalgia, pigmentação das aréolas e surgimento dos tubérculos de 
Montgomery, aparecimento de colostro, rede venosa visível; 
 Alterações na vulva e na vagina (coloração violácea vaginal, cervical e vulvar); 
 Alterações no muco cervical (maior quantidade de muco e ausência de cristalização com padrão 
arboriforme); 
 Alterações cutâneas (estrias, hiperpigmentação da face – cloasma e linha nigra). 
3. Sinais de probabilidade: 
 Alterações no formato e consistência do útero (flexão do corpo sobre o colo uterino no toque 
bimanual – sinal de Hegar) e sinal de Nobile-Budin (preenchimento do fundo de saco vaginal pelo 
útero percebido ao toque vaginal); 
 Consistência cervical amolecida; 
 Aumento do volume abdominal. 
4. Sinais de certeza: 
 Ausculta de batimentos cardiofetais (BCFs) 
 Sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino ao toque); 
 Percepção de movimentos e partes fetais pelo examinador (a partir de 18-20 semanas). 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
Detecção da fração β da gonadotrofina coriônica humana β-hCG, urinária ou sérica (mais sensível) 
hCG: glicoproteína composta por duas subunidades: β (muito semelhante às subunidades do LH, da 
tireotrofina [TSH] e do FSH) e β (detectada nos testes de gestação). 
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β-hCG: produzida pelo trofoblasto e aparece na circulação materna logo após a implantação 
trofoblástica, tornando-se detectável no plasma ou na urina em 8 a 9 dias após a ovulação. 
Níveis plasmáticos < 5 mUI/mL: negativos; > 25 mUI/mL: positivos. 
Os níveis de β-hCG crescem exponencialmente nas primeiras semanas, atingindo até 150.000 mUI/mL em 
torno de 8 a 10 semanas. Entre a 10ª e a 20ª semana: níveis caem e mantêm-se estáveis a partir da 20ª semana. 
DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO: 
Saco gestacional é visível cedo (4-5 semanas de atraso menstrual). 
A partir de 6 semanas, é possível detectar BCFs. 
 
DETERMINAÇÃO DA IG E DATA PROVÁVEL DO PARTO 
IG: número de semanas desde o primeiro dia da DUM de um ciclo regular e ovulatórios até a data estimada. 
Pode-se medir a AU e correlacionar. 
DPP (data provável do parto): calculada pela regra de Näegele  somar 7 dias ao primeiro dia da DUM e 
somar 9 ao mês em que ocorreu a DUM (Jan, fev, mar) ou subtrair 3 (outros meses) e troca ano. 
IG pode ser avaliada pela ultrassonografia: medir o comprimento cabeça-nádega (CCN). 
 Entre 7-10 semanas: ocorre erro no cálculo da IG de ± 3 dias; 
Entre 10 e 14 semanas: erro de ± 5 dias, aumentando com a evolução da gestação. 
A partir de 14 semanas: parâmetro da biometria fetal é o diâmetro biparietal (DBP). 
Das 14-20 semanas: erro de ± 7 dias. 
Terceiro trimestre: erro de ± 3-4 semanas. 
 
Caso a DUM seja desconhecida: estimar a IG pela ossificação da epífise femoral distal (indica pelo menos 
IG de 32sem), ossificação da tíbia proximal e epífises umerais (IG de pelo menos 35sem). 
 
CONSULTA PRÉ-NATAL 
 Avaliar estado de saúde da mãe e do feto 
 Avaliar IG e comparar com o crescimento uterino 
Na 1ª consulta: anamnese e exame físico completos, aspectos socioculturais, drogas, violência domestica, 
segurança na moradia, pobreza extrema, aceitação da gestação, recebe carteira de pré-natal 
Próximas consultas: questionar movimentação fetal, contrações uterinas e perdas vaginais. 
Gestantes sem fatores de risco: pelo menos 6 consultas – 1 no primeiro, 2 no segundo e 3 no terceiro trimestre 
– intervalo entre elas não pode ultrapassar 8 semanas 
 *Gestante deve procurar atendimento se o parto não ocorrer 7 dias após a DPP (ex.: 41 semanas) 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO: 
 Estrias: ruptura de fibras elásticas da pele. 
 Linha Nigra: hiperpigmentação cutânea na linha média no abdome. Costuma desaparecer após o 
parto. Causada pela progesterona; vai do apêndice xifoide até a sínfise púbica. 
 Dor lombar: mudança no eixo gravitacional do corpo. 
 Dores hipogástricas: pressão do útero sobre a musculatura abdominal, pelve e bexiga. 
 Cãibras: normalmente a noite, associadas às varizes. Melhoram com repouso, água e cálcio. 
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 Náuseas e vômitos: pelo aumento do hCG, quando o hCG alcança um platô a sensibilidade a ele 
diminui. Não devem persistir além do 2º trimestre. 
 Sialorréia: secreção aumentada pela progesterona. 
 Pirose: pelo relaxamento do esfíncter esofagiano inferior (compressão gástrica pelo útero); orientar 
alimentações fracionadas, comer mais vezes ao dia em menores quantidades, e evitar misturar 
alimentos fortes. 
 Constipação: pelo aumento da progesterona(absorve água e lentifica a motilidade das alças 
intestinais, fezes ficam mais ressecadas) e no final da gestação pela compressão do útero gravídico 
sobre as alças intestinais. 
 Síncope e tonturas: hipotensão ou hipoglicemia. 
 Varizes e edema de MI: compressão venosa pelo útero, dificultando retorno venoso. 
 Hemorroidas: compressão do útero sobre o plexo hemorroidário. 
 Polaciúria: útero gravídico comprimindo a bexiga. 
 Leucorreia: aumento da produção de muco pelas glândulas da vagina durante a gestação; secreção 
esbranquiçada, sem irritação da mucosa. 
ESTADO NUTRICIONAL E GANHO DE PESO: 
Ausência de ganho de peso ou perda de peso: crescimento fetal insuficiente (placenta não consegue nutrir 
o feto), RN com baixo peso. 
Ganho de peso repentino (700g ou mais em 1 semana): edema relacionado a pré-eclâmpsia. 
Ganho de peso excessivo: fetos macrossômicos, risco de pré-eclâmpsia. 
Adequado: 
 2º trimestre: ganho semanal de 400g 
 3º trimestre: ganho semanal de 300g 
Suplementação de vitaminas: gestação múltipla, abuso de drogas, vegetarianas estritas, epilépticas, 
hemoglobinopatias. 
Para todas: suplementação de ferro elementar 
 30 a 40mg/dia a partir de 20 semanas (1 a 3x/semana)  inclusive para quem não tem anemia 
ferropriva 
*gestantes com anemia ferropriva: 40 a 
120mg/dia até resolução do problema. 
VIGILÂNCIA DA PA: 
Medir em todas as consultas 
HAS: sistólica > 140mmHg; diastólica > 
90mmHg  medir pelo menos 2x com 
intervalo de pelo menos 6h 
ALTURA UTERINA (AU): 
Fazer o registro e comparar com a IG, 
para detectar desvios ou não 
Medir da borda superior da sínfise púbica até o fundo uterino 
Paciente em posição de litotomia, com a bexiga vazia 
Gestantes com peso adequado: 11kg até 16kg 
Gestantes com sobrepeso: 7kg até 11kg 
Gestantes obesas: 5kg até 9kg 
**Feto precisa de frutose ou glicose, por isso toda grávida precisa 
ganhar peso na gestação, senão o feto pode desenvolver um estado de 
cetoacidose. 
Restrição calórica durante a gestação pode intensificar a lipólise, com 
produção excessiva de corpos cetônicos, prejudicando o 
desenvolvimento fetal. 
 
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Ecografia mede, pesa o bebê e coloca em uma 
curva de percentil – o adequado é considerado 
entre 10 e 90. 
<10: restrição de crescimento fetal, devido a 
tabagismo, drogas, pré-eclâmpsia grave (fazer 
US) 
>90: está crescendo muito, pode ser devido a 
uma mãe diabética descompensada que está 
mandando muita glicose pro feto. 
(*de acordo com Oppermann) 
 
AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS (BCF): 
A partir da 5ª ou 6ª semana: US 
A partir da 10ª ou 11ª semana: sonar Doppler 
A partir da 18ª a 20ª semana: estetoscópio de Pinard. 
 
Observar frequência dos BCF durante 1min - deve estar entre 110 e 160 bpm. 
<110 bpm = bradicardia; >160 bpm = taquicardia  avaliar o feto mais detalhadamente. 
**Acelerações transitórias (elevações da frequência de pelo menos 15 batimentos por, no mínimo, 15 
segundos) é sinal de boa vitalidade e está associada às movimentações fetais, aos estímulos mecânicos sobre 
o útero ou à contração uterina. 
 
Gêmeos: utilizar dois sonares e avaliar simultaneamente a frequência e o ritmo cardíaco dos fetos. 
 
Se no 3º trimestre o dorso do feto estiver à direita da mãe, o decúbito dorsal materno pode comprimir a aorta 
e a veia cava inferior (hipotensão supina postural), causando síndrome de compressão aorto-cava. 
A diminuição do fluxo sanguíneo uterino e da perfusão placentária pode acarretar queda da FCF (efeito 
Poseiro). A lateralização da paciente para a esquerda deve normalizar isso. 
 
O local para auscultar os BCFs depende da IG: 
Até 16 semanas: próximo ao púbis. 
Com o avanço do crescimento uterino: o feto se situa no eixo longitudinal (pode ser comprovado 
pelas manobras de palpação de Leopold-Zweifel) – divide-se o abdome em 4 quadrantes, e procura-se 
auscultar os BCFs no quadrante em que devem estar o dorso e a cabeça fetal. 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL: 
 Hemograma: na 1ª consulta para avaliar níveis de Hb e hematócrito (Ht). Na gestação ocorre grande 
aumento do volume plasmático e pequeno aumento da produção de hemácias, ocorrendo hemodiluição 
(anemia fisiológica da gestação). Hb<11g/dL e Ht<33% em qualquer período da gestação = anemia. 
 Tipagem sanguínea e Coombs indireto: solicitar tipagem e fator Rh na 1ª consulta, para identificar 
incompatibilidade Rh no casal e prevenir a aloimunização perinatal. Rh-negativa: fazer teste de Coombs 
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indireto; se esse teste for negativo, repetir mensalmente a partir da 24ª semana. Rh positiva com transfusão 
sanguínea: teste de Coombs indireto e pesquisar anticorpos irregulares, pois pode ter havido 
aloimunização por outros antígenos. 
 Glicemia de jejum e teste oral de tolerância à glicose: solicitar na 1ª consulta. Repetir entre a 24ª e 28ª 
semana com o teste oral de tolerância à glicose (TOTG – medida da glicemia no jejum de 8h e 1 e 2h 
após 75g de glicose VO). Recomendada restrição de carboidratos 3 dias antes do teste. 
 Urocultura: feita na 1ª consulta para identificar e erradicar bacteriúria assintomática (BA) e prevenir 
pielonefrite. Gestantes hígidas, assintomáticas, com urocultura negativa na 1ª consulta, sem 
nefropatias e sem história de infecções urinárias de repetição não precisam repetir. Se houver cistite ou 
pielonefrite, repetir mensalmente após o tratamento. Não fazer teste rápido com fitas e testes enzimáticos. 
 Sorologia para sífilis: obrigatório no pré-natal. Solicitar VDRL na 1ª consulta e repetir no 3º trimestre. 
VDRL positivo: fazer teste treponêmico (FTA-Abs). 
 Sorologia para HIV: na 1ª consulta. Se negativo, repetir no 3º trim e na internação hospitalar. Teste 
rápido, sorologia ELISA. Soropositiva: teste de Manotux, citomegalovírus, anti-HCV, carga viral e CD4, 
solicitar genotipagem para identificar mutações virais e resistências a algumas classes de antirretrovirais 
(ARVs). Iniciar tratamento para diminuir a carga viral e o risco de transmissão vertical. 
 Sorologia para hepatite B: na 1ª consulta, para evitar a transmissão vertical. Teste rápido, HBsAg. 
Negativo e anti-HBs não reagente: imunização antes ou durante a gestação em qualquer trimestre. Anti-
HBs reagente: gestante já está imunizada, vacinar o RN (HBIg). Se a gestante for portadora de hepatite 
B (HBV), há risco para o RN, pois sem imunoprofilaxia no parto, ele pode desenvolver a doença. 
 Sorologia para toxoplasmose: rastrear rotineiramente (IgG e IgM) em regiões de alta prevalência (RS). 
Conforme a gestação avança, maior é o risco da transmissão e da infecção congênita, mas menor a 
gravidade. Se IgG e IgM ausentes no 1º exame: repetir no 2º e 3º trim. Se IgG e IgM negativos no 1º 
exame: gestante imune, não precisa repetir (exceto imunodeprimidas). Se no 1º exame IgM positivo, fazer 
IgG – IgG positivo: infecção antiga antes de 3 a 4 meses atrás. 
 Sorologia para hepatite C (anti-HCV): fazer em pacientes com HIV, uso de drogas, transfusão 
sanguínea ou transplante antes de 1993, hemodiálise, etc. 
 Sorologia para rubéola e para citomegalovírus: não há recomendação. 
 Rastreamento para estreptococo B (EGB): vagina, reto, bexiga. Streptococcus agalactiae. Busca 
erradicar o EGB intraparto e diminuir o risco de sepse neonatal. Rastrear a partir da 35ª semana ou antes 
se houver prematuridade. 
 Rastreamento para doenças da tireoide: em casos de DM, áreas com deficiência de iodo, história 
familiar de hipo, abortos de repetição, obesidade. TSH > 2,5mUI/mL (1º trim) e > 3mUI/mL (2º ou 3º 
trim). Se elevada, solicitar tiroxina livre (T4). 
 Rastreamento para doenças falciformes: principalmente na população afro, hereditária. Rastrear 
mesmo em gestantes sem anemia e sem etnia afro. 
 Exame bacterioscópico de secreção vaginal e citopatológico cervical: 1ª consulta exame a fresco de 
secreção vaginal. Tratamento de vaginose bacterianapode diminuir risco de parto pré-termo. Coletar 
raspado cervical para citopatologia, caso não esteja em dia com a prevenção de câncer de colo uterino. 
 
 
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ULTRASSONOGRAFIA: 
Pelo menos uma no primeiro trimestre. 
Se feita na 12ª semana: ajuda na identificação da IG, permite rastreamento de aneuploidias e gestações 
gemelares. Não devem ser feitas US de rotina para avaliar crescimento do feto e volume do líquido 
amniótico, pois podem gerar angustia. 
 
VACINAÇÕES: 
Anticorpos IgG atravessam a placenta e o leite e protegem o RN até os 15 meses de vida. 
Vacina contra gripe A e sazonal: segura em qualquer IG. 
Vacina contra hepatite B: 3 doses (0,1-6 meses), inicia no 1º trimestre e pode estender-se até após o parto. 
Vacina contra difteria e tétano (dT): 3 doses, deve ser reforçada a cada 5 anos. Se a mulher não tomou 
nenhuma dose antes de engravidar, deve tomar 2 doses, com intervalo de no mínimo 30 dias e complementar 
com a dTpa. Caso tenha tomado uma dose antes da gestação, deve fazer mais uma dose após a 20ª semana. 
Se a dT tiver sido aplicada nos últimos 5 anos, não há mais necessidade. 
Vacina contra difteria, tétano e coqueluche (dTpa): para quem fez 2 ou mais doses da dT, apenas 1 dose 
deve ser feita. Mulheres grávidas devem tomar uma dose em cada gestação, entre a 27ª e a 36ª ou até 20 dias 
antes da DPP, independentemente de terem tomado anteriormente. 
*Podem ser feitas ainda: contra Pneumococcus, Neisseira miningitidis, Haemophilus influenzae e 
antirrábica. 
*Vacinas contraindicadas: atenuadas (bactérias ou vírus enfraquecidos) - BCG, tríplice viral (sarampo, 
caxumba e rubéola), varicela e febre amarela, pois trazem risco ao feto; HPV, hepatite A e meningocócica. 
 
EXERCÍCIOS FÍSICOS: 
Prática de exercícios moderados por 30 minutos, 5 a 7 dias por semana. 
Previne ganho excessivo de peso e reduz riscos de diabetes gestacional, pré-eclâmpsia e partos por 
cesarianas. 
 
REPOSIÇÃO DE VITAMINAS: 
Suplementação excessiva traz toxicidade para o feto. Vitaminas com risco para o feto: A, B6, C e D. 
Doses diárias de vitamina A entre 10.000-50.000 UI: associadas a malformações semelhantes às produzidas 
pela isotretinoína. 
Reposição de ômega 3: gestantes que não consomem peixes devem suplementar para alcançar a dose diária 
de 200 mg, desde a 20ª semana de gestação até o sexto mês de aleitamento. 
 
Reposição de iodo: deficiência de iodo está associada com hipotireoidismo fetal, distúrbios neurológicos e 
aumento da mortalidade neonatal e infantil. Não há recomendação no Brasil para suplementação, pois a 
carência de iodo é muito rara. A OMS recomenda a ingesta de iodo de 250 µg/dia. 
 
Ingestão de polifenóis: encontrados em hortaliças, frutas, cereais, chás, café. Se não forem ingeridos em 
excesso, são seguros para o feto, caso contrário, podem causar alterações hemodinâmicas, como a constrição 
do ducto arterioso. 
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