Caso Clínico- Distrofia muscular de Duchenne

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Pontos chave do Caso Clínico
➢ Características Gerais do paciente 
· Paciente do sexo masculino 
· Criança – 6 anos 
➢ Achados exame físico 
· Leve atraso no desenvolvimento 
· Vários problemas motores relacionados à miopatias 
· Força e resistência muscular diminuída
· Sinal de Gower: manobra que a criança faz para se levantar, por fraquesa principalmente na parte proximal das coxas
· Marcha Anserina: andar de pato, devido aos problemas musculares para movimentar as articulações
· Pseudo hipertrofia de panturrilha: Hipertrofia falsa, pois não tem musculos, são gorduras e tecido conjuntivo fibroso 
· Crescimento dos musculos podem crescer de duas formas: hiperplasia- aumento do número de células; hipertrofia- aumento do volume das células 
➢ Achados Laboratoriais 
· Creatinina quinase sérica (sangue) – aumentada. 
- Responsável pela transição da Creatina para a Fosfocreatina (PCr) quando se quebra o ATP, para adicionar o fosfato (P), ficando apenas o ADP. 
- Creatina ↔ PCr 
- Indica lesão de músculo estriado 
· Destruição da fibra muscular: variação no tamanho, necrose, proliferação de tecido adiposo e conjuntivo 
· Ausência de coloração para distrofina 
- Distrofina: proteína que serve para da sustentação 
· Mutação no gene da distrofina
➢ Diagnóstico 
· Distrofia muscular de Duchenne
1) O que são sinapses? 
- É o espaço entre o axônio e a membrana da fibra muscular, local onde será soltados as acetilcolinas, responsável pela excitação da membrana da fibra muscular 
2) Diferencie sinapses elétricas e químicas: 
- As sinapses químicas transmitem a informação por meio de moléculas específcias, conhecidas como neurotransmissores.
As sinapses elétricas transmitem a informação por meio de correntes iônicas, que são capazes de atravessar de uma célula a outra, por meio das junções gap.
3) O que são neurotransmissores? Como os neurotransmissores são liberados na fenda sináptica? 
- Os neurotransmissores são pequenas moléculas responsáveis pela comunicação das células no Sistema Nervoso, na sua maioria são provenientes de precursores de proteínas, e são normalmente encontradas nos terminais sinápticos dos neurônios. 
- Os íons de cálcio ativam a proteína cinase através da calmodulina-Ca2+, que fosforila as proteínas sinapsina, que ancoram as vesículas de acetilcolina ao citoesqueleto do terminal pré-sináptico. Esse processo libera as vesículas de acetilcolina do citoesqueleto e permite que movam para a zona ativa da membrana neural pré-sináptica adjacente às barras densas. As vesículas então se acoplam nos pontos de liberação, se fundem com a membrana neural e lançam a acetilcolina no espaço sináptico, pelo processo da exocitose.
4) Quais as características das fibras nervosas que inervam os músculos esqueléticos? 
- São inervadas por grandes fibras nervosas mielinizadas; são ramificadas após penetrar no feixe muscular.
5) O que é a junção neuromuscular
- Junção dos terminais nervosos com a fibra muscular próxima a porção média. 
6) O que é a placa motora? Descreva sua anatomia fisiológica: 
- Toda estrutura do complexo terminal nervoso ramificado ligada a superfície extracelular da fibra muscular. 
7) O que são as fendas subneurais? Qual sua importância? 
- Pequenas dobras da membrana muscular. Tem como importância aumentar a área de superfície na qual o transmissor sináptico pode agir. 
8) O que é a calmodulina? Como o complexo Ca2+/calmodulina ativa a liberação da acetilcolina? 
- Proteína ligante de Ca2+. Os íons de cálcio ativam a proteína cinase através da calmodulina-Ca2+, que fosforila as proteínas sinapsina, que ancoram as vesículas de acetilcolina ao citoesqueleto do terminal pré-sináptico. Esse processo libera as vesículas de acetilcolina do citoesqueleto e permite que movam para a zona ativa da membrana neural pré-sináptica adjacente às barras densas.
➢ Para a questão 9 segue Caso clínico no próximo slide
Maria Luzia, sexo feminino, 28 anos. Procurou neurologista queixandose de fraqueza muscular progressiva e fadiga há cerca de 1 mês. Paciente relata que há cerca de dois meses notou “visão borrada” com piora à noite e ao fazer leituras prolongadas, com melhora ao acordar e ainda, que percebeu que as pálpebras estavam ficando mais baixas. No último mês passou a apresentar cansaço da mandíbula ao final das refeições e dificuldade de deglutição, se engasgando com alimentos sólidos. Há cerca de quinze dias, evoluiu com alteração na fala, fraqueza muscular progressiva.
Relata quadro de fadiga e cansaço proeminentes ao final do dia, principalmente nos dias mais estressantes. Com base na clínica da paciente, positividade no exame de anticorpo antirreceptor da acetilcolina e achados da eletroneuromiografia que apontou falta de resposta da fibra muscular, Maria Luzia é diagnosticada com Miastenia gravis.
9) Quais aspectos fisiológicos explicam os sinais e sintomas da Miastenia Gravis?
- Por apresentar positividade no exame de anticorpo antirreceptor de acetilcolina, a acetilcolina não estar exercendo sua função devido a alteração da função da placa motora, local onde a terminação nervosa libera a acetilcolina, sendo o principal meio de excitação da membrana da fibra muscular, o qual induz a contração muscular. Desse modo, é possível explicar as fadigas e fraquezas que Maria vem sentindo, além de explicar o motivo da falta de resposta da fibra muscular. 
Transmissão do Impulso Nervoso
➢ Sinapses = Ponto de comunicação entre dois neurônios ou entre um neurônio e a célula alvo
· O disparo de um potencial de ação em um neurônio pré- sináptico, gera a transmissão de um sinal para outro neurônio pós-sináptico ou célula pós-sináptica
 
· Sinapses Químicas e Elétricas
•	Sinapses Elétricas = Transferências de sinal elétrico, ou corrente, diretamente do citoplasma de uma célula para outra através de junções comunicantes
•	Sinapses químicas = Sinal elétrico da célula pré- sináptica é convertido em sinal	química (neurotransmissor) que cruza a fenda sináptica, liga a um receptor iniciando uma resposta elétrica ou de segundo mensageiro. A parti da despolarização os canais de calcio se abrem, o que vai gerar a excitação da proteína cinase. 
 
Exocitose dos Neurotransmissores
Quando o potencial de ação se propaga para o terminal, esses canais se abrem e permitem que os íons cálcio se difundam do espaço sináptico para o interior do terminal nervoso. Considera-se que os íons cálcio, por sua vez, ativem a proteína cinase dependente da calmodulina-Ca 2+ que, por sua vez, fosforila as proteínas sinapsina, que ancoram as vesículas de acetilcolina ao citoesqueleto do terminal pré-sináptico. Esse processo libera as vesículas de acetilcolina do citoesqueleto e permite que movam para a zona ativa da membrana neural pré-sináptica adjacente às barras densas. As vesículas então se acoplam nos pontos de liberação, se fundem com a membrana neural e lançam a acetilcolina no espaço sináptico, pelo processo da exocitose.
 
· Fibras musculares esqueléticas são inervadas por fibras nervosas mielinizadas que se originam nos grandes neurônios motores nos cornos anteriores da medula espinal 
· Neurônio motores somáticos se ramificam no feixe muscular 	
· Um único neurônio motor controla várias fibras musculares ao mesmo tempo => UNIDADE MOTORA 	
· Cada ramificação se divide em terminais axonais que se dispõem no sarcolema
· Junção neuromuscular (JNM) => sinapse entre uma terminação nervosa de um neurônio motor e uma fibra muscular
· JNM três componentes: 
1)	Terminal axônico pré-sinpático 
2)	Fenda sináptica 
3)	Membrana	pós-sináptica	da	fibra	muscular	modificada (próxima ao terminal axonal)
· Placa Motora => Estrutura formada pelo complexo de terminais nervosos ramificados, que se invaginam na superfície extracelular da fibra muscular
· Neurotransmissor sintetizado no terminal axonal a partir da colina e da acetil-coenzima A (acetil-CoA)	pela ação da CAT (colina acetil-transferase).
· Neurônios que secretam ACo e os receptores que se ligam à ACo são descritos como colinérgicos.
· Acetilcolinesterase(AchE) => cataboliza Aco na fenda sináptica.
· Membrana	nas	fendas	subneurais	tem receptores	colinérgicos nicotínicos.
· Abertura dos canais controlados pela ACo = permitir grande número de Na+ entre na fibra muscular => Potencial da Placa Motora
Potencial Pós-sináptico na Fibra Muscular