Hiperparatireoidismo: causas, sintomas e diagnóstico

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HIPERPARATIREOIDISMO
É uma doença frequente e é a principal causa de hipercalcemia.
São três formas de hiperparatireoidismo:
- Primária
- Secundária
- Terciária
O hiperparatireoidismo primário corresponde a maioria dos casos.
Principais grupos que tem a doença mulheres, idosos e negros.
Quando mais cedo ele se manifestar, maior a chance de uma origem familiar.
ETIOLOGIA
Num olhar geral, a principal etiologia é o adenoma solitário esporádico, responsável por 80% dos casos.
A hiperplasia de duas ou mais glândulas correspondem a 20% dos casos.
Menos de 1% dos casos ocorrem por um carcinoma paratireoidiano.
O único fator de risco conhecido para o desenvolvimento do adenoma esporádico é a exposição à radiação ionizante.
Quando olhamos para paciente com manifestação da doença com menos de 30 anos, os dados são mais específicos:
- 1/3 dos casos ocorrerá por hiperplasia multiglandular.
Principais síndromes genéticas associadas ao hipertireoidismo primário:
	
Síndromes de neoplasia endócrina múltipla:
FISIOPATOLOGIA
O que caracteriza um hipertireoidismo é a secreção excessiva de PTH – acima de 65 pg/mL.
Hipertireoidismo primário: o fator causador começou na glândula em si, como hiperplasia, adenoma ou câncer.
Hipertireoidismo secundário: algum fator sistêmico estimula excessivamente a glândula a produzir mais PTH, como hiperfosfatemia, deficiencia de vitamina D e DRC. Sendo a principal a doença renal crônica (DRC).
Hipertireoidismo terciário: se refere a situação em que um hipertireoidismo secundário, onde o tecido fora cronicamente estimulado, sofre uma malignização, tornando a secreção de PTH autônoma. Muito raro
Como ocorre a patogênese do hiperparatiroidismo secundário na DRC:
(1) Há retenção renal de fosfato – a hiperfosfatemia inibe a 1-alfa-hidroxilase, responsável pela ativação da vitamina D; assim, haverá uma grande queda de calcitriol.
(2) Queda da produção renal de calcitriol, que é a forma ativa da vitamina D, esta que inibe a secreção de PTH. Assim, haverá uma produção desenfreada de PTH.
Resumindo: retenção de Fosfato => inibe a 1-alfa-hidroxilase => menor produção de Calcitriol => feedback negativo para a produção desenfreada de PTH 
Ambas essas alterações penderão a hipercalemia.
Com uma secreção maior de PTH, ela age em 2 principais alvos para recolher cálcio: rins e óssos:
Esqueleto: o excesso de PTH promove um aumento do turnover ósseo, ou seja, tanto a atividade de reabsorção (osteoclastos) e formação de ossos (osteoblastos) estão aumentadas. No entanto, essa atividade muito aumentada resulta em anormalidade: (1) a matriz do osso em nova formação não é mineralizado corretamente, pois o excesso de PTH gera um maior reabsorção ao sangue; (2) a matriz óssea nova é malformada, pois o excesso de PTH desorganiza as fibras ósseas - as fibras ósseas serão formadas entrelaçadas – osteodistrofia.
Essas anormalidades geram cistos intraósseos – osteíte fibrosa cística; nela, há maior risco de fraturas.
Rins: o maior problema é a possibilidade de nefrolitíase de repetição. O PTH estimula a excreção renal de fosfato, gerando hiperfosfatúria. A reabsorção renal de cálcio está aumentada; no entando, essa hipercalcemia aumenta a quantidade de cálcio filtrada, gerando uma maior secreção urinária de cálcio, uma hipercalciúria.
Resultado: hipercalciúria e hiperfosfatúria = formação de cálculos urinários .
DIAGNÓSTICO
Requer apenas a prova laboratorial de hipercalcemia, junto do aumento de PTH, independente dos sintomas.
Exames de imagem NÃO são obrigatórios; são mais realizados para o fim de avaliação cirúrgica.
Com a possibilidade de exames laboratoriais, os casos de hiperparatireoidismo são em sua maioria um disgnóstico acidental, em pacientes assintomáticos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
a) Manifestações osteoarticulares 
Em casos leves a moderados, pode não haver queixas.
Já nos casos mais graves, as queixas mais comuns são:
- Deformidades
- Dor
- Fraturas patológicas
Na radiografia, o achado mais clássico é a osteíte fibrosa cística – vista em 2-15% dos casos
O hiperparatireoidismo pode afetar as articulações, levando a uma Condrocalcinose – é a deposição de pirofosfato de cálcio na cartilagem articular.
Em alguns casos pode levar a uma pseudogota: artrite por liberação desses cristais no líquido sinovial.
No raio-X, é visto, na condrocalcinose, depósitos lineares ou pontilhados de cálcio na cartilagem ou menisco.
A artrocentese diagnostica isso.
b) Manifestações pela hipercalcemia
Elevações discretas de cálcio podem ser assintomáticas; os sintomas costumam se manifestar quando os níveis de cálcio superam 12 mg/dL.
Embora raro, alguns pacientes podem apresentar a crise hipercalcêmica, também chamada de crise hiperparatireoide; nela há:
- Cálcio sérico > 15 mg/dL
- Encefalopatia (rebaixamento, vômitos, convulsões, hiperreflexia, fraqueza muscular)
- Desidratação
- IRA pré-renal
É uma emergência médica
c) Hiperparatireoidismo normocalcêmico
Esses pacientes não tem sintomas ou manifestações clínicas, porém, tendem a ser mais hipertensos que a média da população. Podem também manifestar neurologicamente, como fadiga e depressão.
d) Hiperparatireoidismo na gestação
O hiperparatireoidismo leve é bem tolerado durante a gestação, sem demais problemas para a mãe ou criança.
No entanto, já em calcemia elevadas, podem haver:
- Hiperêmese gravídica
- Fraqueza muscular,
- Nefrolitíase
- Alterações neuropsiquiátricas
A saúde fetal, no hiperparatireoidismo mais grave, é afetada, podendo haver:
- Crescimento intrauterino restrito
- Parto prematuro
- Morte fetal
Outro problema grande é a hipocalcemia neonatal -> o hiperparatireoidismo materno durante a gravidez age inibindo as paratireoides do feto, levando a uma hipoplasia de suas paratireoides. Isso gera um hipoparatireoidismo nos bebês, o que leva a tetania no bebê
MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS
A principal é a hipercalcemia. Podemos medir tanto o cálcio total (ligado a albumina e livre) quanto apenas o cálcio ionizado.
Hipercalcemia = cálcio total > 10,5 mg/dL ou cálcio ionizado > 5,5 mg/dL
· Alterações na albuminemia podem falsear o resultado da dosagem de cálcio; assim, DEVE-se dosar a albumina plasmática em conjunto; caso haja hipoalbuminemia, os valores de cálcio devem ser corrigidos.
Precisamos também confirmar a elevação sérica de PTH
PTH elevado = quando > 65 pg/mL
O PTH pode estar normalizado nas fases iniciais da doença.
O fosfato sérico está reduzido no hipoparatireoidismo primário
Também pode haver hipomagnesemia.
Outras manifestações comuns:
- Acidose metabólica hiperclorêmica (há o bloqueio de reabsorção de bicarbonato nos túbulos)
- Hiperuricemia (há o bloqueio da reabsorção de acido úrico nos túbulos)
- Aumento da fosfatase alcalina - somente em alterações ósseas graves.
· A dosagem de ureia e creatinina são mandatórias, junto da dosagem de vitamina D.
Na urina:
- Hipercalciúria
- Hiperfosfatúria
· Tiazídicos devem ser suspensos antes da coleta, pois suprimem a excreção urinária de cálcio.
MANIFESTAÇÕES IMAGINOLÓGICAS
a) USG cervical
Pode checar paratireoides ectópicas
As glândulas normais são: ovoides, homogêneas e hipoecogênicas.
O Doppler auxilia na pesquisa por neovascularização.
b) Tomografia por emissão de fótons únicos (SPECT com Tc99mm – sestamibi)
É uma técnica especial de cintilografia, que confere maior sensibilidade para detectar adenoma ou hiperplasia das paratireoides do que uma cintilografia convencional.
O TC99m -sestamibi é um radiocontraste de escolha, devido ao fato de se concentrar bem no tecido ativo das paratireoides.
c) TC e RNM
São utilizados mais para fins de pré-operatório.
· Todo portador de hiperparatireoidismo deve fazer TC de abdome e pelve com contraste, a fim de buscar nefrolitíase ou nefrocalcinose.
d) Densidometria óssea
Indicada para todos os pacientes, para quantificar a perda óssea.
Deve ser feita de 3 locais:
- Coluna lombar
- Quadril
- Rádio costal
e) Inventário radiográfico 
É a obtenção de várias incidências, de vários sítios, a fim debuscar osteíte fibrosa cística
Achados da osteíte fibrosa cística:
(1) Reabsorção superiosteral das falanges
(2) Cistos ósseos – tumor marrom
(3) Crânio em sal e pimenta
(4) Coluna vertebral em “camisa de rugby”
 
 
CÂNCER 
O carcinoma de paratireoide geralmente se apresenta como uma massa cervical palpável. Também apresenta uma secreção alta de PTH e hipercalcemia grave, além das manifestações sintomáticas.
· No carcinoma de paratireoide, os níveis de PTH costumam estar acima de 1000 pg/mL.
Deve-se evitar PAAF
O método de confirmação diagnóstica é a análise da peça cirúrgica.
Ao histopatológico:
(1) Fibrose proeminente
(2) Índice mitótico elevado
(3) Pouca expressão de parafibromina (uma proteína envolvida na regulação do ciclo celular)
(4) Invasão da cápsula
(5) Invasão vascular
TRATAMENTO
Em pacientes assintomáticos, sem condições de risco ou indicação cirúrgica, podemos apenas acompanhar esse paciente, recomendando atividades físicas e ingesta hídrica adequada.
Em mulheres pós menopausa, a reposição de estrógeno ajuda na manutenção de estrutura óssea, diminuindo também a calcemia.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Os calcimiméticos são as drogas que estimulam diretamente o sensor de cálcio das células paratireoidianas, fazendo com que o feedback negativo seja mais proeminente, tendendo a reduzir a secreção de PTH.
O tratamento medicamentoso pode ser empregado como terapia inicial isolada ou em estratégia de resgate em paciente que falharam ao tratamento cirúrgico.
Efeitos colaterais dos calcimiméticos: náuseas e vômitos, hipocalcemia.
Para a hipercalcemia grave, o tratamento pode ser feito com Bifosfonados intravenosos: essas drogas inibem a atividade osteoclástica, promovendo uma queda da calcemia.
Bifosfonados orais não são uteis. 
A reposição de vitamina D, ou colecalciferol, está indicada se há deficiência.
No hiperparatireoidismo secundário a doença renal crônica, devemos lançar mão do calcitriol.
CIRURGIA
Indicações para a paratireoidectomia:
- Sintomas do hiperparatireoidismo
Indicações caso o paciente seja assintomático (??):
- Nefrolitíase ou nefrocalcinose
- Idade acima de 50 anos
- Gravidez
- Cálcio sérico 1 mg/dL acima do Limite superior normal, com calciúria acima de 50 mg por dia
- Calciúria > 400 mg/ dia
- Clearance de creatinina < 60 mL/min
- Osteoporose
- Fratura patológica 
CONDUTA NA CRISE HIPERCALCÊMICA
Hidratar o paciente com soro fisiológico a 0,9%.
Após a correção da desidratação, podemos usar furosemida para aumentar a excreção de cálcio. Não deve ser usado precocemente.
Podemos administrar calcitonina em casos refratários
Bifofonatos são usados no controle da hipercalemia – pimidronato de sódio.