Hanseníase: Patogênese e Manifestações

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Hanseníase
Patogênese e Imunidade
A lepra (também chamada doença de Hansen) é causada pelo M. leprae. 
Pelo fato de a bactéria se multiplicar muito lentamente, o período de incubação é prolongado e os sintomas desenvolvem-se em até 20 anos após a infecção.
Os bacilos álcool-acidorresistentes típicos - isoladamente, em feixes paralelos ou em massas globulares - são encontrados regularmente em raspados de pele ou de mucosas (particularmente do septo nasal) em pacientes com hanseníase lepromatosa. Os bacilos são frequentemente encontrados no interior das células endoteliais dos vasos sanguíneos ou em células mononucleares.
 Da mesma maneira como com as infecções por M. tuberculosis, as manifestações clínicas da lepra dependem da reação imune do paciente à bactéria. 
A apresentação clínica da lepra varia da forma tuberculoide à forma lepromatosa. 
Os pacientes com lepra tuberculoide (também chamada doença de Hansen paucibacilar) apresentam uma forte reação imunecelular, com muitos linfócitos e granulomas presentes nos tecidos e relativamente poucas bactérias.
Como acontece nas infecções por M. tuberculosis em pacientes imunocompetentes, as bactérias induzem à produção de citocinas que medeiam a ativação de macrófagos, fagocitose e eliminação dos bacilos. 
Biologia, Virulência e Doença
Bacilos acidorresistentes;
 Parede celular rica em lipídios;
 Não é capaz de ser cultivado em meios artificiais
 A doença se dá principalmente pela resposta do hospedeiro à infecção Formas tuberculoide (paucibacilar) e lepromatosa (multibacilar);
A forma lepromatosa da doença, mas não a forma tuberculoide, é altamente infecciosa;
Disseminação pessoa-pessoa por contato direto ou inalação de aerossóis infecciosos.
Doença Clínica
A lepra é uma infecção crônica que afeta a pele e os nervos periféricos, preferência pelas céls de Schwann. O espectro do envolvimento tecidual é influenciado pelo estado imune do paciente, como observado previamente
. A forma tuberculoide é mais branda e caracterizada por manchas de pele não pigmentada. 
A forma lepromatosa está associada a lesões de pele desfigurantes, nódulos, placas, espessamento da derme e envolvimento da mucosa nasal. 
Manifestações clínicas
O início da hanseníase é insidioso. 
As lesões afetam os tecidos mais frios do corpo incluindo pele, nervos superficiais, nariz, faringe, laringe, olhos e testículos;
 As lesões cutâneas podem ocorrer em forma de máculas pálidas e anestésicas, de 1 a 1 O cm de diâmetro; nódulos infiltrados eritematosos, difusos ou distintos, de 1 a 5 cm de diâmetro; ou infiltração difusa da pele.
 Os distúrbios neurológicos manifestam-se em forma de infiltração e espessamento dos nervos, com consequentes anestesia, neurite, parestesia, úlceras tróficas, bem como reabsorção óssea e encurtamento dos dedos. A desfiguração em decorrência da infiltração da pele e do comprometimento dos nervos pode ser extrema nos casos não tratados;
A doença é dividida em dois tipos principais: lepromatoso e tuberculoide, com vários estágios intermediários;
 No tipo lepromatoso, a evolução é progressiva e maligna, com lesões cutâneas nodulares, acometimento simétrico e lento dos nervos, inúmeros bacilos álcool-acidorresistentes nas lesões cutâneas, bacteremia contínua e teste cutâneo negativo com lepromina (extrato de tecido lepromatoso). Na hanseníase lepromatosa, a imunidade celular encontra-se bastante deficiente, e a pele mostra-se infiltrada com células T supressoras.
No tipo tuberculoide, a infecção é benigna e não progressiva, com lesões cutâneas maculares, início súbito de grave acometimento assimétrico dos nervos com poucos bacilos presentes nas lesões e teste cutâneo positivo com lepromina. Na hanseníase tuberculoide, a imunidade celular permanece intacta, e a pele mostra-se infiltrada com células T auxiliares. Manifestações sistêmicas de anemia e linfadenopatia também podem ocorrer. É comum haver comprometimento ocular. Pode desenvolver-se amiloidose. 
fisiopatologia
A eficácia da defesa é efetuada por células capazes de fagocitar a bactéria e destruí-la (células apresentadoras de antígenos - macrófagos e outras), apresentando às células T auxiliares apenas a sua fração antigênica, em associação com complexo de histocompatibilidade principal (MHC). 
Nesta etapa, há interação entre o macrófago e os linfócitos T, capazes de reconhecer o antígeno através de receptores de superfície, desencadeando a resposta imune celular. Esta resposta é mediada por diversos fatores, entre eles, as interleucinas ou citocinas. 
Macrófagos produzem as citocinas, IL-1, αTNF,IL-6 e IL-12, que atuam sobre linfócitos T, geralmente a população de fenótipo CD4+ (helper ou auxi-liares), que passam a produzir suas próprias citocinas. A IL-12 estimula diretamente a célula NK, induzindo a produção de IFN-γ, com função de potencializar a ativação do macrófago.
PAUCIBACILAR: FORTE RESPOSTA Th1
MUTIBACILAR: FRACA RESPOSTA Th2
Linfócitos CD4+ são subdivididos em Th1 eTh2, com atividades imunorreguladoras específicas, que são mediadas pelas citocinas. 
A subpopulação Th1 produz as citocinas IL-2, IFN-γ e TNF-β, responsáveis pela manutenção da resposta imune celular. 
A IL-2ativa receptores dos linfócitos CD4+, estimulando a formação de clones celulares, responsáveis pela manutenção da produção de citocinas e, paralelamente, estimulam células NK, com ação de potencializar uma maior produção de IFN-γ.
O IFN-γ age sobre macrófagos, estimulando a fagocitose e os mecanismos de ativação celular, levando a maior produção de TNF-α, que incrementa a ativação macrofágica, e atuando através de um mecanismo sinérgico cíclico.
A subpopulação Th2 produz as citocinas IL-4,IL-5, IL-6, IL-8 e IL-10. IL-4 e IL-10, que são supressoras da atividade macrofágica, produzindo bloqueio da estimulação de macrófagos, com consequente desvio da resposta imunológica. 
Adicionalmente,IL-4 estimula linfócitos B, que se tornam produtores de imunoglobinas, e mastócitos, que passam a produzir mais IL-4, incrementando a resposta supressora macrofágica
.Assim, dependendo da subpopulação de células T em atividade, durante o processo inflamatório, haverá predominância de mecanismos de defesa ou de disseminação da doença Defesa e/ou resistência à infecção estão relacionadas à presença de TNF-α e à produção de mediadores de oxidação, como reativos intermediários do oxigênio (ROI) e do nitrogênio (RNI), elementos fundamentais para a destruição bacilar, intramacrofágica.
Entretanto, o M. leprae pode apresentar mecanismos de escape à oxidação intramacrofágica, pela produção dos antígenos PGL1 e LAM (lipoarabino-manana), com função supressora da ativação de macrófagos, proporcionando condições para que o bacilo fique protegido no citoplasma desta célula, multiplicando-se e formando globias (Células de Virchow)
Neurotropismo do bacilo
Ao selecionar a célula de Schwann como nicho preferido, a M. leprae adquiriu vantagem significativa de sobrevivência: na célula de Schwann, o bacilo permanece protegido dos mecanismos de defesa do hospedeiro; como a célula de Schwann não tem capacidade fagocítica profissional, ela é incapaz de destruir patógenos; assim, permite ao bacilo multiplicar-se continuamente; e ainda, a barreira sanguínea do nervo limita o acesso de vários medicamentos na célula de Schwann, habilitando-a, irrestritamente, para a multiplicação BH;
A invasão da célula de Schwann e o consequente dano neural determinam perda sensitiva e, mais tarde, lesões motoras, responsáveis pelas deformidades e incapacidades da moléstia. É possível que o bacilo seja levado para a célula de Schwann pelos macrófagos. Outra possibilidade é que ele possa ser transportado para a célula neural via capilares intraneurais;
Diagnóstico
Os raspados de pele ou de mucosa nasal com bisturi ou uma amostra de biópsia da pele do lobo da orelha são corados em lâmina pela técnica de Ziehl-Neelsen. A biópsia de pele ou de um nervo espessado revela um quadro histológico típico. Não existem testes sorológicos de valor. Os testes sorológicosnão treponêmicos para sífilis frequentemente fornecem resultados falsos positivos na hanseníase. 
Tratamento 
Paucibacilar: rifampicina + dapsona supervisionadas + Dapsona 100mg/dia 
Total de 6 cartelas em 9 meses
Multibacilar: rifampicina + dapsona + clofazimina supervisionadas + dapsona 100mg/dia e clofazimina 50mg/dia
Total de 12 cartelas em 18 meses
Epidemiologia
 A transmissão da hanseníase tem maior probabilidade de ocorrer quando crianças pequenas são expostas por períodos prolongados a indivíduos que eliminam grandes quantidades de bacilos. As secreções nasais constituem o material mais provavelmente infeccioso nos contatos familiares. O período de incubação é, provavelmente, de 2 a 10 anos. 
multibacilar
paucibacilar
prevenção
As medidas de controle da hanseníase incluem o manejo clínico dos casos ativos e também o manejo dos contatos, ou seja, tratar quem tem a doença e examinar os contactantes próximos;
Os contatos domiciliares devem ser avaliados anualmente quanto a evidências de doença por pelo menos 5 anos;
A vacinação com BCG é parcialmente protetora para hanseníase; uma única dose parece ser 50% protetora, e 2 doses aumentam ainda mais a proteção. O BCG é administrado ao nascimento na maioria dos países com altas taxas de hanseníase;
Anotações
Hanseníase é uma infecção crônica geralmente causada pelo bacilo Mycobacterium leprae álcool-ácido resistente.
A hanseníase não é muito contagiosa nos pacientes não tratados e não é absolutamente contagiosa depois do início do tratamento.
A hanseníase afeta principalmente a pele e os nervos periféricos.
As complicações mais graves resultam da perda do sentido do tato, dor e temperatura; fraqueza muscular que pode resultar em deformações; e lesões desfigurantes na pele e na mucosa nasal.
Reações inflamatórias, chamadas reações hansênicas, podem ocorrer e requerem tratamento com corticoides.
Diagnosticar com base em biópsia; M. leprae e M. lepromatosis não crescem em culturas.
O tratamento depende da forma da hanseníase, mas envolve esquemas com múltiplos fármacos tipicamente utilizando dapsona, rifampicina e, para multibacilar, clofazimina e, para paucibacilar, dapsona e rifampicina.
Medicina de família e comunidade
Doença crônica infecciosa;
Pessoa-pessoa por vias aéreas;
Observar manchas na pele e espessamento de nervos periféricos (facial, auricular, radial, tibial etc);
Procurar se informar sobre os DSS que o paciente está submetido
Exame
dermatológico  ver manchas, características das lesões e a quantidade, sensibilidade;
Neurológico  função, força e palpação de nervos;
Inspeção dos olhos.
PAUCIBACILAR (menos bacilos):
Indeterminada: machas claras pequenas, únicas;
Tuberculoides: placas eritematosas, hipoanestésicas e pápulas;
MULTIBACILAR (mais bacilos):
Dimorfa: placas eritematosas, mais de cinco lesões;
Virchowiana: nódulos, pápula, pele sem rugas, pele em casca de laranja.