tutoria- hanseníase

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DEFINIÇÃO A hanseníase é uma doença infecciosa crônica e não
fatal causada pelo Mycobacterium leprae, cujas
manifestações clínicas são basicamente restritas à pele,
ao sistema nervoso periférico, ao trato respiratório
superior, aos olhos e aos testículos.
EPIDEMIOLOGIA A hanseníase é somente considerada endêmica em
países onde a prevalência é superior a dez casos por 100
mil habitantes.
A hanseníase é considerada doença tropical
negligenciada por persistir endêmica, quase
exclusivamente em populações em condição de pobreza
nos países em desenvolvimento, mesmo após a
introdução de tratamento eficaz e gratuito há mais de 3
décadas. O Brasil, com 45 casos por 100 mil habitantes,
é um desses países. A hanseníase é mais frequente em
homens. Esse predomínio é explicado pela maior
exposição ao bacilo e pelo menor cuidado com a saúde,
o que retarda o diagnóstico e aumenta o risco para o
desenvolvimento de incapacidades físicas.
Entre as doenças infecciosas, a hanseníase é considerada
uma das principais causas de incapacidades físicas, em
razão do seu potencial de causar lesões neurais. Esse alto
potencial incapacitante está diretamente relacionado ao
poder imunogênico do Mycobacterium leprae.
Entretanto, estima-se que 95% dos indivíduos expostos
ao M. leprae são naturalmente resistentes à infecção.
Nos 5% susceptíveis, a doença pode se manifestar de
diferentes formas, a depender de fatores relacionados ao
indivíduo, tais como sexo, idade e susceptibilidade
genética, ou às coletividades – por exemplo, condições
socioeconômicas e geográfica
FATORES DE RISCO -Sexo masculino;
-Baixa escolaridade;
- Habitar em áreas endêmicas;
- Baixa imunidade ao patógeno;
- Faixa predominante na adolescência;
-Abandono do tratamento e recidivas frequentes;
-Consanguinidade e contato intradomiciliar;
Maria Luiza Torres
-Ausência da segunda dose do BCG;
-Precariedade no autocuidado.
VACINA Em recém-nascidos, a BCG ( Bacilo
Calmette-Guérin) é capaz de induzir a geração de
linfócitos citotóxicos específicos contra micobactérias, e
a atividade citotóxica, avaliada pela produção de IL-5 e
IL-10, é maior nas crianças que apresentam menor
produção de interferon-gama49. Além disso, as crianças
vacinadas entre 0 e 4 meses de idade com a BCG-ID
apresentam memória de células Th1, mantendo alta
produção de IF-g e baixa produção de IL 5. A vacina
BCG induz resposta Th1 e Th2, porém a ação dos
linfócitos citotóxicos é modulada pelas citocinas
produzidas pelos linfócitos Th1.
O BCG é o maior indutor de imunidade mediada por
células . É muito potente a mobilização no hospedeiro
das células CD4, CD8, Th1, Th2, macrófagos e células
monocitárias em geral do retículo endotelial e a
indução de elaboração de citocinas como
IL1,IL2,IL4,IL12, interferon gama e fator de necrose
tumoral alfa.
BCG, a imunidade só permanece enquanto o
germe-vacina, continua vivo no hospedeiro. E isso
ocorre porque ele continua vivo dentro dos
fagolisosomas dos macrófagos. O macrófago fagocita
células danificadas e envelhecidas, restos celulares e
agentes estranhos.
ETIOPATOGENIA Agente Etiológico
O Mycobacterium leprae é um bacilo álcool-ácido
resistente (BAAR), fracamente gram-positivo e que se
cora em vermelho pelo método Ziehl- -Neelsen,
visualizado na baciloscopia de esfregaço intradérmico
ou amostra de tecido. O M. leprae infecta, em especial,
macrófagos e células de Schwann e requer temperaturas
entre 27 e 30ºC, que é clinicamente notável pelo
predomínio de lesões nas áreas mais frias do corpo.
Apresenta ultraestrutura comum ao gênero
Mycobacterium. Entretanto, a cápsula apresenta
grupamento lipídico específico, o glicolipídio fenólico
(PGL-1), que está envolvido na interação do M. leprae
com a laminina das células de Schwann, sugerindo ser
importante na transposição intracelular.
EXAMES LABORATORIAIS O diagnóstico da hanseníase deve ser baseado,
essencialmente, no quadro clínico. Quando disponíveis,
de qualidade e confiáveis, os exames subsidiários
(baciloscopia e biópsia de pele) podem ser feitos.
-Exame Anatomopatológico: Na hanseníase
tuberculóide, encontra-se um granuloma do tipo
tuberculóide (ou epitelioide) que destrói pequenos
ramos neurais, agride a epiderme e outros anexos da
pele. A procura de bacilos (BAAR) é negativa.
-Baciloscopia de Raspado Intradérmico:Consiste na
pesquisa de BAAR no esfregaço da linfa coletada de
áreas suspeitas. Na ausência de lesões cutâneas, a
baciloscopia pode ser coletada dos lóbulos das orelhas,
dos cotovelos ou dos joelhos. No paciente paucibacilar
(PB), ou seja, com hanseníase indeterminada ou
tuberculóide, a baciloscopia é negativa. Caso seja
positiva, reclassificar o doente como MB. No paciente
multibacilar (MB), ou seja, hanseníase dimorfa e
virchowiana, a baciloscopia normalmente é positiva
QUADRO CLÍNICO Hanseníase Tuberculóide: A lepra tuberculóide
começa com lesões de pele planas, localizadas,
avermelhadas, que aumentam e desenvolvem formas
irregulares com margens hiperpigmentadas,
endurecidas, elevadas, e centros pálidos deprimidos
(cura central).
Hanseníase Virchowiana ou Lepromatosa: As lesões
lepromatosas contêm grandes agregados de macrófagos
ricos em lipídios (células da lepra), frequentemente
cheios de massas (“globos”) de bacilos ácido resistentes.
Fácies Leonina;
A maioria das lesões de pele é hipoestesia ou anestesia.
TRATAMENTO O tratamento da hanseníase é realizado através da
associação de medicamentos (poliquimioterapia – PQT)
conhecidos como Rifampicina, Dapsona e Clofazimina.
Essa associação evita a resistência medicamentosa do
bacilo que ocorre com frequência quando se utiliza
apenas um medicamento, impossibilitando a cura da
doença. A PQT mata o bacilo tornando-o inviável,
evita a evolução da doença, prevenindo as
incapacidades e deformidades causadas por ela, levando
à cura. O bacilo morto é incapaz de infectar outras
pessoas, rompendo a cadeia epidemiológica da doença.
Assim sendo, logo no início do tratamento, a
transmissão da doença é interrompida, e, sendo
realizado de forma completa e correta, garante a cura
da doença. Deve-se iniciar o tratamento já na primeira
consulta, após a definição do diagnóstico, se não
houver contraindicações formais. O paciente PB
receberá uma dose mensal supervisionada de 600 mg de
Rifampicina, e tomará 100 mg de Dapsona diariamente
(em casa). O tempo de tratamento é de 6 meses (6
cartelas).
Crianças entre 0 e 15 anos: 450 mg/dia nos casos
paucibacilares e multibacilares, e 300 mg como dose
única para os pacientes paucibacilares com lesão única.
-Mecanismo de Ação: A rifampicina bloqueia a
transcrição, inibindo a síntese de RNA. Inibe
especificamente a RNA-polimerase-DNA-dependente
(DDRP) da bactéria sensível, cessando a síntese de
proteínas da célula bacteriana. O mecanismo de ação
da rifampicina È baseado durante a fase de crescimento
da micobactéria unindo-se ao RNA polimerase,
bloqueando assim, a síntese de RNA mensageiro que
produz proteínas essenciais para a informação genética
da bactéria, O DNA. Esse fármaco bloqueia a
transcrição do RNA, devido a sua interação com a
subunidade β da RNA-polimerase DNA-dependente da
micobactéria, o que por consequência inibe o
crescimento da determinada bactéria. inibe a biossíntese
do RNA bacteriano ao inibir fortemente a subunidade
beta de RNA-polimerase que depende do DNA,
evitando a união da enzima do DNA bloqueando,
assim, o início da transcrição do RNA.
CASO CLÍNICO 3 + COMENTÁRIO
No caso clínico descrito, ela apresenta pápula hipercrômica ( é uma irritação na pele que pode alterar a sua cor, textura,
ou gerar erupções cutâneas), localizada em antebraço, há três anos, que evoluiu, no último ano, para placa com bordas
elevadas hipercrômicas, de dois centímetros de diâmetro e centro hipocrômico. Hanseníase Tuberculóide (HT) As
formas tuberculóides se apresentam como poucas pápulas ou placas bem delimitadas, de tamanho e forma variada, com
bordas infiltradas nítidas, de coloração eritemato-acastanhada, e podem apresentar centro hipocrômico ( perde a cor).
Relatava que, nos últimos três meses, surgiua pápula satélite e nega prurido ( coceira ou escamação/.
No exame físico, foi constatada a anestesia térmica e dolorosa no centro da lesão, ausência de troncos nervosos
espessados, sendo realizado diagnóstico clínico de hanseníase. Os contatos intradomiciliares à paciente foram
investigados. Procedeu-se biópsia cutânea da lesão no antebraço, revelando infiltrado dérmico granulomatoso
tuberculóide, delimitados à derme superficial e profunda, com pesquisa de BAAR ( baciloscopia negativa) negativa. Em
geral, apresentam anestesia. Pode apresentar tronco neural espessado e sensível e, quando compromete mais de um nervo,
geralmente a apresentação é assimétrica. Na hanseníase tuberculóide, encontra-se um granuloma do tipo tuberculóide
(ou epitelioide) que destrói pequenos ramos neurais, agride a epiderme e outros anexos da pele. A procura de bacilos
(BAAR) é negativa.
No exame das lesões tuberculoides, deve-se palpar a lesão e ao redor dela em busca de nervos espessados, que configuram
as lesões em raquete. A resposta imune celular do hospedeiro está preservada, com predomínio da resposta de padrão Th1
e expressão de IL-2, IL-12, interferon-gama (IFN- -gama) e TNF-alfa. O exame anatomopatológico evidenciou
granulomas bem definidos, com células epitelióides e células gigantes multinucleadas do tipo Langhans. Além de Lesão
com bordas elevadas, hipercoradas, com presença de lesão satélite.
O homem é considerado a única fonte de infecção da hanseníase, sendo as vias respiratórias a principal forma de
eliminação do bacilo. O M. leprae tem tropismo pelas células de Schwann que não tem capacidade fagocítica profissional,
sendo incapaz de destruir patógenos. Assim, o bacilo de Hansen permanece protegido dos mecanismos de defesa do
hospedeiro e ainda pode multiplicar-se continuadamente. A resposta imunológica à bactéria promove a paralisia
periférica, apesar que, a permanência do bacilo nas células de Schwann pode comprometer a função neural antes mesmo
da resposta imune celular ser estimulada.
A hanseníase faz diagnóstico diferencial com outras doenças de pele e com outras doenças neurológicas. A principal
diferença entre a hanseníase e outras doenças dermatológicas é que as lesões de pele da hanseníase sempre apresentam
alteração de sensibilidade. As demais doenças não apresentam essa alteração.