Dor pélvica crônica e endometriose

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DOR PÉLVICA CRÔNICA 
• Dor não cíclica, referida na região de hipogástrio e 
fossas ilíacas com duração superior a seis meses de 
duração, podendo vir associada a dismenorréia, 
suficientemente intensa para interferir nas 
atividades habituais e que necessita de tratamento 
clínico ou cirúrgico; 
• Pode ser na fossa ilíaca, hipogástrio 
• Dismenorreia → conjunto de sintomas no período 
menstrual, comumente relacionados com dor em 
baixo ventre, podendo vir acompanhada por 
náuseas, vômitos, diarreia, cefaleia, cólica intestinal 
e dispneia. 
*ou seja, para ser dismenorreia a mulher deve estar 
menstruada, já na dor pélvica crônica pode ser em qualquer 
fase do ciclo 
ETIOLOGIA 
Não é clara e, usualmente, resulta de uma complexa 
interação entre os sistemas gastrointestinal, urinário, 
ginecológico, musculoesquelético, psicossomático, 
influenciado ainda por fatores socioculturais. 
PREVALÊNCIA 
Cerca de 15% em mulheres no período de menacme 
(superior à enxaqueca, asma), com impacto direto na sua 
vida profissional, social e conjugal, o que transforma a 
dor pélvica crónica num sério problema de saúde 
pública. 
*Aproximadamente 40% da DPC estará relacionada a fatores 
gastrointestinais, entre elas, o principal fator é a síndrome do 
intestino irritável, depois doença intestinal inflamatória e 
depois doença diverticular. 
*Aproximadamente 30% será de origem do sistema urológico, 
sendo a mais comum cistite intersticial, depois cistite 
bacteriana e depois vem as infecções do trato urinário 
*70% vem do sistema genital, sendo a principal patologia a 
ENDOMETRIOSE, posteriormente vem a famosa DIPA (doença 
inflamatória pélvica aguda), depois vem a adenomiose 
(endometriose interna) 
*Aproximadamente 20% é tem origem no sistema 
musculoesquelético, seno a principal as síndromes miofasciais, 
os espasmos da musculatura do assoalho pélvico (que são os 
traumas), depois vem o vaginismo seguida de lesões no 
períneo e pós-parto 
*A dor psicossomática vem aumentando muito nos últimos 
tempos, caracterizado uma dor na região pélvica, você revira 
a paciente e não encontra nada 
HISTÓRIA CLÍNICA 
• Caracterizar a dor quanto o tipo, ao local, à 
irradiação, ao tempo de aparecimento e evolução, 
aos fatores de melhora e piora, e aos sintomas 
associados. 
• Personalizada → aperto, pontada, lancinante? 
• Empatia; 
• Seriedade; 
• Compreensão; 
• Explicação da sintomatologia e da conduta 
• Dor (visceral ou somática), localização (mapa da 
dor), duração e sua relação com o ciclo menstrual 
• HISTÓRIA OBSTÉTRICA: número e tipo de partos 
(partos traumáticos podem levar a dor pélvica 
crónica de origem musculoesquelética, 
principalmente em músculos do assoalho pélvico) 
• ANTECEDENTES PESSOAIS: cirurgias pélvicas, 
história de doença inflamatória pélvica, tratamentos 
clínicos e cirúrgicos já realizados devem ser 
investigados; 
• Informações sobre o aparelho gastrointestinal e 
urinário devem ser pesquisadas. 
• ANTECEDENTES FAMILIARES: dor, neoplasias e de 
patologias hereditárias; 
• História psicossocial de traumas incluindo violência 
doméstica e/ou abuso sexual, faz parte do 
interrogatório. 
EXAME FÍSICO 
• Exame do abdome (inspeção e palpação) → 
pesquisar cicatrizes, retrações, abaulamentos, 
massas, tumorações e herniações 
• Exame ginecológico propriamente dito: inspeção, 
especular, toque 
• Exame da musculatura da parede abdominal e 
músculos do assoalho pélvico. 
*Pedir para paciente apontar o local e iniciar o exame 
lado oposto, observar a face da paciente 
EXAMES SUBSIDIÁRIOS 
• Hemograma, VHS, PCR 
• Glicemia de jejum 
• TSH 
• Protoparasitológico de fezes 3 amostras 
• Pesquisa de sangue oculto nas fezes 
• Urina I, urocultura 
• Dosagem sérica de CA-125 (tem que estar 
menstruada e de preferência entre o 3-5º dia, 
sozinho não fecha diagnóstico) 
• Pesquisa de clamídia e gonococos, micoplasma 
(causa pneumonia em vido fosco – confunde com 
covid19) 
• Ureaplasma → corrimento com cheiro de urina 
• Ecografia pélvica e/ou transvaginal e de parede 
abdominal 
• Colonoscopia - GIT 
• Cistoscopia 
• Teste urodinâmico 
• TC (cistos) e/ou a RMN (suspeita de endometriose) 
• Histeroscopia diagnóstica 
• Laparoscopia. 
*Queixas gastrointestinais → protoparasitologico de fezes → 
pesquisa de sangue oculto nas fezes → colonoscopia 
*Em queixas na qual a principal hipótese é urológica, podemos 
pedir um exame de urina I → urocultura → um ultrassom de 
vias urinarias → uma citoscopia → urodinâmica (vamos 
evoluindo nos exames conforme vamos excluindo as causas) 
*Sistema genital: Papanicolau → USG pélvica ou transvaginal 
→ TC com contraste em casos de cistos → RM em caso de 
suspeita de endometriose → histeroscopia (lesão na cavidade 
endometrial como pólipos, miomas, adenomiose, endometrite, 
estenose do canal endocervical) → videolaparoscopia 
(endometriose interna) 
*Sistema musculoesquelético → urodinâmica com 
eletroneuromiografia (confirma síndrome miofascial) 
*dor psicossomática → atendimento interdisciplinar (em 
conjunto) 
TRATAMENTO 
• Tentar definir etiologia 
• Clínico 
• Cirúrgico 
• Comportamental 
• Terapia psicológica 
CONSULTA INTERDISCIPLINAR 
• Mesmo sem etiologia definida, após seis meses de 
duração a dor pélvica crónica deixa de ser apenas um 
sintoma, passa a ser uma doença com fisiopatologia 
própria e deve ser tratada. 
ANALGÉSICOS 
• AINE – 1º linha → ibuprofeno, cetoprofeno, 
meloxicam, piroxican 
• Opiáceos e anestésicos tópicos e injetáveis → 
codeína, morfina 
• Antidepressivos tricíclicos - nos casos relacionados 
exclusivamente à achados psicossomáticos → 
amitriptilina, nortriptilina 
• Antiácidos → cimetidina, pentosan (melhoram 
queimação na urina de causa inflamatória) 
• Frenação do eixo hipófise – hipotálamo – ovário: 
ACO contínuo, progestativos contínuo ou SIU, 
análogos GnRH → na suspeita de casos relacionados 
à ação estrogênica (miomas, cistos, endometriose), 
• Medicina complementar e alternativa, 
• Tratamento cirúrgico? (videolaparoscopia 
diagnóstica, e, por vezes terapêuticas). 
CONCLUSÃO 
• Dor pélvica crônica é uma doença com alta 
prevalência, muitas pacientes ficam sem o 
diagnóstico específico e, consequentemente, sem 
um tratamento apropriado; 
• O papel do clínico é essencial: fazer um diagnóstico 
preciso e precoce, evitar procedimentos cirúrgicos 
desnecessário e instituir tratamento adequado: 
quando não para a patologia primária, usar medidas 
para o controle da dor. 
ENDOMETRIOSE 
INTRODUÇÃO 
• Tecido funcional (endometrial, glandular ou 
estromal → em região extrauterina. 
• Mais comum em: região peritoneal, ovariana e septo 
retovaginal e ureter. 
• Mais raramente em: bexiga, pericárdio, pleura e SNC 
• Prevalência: Variável 
• Até 50% das mulheres em idade reprodutiva 
• 20 a 50% das mulheres inférteis 
 
Focos de endometriose 
INCIDÊNCIA 
• Diagnóstico: entre 25 e 30 anos. Incidência real ainda 
desconhecida. 
• 1,6% - Cirurgias ginecológicas. 
• 1 a 7% - laqueadura tubária. 
• 12 a 32 % - videolaparoscopia para estudo da dor 
pélvica crônica em idade fértil, portanto, são casos 
triados. 
• 9 a 50% - videolaparoscopia por infertilidade → 
casos triados. 
• 50% - Videolaparoscopia para avaliação de dor 
pélvica crônica ou dismenorreia (adolescentes) 
ETIOPATOGENIA 
• Desconhecida, porem várias teorias têm sido 
propostas. 
• Menstruação retrógrada. 
• Propagação linfática e vascular. 
• Teoria da Indução (combinação de fatores genéticos, 
hormonais e imunológicos ainda de forma não 
totalmente esclarecidos). 
• Metaplasia celômica (implante do endométrio fora 
do útero). 
• Falta de ação imunológica na absorção do 
endométrio implantado fora do útero. 
• Dependência (ação estrogênica local das células 
endometriais). 
• Perda da apoptose destas células. 
QUADRO CLÍNICO 
BASTANTE VARIÁVEL: 
•Assintomáticas 
• Irregularidade menstrual → primeira queixa 
• Dispareunia de Profundidade → devido a fibrose nos 
ligamentos provocada pelos focos 
• Infertilidade 
• Dismenorreia de grau variável, até incapacitante. 
• Alterações urinárias. 
• Alterações intestinais. 
• Dor pélvica crônica. 
• Inflamação peritoneal local 
• Infiltração profunda com lesão decidual 
• Formação de aderências 
• Espessamento fibrótico 
• Acúmulo de sangue 
EXAME GINECOLÓGICO 
• Normal na maior parte das pacientes. 
• Dor à mobilização uterina, retroversão uterina fixa 
ou aumento do volume ovariano podem ser 
sugestivos, mas, não específicos. 
• Lesão de endometriose visível ou palpável em 
cicatriz de cesárea, de episiorrafia, no colo uterino. 
• Nodulações palpáveis no fórnice vaginal posterior ou 
septo retovaginal 
• Espessamento dos ligamentos uterossacros 
 
1ª Foto: pontos vermelhos mostrando a fibrose dos 
ligamentos; 2ª foto: endometrioma 
 
Quando a paciente já nasce com útero retrovertido isso não 
causa infertilidade, mas quando ele se transforma em 
retrovertido devido a endometriose, aí sim existe o rico de 
infertilidade 
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA 
VIDELAPAROCOSPIA 
• Diagnóstico definitivo: vídeolaparoscopia (padrão 
ouro) 
• Antigamente o diagnóstico por vídeolaparoscopia 
era considerado obrigatório. 
• Atualmente, não existe esta obrigatoriedade → teste 
terapêutico. 
• O diagnóstico cirúrgico será feito na dúvida 
diagnóstica, falta de resposta ao tratamento clínico 
ou na presença de fatores anatômicos (obstrução 
tubária, aderências, cistos de ovário). 
CA-125 
• Colher nos três primeiros dias do ciclo menstrual 
• Pode ser útil para o diagnóstico da endometriose em 
estádio avançado (III ou IV), principalmente quando 
os valores são superiores a 100 UI/m (não é um 
exame específico para endometriose). 
• concentrações normais não excluem a doença 
• Níveis elevados no pré-operatório podem auxiliar no 
acompanhamento da paciente após cirurgia. 
• Também é marcador para adenocarcinoma 
endometrial epitelial → elevações > 300 
• Também é marcador para mioma, peritonite, 
pancreatite → leves alterações 
• Outros marcadores séricos (CA-19-9) → ainda em 
estudo 
ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA TRANSVAGINAL: 
• Endometriose profunda: sensibilidade de 64%, 
especificidade de 90% dos casos. 
• Exame normal: pode não ter endometriose ou 
apresenta lesões iniciais, não infiltrativas. 
• Na presença de lesão visível ao ultrassom (ovariana, 
septo retovaginal, retossigmoide ou trato urinário) 
→ tratamento pode ser indicado sem exames de 
imagem adicionais 
• Ovário: 
o Endometriomas > 2 cm: USG TV método 
eficiente 
o Massas duvidosa: RM 
OVÁRIO: 
No ultrassom, os cistos de ovários com endometriose 
não são totalmente anecóicos, apresentando em seu 
interior debris. Este aspecto, pode ser determinado pela 
presença de sangue ou secreção purulenta. O sangue, 
pode estar presente nos cistos hemorrágicos, enquanto 
a secreção purulenta aparece em abscessos 
tubovarianos (quadro mais agudo, com febre, sinais 
sépticos, hemograma infeccioso com desvio à esquerda). 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) 
Diagnosticar e avaliar a extensão da endometriose 
intestinal (principalmente em cisto vascularizado) 
RM: 
• Identifica doença profunda com invasão do trato 
intestinal 
• Porém não possibilita precisar a camada intestinal 
acometida pela lesão. 
ENDOMETRIOSE DE BEXIGA: 
• Urina rotina: hematúria 
• Cistoscopia e biópsia 
• USG TV: método eficaz (sensibilidade de 71,4% e 
especificidade de 100%) 
• Urografia excretora: complementação - 
estreitamentos ureterais 
• Urorressonância: dilatações do sistema coletor renal 
TRATAMENTO 
• Queixa: 
o Assintomática 
o Dor pélvica Infertilidade 
o Infertilidade 
• O tratamento pode ser clínico, cirúrgico ou uma 
combinação de ambos. 
• Depende de: 
o idade da paciente (e paridade) 
o sintomatologia dolorosa 
o Presença de infertilidade 
o Extensão do processo 
o Localização 
o Profundidade. 
CLÍNICO 
• Analgésico → anti-inflamatório 
• Progestagênios (uso contínuo) → são contraceptivos 
exclusivamente de progesterona contendo 
desogestrel (pérola por ex.) (são utilizados na 
amamentação) ou → levonorgestrel (ciclo 21, 
mirena) 
• Dentre as progesteronas tradicionais, pode ser 
utilizada o dienogeste (alurene, pietra ED, qlaira) em 
forma contínua, que tem sido utilizado não somente 
como um analgésico, mas, com capacidade de 
regredir lesões de endometriose 
• Podem ser utilizadas progesteronas por via 
intramuscular, de depósito (acetato de 
medroxiprogesterona 150 mg) 
• Pílulas anticoncepcionais (baixa dose, na forma 
contínua → inibição do eixo hipotalâmico) 
• Análogos de GnRH – agonistas (inibição hipotalâmica 
- Tem ação potente, imitando uma menopausa. 
Contudo, promovem osteoporose (aumenta 
osteoclasto e diminui osteoblasto em uso maior de 6 
meses), não podendo ser utilizadas 
permanentemente) 
*Quanto menos menstruar é melhor, não cria fluxo retrógrado, 
não cria inflamação de endométrio... 
• São utilizados para os casos iniciais e com menos 
sintomatologia. 
• São utilizados empiricamente – mesmo sem 
confirmação por vídeolaparoscopia – por três ou seis 
meses. 
• Cistos de ovário endometrióticos – especialmente 
maiores do que três centímetros, respondem mal ao 
tratamento clínico → só ameniza o quadro, 
geralmente é cirúrgico 
 
 
ALGUNS TRATAMENTOS CLÍNICOS PARA 
ENDOMETRIOSE, SÃO MENOS UTILIZADOS: 
• Inibidores da aromatase → Anastrozol (imita 
menopausa, contudo, com efeitos colaterais 
sintomáticos importantes > que os benefícios). 
• Antiprogestínicos → gestrinona (ação limitada frente 
aos novos tratamentos). 
• Antiprogestínicos → danazol (ação limitada frente 
aos novos tratamentos e com muitos efeitos 
colaterais). 
Os tratamentos clínicos visam a inibição do crescimento 
dos implantes por decidualização e atrofia do 
endométrio, ou por supressão dos hormônios esteróides 
ovarianos e indução de um estado de hipoestrogenismo 
CIRÚRGICO 
• Casos mais severos 
• Casos sem resposta ao tratamento clínico 
• Casos de infertilidade com alteração de anatomia 
(aderências, obstrução tubária) 
• Cistos de ovário sem resposta ao tratamento clínico 
(em geral, maiores do que 3 cm) 
• Casos com invasão vesical. 
• Casos com invasão intestinal 
• Casos recidivantes 
CIRURGIA POR: VÍDEOLAPAROSCOPIA OU POR 
LAPAROTOMIA. 
• Cirurgias conservadoras: 
o Retiradas de cistos de ovário – ooforoplastia 
o Retirada do ovário – ooforectomia 
o Retirada de trompa e ovário – anexectomia 
o Lise de aderências – adesiólise abertura de 
o Trompas obstruídas – salpingoplastia 
o Cauterização de focos de endometriose 
biópsia para a confirmação do diagnóstico 
destruição dos nervos sensitivos da pelve em 
ligamentos úterossacros para diminuição da 
dor - neurectomia pré-sacra) 
• Cirurgias definitivas: 
o histerectomia total com anexectomia 
bilateral 
TRATAMENTO 
• Infertilidade → inseminação intrauterina 
• Endometriose mínima ou leve 
• Anatomia preservada Trompa pérvia 
• Fertilização in vitro (FIV) → Após 3-6 tentativas de 
inseminação intrauterina sem sucesso > 35 anos 
anatomia alterada (obstrução tubária) → 
comprometimento tubário 
• Fator masculino associado 
• Falha em tratamentos prévios