Conceitos de Ortodontia

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Aula 1: Conceitos em ortodontia
Ortodontia (Orto=correção/Dontia = dente): é a especialidade da odontologia responsável pela correção de
más posições dentárias, supervisão da biogênese dentária e a correção dos desvios do crescimento
craniofacial, por meio de tratamento ortodôntico, ortopédico e/ou cirúrgico.
Temos duas partes do tratamento: preventiva (interceptativa) e corretiva.
Má oclusão: qualquer desvio das posições dentárias, da morfologia e/ou da função do sistema
estomatognático. Angle (1899) classificou a má oclusão em classe I, II e III, essa classificação foi baseada em
acreditar que o primeiro molar superior era estável no sentido mésio-distal na arcada e ela continua sendo
utilizada até os dias de hoje, porque favorece os estudos, a comunicação e define uma relação dentária
importante para os tratamento e, consequentemente, para os diagnósticos.
Classificação de Angle:
- Classe I: relação da cúspide mésio vestibular do 1M superior
ocluindo no sulco central do 1M inferior.
- Classe II: relação da cúspide mésio vestibular do 1M superior
está a frente do sulco central do 1M inferior, formando um
degrau distal.
- Classe II: relação da cúspide mésio-vestibular do 1M superior
atrás do sulco central do 1M inferior.
Existem outras características complementando a classificação.
Classificação de Lischer (1912): o autor acrescentou o sufixo versão às posições dentárias (distoversão,
mesioversão , vestibuloversão,...).
Etiologia: pode estar relacionado a:
- Problemas dentários: sentido ântero-posterior (horizontal), vertical e transversal.
- Problema esquelético: também pode ser no sentido ântero-posterior, vertical e transversal.
Eles se diferem pela gravidade do problema. Se tem uma mordida cruzada de etiologia dentária, por exemplo,
é muito mais simples de ser resolvida do que estivesse associada a fatores esqueléticos.
Modalidades de tratamento: ortopedia, ortodontia e cirurgia ortognática. A ortodontia também está relacionada
à ortopedia e à cirurgia ortognática, porque a ortodontia trata no período de crescimento e após o período de
crescimento também.
Um problema esquelético não tratado no período de crescimento, na fase adulta vai estar relacionado a
procedimentos cirúrgicos para obter a correção.
As modalidades de tratamento estão relacionadas à época de tratamento.
Ortopedia: se propõe a tratar/melhorar a etiologia dos problemas associados à parte
esquelética. Esse aparelho ao lado foi proposto por Balters em 1952 com objetivo de
remodelação ósseo no sentido anteroposterior, consequentemente uma adequação
funcional associado a melhorar na respiração e fonação.
Aparelho normalmente pensado para resolver problemas esqueléticos de classe II.
O aparelho vai promover o avanço da mandíbula e, consequentemente, cria a possibilidade de um
crescimento maior na cabeça da mandíbula e então ela se posiciona mais anteriormente, melhorando não
apenas o posicionamento dentário, como também a parte da orofaringe, melhorando a respiração.
Aparelho de Frankel: mais voltado para tratamento de problemas esqueléticos de
classe III (com falta de crescimento maxilar), cria condições para esse crescimento
maxilar e restringe o crescimento mandibular, e, ao mesmo tempo, aumenta a
dimensão vertical e há uma rotação da mandíbula no sentido horário.
Aparelho de Schwarz: aparelho removível que promove expansão
transversal da arcada superior e da arcada inferior. A expansão quando feita
no período de crescimento aumenta o perímetro do arco, aumentando a
quantidade de osso presente e cria condições de uma melhor alinhamento
dentário.
A ortopedia então trabalha mais osso, perímetro de arco, controle de
crescimento vertical, ou seja, etiologia relacionada a parte esquelética. Já a ortodontia: dentes.
Ortodontia: mais frequentemente quando já tem todos os dentes permanentes na boca ou na fase final da
dentição mista, sempre com o objetivo de movimentar dentes ou criar espaços para que os dentes
erupcionem. Além dos conhecidos aparelhos ortodônticos convencionais, hoje temos à disposição os
aparelhos removíveis/alinhadores.
Cirurgia ortognática: após a fase de crescimento, a possibilidade que temos de corrigir desvios ou
desequilíbrios esqueléticos que aconteceram durante o crescimento é a cirurgia ortognática. Muitas vezes
pode ser evitada se na fase de crescimento o paciente foi diagnosticado corretamente com etiologia
esquelética e tratado. Em algumas situações isso não é possível, mesmo tendo passado pelo tratamento
durante a fase de crescimento, em função das características etiológicas, por exemplo: prognatismo
mandibular severo com 8/9/10 anos de idade, dificilmente terá um equilíbrio dessa face mesmo que as
posições dentárias sejam corrigidas.
A ortognática tem o objetivo de avançar a mandíbula (região do
mento), que poderia ser resolvido com aparelho de propulsão
mandibular. Essa cirurgia vai ser feita no indivíduo adulto se o
diagnóstico e o plano fizerem a previsão para melhorar o perfil.
Nessa imagem da direita: avanço de mandíbula e impactação ou
até avanço da maxila, por exemplo num sorriso gengival: é feito
uma Le Fort, remove uma quantidade de 3mm, mais ou menos,
essa maxila sobe e melhora o sorriso gengival.
Elementos básicos para o diagnóstico:
O diagnóstico é o ponto de partida para qualquer tratamento ou plano de tratamento. Iniciamos com
anamnese e exame clínico e, a partir desses dois tópicos, faremos um registro de diagnóstico (fotografias,
modelos, radiografias e tomografias).
Tratamento:
Tratamento preventivo: reservado à fase de crescimento
- Odontologia conservadora da dentadura decídua
- Má oclusões nos estágios iniciais
- Hábitos de sucção/deglutição podem ser melhor trabalhados.
- Desenvolvimento da dentição pode ser orientado
- Prevenção de impactação de dentes permanentes
- Remoção de dentes decíduos com retenção prolongada
- Descruzamento da mordida anterior e posterior, com maior facilidade e previsibilidade
- Manutenção de espaços provenientes de perdas dentárias precoces (recuperação desses espaços)
- Tratamentos realizados sem extrações dentárias
- Redirecionamento do crescimento facial
- Corrigir sobremordida
- Colaboração do paciente é maior (depende de cada paciente)
Tratamento corretivo:
- Extrações dentárias (dentes permanentes)
- Integração entre áreas da odontologia (prótese, implante, periodontia, cirurgia ortognática)
Objetivos do tratamento ortodôntico:
- Equilíbrio da estética facial (lábio superior, inferior e ponta de queixo)
- Função mastigatória eficiente (oclusão e ATM)
- Longevidade dos tecidos dentários e periodontais
- Estabilidade da oclusão
- Satisfação do paciente (queixa principal)
- Manutenção ou aumento da área respiratória
Época de tratamento:
Após o nascimento, há todo um crescimento e desenvolvimento no
indivíduo e qualquer procedimento causará um impacto para a vida
toda desse indivíduo, muitas vezes pode ser desfavorável se
condutas incorretas associadas a diagnósticos imprecisos forem
praticadas. Para entender o estágio de crescimento e a época de
tratamento, podemos lançar mão de radiografia de mão e punho,
que nos auxilia a entender a curva e o estágio de crescimento
desse indivíduo e, a partir disso, colocar um aparelho ortopédico
funcional que tenha mais previsibilidade de resultado ou, se
tivermos na parte de baixo da curva, talvez o aparelho ortopédico
funcional terá pouco impacto para que o objetivo do tratamento seja
alcançado.
Tipo facial: 3 tipos
Braquifacial: face mais achatada
Mesofacial: mais equilibrada entre o vetor esquelético de
crescimento horizontal e vertical.
Dolicofacial: face longa, predomínio do vetor vertical e está
mais associado à classe II esquelética e problemas
respiratórios.
Perfil facial: o mais importante no exame clínico, determina se a mandíbula está muito para frente ou para trás
e maxila deve vir para frente, ou a combinação desses fatores.
Reto: equilibrado o lábio superior, lábio inferior e ponta de queixo.
Convexo: perfil com ponta de queixo bem atrás, associado à classe II.
Côncavo:queixo bem a frente, ⅔ inferiores da face bem a frente do terço superior, é um paciente ortodôntico
e precisa de um equilíbrio facial, além do equilíbrio da oclusão. Perfil de indicação para cirurgia ortognática,
associado a classe III.
Tratamento preventivo: acontece durante a fase de crescimento, especialmente na dentição mista (6-12
anos). Algumas vezes, tratamos pacientes fora desse intervalo com esse tratamento preventivo/aparelho
removível. Antes dessa idade temos que ter a sensibilidade de observar tem a capacidade de utilizar esse
aparelho removível, porque temos que ter a colaboração desse paciente para ser efetivo.
Caso clínico para ilustra a má oclusão nos estágios iniciais (não é precoce e sim inicial, porque precoce
significa que é um tratamento antes do momento oportuno):
Paciente com dentição totalmente decídua (não há ainda a erupção do primeiro molar permanente) e
apresenta mordida cruzada anterior. Nesse momento, dependendo da etiologia do problema e do diagnóstico,
podemos realizar o descruzamento da mordida com aparelho removível.
O aparelho removível possui um parafuso diferentemente colocado para ter sua resultante de ativação de
força na região da pré maxila. Ao ativar o parafuso, ele vai aplicar uma força que vai remodelar essa região
anterior para descruzar essa mordida.
É importante que na mordida cruzada, os aparelhos sejam encapsulados (com recobrimento oclusal que
permite o levantamento da mordida, favorecendo os movimentos horizontais e, quando for indicado, para
movimentos transversais).
Caso clínico ilustrando prevenção de impactação dos
permanentes:
Observamos uma impactação do primeiro molar permanente
superior no colo do segundo molar decíduo bilateralmente,
havendo assim uma extrusão do segundo molar decíduo,
causando um trauma oclusal, que vai potencializar a rizólise
desse dente e ele vai esfoliar mais cedo. Isso acontecendo,
vai mesializar o primeiro molar permanente, impedindo
futuramente a erupção do segundo pré-molar permanente.
Importante que o atendimento seja realizado para
desimpactar o permanente e manter o espaço para a erupção do segundo pré.
Essa é a situação clínica demonstrada acima: foi feita uma banda alça
estendendo até a distal do primeiro molar permanente, onde será colocado um
elástico no botão colado na face oclusal e esse elástico é ativado para posterior
no gancho dessa alça colado nessa banda, fazendo movimento distal,
realizando assim uma desimpactação do primeiro molar com o segundo
decíduo. O elástico pode ser retirado com o primeiro molar permanente ficar
desinclinado e voltar a sua posição encostada apenas na distal do segundo
molar decíduo e não no colo, como mostra na segunda imagem.
Com isso estamos preservando o espaço do segundo pré-molar permanente e
melhorando o movimento eruptivo desse dente.
Além disso, essa impactação pode causar reabsorção na região cervical do
dente decíduo, comprometendo assim a longevidade desse dente.
Caso clínico de hábitos de sucção:
Nesse caso temos: mordida aberta anterior, atresia da maxila, excesso vertical do
processo alveolar, influenciando no tipo facial (paciente dolicofacial). A arcada é
triangular, principalmente a superior, podendo apresentar mordida cruzada ou não
(não vai ser cruzada quando a maxila e mandíbula estiverem atrésicas).
Nessa telerradiografia percebemos que a face é bem alongada, é com esse exame
que classificamos o tipo facial, tem as medidas específicas que delimitamos para
essa classificação. O que define esses padrões faciais são os fatores genéticos e
ambientais (respiração, deglutição, fonação), não é todo indivíduo que chupa dedo
que vai apresentar domínio vertical, tem que estar associado a padrões genéticos.
Também foi pedido uma radiografia panorâmica, importante para
analisarmos o panorama geral da arcada superior e inferior e,
especificamente nessa faixa etária, se existe a agenesia de
algum germe, supranumerários ou se existe algum processo
patológico.
Aqui observamos
duas telerradiografias em dois momentos distintos:
Iniciou-se o tratamento de expansão num primeiro momento da
arcada superior associado a dispositivos de impedimento do arco
deletério, mas a colaboração desse paciente não era adequada.
Percebemos uma melhora na mordida aberta anterior, mas ainda
permanece aberta.
Na panorâmica devemos analisar a direção de erupção dos caninos permanentes superiores, porque
frequentemente apresentam alteração na direção e dependendo do grau de alteração, pode interferir no dente
adjacente (incisivo lateral superior).
O aparelho removível vai dificultar o hábito de sucção, vai permitir a expansão da arcada superior para ficar
mais compatível com a arcada inferior, mas o paciente precisa usar o aparelho!!!
Esse foi o caso finalizado após o
tratamento preventivo (aparelho
removível com expansor de
arcada e grade impedidora) e
posteriormente tratamento
corretivo (colagem dos
braquetes).
Sempre é desejável que a classe I de canino e de molar sejam alcançadas nos pacientes que apresentam o
mesmo número de dentes. Há situações de extrações de pré-molares superiores, em que há finalização em
classe II, e algumas situações de extração de pré inferior, terminando em classe III. Mas caninos SEMPRE
em classe I. Com os dispositivos de ancoragem hoje em dia as extrações ficaram mais raras.
Tratamento corretivo: a partir do momento em que há todos os permanentes em boca, exceto 3ºs molares.
Há situações que começam antes, no final da dentição mista.
Integração entre as áreas da odontologia: prótese, implante, periodontia, cirurgia ortognática.
- Caso de ortodontia-prótese: paciente com ausência do
12 e 22, observa-se uma prótese na região do 22 e na
região do 12 uma tentativa de fechar o espaço com
resina (na mesial e distal), desvio da linha média para
direita, tornando o espaço do 12 menor do que
originalmente era.
Plano de tratamento: correção da linha média com
movimento para a esquerda corrigindo esse espaço para
que os elementos 12 e 22 sejam substituídos por meio
de implantes.
Esse é o registro inicial e o resultado final: restabeleceu a linha média, corrigiu a
posição dos caninos, alterou o contorno do arco e deu mais harmonia ao sorriso.
Então em situações que teremos que extrair algum dente permanente, havendo a
necessidade de movimentação ortodôntica realizá-la antes e postergar a
colocação de implantes, para que o resultado do tratamento seja melhorado em
estética e em função.
- Caso de ortodontia-implante: condenação dos 4
incisivos superiores pela falta de suporte ósseo.
Plano de tratamento: promover a extrusão dos
incisivos para esse movimento potencializasse a
neoformação óssea, tendo assim um ganho vertical
esquelético para que os implantes sejam inseridos
num osso natural.
Foi feita então essa
movimentação ortodôntica extrusiva, trazendo a parte esquelética e também
a parte gengival. Durante esse movimento foram feitos ajuste, desgastes e
cortes nos dentes para que o trauma fosse minimizado.
Em seguida foram feitas as extrações, a colocação dos implantes e
confecção das coroas. Sem a necessidade de enxertos ósseos.
A partir dessa marcação conseguimos observar
o quanto ganhamos em osso e em gengiva
também com essa movimentação.
- Caso de ortodontia-periodontia: podemos observar uma grande
retração na região do 41, essa situação pode estar presente no
início do tratamento ortodôntico ou surgir durante, que foi o caso
dessa paciente. Foi encaminhada para periodontista e foi feita a
cirurgia plástica de recobrimento radicular. Então há casos em que
essa cirurgia pode ser feita antes ou durante o tratamento de orto, o
periodontista vai determinar qual o momento mais oportuno para
realizar esse procedimento. Após a cirurgia, esperar um tempo para
recuperação (60-90 dias) e depois continuar com a movimentação
ortodôntica, evitando movimentar esse dente (depois de um certo
período ele pode ser movimentado, mas com cuidado).
- Caso de ortodontia-cirurgia ortognática: paciente com perfil
côncavo, com aparelhos montados, mas percebemos que nãoé
uma paciente para tratamento ortodôntico simples, mas sim
ortodôntico-cirúrgico. Para realizar o equilíbrio facial que é um dos
primeiros objetivos que citamos.
Há necessidade então de iniciar com tratamento ortodôntico para
preparar esses dentes para que a movimentação sagital possa
acontecer.
A relação dos caninos está próxima do que deveria no sentido horizontal, quando realizarmos esse
avanço de maxila, ficaria em classe II. Para que isso não ocorra, vamos movimentar os incisivos e
caninos para posterior, estabelecendo uma relação de classe III e, a partir disso, realizar o movimento
cirúrgico (imagem abaixo da esquerda mostra como ficou após a movimentação e da direita mostra
como ficou após a cirurgia).
Final: relação de canino classe I e relação de molar classe II,
por ter dois pré-molares superiores a menos (um de cada
lado).
Houve restabelecimento do equilíbrio facial, mas na fase
intermediária infelizmente temos que fazer essa “piora”. Em
alguns casos isso não é necessário, vai depender da oclusão
do paciente.