FISIOTERAPIA EM NEUROLOGIA

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA - UNEB
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA - DCV
FISIOTERAPIA EM NEUROLOGIA
MARIA CLARA GOMES - 101810249
NATÁLIA CERQUEIRA - 101810332
UMA ABORDAGEM DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA FUNCIONAL
(FES) E BIOFEEDBACK COMO INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
PARA PACIENTES NEUROLÓGICOS
SALVADOR, BAHIA
03 DE JUNHO DE 2021
1. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA FUNCIONAL (FES)
1.1 - CONCEITO
Estimulação Elétrica funcional é mundialmente conhecida pela sigla FES
(Functional Electrical Stimulation), a terapia por FES tem como definição, de
acordo com Fitzgerald (2003), terapia realizada no neurônio motor intacto
para iniciar a contração de músculos parcialmente paralisados, de modo a
produzir movimento funcional. Com esse conceito conseguimos perceber que
é um equipamento que deve ser utilizado associado com o movimento.¹
O termo estimulação elétrica funcional (FES) tem sido usado para descrever
diversas aplicações da EENM ( Estimulação elétrica neuromuscular). Baker e
Parker usam o termo para descrever controle externo de músculos inervados,
paréticos ou paralisados para obter movimentos funcionais e voluntários.
Essa técnica é muito utilizada na fisioterapia, com objetivos principais de
reeducação muscular, retardamento de atrofia, inibição temporária de
espasticidade e redução de contraturas e edemas.⁴
Imagem 1: Aparelho utilizado para aplicação do FES;
1.2 - APLICAÇÃO
As contrações musculares evocadas são obtidas através de envelopes de
pulsos elétricos de pequena duração aplicados sob frequência controlada,
que despolarizam as fibras nervosas da placa motoras que, por sua vez, são
mais excitáveis que as fibras musculares. Tais envelopes de pulsos elétricos
duram poucos segundos, podendo-se obter contrações em condições
biológicas com baixo risco de desconforto ou queimaduras e que se
aproximam muito da contração muscular fisiológica. Em pacientes com
lesões do SNC sem sinapses ativas entre neurônios do córtex motor primário
e motoneurônios alfa que atuam na contração muscular eferente, a corrente
elétrica liberada pelo eletrodo da FES ativa diretamente a fibra neural da
terminação nervosa da placa motora, produzindo sua despolarização e a
consequente contração muscular, movimentação articular e substituição da
função comprometida pela lesão⁸.
Desde meados de 1960, a FES tem sido utilizada com o intuito primordial de
manutenção do trofismo e hipertrofia muscular, para substituição de funções
neuromusculares comprometidas, para aumento de amplitude articular e para
facilitação da atividade motora voluntária seletiva em pacientes com lesão do
motoneurônio superior ou com patologia orgânicas acompanhadas de atrofia
muscular. Nesses últimos 40 anos, estudos demonstraram os resultados
clínicos da FES em pacientes com lesões após AVE ou após lesões
medulares. Algumas das características técnicas da FES são determinantes
para as modificações musculares encontradas. Devido a sua capacidade de
estimulação supramáxima, na qual o recrutamento das unidades motoras
independe do tamanho das unidades, todas as unidades motoras são
ativadas com a mesma intensidade de estímulo, simultânea e precocemente,
atingindo níveis de treino muscular intenso e diminuindo a acomodação das
unidades motoras aos estímulos⁸.
A FES tem sido utilizada também para o princípio básico de funcionamento
das neuropróteses funcionais, desde os estudos pioneiros. As neuropróteses
funcionais são equipamentos ortésicos que utilizam a FES para a obtenção
de contração muscular e/ou substituição funcional de movimentos articulares
e funções corporais perdidas após lesões do SNC, com as alterações
vesicais, laríngeas e diafragmáticas⁸.
1.3 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Embora seja geralmente considerado como tendo aplicações terapêuticas,
como aumento da ADM, facilitação da ativação muscular e fortalecimento
muscular, a chave para a aplicação de FES é melhorar ou facilitar o controle
funcional. Ela é utilizada em pacientes com lesão medular (LME),
traumatismo crânio encefálico (TCE), acidente vascular cerebral (AVC) e
outras disfunções do SNC que tenham inervação periférica intacta.²
1.4 VANTAGENS
As contrações musculares promovidas pela FES podem induzir alterações na
estrutura intrínseca do músculo, uma vez que previnem a perda de
sarcômeros ocasionada pelo desuso do membro.²
1.5 LIMITAÇÕES
Uma limitação importante da FES é que ao mesmo tempo em que pode ser
efetiva, a melhora sobre o tratamento mais tradicional pode não ser suficiente
para justificar seu uso. Os estimuladores de nervo fibular se mostram da
seguinte maneira: a marcha é geralmente melhorada com a estimulação, mas
a melhora sobre uma órtese tornozelo-pé pode não justificar a elevação de
custo e complexidade. O uso da FES também é limitado pelas capacidades
do paciente e do profissional.
Além disso, existem restrições fisiológicas, por exemplo, doenças de
neurônio motor inferior não são geralmente tratadas com FES, e as doenças
miopáticas são geralmente uma contra-indicação. Doenças progressivas, tais
como esclerose múltipla, são contra-indicações relativas dependendo da
velocidade de progressão.
Outros impedimentos são os fisiológicos incluindo a obesidade, que reduz a
acessibilidade aos pontos motores, contraturas e instabilidade articular e
espasticidade não controlável.
A atrofia por desuso e a osteoporose precisam ser levadas em conta, e
programas de fortalecimento são geralmente necessários antes que se
iniciem programas de FES.5
2. BIOFEEDBACK
2.1 CONCEITO
"É a técnica que usa equipamentos (geralmente eletrônicos) que revelam ao
usuário alguns dos seus eventos internos, normais ou anormais, através de
sinais visuais e/ou auditivos, com objetivo de ensiná-lo a manipular estes
acontecimentos involuntários ou desconhecidos, pela manipulação dos dados
mostrados na tela." (John Basmajian)⁷
Imagem 2: Paciente utilizando método biofeedback;
2.2 APLICAÇÃO
Existem vários dispositivos de biofeedback que oferecem diferentes respostas
fisiológicas que podem auxiliar tanto o paciente quanto o terapeuta nesse
processo de reabilitação ⁹. Porém dentro da neurologia, as que são mais
utilizadas são a Eletromiográfica (EMG) e a Eletroencefalográfica ou
neurofeedback (EEG).
No Biofeedback Eletromiográfico, fisioterapeuta e paciente visualiza o
funcionamento do seu músculo e conseguem identificar quais as alterações
existentes. Por meio de exercícios ativos, o paciente consegue modificar as
atividades musculares patológicas e obter novos padrões de contração e
relaxamento muscular, melhorando assim a função.¹º Nesse método, faz a
captação da atividade elétrica dos músculos em microvolts. Os sensores são
colocados sob a pele, no músculo em que se deseja medir e cuja tensão se
quer controlar. Por meio dos sinais elétricos transmitidos pelos músculos, o
aparelho de feedback transmite as respostas em forma sonora ou visual, para
que o paciente aprenda a controlar o nível de contração dos músculos.⁹
No Biofeedback Eletroencefalográfica (EEG) ou Neurofeedback O
neurofeedback (neurorretroalimentação) se refere a um tipo específico
de biofeedback, que fornece informações sobre as frequências e
amplitudes das ondas elétricas cerebrais, através de eletrodos colocados em
áreas específicas do couro cabeludo, possibilitando que os participantes
aprendam a regular voluntariamente as frequências das ondas cerebrais.¹¹
Durante uma sessão de treinamento com neurofeedback, o paciente se
encontra sentado em uma cadeira confortável e os eletrodos são colocados
em seu couro cabeludo em locais específicos de acordo com o sistema
Internacional 10-20 de colocação de eletrodos.Os impulsos elétricos
captados desses locais são exibidos em um monitor de computador na forma
de gráficos ou outros meios visuais. O paciente, então, se envolve em
uma atividade específica, recebendo, do programa do computador,
sinalizações contínuas de seu desempenho em tempo real. ¹¹
2.3 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA:
Biofeedback potencializa os efeitos de treinamentos
convencionais para a melhora da marcha¹, da movimentação do
pé (dorsiflexão) ², da funcionalidade das mãos ³ e para a
diminuição da espasticidade ⁴.
O Biofeedback Eletromiográfico (EMG) tem sido utilizado no tratamento da
hemiparesia, estudos mostram que a técnica é capaz de conquistar
melhorias, mesmo no estado crônico, no tratamento da hemiparesia superior.
Resultados positivos da atividade motora voluntária com a utilização do
biofeedback baseiam-se, supostamente, no mecanismo de plasticidade do
sistema nervoso central (SNC), fato que ocorre a partir da reorganização da
função neural resultante da adaptação de uma nova demanda. O
https://neuroup.com.br/visualize-os-resultados-da-reabilitacao-pos-avc-com-o-biofeedback/#assine
biofeedback permite realizar treinamento de facilitação, inibição e
coordenação motora de maneira seletiva. 6
O Biofeedback Eletroencefalográfico ou Neurofeedback pode ser usado para
alterar ou acelerar os processos de reorganização funcional de determinadas
áreas do córtex e, assim, acelerar a recuperação, e em alguns casos, até
permitir a recuperação funcional, que não teria ocorrido de outra forma
(HAMMOND, 2006; MURATORI, 2012).¹²
contudo, também tem sido utilizado em alterações neurológicas como no acidente vascular encefálico
(AVE) (Cho, Kim, Lee e Jung, 2015; Cho, Kim e Jung, 2016; Rayegani et al., 2014; Lu, Bae, Lee e Kim,
2015), lesão medular (Foldes, Weber e Collinger, 2015), dor neuropática central (Hassan et al., 2015;
Hassan et al., 2016), Traumatismo crânio-encefálico (TCE) (May et al., 2013), Fibromialgia (Kayiran et
al., 2010), Parkinson (Azarpaikan, Torbati e Sohrabi, 2014) e alterações musculoesqueléticas como
anteriorização da cabeça (Oh e Song, 2016), assim como para a melhoria de capacidades e/ou
prevenção de alterações psicológicas e neurológicas em sujeitos saudáveis (Altan et al., 2016) e
aumento da performance em atletas .
Acidente Vascular Encefálico Têm sido realizados vários estudos sobre o efeito do neurofeedback em
pacientes após AVE com sequelas de hemiparesia;
e. Concluindo, o neurofeedback por MEG melhora a actividade SMR e tem potencial para reabilitar
pacientes com lesão medular ASIA A em C2 e C5 e ASIA B em C5, estimulando a neuroplasticidade.
esta terapia demonstra potencial na reabilitação destes pacientes, podendo melhorar, por exemplo, a
percepção visual de um paciente hemiparético,
2.4 VANTAGENS
O biofeedback tem a vantagem de ser utilizado simultaneamente com o
movimento do paciente, consistindo em informações exatas sobre a atividade
muscular, além das alterações fisiológicas, como a frequência cardíaca,
temperatura e tensão muscular.²
Além disso, essa técnica permite-nos que o paciente tenha um feedback
imediato ao exercício, possibilitando a ele monitorar a melhora de sua
atividade motora e cognitiva, ainda que esta não seja visível de imediato,
servindo como estímulo à continuação do tratamento.6
2.5 LIMITAÇÕES
Um fator limitante do uso do Biofeedback EMG é que os pacientes podem se
tornar dependentes do feedback para o desempenho da tarefa, sendo de
extrema importância que o terapeuta tenha isso em mente para que eles
aprendam a realizar aquela tarefa da forma mais independente possível.²
No caso do Neurofeedback, os fatores limitantes são pacientes que
apresentaram diagnóstico de deficiência cognitiva, por possivelmente
promover alterações da percepção, interação e resposta aos comandos
necessários ao treino cerebral; amputação de membros, pela presença da
dor no membro fantasma; síndromes genéticas, pela possibilidade de atraso
do desenvolvimento neuropsicomotor e disfunção da articulação
temporo-mandibular, promovendo alteração da percepção e limiar da dor.¹²
3. REFERÊNCIAS:
¹FUKUDA, Thiago. Tratado de Fisioterapia Hospitalar - Assistência
integral ao paciente; Cap 31. Disponível em:
<https://www.thiagofukuda.com/wp-content/uploads/2017/01/Livro-Fisioterapi
a-hospitalar-cap.-31.pdf> . Acesso em: 31 de maio de 2021
² Livro: UMPHRED, Darcy. Reabilitação Neurológica. 5ª Edição.Mosby. 2010.
³MACEDO, Nathália Cristine Dias de ; MORBIO, Ana Paula. A utilização da
estimulação elétrica funcional para para a reabilitação neurológica.
Faculdade de Ciências Sociais e Agrárias de Itapeva. Disponível em:
<http://fait.revista.inf.br/imagens_arquivos/arquivos_destaque/5alh8zDcprwfB
W2_2014-4-16-17-35-13.pdf> . Acesso em: 01 de junho de 2021
⁴ SANTOS, Renata. OTONI, Viviane.CARDOSO, Clarissa. Uso da
Estimulação Elétrica Funcional Pós Acidente Vascular Cerebral: Revisão
Sistemática.Belo Horizonte- -MG, Brasil. Ano: 2015.. Disponível em : <
https://periodicos.unifesp.br/index.php/neurociencias/article/view/8055>
Acesso em: 31 de maio de 2021.
5 COSTA, Jeniffer. LIMA, Clodoaldo.Estimulação Elétrica Funcional
aplicada a pacientes hemiplégicos: um panorama.Universidade Paulista
(Unip). Disponível em:
<http://telemedicina.unifesp.br/pub/SBIS/CBIS2002/dados/arquivos/319.pdf>
Acesso em: 01 de Junho de 2021.
6 PIMENTEL, Tatiana.PEREIRA, Bruna. VIEIRA, Claudia. Influência do
biofeedback em pacientes com sequela de acidente vascular cerebral.
ev. Aten. Saúde, São Caetano do Sul. Disponível em:<
https://seer.uscs.edu.br/index.php/revista_ciencias_saude/article/view/4461> .
Acesso em: 01 de Junho de 2021.
⁷ Centro de Desenvolvimento da Inteligência e Biofeedback.
Biofeedback. Disponível em: <https://www.cdib.com.br/biofeedback/> .
Acesso em: 01 de junho de 2021.
⁸ BOLTES, Rebeca. CHADI, Gerson.A estimulação elétrica
funcional e a plasticidade dos sistema nervoso central. São
Paulo. Ano:2013. Acesso em: 02 de Junho de 2021.
https://www.thiagofukuda.com/wp-content/uploads/2017/01/Livro-Fisioterapia-hospitalar-cap.-31.pdf
https://www.thiagofukuda.com/wp-content/uploads/2017/01/Livro-Fisioterapia-hospitalar-cap.-31.pdf
http://fait.revista.inf.br/imagens_arquivos/arquivos_destaque/5alh8zDcprwfBW2_2014-4-16-17-35-13.pdf
http://fait.revista.inf.br/imagens_arquivos/arquivos_destaque/5alh8zDcprwfBW2_2014-4-16-17-35-13.pdf
https://periodicos.unifesp.br/index.php/neurociencias/article/view/8055
http://telemedicina.unifesp.br/pub/SBIS/CBIS2002/dados/arquivos/319.pdf
https://seer.uscs.edu.br/index.php/revista_ciencias_saude/article/view/4461
https://www.cdib.com.br/biofeedback/
⁹ MIOTEC. Descubra como o uso do Biofeedback pode impactar no
tratamento das disfunções do assoalho pélvico. 14 DE NOVEMBRO DE
2016 . Disponível em:
<https://blog.miotec.com.br/biofeedback-assoalho-pelvico/?utm_source=blog&ut
m_campaign=rc_blogpost)> . Acesso em: 02 de Junho de 2021.
¹ºSURIANI, Diogo.Biofeedback na Reabilitação da marcha. Moving
Saúde.08/03/2016. Disponível: < https://movingsaude.com.br/2445/>. Acesso
em: 02 de junho de 2021.
¹¹PORCARO, Maria. PORCARO, Tânia.Neurofeedback In
Neuropsychological Rehabilitation After Stroke. Ano: 26/10/11. Disponível
em:<https://periodicos.unifesp.br/index.php/neurociencias/article/view/8255/5
786> Acesso em: 02 de junho de 2021.
¹²CARVALHO, Thiago Nunes de Azevedo Ferraz de; UTILIZAÇÃO DO
NEUROFEEDBACK COMO RECURSO TERAPÊUTICO NÃO
FARMACOLÓGICO EM ADOLESCENTES E ADULTOS JOVENS COM
MIGRÂNEA; Universidade Federal de Pernambuco, 2016; Disponível em<
https://repositorio.ufpe.br/bitstream/123456789/18338/1/Thiago%20Nunes%2
0de%20Azevedo%20Ferraz%20de%20Carvalho-MESTRADO-UFPE-06_09_
16_VERS%C3%83O%20FINAL%20(8).pdf> Acesso em: 02 de junho de
2021.
https://blog.miotec.com.br/biofeedback-assoalho-pelvico/?utm_source=blog&utm_campaign=rc_blogpost
https://blog.miotec.com.br/biofeedback-assoalho-pelvico/?utm_source=blog&utm_campaign=rc_blogpost
https://movingsaude.com.br/2445/
https://periodicos.unifesp.br/index.php/neurociencias/article/view/8255/5786
https://periodicos.unifesp.br/index.php/neurociencias/article/view/8255/5786
https://repositorio.ufpe.br/bitstream/123456789/18338/1/Thiago%20Nunes%20de%20Azevedo%20Ferraz%20de%20Carvalho-MESTRADO-UFPE-06_09_16_VERS%C3%83O%20FINAL%20(8).pdf
https://repositorio.ufpe.br/bitstream/123456789/18338/1/Thiago%20Nunes%20de%20Azevedo%20Ferraz%20de%20Carvalho-MESTRADO-UFPE-06_09_16_VERS%C3%83O%20FINAL%20(8).pdf
https://repositorio.ufpe.br/bitstream/123456789/18338/1/Thiago%20Nunes%20de%20Azevedo%20Ferraz%20de%20Carvalho-MESTRADO-UFPE-06_09_16_VERS%C3%83O%20FINAL%20(8).pdf-FALA SEMINÁRIO:
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA FUNCIONAL
A estimulação elétrica funcional é conhecida como FES, devido a sigla em inglês
Functional Electrical Stimulation, e foi definida por Fittzgerald em 2003 como uma
terapia realizada no neurônio motor intacto para iniciar a contração de músculos
parcialmente paralisados, de modo a produzir movimento funcional.
O FES é utilizado desde 1960 pela fisioterapia com o intuito principal de reeducação
muscular, retardamento da atrofia, inibição terapêutica de espasticidade e redução
de contraturas e edemas.
PRINCÍPIOS
As contrações musculares são obtidas através de pulsos elétricos de pequena
duração aplicados sob frequência controlada; o FES faz a ativação da fibra neural
da terminação nervosa da placa motora; Que despolariza e consequentemente gera
contração muscular, movimentação articular e substituição da função comprometida
pela lesão;
Os pulsos elétricos duram poucos segundos, gerando contrações em condições
biológicas com baixo risco de desconforto e ou queimaduras e que se aproximam
muito da contração muscular fisiológica.
INDICAÇÕES
O FES é indicado para tratar as disfunções/sequelas deixadas por doenças como
lesão medular, acidente vascular encefálico, traumatismo cranioencefálico e outras
outras disfunções do SNC que tenham a inervação periférica intacta.
Em pacientes com lesão medular o FES é utilizado nas alterações motoras, para
promover contrações funcionais através de estímulos elétricos dos músculos, ajudar
na melhora da realização das AVD’s, inibição do déficit neuromotor, retardo da
atrofia, reeducação muscular, inibição da espasticidade e redução de edema e
deformidades.
Para pacientes com TCE tem a função de prevenir contraturas musculares, diminuir
a espasticidade, aumento da força muscular facilitando a recuperação motora do
membro acometido, e auxiliar na hemiparesia espástica crônica por TCE ou AVE.
Nos pacientes pós-AVC,o FES gera ativação de grupos musculares com perda de
função motora, melhora no déficit voluntário, espasticidade, atrofia por desuso
(incapacidade funcional), promove a neuroplasticidade, entre outros.
VANTAGENS
Induz alterações na estrutura intrínseca do músculo; Pois promove a prevenção da
perda de sarcômeros ocasionada pelo desuso do membro; Ativação de vias
neuronais -> Remodelagem neuronal, ao estimular a neuroplasticidade; E pode
gerar ganho de massa muscular, ajudando na força e reduzindo a progressão do
trofismo muscular.
LIMITAÇÕES
O uso do FES é limitado devido custo elevado e complexidade, pois sua aplicação
indevida pode causar sérias consequências. A capacidade do paciente e do
profissional precisam ser avaliados. Restrições fisiológicas e contra indicações,
como por exemplo, obesidade e uso do marcapasso, respectivamente. Além disso,
os programas de fortalecimento precisam anteceder o FES para casos de atrofia por
desuso e osteoporose, ou seja, o FES vai funcionar como um coadjuvante no
tratamento, ele sozinho não irá proporcionar mudanças efetivas.
ARTIGO
O artigo foi publicado em 2020 na revista Medical Engineering and Physics, com a
tradução do título para: Sistema automatizado de treinamento de estimulação
elétrica funcional para recuperação da função dos membros superiores em
pacientes pós-AVC.
JUSTIFICATIVA
O artigo verifica um sistema FES automatizado com uma estratégia de estimulação
baseada em sinergia e erros RMS usados para analisar o processo de movimento
dos pacientes para cada tentativa usando aceleração. O sistema utiliza a interface
de um jogo e acelerômetro para acionar a geração de multicanais de estímulo
elétrico para vários grupos musculares. Se for bem sucedido, o estudo fornecerá um
protocolo de treinamento que induz uma média de erros menores nas tentativas de
movimento.
OBJETIVO
Este artigo descreve o projeto e o teste de um sistema automatizado de estimulação
elétrica funcional (FES) para o treinamento de reabilitação pós-AVC. O objetivo do
FES automatizado é sincronizar movimentos eletricamente induzidos para auxiliar
os movimentos residuais dos pacientes.
MATERIAIS E MÉTODOS
ler 1°slide
escalas de brunnston avalia o paciente hemiplégico em dois estágios,
comprometimento físico e capacidades, já a escala de asworth serve para avaliar a
intensidade de hipertonia e a resposta terapêutica.
Protocolo experimental - ler slide
PROJETO DE SISTEMA AUTOMATIZADO
O sistema criado, como mostra na imagem, apresenta uma interface de jogo, uma
alça de cotovelo incluindo um leitor de identificação por radiofrequência (RFID) e um
acelerômetro, o sistema FES multicanal e um computador. O software desenvolvido
leva o nome de Picking Apples, o computador apresenta comandos do jogo,
solicitando atenção e envolvimento dos pacientes, que deveriam mover a maça até
o ponto específico o mais rápido possível, realizando movimentos de alcance frontal
(FR) e alcance lateral (LR), e os pontos de movimento do membro ficavam
marcados na mesa. O sistema FES multicanal funciona como um estimulador
programável.
VERIFICAÇÃO
7 pessoas saudáveis foram submetidas ao experimento, pediu-se que eles
realizassem o movimento o mais rápido possível durante um determinado período, 3
deles realizaram o movimento sem o auxílio dos FES e os 3, mesmo que saudáveis
obtiveram erros RMS registrados.
Protocolo experimental
Na primeira imagem mostra a eletromiografia feita dos voluntários saudáveis de 7
músculos sinergistas ativados no movimento, para observar o padrão da curva.
Na segunda imagem, mostra o Experimento I, realizado com os pacientes pós-AVC,
onde eles realizaram movimentos residuais e tinham o auxílio do FES para a
realização de 60 com condições de padrão FES variando de 0, 0.1, 0.2, 0.3, 0.4 e
0.5.
Na última imagem mostra o experimento II, que foi realizado apenas com o paciente
S06, pois o mesmo apresentou baixa habilidade motora, com a duração do
movimento maior que a de FES, portanto, foi feito uma prolongação do tempo de
estimulação do FES para corresponder ao movimento voluntário do paciente.