PARKINSON- ESTUDO DE CASO| FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA

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Estudo de caso 
PACIENTE: V.O
ACADÊMICA: THAIS REGINA NOVAK FRANCISCO
DEFINIÇÃO:
A doença de Parkinson (DP) é uma condição neurodegenerativa – uma doença que afeta células nervosas no cérebro que controlam o movimento. Parkinson é progressivo, o que significa que os sintomas aparecem gradualmente e lentamente pioram. É nomeado em homenagem a James Parkinson, médico que relatou os sintomas pela primeira vez em 1817.
É idiopática (DP), relacionada à idade e de origem desconhecida que fica apenas em segundo lugar atrás da doença de Alzheimer (DA) na prevalência e sua consequente carga social e econômica. O início da neuropatologia molecular e celular da DP provavelmente ocorre décadas antes do início dos sintomas motores característicos da DP. 
São conhecidas como tríade do Parkinson a: bradicinesia, tremor de repouso, rigidez muscular
FISIOPATOLOGIA
Nossos movimentos são controlados por células nervosas (neurônios) no cérebro que passam mensagens entre si, e para o resto do corpo, usando produtos químicos chamados neurotransmissores. Uma área do cérebro chamada substância negra produz um dos neurotransmissores que controlam o movimento: a dopamina. Em pessoas com Parkinson, 70-80% das células produtoras de dopamina gradualmente se deterioram e se perdem – isso é chamado de neurodegeneração.
A perda de neurônios produtores de dopamina resulta em baixos níveis de dopamina na parte do cérebro que controla o movimento e o equilíbrio. Quando as células nervosas não transmitem mensagens cerebrais corretamente, o movimento não é mais controlado suavemente e os sintomas do Parkinson aparecem.
Enquanto a dopamina é o principal neurotransmissor envolvido, outros neurotransmissores também são afetados. Isso pode explicar por que simplesmente substituir a dopamina não causa necessariamente melhorias. Também pode ajudar a explicar por que tantas pessoas com Parkinson também experimentam sintomas não motorizados.
NÚCLEOS DA BASE
Os núcleos da base são formados pelo núcleo Caudado, núcleo Putâmen (que juntos formam o núcleo Estriado), núcleos Globo Pálido Interno e Externo, o núcleo Subtalâmico de Luys e a Substância Negra que se encontra no Mesencéfalo, esta última é a região onde temos a produção do neurotransmissor chamado de Dopamina. Esses núcleos estão ligados ao controle de padrões complexos de movimentos, e auxiliam o córtex cerebral na execução de padrões motores subconscientes, promovem ajustes posturais e realizam movimentos sequenciais e simultâneos
Os núcleos da base fazem parte do sistema motor acessório, pois não são os responsáveis por iniciar o movimento propriamente dito, essa função pertence ao córtex motor primário. No entanto, juntamente com o Cerebelo, possui importante função no ajuste fino dos movimentos motores.
Os núcleos da base exercem sua ação no movimento através de duas vias: a via direta e a via indireta.
A via direta é a via favorável à execução do movimento, ou seja, ela aumenta a probabilidade de que o movimento ocorra. Ela se inicia através de um estímulo excitatório (pelo neurotransmissor Glutamato) proveniente do córtex cerebral, que estimula o núcleo Estriado. Este inibe o Globo Pálido Interno através do neurotransmissor GABA (neurotransmissor inibitório). Por sua vez o Globo Pálido Interno não executa a sua função de inibir o Tálamo. Com o Tálamo “livre”, ou seja, sem o estímulo inibitório do globo pálido interno, ele retorna o estímulo excitatório ao córtex que dá continuidade ao estímulo até a medula espinhal para realizar o movimento. Por este motivo dissemos antes que a via direta aumenta a probabilidade de que ocorra o movimento, pois ela permite que o Córtex Cerebral permaneça ativado.
 Já a via indireta é contra à execução dos movimentos, de forma oposta à via direta. Ela inicia da mesma forma que a via direita, com um estímulo excitatório vindo do córtex cerebral até o núcleo Estriado. Entretanto, nesse caso, o núcleo estriado inibe o Globo Pálido Externo (e não o Interno). Com o Globo Pálido Externo inibido, o núcleo Subtalâmico de Luys fica “livre” para estimular o Globo Pálido interno, que, por sua vez, inibe fortemente o Tálamo, impedindo que a informação chegue no córtex e que ocorra o movimento.
DOPAMINA:
Produzida nos:
Gânglios da base- substância negra- no mesencéfalo
Função:
 Inibe movimentos involuntários
 Permite aprendizagem dos movimentos automáticos
Atua através de receptores denominados D1 e D2 (vias dopaminérgicas que interagem com as vias direta e indireta, respectivamente). Suas funções são estimular a via direta ("pró-movimento") e inibir a via indireta ("contra o movimento"). Dessa forma, vemos que quando a Dopamina entra no circuito dos núcleos da base, ela sempre irá facilitar o movimento, pois estimula uma via "pró-movimento" e inibe uma via "contra o movimento".
Descrição da escala de estadiamento de Hoehn e Yahr e estágios da doença
INCIDÊNCIA
A maioria das pessoas que têm Parkinson tem mais de 60 anos, mas uma em cada dez tem menos de 50 anos. 
A incidência é aproximadamente 1,5 vezes maior em homens que mulheres.
Até o momento, nenhum estudo global foi realizado para verificar de forma confiável o número de pessoas que têm Parkinson. Por conseguinte, só é possível estimar a prevalência mundial da condição.
Um Estudo Global de Carga de Doenças de 2015 estimou que a prevalência de Parkinson é de aproximadamente 6,2 milhões de pessoas em todo o mundo, mas, na realidade, o número pode ser consideravelmente maior, pois sabemos que muitas pessoas não são diagnosticadas.
À medida que a incidência de Parkinson aumenta significativamente com a idade, e as pessoas estão vivendo mais, a prevalência de Parkinson deve aumentar drasticamente no futuro. O Global Burden of Disease Study 2015 estima que pode haver cerca de 13 milhões de pessoas com Parkinson até 2040.
SINTOMAS
Apresentam sintomas diferentes, mas os sintomas mais comuns são tremor, rigidez muscular e bradicinesia. Todos estes estão relacionados ao movimento e são chamados de sintomas motores. Muitas pessoas com Parkinson também experimentam outros problemas não relacionados ao movimento, como dor, ansiedade e depressão. Estes são chamados sintomas não motores.
APATIA
DEMÊNCIA DE ANSIEDADE
PROBLEMAS COGNITIVOS E DE MEMÓRIA SUAVES
FACE EM MÁSCARA
BRADICINESIA
RIGIDEZ
REDUÇÃO DO BALANÇO DO BRAÇO
DISTONIA
FADIGA
DISFUNÇÃO URINÁRIA
CONSTIPAÇÃO
PELE SECA
QUEDAS/ EQUILIBRIO REDUZIDO
SUOR SONO
SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS
EQUILÍBRIO DE CONGELAÇÃO
HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA
DESORDEM NO CONTROLE DO IMPULSO
MICROGRAFIA
Imagem por ©JonnyAcheson2020
No decorrer da doença, a maioria dos pacientes com Mal de Parkinson (DP) enfrenta déficits crescentes de mobilidade, incluindo dificuldades com transferências, postura, equilíbrio e caminhada. Isso frequentemente leva à perda de independência, (medo de) quedas, lesões e inatividade, resultando em isolamento social e aumento do risco de osteoporose ou doenças cardiovasculares. Consequentemente, os custos aumentam e a qualidade de vida diminui. Esses déficits de mobilidade são difíceis de tratar com drogas ou neurocirurgia.
Complicações motoras mais comuns induzidas por medicamentos
Medicamentos controlam sintomas, mas também induzem a complicações. E após cinco de tratamento, a resposta ao medicamento é reduzida, complicações motoras e não motoras, além de neuropsiquiátricas se desenvolvem.
EXAMES PARA DIAGNÓSTICO
Tomografia computadorizada
Ressonância Magnética (Ressonância Magnética)
Varredura da ™-SPECT da DATSCAN
Este exame é usado para identificar a perda das células produtoras de dopamina no cérebro, o que leva ao Parkinson. Pode ser usado para distinguir Parkinson de condições com sintomas semelhantes, como Tremor Essencial.
Tomografia PET (Tomografia de Emissão de Pósitrons)
Esta técnica de imagem pode ser usada para ajudar a diagnosticar Parkinson, mas como é mais cara e não tão facilmente disponível quanto o SPECT, é usada principalmente em pesquisas.
Fisioterapia no Parkinson:
“A fisioterapia procuramaximizar a qualidade do movimento, a independência funcional e a forma física geral; e minimizar complicações secundárias ao mesmo tempo em que apoia o autocuidado e a participação, além de aperfeiçoar a segurança” .
As cinco áreas centrais da fisioterapia direcionadas a portadores são: capacidade física, transferências, atividades manuais, equilíbrio e marcha. Postura pode ser considerada como sexta, mas esta interligada as áreas já citadas. Função respiratória e manejo/ manuseamento da dor também são importantes.
O foco principal da fisioterapia, assim como objetivos e condutas é especifico, mas está relacionado ao estágio atual de progressão da doença.
Áreas centrais da fisioterapia relacionadas a progressão da D.P
CONTRAINDICAÇÕES PARA FISIOTERAPIA
P.V.O
ANAMNESE:
DADOS PESSOAIS:
P.V.O, nascido em 30/08/1947, tem 73 anos, altura 1,79 e como dominância: destro. Reside na Rua Vili, bairro Tribess, Blumenau. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: DOENÇA DE PARKINSON 
QUEIXA PRINCIPAL: Tontura, perna esquerda costuma travar e dor na região lombar
EXAME FÍSICO GERAL
Sinais Vitais: FC: 66 bpm; FR: 19 PA: 110/60 mmhg SP02: 98% 
AUSCULTA: murmúrio vesicular preservado
ALTERAÇÃO DA PELE: Não 
Tipo de tônus: ( ) eutônico (X) hipertônico ( ) hipotônico 
Padrão do tônus:( ) espástico ( X) rígido ( ) ataxia ( ) atetose
Mobilidade ativa: preservada
Mobilidade Passiva: preservada
Há 6 anos atrás paciente recebeu o diagnóstico clínico da Doença de Parkinson.
Durante 26 anos trabalhou como pintor de imóveis e motorista em uma empresa prestadora de serviço para a Malvee em Jaraguá do Sul-SC realizando este percurso diariamente de segunda a sexta. Trabalhou fora até os 65 anos de idade e atualmente ainda realiza algumas atividades de pintura em sua própria residência, porém não consegue realizá-las com perfeição devido suas limitações fisiológicas e advindas da própria doença. 
H.D.A
H.D.P
Paciente orientado e lúcido. Atualmente é aposentado e apresenta algumas limitações como bradicinesia na marcha, tremor de repouso, marcha parkinsoniana e em bloco. Realiza fisioterapia na clínica escola da Uniasselvi em Blumenau 2X por semana. Realiza poucas AVD´s, e relata tontura, sendo este o motivo de não conseguir realizar suas atividades normalmente, porém consegue realizar higiene pessoal. É dependente para cozinhar; afazeres de casa ele não realiza, a esposa o faz. Tem como atividade de lazer sinuca e assistir televisão.
PATOLOGIAS ASSOCIADAS: Hipertensão 
MEDICAMENTOS: Prolopa 4x ao dia, benicar 1x ao dia, lamitor1x, AAS 2 comprimido ao dia, sinvastatina 1x ao dia, pramipexol, quetrapina 1x. Quando sente dor muscular toma dorflex ou paracetamol. 
EXAMES COMPLEMENTARES: RM do crânio do ano de 2015
CIRURGIAS: catarata e a quatro meses para hiperplasia prostática. 
COMO O PACIENTE CHEGOU: Deambulando, sem auxílio. 
HÁBITOS DE VIDA: Não é tabagista, não é etilista, a única atividade que está fazendo no momento é a fisioterapia na clínica escola.
COMPROMETIMENTOS: 
Fala: disartria leve (fala tremula, dificuldade para pronunciar algumas palavras).
Visão: dificuldade para enxergar de longe. 
AVD´s
AVD´S:
Paciente deambula sem auxílio ao redor de casa várias vezes ao dia, é independente nas AVD´s de higiene pessoal, tem controle de esfíncteres, gosta de pintar, porém relata não conseguir fazer por tempo prolongado devido a tontura, ou por a esposa não deixar por medo de queda na escada. É independente: na alimentação, porém não no prepara-la, e no vestir-se. E dependente para calçar o calçado e para amarrá-lo. Relata permanecer bastante tempo assistindo TV durante o dia.
 
MARCHA
 Parkinsoniana ou festinada/ em bloco, deambula sem auxílio, apresenta bradicinesia, cotovelos em semiflexão, anteriorização de tronco e cabeça + olhar fixo ao solo, fixação da cintura escapular e pélvica. Dificuldade para: caminhar + passos curtos, para mudar de direção (na realização dos exercícios de treino de marcha em ortostase não consegue realizar dupla tarefa com MMII e MMSS ao mesmo tempo), déficit de equilíbrio (sobretudo anterior devido a própria anteriorização de tronco), lentidão dos movimentos para MMII. 
SENSIBILILIDADE
Tátil: preservada
Térmico: preservada
Dolorosa: preservada. 
	REFLEXOS	DIREITO	ESQUERDO
	AQUILEU	Normal	Normal
	PATELAR	Normal	Normal
	BISCIPTAL	Normal	Normal
	TRICIPTAL	Normal	Hiporreflexia
	ESTILORADIAL	Hiporreflexia	Hiporreflexia
COORDENAÇÃO MOTORA 
Índex-índex: Preservado 
Índex-nariz: Preservado
Índex-nariz-índex: Preservado
REFLEXOS PROFUNDOS 
DIAGNÓSTICO NEUROFUNCIONAL 
Expressão facial em máscara
Leve disartria
Alterações posturais
Déficit na motricidade grossa;
Tremor de repouso
Hipertonia Rígida
Bradicinesia
Instabilidade postural; 
Déficit de propriocepção
Déficit do equilíbrio estático e dinâmico;
Redução da dissociação pélvico escapular
Déficit de estabilidade de pelve
Déficit para as reações de equilíbrio e endireitamento
Déficit em todas as trocas de posturas, com ênfase de joelho para semijoelho e de semijoelho para ortostase
Dependente nas AVD´s de cozinhar, pintar, amarrar e calçar os calçados, e subir escada 
Déficit na manutenção de posturas altas
Dificuldade na troca de direção
Congelamento ao virar
Dificuldade na realização de dupla tarefa
Marcha parkinsoniana ou festinada
Redução do comprimento da passada
Déficit vestibular
 OBJETIVOS 
Melhorar postura e consciência corporal
Aumentar dissociação escapular e pélvica
Melhorar ADM ativa global
Melhorar encurtamento de isquiotibiais e flexores de cotovelo
Promover a melhora nas mudanças de direção na marcha
Promover atividades funcionais
Promover maior independência nas AVD´s
Manter força global
Diminuir rigidez muscular e hipertonia
Manutenção da coordenação motora fina
Melhorar coordenação motora grossa e MMII e MMSS 
Melhorar equilíbrio estático e dinâmico
Melhorar todas as trocas de postura
Diminuir anteriorização de tronco e cabeça, e protusão de ombros
Melhorar reações de equilíbrio, endireitamento e proteção
Estimular propriocepção
Melhorar as fases da marcha: apoio e balanço, passada
CONDUTAS
Treino de trocas de posturas: baixas e altas
Treino de marcha em ortostase + mudança de direção+ troca de postura apoio bipodal e unipodal
Dissociação e mobilização ativa da pelve , associado a dissociação escapular através da diagonal de Kabat de MMSS
Bobath assimétrico long site, semijoelho, em pé
Exercício de coordenação motora fina
Exercício de dupla tarefa para MMSS e MMII
Alongamento de peitorais, MMSS, isquiotibiais 
Fortalecimento global 
Treino de velocidade e direção para MMSS
Treino de labirinto
Exercício de equilíbrio e propriocepção 
Treino de coordenação motora grossa
Marcha com dupla tarefa
Mobilização ativa das articulações
EVOLUÇÃO
Equilíbrio estático, mobilidade articular melhorou.
REFERÊNCIAS
CAPATO, Tamires et al. Versão em português da Diretriz Européia de Fisioterapia para a Doença de Parkinson. 1.ed. São Paulo: Editora Omnifarma, 2015.
Disponível em:
https://www.parkinsonnet.nl/app/uploads/sites/3/2019/11/diretriz_dp_brasil_versao_final_publicada.pdf
Bloem BR, van Vugt JP, Beckley DJ. Instabilidade postural e quedas na doença de Parkinson. Adv Neurol 2001; 87: 209–223.
2 Garrett NA, Brasure M, Schmitz KH, Schultz MM, Huber MR. Inatividade física: custo direto para um plano de saúde. Am J Prev Med 2004; 27: 304–309.
Pressley JC, Louis ED, Tang MX, et al. O impacto da doença comorbidades e lesões no uso de recursos e gastos em parkinsonismo. Neurologia 2003; 60: 87–93.
Schrag A, Jahanshahi M, Quinn N. Como a doença de Parkinson afeta a qualidade de vida? Comparação com a qualidade de vida da população em geral. Mov Disord 2000; 15: 1112–1118.
Manejo da doença de Parkinson: uma revisão baseada em evidências. Mov Disord 2002; 17(Suppl. 4): S1–S166.
MILLER, Diana. Biomarkers of Parkinson's disease: Present and future. 2014