Exame ginecológico

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Exame ginecológico – Vitória Rodrigues Queiroz – 5°p – 05/04/21 
- Exame físico: 
 Durante a consulta ginecológica nós iremos ter o exame físico geral e o exame físico 
ginecológico. O exame físico geral irá anteceder o exame físico especial, e é importante 
que fiquemos atentos nesse exame pois alterações em outros órgãos e sistemas não 
genitais podem ter estreita relação com os órgãos genitais. 
| Avaliação geral: 
 A avaliação já se inicia com a observação da marcha da paciente. A paciente pode 
ter a marcha alterada por dor pélvica, por algum processo inflamatório, paciente 
gestante etc. Além disso, iremos avaliar o peso e estatura dessa paciente e os dados 
vitais (iremos realizar a aferição da pressão arterial, do pulso, temperatura etc). 
 Na ectoscopia nós iremos perceber algumas alterações, como por exemplo, 
alteração de coloração de mucosa que pode estar relacionada a aula hemorragia 
genital, distribuição dos pelos dessa paciente, se essa paciente possui algum edema, 
alguma mancha, eritema etc. Existem algumas situações de doenças sexualmente 
transmissíveis, como o caso da sífilis, que iremos ter manifestações sistêmicas. 
 O estado nutricional dessa paciente também precisa ser avaliado, pois existem 
algumas situações como casos de anorexia que vão estar relacionados a ciclos 
anovulatórios, e ao mesmo tempo pacientes com obesidade também podem 
apresentar esses estados anovulatórios. As pacientes obesas possuem mais chances de 
possuírem tumores ginecológicos. 
 
| Avaliação ginecológica: 
 Na avaliação ginecológica nós iremos realizar o exame das mamas, o exame do 
abdômen e o exame ginecológico da genitália. 
. Exame das mamas: O exame das mamas é muito importante e não deve ser 
negligenciado durante a consulta ginecológica, isso porque em torno de 10% dos 
cânceres palpáveis não são vistos na mamografia. 
 O exame mamário pode ser dividido em inspeção, palpação e expressão 
areolopapilar. Na inspeção nós temos inspeção estática e dinâmica, na palpação nós 
iremos palpar as fossas supraclaviculares e infraclaviculares, a região axilar e a 
palpação mamária, e após a palpação fazemos a expressão areolopapilar. 
.: Inspeção estática: 
 Durante a inspeção estática, a paciente deve estar sentada com o tórax descoberto 
e o médico deve-se posicionar a frente dessa paciente. Nessa inspeção nós iremos 
observar o estágio de desenvolvimento da mama, as alterações no desenvolvimento 
mamário, o tamanho dessa mama, a forma. Iremos olhar a simetria entre as mamas 
(uma assimetria pequena é normal), se essa simetria for grande essa paciente pode ter 
desvio de coluna, nódulo tumoral etc. Além disso, iremos observar se essa mama 
possui alguma área de abaulamento ou de retração, se a pele da mama possui algum 
edema, eritema, retração. 
 Após isso, iremos avaliar o mamilo, se ele é simétrico, plano, invertido, retraídos. Se 
um dos mamilos forem retraídos, iremos perguntar a paciente se ele sempre foi assim 
ou se do nada ele se tornou assim. Importante ver se há presença de úlcera ou 
descamação do mamilo, pois temos doenças em que podemos ter lesões descamativas 
no mamilo. 
 Ainda na inspeção estática iremos perceber se a paciente possui alguma anomalia 
do desenvolvimento mamário. Existem casos em que temos a ausência congênita da 
glândula que é chamado de amastia, temos a ausência congênita do mamilo que é a 
atelia, temos tecido mamário extranumerário que é a polimastia e o mamilo 
extranumerário que é a politelia. 
 
.: Inspeção dinâmica: 
 O objetivo da inspeção dinâmica é realizar movimentos na musculatura peitoral 
para evidenciar alguma alteração discreta que não tenha sido percebida durante a 
inspeção estática. Podemos pedir para a paciente forçar uma mão contra a outra como 
é visto na imagem a esquerda acima, podemos pedir para a paciente levantar os 
membros superiores, e além disso podemos pedir a paciente para colocar a mão na 
cintura e fazer movimentos com os membros para frente e para trás. Todos os 
movimentos que orientamos a paciente possui objetivo de promover uma 
movimentação do peitoral e facilitar a identificação de alguma alteração. 
 
 No exame de inspeção mamária dessa paciente, percebemos que tem uma 
assimetria da mama direita em relação a mama esquerda. A mama direita está maior e 
mais pendular, já a mama esquerda está mais aderida ao tórax. Essa paciente 
apresentava um tumor na mama esquerda que estava gerando uma retração mamária 
fazendo com que toda a glândula ficasse bem aderida ao tórax. Além disso, há algumas 
alterações de pele no complexo auréolo-mamilar. 
 
 Nesse caso temos uma assimetria com a mama esquerda maior do que a direita. A 
ama esquerda está mais pendular e a mama direita está mais aderida ao tórax, além 
disso a mama direita apresenta uma grande área de hiperemia e uma grande 
descamação do mamilo. 
 
.: Palpação: 
 A avaliação dos linfonodos é feita através da palpação da região axilar e da fossa 
supra e infraclavicular. O objetivo é verificar se há presença de linfonodos palpáveis, e 
se eles forem palpáveis iremos avaliar o número, o tamanho, a consistência, a 
sensibilidade, a mobilidade e a fixação aos planos profundos e superficiais. É comum 
palparmos linfonodos pequenos (<1 cm), macios e móveis. 
 A palpação da região axilar é de extrema importância já que a maioria da drenagem 
linfática da mama se faz para os linfonodos axilares, então é um sítio importante de 
disseminação do câncer de mama. 
 Como é feita essa palpação axilar? O examinador irá se posicionar ao lado da 
paciente, e a paciente será orientada a fletir o antebraço e abduzir, e colocar o braço 
homolateral no braço do examinador. O braço de suporte deve sempre estar cruzado 
diante do tórax da paciente. 
 Após a palpação da região axilar, iremos fazer a palpação da região supra clavicular 
e verificar se há algum linfonodo palpável e quais são as características desses 
linfonodos. Importante lembrar que linfonodo acometido por carcinoma metastático 
da mama supra clavicular, ele pode ser considerado metástase a distância, diferente 
do linfonodo axilar. 
 Após palpar as regiões de cadeias de linfonodos, nós iremos realizar a palpação da 
mama. Geralmente a palpação da mama é feita com a paciente em decúbito dorsal, 
porém a cauda axilar pode ser palpada com maior facilidade em pacientes com mamas 
maiores na posição sentada. Nós fazemos sempre a palpação da mama superficial e 
profunda evitando fazer movimentos de pinça com os dedos, pois ele pode gerar uma 
falsa impressão da presença de nódulos. O objetivo de a paciente estar posicionada 
em decúbito dorsal com o braço fletido atrás do pescoço é que essa posição vai 
distribuir melhor o tecido mamário sobre o gradil costal, e com isso permitir uma 
palpação mamária mais detalhada. 
 Ao realizar a palpação mamária, iremos observar a consistência dessa mama, ou 
seja, se é uma mama mais homogênea, se é uma mama com mais lipossubstituída que 
é uma mama que possui uma maior quantidade de gordura do que uma quantidade de 
parênquima glandular ou se é uma mama mais heterogênea, que é uma mama que 
possui uma quantidade de parênquima gandular maior do que de gordura. Além disso, 
iremos observar se há alguma alteração como nódulo palpável ou algum 
espessamento que é como se fosse um degrau. 
 Sempre que conseguirmos palpar algum nódulo, temos sempre que tentar 
descrever esse nódulo, ou seja, o tamanho do nódulo, a localização do nódulo, se a 
consistência desse nódulo é amolecida ou endurecida, se há limites imprecisos, se ele 
é móvel ou não, e se ele está fixo a pele ou aos tecidos profundos. Lembrando que o 
nódulo que possui limites imprecisos, consistência endurecida, que não é móvel, 
irregular e que está fixoaos tecidos vizinhos são sugestivos de nódulos malignos. 
 
.: Expressão papilar: 
 Nós iremos posicionar o dedo indicador lateral a auréola e realizar movimentos de 
elevação com aproximação dos dedos. Esse movimento visa promover a compressão 
do sistema ductal que está localizado abaixo da auréola. Essa compressão pode 
exteriorizar algum tipo de secreção através dessa papila, e com isso iremos avaliar o 
aspecto dessa secreção. A secreção mais comum são secreções serosas e lácteas, mas 
as secreções que possuem maior significado patológico serão as secreções cristalinas 
ou secreções sanguíneas. 
 Quando temos uma descarga de secreção iremos observar algumas coisas. A 
primeira coisa é se essa secreção é bilateral, ou seja, se está ocorrendo nas duas 
mamas; iremos ver se essa descarga é multiductal, ou seja, sai de vários ductos da 
mesma mama; iremos observar a cor dessa secreção. Geralmente secreção serosa é 
provocada por ectasia ductal que é uma alteração benigna, e a secreção que possui 
maior risco de estar associadas a secreções malignas são as secreções cristalinas ou em 
água de rocha, principalmente aquelas que são uniductais e unilaterais, ou seja, está 
saindo de um único ducto, em uma única mama. 
 Na figura à esquerda temos um caso de secreção sanguínea saindo de um único 
ducto, e temos na imagem do ultrassom mostrando um nódulo hipoecoico. Já na figura 
a direita temos um caso de secreção multiductal serosa. 
 
. Exame do abdômen: Existem manifestações clínicas que são simultâneas, e a 
necessidade do diagnóstico diferencial entre as patologias genitais e abdominais irão 
justificar esse exame do abdômen. 
 Na avaliação do abdome iremos realizar a inspeção, a palpação, a percussão e a 
ausculta. Iremos orientar a paciente a ficar em decúbito dorsal com os braços 
estendidos ao longo do corpo. Durante a inspeção abdominal, iremos avaliar a forma 
do abdômen, o volume, o aspecto da pele, se há alguma circulação colateral, algum 
infiltrado sanguíneo. 
 Na palpação abdominal pedimos a paciente para esvaziar a bexiga para evitar a 
simulação de tumor pélvico. Iremos realizar a palpação superficial e a palpação 
profunda. A palpação profunda possui objetivo de identificar tumor, sinal de irritação 
peritoneal. Temos sempre que nos atentar para a presença de massas, pois essas 
massas podem estar relacionadas com miomas, tumores ovarianos etc. 
 Sempre que palparmos massas abdominais temos que nos atentar para a forma 
dessa massa, o limite, a consistência, a mobilidade. Por exemplo, uma paciente que 
não sabe que está grávida, o útero está globoso, amolecido, mas está regular. 
 A percussão do abdômen irá ajudar a diferenciar a formação tumoral de víscera oca, 
vai ajudar a diferenciar massa cística e ascite. Além disso, teremos a ausculta 
abdominal que irá completar esse exame. 
 Quando fazemos o exame do abdômen na gestante, teremos algumas 
especificidades. Na gestante que possui tempo de gestação maior do que 10-12 
semanas, nós já conseguimos fazer a ausculta do batimento cardíaco fetal pelo sonar, 
e com o pinar já conseguimos fazer a ausculta com 20 semanas de gestação. Além 
disso, fazemos as manobras de leopold para identificar a posição que está o feto. 
 
. Exame ginecológico: O exame ginecológico será realizado com a paciente em posição 
de litotomia, e nós iremos realizar a avaliação da genitália interna e da genitália 
externa. 
 É muito importante que durante o exame ginecológico, o profissional explique para 
a paciente as etapas do exame e tranquilize a paciente. No exame a paciente fica em 
litotomia com a perna apoiada na perneira e a nádega próximo a borda da mesa, assim 
a perna ficará fletida sobre a coxa, e a coxa abduzida e fletida sobre o abdômen. 
 Com isso, iremos realizar a inspeção da genitália externa. Nessa inspeção iremos 
avaliar a distribuição dos pelos, a anatomia da vulva, a presença de lesão hipocrômica 
e de lesões hipercrômicas, a presença de dermatoses, a presença de condilomas, 
lesões ulceradas, vesículas, escoriações etc. Iremos avaliar se a paciente possui algum 
grau de distopia, pedimos que a paciente faça a manobra de Valsava, que são 
manobras que aumentam a pressão abdominal para evidenciar distopias, prolapsos 
genitais, além de evidenciar se há perda de urina durante essas manobras. 
 Além disso vamos avaliar se há alguma alteração das glândulas parauretrais ou das 
glândulas de Bartolin. 
 A distribuição habitual dos pelos possui formato de um triângulo invertido. Já uma 
implantação triangular dos pelos em direção a cicatriz umbilical, ou seja, um triângulo 
que não seja invertido sugere uma virilização. 
 Nós iremos observar os grandes lábios, os pequenos lábios, a integridade do hímen 
e do períneo e iremos avaliar a uretra. 
 Na inspeção da genitália externa nós conseguimos avaliar também o prolapso 
genital. Existe uma classificação que é chamada classificação de Baden Walker que vai 
de 0 a 4, sendo 0 quando não há prolapso genital, 1 quando o prolapso vai até o 
hímen, 2 quando ele atinge o hímen, 3 quando ele ultrapassa o introito vaginal 
parcialmente, e 4 quando ele ultrapassa totalmente o introito vaginal. 
 Nessa figura no canto superior direito temos um prolapso grau 4. 
 
 O exame da genitália interna irá começar com o exame especular. O exame 
especular possui a finalidade de permitir a visualização direta da cavidade vaginal e do 
colo uterino, e ele só não será realizado se houver alguma contraindicação (estenose 
vulvar, atresia vaginal, integridade do hímen, vaginismo). 
 Nós iremos fazer a avaliação das características das secreções vaginais, se há algum 
tipo de corrimento iremos avaliar a coloração da parede vaginal, o pregueamento da 
parede vaginal, se a secreção vaginal está fisiológica ou alterada. É comum 
encontrarmos no colo uterino alterações como cistos de naboth, áreas de ectopia. 
 Na presença de secreção e suspeita de infecção, iremos avaliar o tipo de infecção 
que essa paciente está apresentando. Através do exame especular conseguimos 
realizar a coleta do material vaginal, o teste de Schiller, a colposcopia e a biópsia 
dirigida. 
 A escolha e tamanho do espéculo são muito importantes para evitar o desconforto 
da paciente, e também permitir uma visualização adequada tanto da vagina quanto do 
colo uterino. O espéculo pode ser de metal ou de material plástico, e existem 3 
números de espéculo que são de acordo com os tamanhos. 
 Através do exame especular, iremos conseguir identificar se a secreção vaginal está 
fisiológica ou se ela está alterada. Temos a vaginose que é causada pela Gardnerella 
em que temos uma secreção amarelada, bolhosa, com odor fétido; temos a candidíase 
que é provocada pelo fungo Candida, onde temos um corrimento branco, aderido a 
parede vaginal e temos uma reação inflamatória importante com hiperemia de vulva e 
vagina associada a esse corrimento, e um aspecto característico é que esse corrimento 
vem associado a um prurido muito intenso, e geralmente não possui odor forte; já um 
terceiro tipo de corrimento é a tricomoníase causada pelo Trichomonas vaginalis, é 
uma DST e temos uma secreção bolhosa com odor característico e uma inflamação do 
colo. 
 
 O toque vaginal pode ser uni ou bidigital, e geralmente é acompanhado pela 
palpação abdominal, é o que chamamos de toque combinado abdominovaginal. 
Enquanto os dedos da mão dominante são introduzidos na vagina, a outra mão fará a 
palpação simultânea através da parede abdominal. 
 O toque vaginal irá depender da habilidade do médico em realizar o exame, do 
biotipo da paciente e da resistência da paciente. 
 Através do toque vaginal conseguimos verificar o tônus da musculatura do assoalho 
pélvico, a elasticidade das paredes vaginais, abaulamento do fórnices vaginal,avaliação de útero, anexos, consistência do colo e mobilização cervical. 
 Quanto ao útero podemos avaliar a posição do útero em relação ao eixo da vagina. 
Se o útero não tiver a mobilidade preservada pode estar associada a tumores, a casos 
de endometriose ou algum processo infeccioso. Geralmente os úteros miomatosos 
possuem volume aumentado, a consistência endurecida e contorno irregular. 
 Após a avaliação uterina, iremos deslocar o dedo para o fórnix lateral e a mão do 
abdômen para fossa ilíaca para tentarmos realizar a palpação dos anexos. As tubas 
geralmente não são palpáveis, os ovários podem ser palpáveis, geralmente eles são 
pequenos e a palpação indolor. 
 O toque retal pode fazer parte do exame ginecológico, ele não é feito de rotina, mas 
em pacientes virgens, pacientes com rastreamentos de tumores retais, estenose 
vaginal, vaginismo e carcinoma colo uterino, ele é realizado para fazer o estadiamento. 
Ele é sempre unidigital.