Ginecologia - propedêutica ginecológica

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Ginecologia: Propedêutica Ginecológica
INTRODUÇÃO
Vestimenta adequada, sapato fechado;
Cabelos presos;
Unhas cortadas;
Sem acessórios;
Breve leitura do prontuário. 
Antes da consulta, é necessário alguns preparos, que
denotam sinal de respeito e higiene:
Um ponto super importante no que tange à Saúde da
Mulher, é a criação do vínculo com a paciente que está
sendo atendida. 
O atendimento ginecológico é muito pessoal, onde a
paciente, muitas vezes, expõe assuntos íntimos, que ela
não compartilha com mais ninguém além do profissional
que está a atendendo. 
É importante frisar para a paciente que tudo que ela está
falando permanecerá em sigilo, que ela pode confiar em
você, que trata-se de uma relação profissional. 
Ter empatia e escutar com atenção. Ouvir e compreender
o que a paciente está expondo. É importante ter respeito
com as falar e com as atitudes.
A naturalidade, o respeito à intimidade, a cordialidade e 
Uma postura amigável são aconselháveis, além de ser
essencial inspirar confiança.
Nome 
Idade 
Estado civíl 
Naturalidade e procedência
Escolaridade 
Profissão 
Endereço 
Contato 
Anamnese
Exame físico - mamas, abdome, vulvovaginal e colo
uterino
Exames complementares
Conduta
A consulta ginecológica deve abranger:
ANAMNESE
Identificação
Adriely Blandino 82A MEDICINA UFAL 
“Qual o motivo da consulta? O que está lhe
incomodando?”
Pesquisa da queixa principal e a evolução e o
comportamento da patologia que traz a paciente ao
consultório.
Queixa Principal 
Quando começou? 
Foi de repente ou gradual? 
Você percebeu algo que desencadeou isso? 
Piora com algum a coisa? 
Melhora/alivia com alguma coisa? 
E dói/incomoda/etc onde, exatamente? 
HDA 
Atentar-se para: dores abdominais que podem ser
sugestivas de infecção; alterações do hábito intestinal,
alterações urinárias (infecções), dificuldade para dormir,
apetite.
Revisão de Sistemas
Doenças da infância (p. ex., rubéola), cirurgias prévias
(cistos de ovário, histerectomia, ooforectomia, cesarianas,
curetagens), obesidade, uso de álcool, cigarro, drogas ou
outros medicamentos, tromboembolismo, hipertensão,
diabetes.
Antecedentes mórbidos/pessoais
Monitora: Marina Presmich - T79
História obstétrica: número de gestações, partos por
via baixa, cesarianas (porque foi cesárea?), abortos
(espontâneos ou provocados); anormalidades detectadas
no acompanhamento pré-natal, particularidades dos
partos (fórceps, indução,etc.), indicações das cesarianas,
peso dos recém-nascidos, tempo de amamentação
(soma dos meses de amamentação de cada filho);
anticoncepção no puerpério, intervalo interpartal,
infecções puerperais, ameaça de abortamento, partos
prematuros; gestações ectópicas e molares. 
G1P1A0 - gestações/partos/aborto
Fluxos genitais: tipo de corrimento, se com ou sem
odor, coloração, prurido. Devem ser investigados
sintomas no parceiro, úlceras genitais, prurido vulvar e
em monte púbico, adenomegalias inguinais e doenças
sexualmente transmissíveis (DSTs) tratadas previamente.
O uso de jeans apertado, roupa íntima de material
sintético, sabão em pó (não neutro) na lavagem das
roupas e desodorante íntimo estão frequentemente
relacionados a queixas de prurido vulvar. Odor de peixe
podre caracteriza bastante vaginose bacteriana.
Corrimentos branco, com prurido intenso e sem cheiro é
quadro sugestivo de candidíase. 
Muito importante para se atentar para vulvovaginites.
Vida sexual: atividade, satisfação, libido, orgasmo.
Pesquisar anorgasmia, frigidez, dispareunia (profunda ou
à penetração), posições menos dolorosas, vaginismo,
sangramento pós-coital. Também se devem aferir os
riscos de exposição a DSTs (uso de preservativo,
número de parceiros sexuais). Esse é um assunto
difícil de abordar na primeira consulta; muitas vezes tais
questões afloram em encontros subsequentes, quando a
confiança já foi conquistada. É aconselhável, no entanto,
que se pergunte algo sobre essa área, para demonstrar
interesse e possibilidade de discussão de assuntos desse
foro.
Esse é um momento delicado, pois chega em assuntos
íntimos, que muitas vezes é considerado tabu. Portanto, a
paciente precisa ter certeza que está num ambiente
seguro e sem julgamentos. 
As perguntas devem ser feitas com naturalidade,
segurança, profissional e sem julgamentos. 
Sintomas climatéricos: fogachos, atrofia urogenital
(dispareunia, secura vaginal, perda de urina), perda de
libido, alterações cutâneas.
Devem ser avaliados fatores de risco para osteoporose,
doenças cardiovasculares, presença de diabete ou de
outras endocrinopatias e dislipidemia. Uso de
hormonioterapia, por quanto tempo, de que tipo (cíclica
ou contínua, combinada ou monoterapia).
Adriely Blandino 82A MEDICINA UFAL 
História de câncer ginecológico (útero, ovário,
endométrio) e câncer de mama (atenção à idade em que
surgiu: pré ou pós-menopáusica), outras neoplasias,
diabete, hipertensão, tromboembolismo, patologias de
tireoide, osteoporose ou fratura de ossos longos em
idade avançada.
Se tiver algum parente próximo que teve câncer,
perguntar com quantos anos foi. Se for Câncer de Mama,
perguntar se foi nas duas mamas, se teve que retirar a
mama…
Antecedentes familiares
Condições de habitação, noções de higiene, nível
socioeconômico e grau de instrução (também dos pais),
situação familiar, animais em casa, hábitos de vida
(exercícios atualmente e no passado, exposição ao sol,
ingestão de laticínios – avaliação de risco de
osteoporose).
Perfil psicossocial
Menarca, início das relações sexuais, menopausa;
desenvolvimento puberal (menarca,telarca, pubarca),
acne e hirsutismo, bem como velocidade de crescimento
e obesidade, em comparação às colegas da mesma
idade.
Data da última menstruação (DUM), regularidade dos
ciclos, número médio de dias (mínimo e máximo, quando
ciclos irregulares), duração do mênstruo e quantidade
de fluxo menstrual, sintomas perimenstruais (cólicas,
sensação de inchaço, labilidade emocional, dor mamária,
cefaleia, prurido ou secreção vaginal), ciclos
anovulatórios, alterações no padrão menstrual, atrasos. 
Em relação ao fluxo, nem sempre a paciente saberá
medir ou ter parâmetro do que é muito/pouco. Nesses
casos, uma sugestão é perguntar a quantidade de
absorventes que a paciente usa durante um ciclo -
duração dos dias que ela está menstruada. É importante
perguntar quantos dias ela fica menstruada e de quanto
em quanto tempo a menstruação vem.
Anticoncepção: qual o tipo, se já usou anticoncepcional
hormonal (idade de início, por quanto tempo), quais os
métodos já tentados e se os utilizou corretamente, nível
de adaptação e satisfação com o método corrente,
conhecimento de outros métodos, quem indicou o
método. 
Antecedentes gineco-obstétricos
Edema mamário com pele em aspecto de “casca de
laranja” - achado que chama atenção para uma
possível neoplasia
Inversão de mamilo - sempre foi assim? Chama
atenção quando a paciente relatar que a alteração é
recente e quando for unilateral. 
Adriely Blandino 82A MEDICINA UFAL 
Queixas mamárias: nódulos palpáveis, mastalgia (e
padrão – se perimenstrual ou não), derrame papilar (se
espontâneo ou somente à expressão intencional, além de
sua característica – sanguinolento, amarelado e espesso,
água-de-rocha). 
Queixas urinárias: incontinência urinária (de esforço, de
urgência ou mista), sensação de prolapso genital (“peso”
ou “bola” na vagina, dificuldade na evacuação), infecções
respiratórias de repetição, hábito miccional.
Tratamentos ginecológicos prévios, como cirurgias,
cauterizações de colo e vulva, himenotomia e uso de
cremes vaginais. Importantequestionar sobre o último
exame citopatológico (CP) de colo e seu resultado.
Perguntas abertas são aconselháveis, como: “Alguma
outra dúvida?”, “Alguma coisa a mais que você acha
importante me dizer, mas que ainda não perguntei?”
EXAME FÍSICO DAS MAMAS
Inspeção estática 
Inspeção dinâmica 
Palpação de linfonodos 
Palpação e expressão das mamas 
A ordem exame da mama - exame vulvovaginal é uma
ordem “lógica” para o conforto da paciente. O exame da
mama começa com a paciente sentada e termina com a
paciente deitada. Dessa forma, a paciente já estará
praticamente na posição adequada para realização do
exame vulvovaginal. 
1.
2.
3.
4.
Quantidade - mastectomia 
Tamanho 
Regularidade e contornos 
Forma 
Simetria 
Abaulamentos e retrações 
Pigmentação aureolar 
Morfologia da papila 
Circulação venosa 
Anomalias do desenvolvimento
Alterações inflamatórias - a paciente está
amamentando? 
A paciente estará ereta ou sentada e com os membros
superiores dispostos, naturalmente, ao longo do corpo.
Ou seja, relaxada. 
Inspecionar: 
Inspeção estática
Essa parte do exame é relevante para se detectarem
retrações e abaulamentos, simetria entre as mamas,
tumorações evidentes, secreção papilar espontânea e
anormalidades nos mamilos
Verificar comprometimento dos planos musculares,
cutâneo e gradil costal. 
A paciente, ainda sentada, solicita-se que ela levante os
braços e depois deixar as mamas pendulares. 
Solicita-se que a paciente coloque a mão na cintura e faça
força apertando. 
Outra manobra é solicitar que a paciente junte as mãos
como se tivesse dando um aperto de mão na própria
mão. 
Com esses movimentos, é possível ver a contração dos
músculos peitorais e da mama.
Inspeção dinâmica
Supraclaviculares 
Infraclaviculares
Cervicais 
Axilares 
Essas cadeias são as mais comuns de metástase nas
neoplasias mamárias. 
Solicita-se que a paciente apoie o braço, unilateralmente,
da axila a ser examinada, no seu braço. E pedir pra ela
relaxar e colocar o peso do braço dela no seu braço, pra
que a região fique relaxada e seja mais fácil de realizar o
exame. Então, um braço do examinador estará apoiando
o braço da paciente e o outro braço (geralmente o
dominante) estará realizando a palpação. 
Para palpar linfonodos axilares é necessário fazer com
segurança. Mão espalmada, com dedos juntos. A
palpação não pode ser muito superficial. Não fique com
medo. 
Palpação de linfonodos
Descrever a localização - quadrantes, especificando
se é mama esquerda ou direita;
Tamanho - em centímetros 
Forma, consistência, delimitação e mobilidade - se
tem limites bem definidos, se é movel, se é aderido,
se é endurecido, se parece ter conteúdo cístico…
Se a palpação foi dolorosa ou não. 
Se for notado a presença de nódulos:
Adriely Blandino 82A MEDICINA UFAL 
Solicita-se que a paciente deite em decúbito dorsal e
coloque as mãos/braços atrás da cabeça. 
Expõe somente a mama examinada, uma de cada vez. 
A palpação pode ser feita de três formas:
Palpação e expressão das mamas
Exemplo de descrição de um exame de mamas normal:
Avermelhada ou transparente (água-de-rocha);
Uniductal;
Unilateral;
Espontânea.
O método de escolha deve ser mantido ao longo do
exame. É necessário palpar a mama toda - os 4
quadrantes e a região axilar. 
Primeiro palpa usando as pontas dos dedos - dedilhando
- com o movimento de escolha. Depois, com a mão
espalmada e dedos juntos, faz uma palpação profunda.
Dessa forma, deve ser observado o tecido mamário - se é
nodular, adiposo, se há nódulos…
Expressão das mamas:
Avaliar a presença de descarga papilar. 
Com o primeiro e segundo dedos, coloca-os ao redor da
aureola e aperta levemente pra ver se há alguma
descarga. Algumas vezes pode ser espontânea ou
induzida (ao exame). 
A expressão mamilar só é necessária quando há queixa
de derrame papilar espontâneo. É realizada de maneira
centrípeta, seguindo o movimento dos ponteiros de um
relógio, para que se descubra o raio correspondente ao
derrame, útil na abordagem cirúrgica, quando necessária.
Secreções que chamam atenção para possíveis
neoplasias:
EXAME GINECOLÓGICO
Inspeção estática 
Inspeção dinâmica 
Exame especular - inspeção, coleta para
colpocitologia, Teste do Schiller
Toque vaginal 
Decúbito dorsal; 
Nádegas junto à borda da mesa de exame;
Coxas e joelhos fletidos;
Descansando os pés ou a fossa poplítea nos estribos
(perneiras).
O examinador deve estar sentado e com as mãos
enluvadas. 
A posição da paciente é posição ginecológica ou de
litotomia:
Inspeção estática
Adriely Blandino 82A MEDICINA UFAL 
Distribuição de pêlos - androide ou ginecoide 
Desenvolvimento de pequenos e grandes lábios 
Integridade himenal 
Integridade perineal e anal
Na região anal, procura-se por plicomas,
hemorroidas, fissuras ou prolapsos.
OBS.: Uma opção alternativa porém não muito utilizada é
a posição de Sims. Permite a realização do toque em uma
gestante em trabalho de parto e a visualização da vulva,
mas exigem maior manipulação.
Quando não se dispõe de mesa ginecológica adequada,
pode-se colocar a paciente em decúbito dorsal, deve-se
solicitar que deixe os calcanharespróximos e que afaste
bastante os joelhos.
Observar:
O exame especular consiste na abertura do canal vaginal
com utilização de instrumento (espéculo) para melhor
visualização do conduto vaginal e colo do útero. 
Através dele, é possível colher material para análise
citológica e realizar testes. 
Método:
Introduz-se o espéculo na vagina em sentido longitudinal-
oblíquo (para desviar da uretra), afastando os pequenos
lábios e imprimindo delicadamente um trajeto
direcionado posteriormente, ao mesmo tempo em que
se gira o instrumento no sentido transversal. 
Recomendo assistir o videozinho. 
Basicamente, insere-se o espéculo no sentido
longitudinal oblíquo e “girando” o espéculo. 
A visualização por meio do espéculo permite observar
frontalmente o colo do útero. 
Exame especular
Parede vaginal anterior - bexiga;
Ápice da vagina - colo do útero;
Parede vaginal posterior - retal.
Busca por prolapsos - manobra de Valsava. Fazer força
no abdome. 
O prolapso pode ser:
Com dois dedos introduzidos na entrada da vagina,
solicita-se o esforço, e se observa que parte da vagina
prolapsa: parede anterior (cistocele), uretra (uretrocele,
ocorrendo retificação progressiva do seu ângulo), parede
posterior (retocele) ou colo uterino/útero (prolapso
uterino), ou mesmo a cúpula vaginal, nas
histerectomizadas (elitrocele).
Inspeção dinâmica
Pregueamento e trofismo da mucosa vaginal 
Secreções 
Lesões na mucosa
Septações vaginais 
Condilomas
Pólipos
Cistos 
Ectopia 
O que deve ser observado?
Adriely Blandino 82A MEDICINA UFAL 
Como deve ser feito o procedimento?
Insere-se a ponta da Espátula de Ayre no endocérvice e
gira, obtendo amostra. 
Insere-se a escova endocervical no endocérvice e gira,
obtendo amostra. 
Com a outra ponta da Espátula de Ayre, insere-se no
fundo de saco e gira por todo fundo de saco, coletando
amostra. 
A medida que essas amostras são coletadas, coloca-se na
lâmina e aplica-se solução fixadora.
Enluvar as mãos, pode-se lubrificar um ou dois dedos; 
Pede-se a paciente que relaxe o assoalho pélvico;
Afasta-se os grandes e pequenos lábios com o
polegar e dedo mínimo;
Introduz o dedo médio e indicador, tentando avançar
no sentido posterior, com pressão uniforme. 
Com a outra mão, procura sentir no abdome da
paciente as estruturas.
Toque vaginal
Cora com o Lugol (Iodo) o colo uterino. 
As células escamosas tem glicogênio, que captam esse
iodo e são coradas. Já as células colunares não são
coradas.Quando as células colunares passam por metaplasia
escamosa - se transformam nas células escamosas - mas
não são idênticas às células escamosas originais. Então,
elas não tem tanto glicogênio. Dessa forma, elas não
coradas ou coradas muito pouco. Isso chama atenção
para uma região de possível alteração neoplásica. 
Musculatura pélvica
Paredes vaginais
Colo do útero 
Fundo de saco uterino 
Forma 
Tamanho 
Posicionamento 
Consistência 
Sensibilidade 
Mobilidade 
Explorar:
ÚTERO:
Tentar palpar anexos
Descrever alterações
O objetivo é coletar fragmentos da JEC - Junção escamo-
colunar. Zona de transição entre o epitélio colunar e
escamoso, porque é o local mais comum de ter uma
metaplasia. 
O material, depois de colhido, deve ser imediatamente
espalhado sobre a lâmina e fixado (em geral com álcool
etílico a 95%), para posterior análise citopatológica.
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma 
Glicemia de jejum 
Perfil lipídico 
Sumário de urina 
Parasitológico de fezes 
Estradiol, progesterona, FSH, LH
Densitometria óssea
Sorologia (HIV, VDRL, Rubéola, Toxoplasmose…)
Cultura de secreção vaginal 
Em casos específicos:
Adriely Blandino 82A MEDICINA UFAL 
MAMOGRAFIA 
Colposcopia 
USG
RNM 
Histeroscopia 
Outros exames de imagem:
REFERÊNCIAS
Rotinas em Obstetrícia - Fernando Freitas et al. - 6ª edição -
Porto Alegre: Artmed, 2011.
Slides da aula da monitora Marina Presmich 
ANOTAÇÕES