TÉCNICAS DE ANESTESIA MAXILAR

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TÉCNICAS DE ANESTESIA MAXILAR
Há três tipos principais de injeção de anestésico local: infiltração, bloqueio de campo e bloqueio de nervo
· Infiltração local: Pequenas terminações nervosas na área de tratamento são infiltradas com solução de anestésico local. A incisão ou tratamento é feita na mesma área na qual o anestésico local foi depositado.
· Bloquei de campo: O anestésico local é infiltrado próximo aos ramos nervosos terminais maiores, de modo que a área anestesiada será circunscrita, impedindo a passagem de impulso nervoso do dente para SNC. A incisão ou o tratamento é realizado na área distante do local da injeção do anestésico.
· Bloqueio de nervo: O anestésico local é depositado próximo a um tronco nervoso principal, geralmente distante do local de intervenção operatória.
Bloqueios de campo são mais circunscritos, envolvendo tecidos em ou ao redor de um ou dois dentes, enquanto os bloqueios de nervo afetam uma área maior
O bloqueio de campo é indicado quando dois ou três dentes estão sendo restaurados, enquanto a anestesia por bloqueio regional é indicada para controle da dor em um quadrante
· TÉCNICAS DE INJEÇÃO MAXILAR
A escolha da técnica específica a ser utilizada é determinada, em geral, pela natureza do tratamento a ser realizado
· Supraperiosteal
· Injeção no ligamento periodontal
· Injeção intrasseptal
· Injeção intracrista
· Injeção intraóssea
· Bloqueio do nervo alveolar superoposterior (ASP)
· Bloqueio do nervo alveolar superior médio (ASM)
· Bloqueio do nervo alveolar superoanterior (ASA)
· Bloqueio do nervo maxilar (V2, segunda divisão)
· Bloqueio do nervo palatino maior (anterior)
· Bloqueio do nervo nasopalatino
· Bloqueio do nervo alveolar superior médio anterior (ASMA)
· Bloqueio do nervo alveolar superoanterior
· INJEÇÃO SUPRAPERIOSTEAL
Também chamada de infiltração local, usada com mais frequência para obtenção da anestesia pulpar nos dentes superiores.
É indicada sempre que os procedimentos odontológicos são confinados a uma área relativamente circunscrita, seja na região dos incisivos maxilares ou mandibulares
· NERVOS ANESTESIADOS
 Grandes ramos terminais do plexo dentário 
· Áreas Anestesiadas
 Toda região inervada pelos grandes ramos terminais desse plexo: polpa e área da raiz do dente, periósteo vestibular, tecido conjuntivo e mucosa
· Indicações
 Anestesia pulpar dos dentes superiores, quando o tratamento é limitado a um ou dois dentes. Anestesia dos tecidos moles, quando indicada para procedimentos cirúrgicos em área circunscrita
· Contraindicações
Infecções ou inflamação aguda na área de injeção. Osso denso recobrindo os ápices dentários
· Vantagens
Alta taxa de sucesso
Injeção tecnicamente fácil
Em geral é totalmente atraumática
· Desvantagens
Não é recomendada para grandes áreas devido á necessidade de múltiplas introduções da agulha e de administração de volumes totais maiores do anestésico local
· TÉCNICA
1. É recomendada a agulha de calibre 27
2. Área de introdução: altura da prega mucovestibular acima do ápice do dente a ser anestesiado
3. Área-alvo: região apical do dente a ser anestesiado
4. Pontos de referência: 
a. Prega mucovestibular
b. Coroa do dente
c. Contorno da raiz do dente
5. Orientação do biesel: voltado para 
· PROCEDIMENTO
1. Preparar o tecido no local da injeção
a. Limpar com gaze seca estéril
b. Aplicar um antisséptico tópico (opcional)
c. Aplicar anestésico tópico por, no mínimo 1 min
2. Orientar a agulha de modo que o bisel esteja voltado para o osso
3. Levantar o lábio e tensionar o tecido
4. Segurar a seringa paralela ao longo eixo do dente
5. Introduzir a agulha na altura da prega mucovestibular sobre o dente-alvo
6. Avançar a agulha até que o bisel esteja na região apical do dente ou acima desta. Na maioria dos casos, a profundidade de penetração sera de apenas alguns milímetros. Como a agulha está no tecido mole (não tocando o osso), não deve haver resistência ao seu avanço e nem deve haver qualquer desconforto para o paciente com está injeção
7. Aspirar duas vezes
a. Caso a aspiração seja negativa, injetar aproximadamente 0,6 ml (um terço do tubete) lentamente em 20 segundos (não deixe os tecidos infiltrarem como um balão)
8. Retirar a seringa lentamente 
9. Proteger a agulha
10. Aguardar de 3 a 5 min antes de começar o procedimento odontológico
· Sinais e sintomas
Subjetivos: Sensação de dormência na área de administração
Objetivo: Uso de teste elétrico pulpar (TED) sem nenhuma reposta do dente a estimulação máxima. Ausência de dor durante o tratamento
· Aspecto de segurança
Ricos mínimo de administração intravascular
Injeção lenta do anestésico: aspiração
· Precauções
Não é recomendada para procedimentos em áreas extensas. Um maior número de penetração nos tecidos aumenta a possibilidade de dor durante e após a injeção, e o maior volume de solução administrado aumenta a possibilidade de superdosagem
· Falha anestésica
A extremidade esta abaixo do ápice. A deposição da solução anestésica local abaixo do ápice do dente superior resultará em excelente anestesia dos tecidos moles, mas a anestesia pulpar será insatisfatória ou ausente. A extremidade da agulha esta muito distante do osso.
· Complicações
Dor á introdução da agulha com a ponta da agulha contra o periósteo. Para corrigir: Retirar e reintroduzir a agulha mais distante do periósteo
· BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR SUPEROPOSTERIOR
É um bloqueio de nervo dentário comumente utilizado
Quando utilizado para obtenção de anestesia pulpar, o bloqueio do nervo ASP é eficaz para o terceiro, segundo e o primeiro molar. No entanto a raiz mesiovestibular do primeiro molar superior não e consistentemente inervada pelo nervo ASP. Portanto uma segunda injeção, geralmente supraperiosteal, está indicada após o bloqueio do nervo ASP quando a anestesia do primeiro molar não ocorre.
O nervo ASP geralmente é o único responsável pela inervação pulpar do primeiro molar superior e que o bloqueio isolado do nervo ASP usualmente promove anestesia pulpar clinicamente adequada
O uso de agulha curta odontológica é recomendado para todos os pacientes. Com a profundidade média de penetração nos tecidos moles do local da inserção a área do nervo ASP é de 16 mm, a agulha odontológica curta pode ser usada com sucesso e segurança. Uma agulha curta de calibre 27 é recomendada.
· Nervos anestesiados
Alveolar superoposterior e seus ramos
· Áreas anestesiadas
Polpas do terceiro, segundo e primeiro molares superiores (todo o dente = 72%; raiz mesiovestibular do primeiro molar superior não anestesiada = 28%)
Tecido periodontal vestibular e osso sobrejacente a esses dentes 
· Indicações
Tratamento de dois ou mais molares superiores.
Quando a injeção supraperioesteal está contraindicada (ex: na presença de infecção ou inflamação aguda)
Quando a injeção supraperiosteal foi ineficaz
· Contraindicações
Quando o risco de hemorragia é muito grande (como no hemofílico), caso no qual é recomendada a injeção supraperiosteal ou do LPD
· Vantagens
Atraumático; quando o bloqueio do nervo SP é executado corretamente, em geral o paciente não sente dor, pois o anestésico local é depositado em uma área de tecidos moles relativamente grande e porque não há contato com o osso
Taxa de sucesso elevada
Número mínimo de injeções é necessário
Minimiza o volume total de solução anestésica local administrada
Volume equivalente de solução anestésica necessário para três injeções supraperiosteais = 1,8ml
· Desvantagens
Risco de hematoma, que geralmente é difuso; também desconfortável e embaraçoso para o paciente
Técnica ate certo ponto é arbitrária; não há pontos de referencia osseos durante a injeção
· TÉCNICA
1. Uma agulha curta de calibre 27 é recomendada
2. Área de introdução: altura da prega mucovestibular acima do segundo molar superior
3. Área alvo: nervo ASP- posterior, superior e medial a borda posterior da maxila
4. Pontos de referência
a. Prega muco vestibular
b. Tuberosidade da maxila
c. Processo zogomático da maxila
5. Orientação do bisel: Voltado para osso durante a injeção. Caso o osso sejatocado acidentalmente, a sensação será menos agradável
· PROCEDIMENTO
1. Assumir a posição correta 
a. Para o bloqueio do nervo ASP esquerdo, o administrador destro deve sentar-se de frente para o paciente na posição de 10 horas
b. Para o bloqueio do nervo ASP direito, o profissional dentro deve sentar-se de frente para o paciente na posição de 8 horas
2. Preparar os tecidos na altura da prega mucovestibular para a introdução
3. Secar com gaze estéril
4. Aplicar um antisséptico tópico (opcional)
5. Aplicar um anestésico tópico por no mínimo,1 minuto
6. Orientar o bisel da agulha voltado para o osso
7. Abrir parcialmente a boca do paciente, puxando a mandíbula para o lado da injeção
8. Retrair a bochecha do paciente com seu dedo (para melhorar a visibilidade)
9. Tencionar os tecidos no local da injeção
10. Introduzir a agulha na altura alta da prega mucovestibular sobre o segundo molar
11. Avançar a agulha lentamente para cima, para dentro e para trás, em um só movimento (não em três movimentos)
a. Para cima: superiormente em um ângulo de 45 graus com o plano oclusal
b. Para dentro: medialmente em direção a linha média em um ângulo de 45 graus com o plano oclusal
c. Para trás: posteriormente em um ângulo de 45 graus com o eixo longitudinal do segundo molar 
12. Avançar lentamente através dos tecidos moles
a. Não deve haver resistência e, portanto, nenhum desconforto para o paciente
b. Caso seja encontrada alguma resistência (osso), o ângulo da agulha na linha média deve está muito grande
c. Retirar ligeiramente a agulha (mas não remove-la totalmente dos tecidos) e aproximar o cilindro da seringa do plano oclusal
d. Avançar a agulha novamente 
13. Avançar a agulha ate a profundidade desejada 
a. No adulto de tamanho normal, a penetração até a profundidade de 16 mm colocará a ponta da agulha muito próxima do forame através do qual o nervo ASP entra na face posterior da maxila. Quando uma agulha longa é usada (32mm), ela é introduzida até a metade de seu comprimento nos tecidos. Caso seja usada uma agulha curta (20mm) aproximadamente 4mm devem permanecer visíveis 
b. Em adultos menores e crianças, é prudente interromper o avanço da agulha curta antes de alcançar a profundidade de penetração habitual, para evitar possível hematoma causado por penetração excessiva. A penetração ate a profundidade de 10 a 14 mm coloca a extremidade da agulha na área-alvo na maioria dos pacientes de crânio pequeno 
O objetivo é depositar o anestésico local próximo do nervo ASP, em localização posterossuperior e medial á tuberosidade da maxila
14. Aspirar em dois planos
a. Rotacionar o cilindro da seringa (bisel da agulha) um quarto de volta e aspirar novamente
15. Caso ambas as aspirações sejam negativas
a. Lentamente, durante 30 a 60 segundos, depositar 0,9 a 1,8 ml de solução anestésica
b. Aspire algumas vezes (em um plano), durante a administração do fármaco
c. A anestesia do nervo ASP é atraumática (geralmente) devido ao grande espaço tecidual disponível para acomodar a solução de anestésico e ao fato de que o osso não é tocado
16. Retirara a seringa lentamente
17. Proteger a agulha
18. Aguarda no mínimo de 3 a s5 min antes de começar o procedimento odontológico
· Sinais e Sintomas
Subjetivo: geralmente nenhum
Objetivos: Uso de teste elétrico da polpa sem nenhuma resposta do dente a uma estimulação máxima
Ausência de dor durante o tratamento
· Aspecto de segurança
Injeção lenta, aspirações repetidas
Não há referência de segurança anatômica para evitar a introdução excessiva da agulha; portanto, é necessário observação cuidadosa
Precauções: A profundidade de penetração da agulha deve ser verificada; a introdução excessiva (muito profunda) aumenta o risco de hematoma; a introdução muito superficial ainda pode proporcionar anestesia adequada
· Falha da anestesia
Agulha muito lateral. Para corrigir: redirecionar a extremidade da agulha medialmente
A agulha não esta suficiente alta. Para corrigir: redirecionar a extremidade da agulha para cima
Agulha muito posterior. Para corrigir: retirá-la até a profundidade apropriada
· Complicações
Esta complicação é comumente produzida pela introdução da agulha muito posteriormente no plexo venoso pterigóideo. Além disso a artéria maxilar pode ser perfurada. O uso da agulha curta reduz o risco de punção do plexo pterigóideo.
Há surgimento de hematoma intraoral visível em alguns minutos, geralmente observado nos tecidos vestibulares da região mandibular
Não há área intraoral facilmente acessível que se possa comprimir para interromper a hemorragia. Ela continua ate que a pressão do sangue seja igual ou maior que a do sangue intravascular 
· Anestesia Mandibular
A divisão do quinto nervo craniano (V3) está localizado lateralmente ao nervo ASP. A injeção de anestésico local lateralmente á localização desejada pode produzir graus variáveis de anestesia mandibular. Na maioria das vezes quando isso ocorre, os pacientes dirão que sua língua e talvez seu lábio inferior estão anestesiados
· NERVO ALVEOLAR SUPERIOR MÉDIO
ASM está presente apenas em cerca de 28% da população. Está indicado para procedimentos em pré-molares e para raiz mesiovestibular do primeiro molar superior.
· Nervos Anestesiados
N. Alveolar superior médio e ramos terminais.
· Áreas anestesiadas
Polpas do primeiro e segundo pré-molares superiores, raiz mesiovestibular do primeiro molar superior
Tecidos periodontais vestibulares e ossos desses mesmos dentes
· Indicações
Quando o bloqueio do nervo infraorbitário não produz anestesia pulpar distal ao canino superior e em procedimentos dentários envolvendo apenas os pré-molares superiores 
· Contraindicações
Infecção ou inflamação na área da injeção ou de introdução da agulha ou de depósito do fármaco. Quando o nervo ASM é ausente, a inervação é feita por intermédio do nervo alveolar superoanterior (ASA)
· Vantagens
Minimiza o número de injeções e o volume de solução
· Técnica
1. Uma agulha curta ou longa de calibre 27 é recomendada
2. Área de introdução: altura da prega mucovestibular acima do segundo pré-molar superior
3. Área alvo: osso maxilar acima do ápice do segundo pré-molar superior
4. Ponto de referência: prega mucovestibular acima do segundo pré-molar superior
5. Orientação: bisel voltado para o osso
· Procedimento
1. Assumir a posição correta
a. Para o bloqueio do ASM direito, o administrador destro deve ficar de frente para o paciente na posição de 10h
b. Para o bloqueio do ASM esquerdo o profissional destro deve ficar de frente para o paciente na posição de 8 ou 9 horas
2. Preparar os tecidos no local da injeção 
a. Secar com gaze estéril
b. Aplicar antisséptico tópico
c. Aplicar anestésico tópico por, no mínimo 1 minuto
3. Distender o lábio superior do paciente para tensionar os tecidos e obter visibilidade
4. Introduzir a agulha na altura da prega mucovestibular, acima do segundo pré-molar, com bisel voltado para o osso
5. Penetrar a mucosa e avançar a agulha lentamente ate que sua extremidade esteja localizada acima do ápice do segundo pré-molar
6. Aspirar
7. Depositar lentamente 0,9 a 1,2 ml (metade a dois terços do tubete) da solução (aproximadamente 30 a 40 segundos)
8. Retirar a seringa e proteger a agulha
9. Aguarda 3 a 5 minutos antes de iniciar o tratamento odontológico
· Sinais e Sintomas
Subjetivo: dormência do lábio superior
Objetivos: ausência de dor durante o tratamento
· Precauções
Para evitar dor, não introduzir a agulha muito próxima do periósteo e não injetar rapidamente. Deve ser uma injeção atraumática
· Falhas na anestesia
A solução anestésica não foi depositada acima do ápice do segundo pré-molar. Para corrigir: observar as radiografias e aumentar a profundidade de penetração
Deposição da solução muito longe do osso maxilar, com a agulha posicionada nos tecidos lateralmente a altura da prega mucovestibilar. Para corrigir: reintroduzir na altura da prega mucovestibular
Osso do arco zigomático no local da injeção impedindo a difusão do anestésico. Usar a injeção supraperiosteal, infraorbitária ou ASPem lugar do bloqueio do nervo ASM
Complicações: Um hematoma pode se desenvolver no local da injeção. Aplicar pressão com gaze estéril acima do local da tumefação e da alteração de cor por, no mínimo, 60 segundos
· BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR SUPEROANTERIOR
(BLOQUEIODO NERVO INFRAORBITÁRIO)
O bloqueio do nervo ASA não é tão popular por conta da inexperiência de profissionais com essa técnica. Ela produz anestesia profunda da polpa e dos tecidos vestibulares desde o incisivo central superior até os pré-molares (27% dos P)
O principal fator que inibe os dentistas de usar o bloqueio do nervo ASA é o temor de uma lesão ao olho do paciente. Felizmente, este fato é infundado. Outro nome comum é bloqueio do nervo infraorbitário.
· Nervos Anestesiados
N. Alveolar superoanterior, Alveolar superior médio, Nervo infraorbitário (palpebral, inferior, nasal lateral e labial superior)
Áreas anestesiadas: Polpas do incisivo central superior ate o canino superior do lado da injeção. Em cerca de 72% dos pacientes, as polpas dos pré-molares superiores e a raiz mesiovestibular do primeiro molar. Periodonto vestibular (labial) e osso destes mesmos dentes. Pálpebra inferior, aspecto lateral do nariz, lábio superior
· Indicações 
Procedimentos odontológicos envolvendo mais de dois dentes superiores e os tecidos vestibulares sobrejacentes
Inflamação ou infecção (que contraindica a injeção supraperiosteal): se houver celulite, pode estar indicando o bloqueio do nervo maxilar no lugar do nervo ASA
Quando as injeções supraperiosteais forem ineficazes devido ao osso cortical denso
· Contraindicações
Áreas de tratamento discretas (apenas um ou dois dentes; preferência pela injeção supraperiosteal)
A hemostasia de áreas localizadas, quando desejável, não pode ser adequadamente atingida com esta injeção; a infiltração local na área do tratamento está indicada
· Vantagens
Técnica comparativamente simples, segura; minimiza o volume de solução utilizado e o número de punções necessárias para obtenção de anestesia
· Desvantagens
Psicológicas: ao administrador; pode haver um medo inicial de lesar o olho do paciente. Paciente: a abordagem extraoral do nervo infraorbitário pode ser incomoda. Anatomicamente: dificuldade em definir pontos de referência
· TÉCNICA
1. Uma agulha longa de calibre 25 ou 27 é recomendada. Em adultos menores e crianças uma agulha curta de calibre 27 é recomendada.
2. Área de inserção: altura da prega mucovestibular diretamente sobre o primeiro pré-molar superior.
A agulha pode ser induzida na altura da prega mucovestibular acima de qualquer dente, desde o segundo pré-molar anteriormente até o incisivo central. O trajeto de penetração resultante é em direção á área-alvo, o forame infraorbitário. O primeiro pré-molar geralmente proporciona o menor trajeto até esta área-alvo.
3. Área-alvo: forame infraorbitário (abaixo da incisura infraorbitária)
4. Pontos de referência:
a. Prega mucovestibular
b. Incisura infraorbitária
c. Forame infraorbitário
5. Orientação do bisel: voltado para o osso
· PROCEDIMENTO
1. Assumir a posição correta. Para o bloqueio de nervo infraorbitário direito ou esquerdo o administrador destro deve sentar-se na posição de 10 horas, de frente para o paciente ou voltado para o mesmo lado que o paciente.
2. Posicionar o paciente em posição supina (posição preferida) ou semissupina, com o pescoço ligeiramente estendido. Se o pescoço do paciente não estiver estendido, seu tórax pode interferir no cilindro da seringa
3. Preparar os tecidos no local da injeção (altura da prega mucovestibular)
a. Secar com gaze estéril
b. Aplicar o antisséptico tópico (opcional)
c. Aplicar um anestésico tópico por no mínimo 1 minuto
4. Localizar o forame infraorbitário
a. Palpar a incisura infraorbitária
b. Mover o dedo para baixo da incisura, aplicando pressão suave sobre os tecidos
c. O osso imediatamente abaixo da incisura é convexo (com uma protuberância), representando aborda inferior da órbita e o teto do forame infraorbitário
d. Continuando inferiormente uma cavidade será palpada: este é o forame infraorbitário
e. Ainda aplicando pressão, sentir os contornos do forame infraorbitário neste local. O paciente sentirá um leve desconforto quando o forame for palpado, já que o nervo infraorbitário é pressionado contra o osso
5. Manter o dedo sobre o forame ou marca a pele neste ponto
6. Afastar o lábio do paciente, tensionar os tecidos na prega mucovestibular e aumentar a visibilidade. Uma gaze estéril de 5x5 cm colocada sob o dedo enluvado auxilia na retração do lábio durante a injeção do nervo ASA
7. Introduzir a agulha na altura da prega mucovestibular sobre o primeiro pré-molar, com o bisel voltado para o osso
8. Orientar a seringa em direção ao forame infraorbitário
9. A agulha deve ser mantida paralela ao eixo longitudinal do dente enquanto é avançada, para evitar contato prematuro com o osso
10. Avançar a agulha lentamente ate que toque suavemente o osso
a. O ponto de conato deve ser a borda superior do forame infraorbitário
b. A profundidade de penetração da agulha será de aproximadamente 16 mm para um adulto de altura média (equivalente a metade do comprimento de uma agulha longa)
c. Uma determinação aproximada da profundidade de penetração antes da injeção pode ser feita colocando-se um dedo sobre o forame infraorbitário e outro sobre o local da injeção na prega mucovestibular, calculando-se a distância entre eles
11. Antes de injetar a anestesia, verificar:
a. Profundidade de penetração da agulha (se esta adequada para atingir o forame)
b. Qualquer desvio lateral da agulha em relação ao forame infraorbitário: corrigir
c. Orientação do bisel (voltado para o osso)
12. Posicionar a ponta da agulha durante a injeção com o bisel voltado para o forame infraorbitário e a ponta da agulha tocando o teto do forame
13. Aspirar em dois planos
14. Depositar lentamente 0,9 a 1,2 ml (por 30 a 40 segundos). Pouca ou nenhuma tumefação deve ser observada enquanto a solução é depositada. Se a extremidade da agulha for introduzida adequadamente na abertura do forame a solução será direcionada para lá.
a. O profissional é capaz de “sentir” a solução anestésica sendo depositada sob seu dedo colocado sobre o forame se a extremidade da agulha estiver na posição correta. Ao terminar a injeção, o forame não deve ser mais palpável (devido ao volume de anestésico local nesta posição)
Neste ponto, o bloqueio do nervo infraorbitário esta produzindo anestesia dos tecidos moles na porção anterior da faca e no aspecto lateral do nariz.
· Sinais e Sintomas
Subjetivos: Formigamento e dormência na pálpebra inferior, lateral do nariz e lábio superior
Subjetivos e Objetivos: dormência nos dentes e tecidos moles ao longo da distribuição dos nervos ASA ou ASM
Ausência de dor durante o tratamento
· Aspectos de segurança
O contato da agulha com o osso no teto do forame infraorbitário evita introdução excessiva inadvertida e possível punção da orbita.
Um dedo posicionado sobre o forame infraorbitário ajuda a orientar a agulha em direção ao forame. A agulha não deve ser palpável. Se ela for sentida, então seu trajeto está muito superficial
· Precauções
No caso de dor a introdução da agulha e ruptura do periósteo, reintroduza a agulha em uma posição mais lateral, afastada do osso, ou deposite a solução enquanto a agulha avança através dos tecidos moles.
Para evitar inserção excessiva da agulha, estimule a profundidade de penetração antes da injeção e exerça pressão digital sobre o forame infraorbitário
A introdução excessiva é improvável, devido a borda de osso que forma a margem superior do forame infraorbitário, a extremidade da agulha tocará esta borda
· Falhas da anestesia
A agulha encontra o osso abaixo do forame infraorbitário: acúmulo de solução pode ser percebido sob a pele na área da deposição 
· BLOQUEIO DO NERVO PALATINO MAIOR
Produz anestesia profunda dos tecidos moles e duros do palato
· Nervos anestesiados e Áreas
Anestesia o nervo Palatino maior e as áreas: A parte posterior do palato duro e os tecidos molessobrejacentes, anteriormente até o primeiro pré-molar e medialmente até a linha média
· Indicações
Em casos em que a anestesia dos tecidos moles do palato é necessária para o tratamento restaurador em mais de dois dentes. Para controle da dor durante procedimentos periodontais ou cirúrgicos orais envolvendo os tecidos palatinos moles e duros
· Contraindicações
Infecção ou inflamação no local da injeção.
Pequenas áreas de tratamento
· Vantagens
Minimiza a penetração de agulhas e o volume de solução. Minimiza o desconforto do paciente
· Desvantagens
Não há hemostasia, exceto na área próxima da injeção. Potencialmente traumático
· TÉCNICA
1. Uma agulha curta de calibre 27 é recomendada
2. Área de introdução: tecidos moles levemente anteriores ao forame palatino maior
3. Áreas-alvo: nervo palatino maior (anterior) quando passa anteriormente entre os tecidos moles e o osso do palato duro
4. Pontos de referência: forame palatino maior e junção do processo alveolar maxilar e osso palatino
5. Trajeto da introdução: avançar a seringa a partir do lado oposto formando um ângulo reto com a área-alvo
6. Orientação do bisel: voltado para os tecidos moles palatinos
· PROCEDIMENTO 
1. Assumir a posição correta
a. Para o bloqueio do nervo palatino maior direito o administrador destro deve sentar-se de frente para o paciente na posição de 7 ou 8 horas
b. Para o bloqueio do nervo palatino maior esquerdo, o administrador esquerdo, o administrador destro deve sentar-se de frente para o paciente na posição de 11 horas 
c. Solicitar que o paciente esteja em posição supina
2. Para
a. Abrir a boca
b. Estender o pescoço girar a cabeça para a esquerda ou para a direita (para melhor visibilidade)
3. Localizar o forame palatino maior
4. Colocar uma haste de algodão na junção do processo alveolar axilar com o palato duro
5. Começar na região do primeiro molar superior e palpar posteriormente pressionando firmemente os tecidos com a haste de algodão
6. A haste de algodão “caira” na depressão formada pelo forame palatino maior 
7. O forame se localiza mais frequentemente num ponto distal ao segundo molar superior, mas pode ser localizado anterior ou posteriormente a sua posição habitual
8. Preparar o tecido no local da injeção apenas 1 a 2mm anterior ao forame palatino maior
a. Limpar e secar com gaze estéril
b. Aplicar antisséptico tópico 
c. Aplicar o anestésico tópico por 2 minutos
9. Após 2 minutos de aplicação do anestésico tópico mova a gaste de algodão posteriormente, de forma que fique diretamente sobre o forame palatino maior
a. Aplicar pressão considerada na área do forame com o cotonete na mão esquerda
b. Observar isquemia (palidez dos tecidos moles) no local da injeção
c. Aplicar pressão, por no mínimo 30 segundos e enquanto isso fazer:
10. Direcionar a seringa para boca pelo lado oposto, com a agulha aproximando-se do local da injeção em ângulo reto
11. Colocar o bisel da agulha delicadamente contra os tecidos moles previamente pálidos no local da injeção. Este deve estar bem estabilizados para evitar penetração acidental dos tecidos
12. Com o bisel situado contra o tecido:
a. Aplicar pressão o suficiente para curva levemente a agulha
b. Depositar um pequeno volume de anestésico. A solução será forçada contra a membrana mucosa e se formará uma gotícula
13. Retificar a agulha e permitir que o bisel perfure a mucosa
a. Continuar a injetar