Parasitologia - Leishmania

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Parasitologia - N2
Leishmania
• Ordem: kinetoplastida
• Familia: trypanosomatidae
• A infecção em roedores é mais comum.
• Em invertebrados o único hospedeiro são as fêmeas de insetos hematófagos.
• Há relatos de transmissão congênita ou por fluidos corporais contaminados.
• Transmissão vertical e sexual: apareceu em camundongos, humanos e cães.
Vetor (hospedeiro invertebrado)
Os principais hospedeiros invertebrados transmissores da LTA são: Lutzomyia whitmani, L. wellcomei,
L. intermedia, L. umbratillis, L. flaviscutellata, L. pessoal. Os principais vetores da LV são: Lutzomyia
longipalpis, L. cruzi (apontado como possível transmissor da LV no Mato Grosso do Sul).
Os vetores da leishmaniose são flebotomíneos do gênero Lutzomyia, conhecidos popularmente como
“mosquito palha”. Estes mosquitos (que podem atingir até 4mm) apresentam uma sobrevida que varia
de 2 a 4 semanas, com um ciclo de formação de até 3 meses. Este mosquito é caracterizado por praticar
voos curtos e baixos. Os mosquitos adultos vivem em ambientes sombreados, com alta umidade,
temperaturas variantes entre 25 e 30ºC, com hábitos noturnos ou diurnos (dependendo da espécie).
Ação da saliva dos flebotominieos
• Hialuronidase, vasodilatadores, anti-agregador de plaquetas. Fatores quimiotáticos para
monócitos.
• Lutzomyia longipalpis= saliva contem o mais potente vasodilatador conhecido, o maxidilan, que
além desta ação parece ser responsável pela maioria dos efeitos imunomodulatórios da saliva
deste inseto sobre a célula hospedeira, durante a transmissão de Leishmania.
• Acão quimiotática para monócitos e imunorregulador, com capacidade de interagir com os
macrófagos, aumentando sua proliferação e impedindo a ação efetora destas células na
destruição dos parasitos.
Mecanismos de Escape
• As formas flageladas expressam, entre outras moléculas, um complexo lipofosfoglicano, o LPG
• Proteína metaloprotease => gp63=> em ambas as formas
• Célula hospedeira aumenta intensamente a sua atividade respiratória
• Formação de óxido nítrico, radicais livres óxidos, hidroxilas, hidróxidos e superóxidos (O-,OH-,
H+ e H202)=> conhecidos por serem altamente lesivos para membranas celulares
• Como mecanismos de escape a este ataque=> LPG aparece como uma molécula protetora contra
a ação destes radicais
• Saliva do inseto => presente neste ambiente=> ação inibidora da estimulação dos macrófagos,
reduzindo a capacidade destas células de produzir oxido nítrico
• A internalização => mecanismo de defesa=> endocitose mediada por receptores na superficie
do macrófago
• As promatígotas metacíclicas utilizam a opsonização com C3b e C3bi=> para se ligarem a CR1 e
CR3 no macrófago
• Promoção da fagocitose, sem estimular o aumento da atividade respiratória da célula e a
conseqüente geração de radicais livres
• Rápida transformação em amastigotas => forma de evadir ao ataque do hospedeiro
• Amastigota=>desenvolver e multiplicar no meio ácido encontrado no vacúolo digestivo =>
condições, a gp63, protease, atua degradando as enzimas lisossomais
• Elementos sorológicos do hospedeiro: IgG e a fibronectina
Maxidilan
• Imunossupressora => inibir a apresentação de antígenos de Leishmania => pelos macrófagos
• Papel de imunomodulador da resposta imune, inibindo a secreção de citocinas tipo I (IL12 e
INFy)
• Citocinas tipo II (IL4 e IL10) agem suprimindo a resposta imune celular favorecendo o sucesso
da infecção
Mecanismos de escape
• Os LPs (lipofosfossacarídeos) dos parasitos interferem na inserção do complexo C5-9=>
impedimento pelo espessamento da LPG (lipofosfoglicano)
• Gp63 e alguns carboidratos (fucose e manose) estão envolvidos com a ligação parasito com a
célula hospedeira
• Penetração na célula por meio de receptores para estes ligantes resulta em uma forma de escape
da Leishmania
• O mecanismo microbicida de explosão respiratória dos macrófagos não será ativado
OBS: As promatígotas metacíclicas utilizam a opsonização com C3b e C3bi=> para se ligarem a CR1 e
CR3 no macrófago.
OBS4: Outra forma de defesa do protozoário é a rápida transformação cíclica das formas promastigotas
em amastigotas dentro do vacúolo parasitóforo, gerando um novo ciclo.
OBS5: Não se sabe ao certo os mecanismos moleculares pelos quais as formas amastigotas interagem
com as células hospedeiras. Sabe-se, entretanto, que a forma amastigota da L. amazonensis e da L.
donovani não produzem LPG e nem apresentam Gp63 exposto na sua superfície, mas sim, escondido no
bolso flagelar.
Transmissão
O principal meio de transmissão é vetorial, por meio da picada do vetor Lutzomyia sp., que inocula as
formas promastigotas no hospedeiro vertebrado. Entretanto, outros mecanismos são registrados na
literatura:
• Compartilhamento de seringas e agulhas contaminadas;
• Transfusões sanguíneas;
• Transmissão congênita e acidente de laboratório.
Morfologia
Amastigotas
• No interior das células fagocitárias: quando coradas e fixadas por Romanovsky, aparecem como
ovais, esféricas ou fusiformes.
• No citoplasma (corado em azul claro): núcleo grande e arredondado e cinetoplasto em forma de
bastão.
• Não há flagelo livre.
Promastigotas
• Encontradas no trato digestivo do hospedeiro invertebrado.
• Alongadas, com flagelo livre e longo (emergem do na porção anterior do corpo do parasito).
• Núcleo arredondado ou oval, na região mediana e parte da porção anterior do corpo.
• Cinetoplasto: em forma de bastão, à frente do núcleo.
• Possui variabilidade nas medidas do corpo.
• O flagelo apresenta medidas iguais ou superiores ao maior diâmetro.
Paramastigotas
• Pequenas, arredondadas ou ovais.
• Flagelo curto se exterioriza na região anterior, sua extremidade pode estar aderida à superfície
da cutícula que reveste a porção anterior do trato digestivo.
• Núcleo na posição mediana.
• Cinetoplasto: paralelo ou posterior ao núcleo.
• Promastigotas metacíclicas: formas infectantes de vertebrados, diâmetros do corpo são
menores, flagelo muito longo (2x maior que o corpo).
• Possuem mobilidade intensa.
• Encontradas livres na porção anterior do trato digestivo.
• Na microscopia eletrônica: a amastigota se diferencia das outras, pois não possui flagelo
exteriorizado. Membrana, núcleo, cinetoplasto e organelas citoplasmáticas são semelhantes.
Multiplicação
● A reprodução assexuada da Leishmania se dá por meio da divisão binária: iniciada pela
duplicação do cinetoplasto (um mantém flagelo remanescente e outro promove a reprodução da
estrutura flagelas). os amastigotas se multiplicam dentro dos macrófagos do hospedeiro
vertebrado; os promastigotas, no trato digestivo do vetor; os paramastigotas nunca foram
encontrados em divisão.
● Depois disso, o núcleo se divide e o corpo do parasito se fende no sentido anteroposterior..
● As formas de flagelo curto que se fixa nas células do trato digestivo do vetor são as formas
paramastigotas. Estas constituem formas intermediárias entre amastigotas obtidas durante o
repasto sanguíneo e as promastigotas metacíclicas infectantes.
Ciclo Biológico
Invertebrado
● O ciclo é heteroxeno, apresentando um hospedeiro invertebrado e vertebrado.
● A infecção para o hospedeiro invertebrado ocorre quando da ingestão, no momento do repasto
sanguíneo em indivíduo ou animal infectado, das formas amastigotas que acompanham o
sangue e/ou a linfa intersticial.
● A colonização de Leishmania, para algumas espécies do vetor, é restrita a porção média e
anterior do intestino. As espécies do subgênero Viannia se multiplicam na região do estômago e
do intestino do vetor; as espécies do subgênero Leishmania se multiplicam apenas no estômago.
Em todas as espécies, os parasitos migram para as porções anteriores do aparelho digestivo do
inseto comprometendo a válvula estomodeu, seguida da invasão da faringe, cibário e probócide.
Vertebrado
• A transmissão da leishmaniose se dá principalmente por via vetorial.
• Os hospedeiros vertebrados são infectados quando formas promastigotas metacíclicas
são inoculadaspelas fêmeas dos insetos vetores, durante o repasto sanguíneo. Estes insetos
possuem o aparelho bucal muito curto e adaptado para dilacerar o tecido do hospedeiro,
formando condições para obter o sangue durante a alimentação.
• Fatores presentes na saliva de flebotomíneos têm ação quimiotática para monócitos e
imunorregulador, com capacidade de interagir com os macrófagos, aumentando sua proliferação
e impedindo a ação efetora destas células na destruição dos parasitos.
• Antes da internalização das células hospedeiras, o parasito precisa sobreviver a lise.
• Durante o processo de endocitose do parasito, por causas fisiológicas, a célula hospedeira
aumenta intensamente a sua atividade respiratória. Os produtos liberados deste processo, com
a formação de óxido nítrico, dos radicais livres óxidos, hidroxilas, hidróxidos e superóxidos, são
conhecidos por serem altamente lesivos para as membranas celulares. Os parasitos
necessitam da utilização de mecanismos de escape a este ataque como a LPG e a gp63.
Além disto, a saliva do inseto, presente neste ambiente, exerce ação inibidora da estimulação
dos macrófagos (inibindo a produção de oxido nítrico).
• A internalização de Leishmania se faz através da endocitose mediada por receptores na
superfície do macrófago. Após a internalização, o promastigota metacíclico é encontrado
dentro do vacúolo parasitóforo. A promastigota transforma-se em amastigota, capaz de
desenvolver e multiplicar no meio ácido encontrado no vacúolo digestivo. Nestas
condições, a gp63, protease, atua degradando as enzimas lisossomais.
• Mantendo o controle das condições ambientais internas do vacúolo, a amastigota inicia o
processo de sucessivas multiplicações. Na ausência do controle parasitário pela célula
hospedeira, esta se rompe e as amastigotas liberadas serão, por mecanismo semelhante,
internalizadas por outros macrófagos.
Este ciclo (multiplicação da forma asmastigota dentro do macrófago) acontece tanto na
LTA quanto na LV. A diferença é a seguinte:
• LTA: o ciclo ocorre nos macrófagos residentes na pele e/ou mucosas.
• LV: o ciclo ocorre em órgãos linfoides (medula óssea, baço, linfonodos) e nas vísceras.
Transformações
• 18-24H: amastigotas se transformam em flagelados pequenos, ovoides e pouco móveis
(promastigotas procíclicas).
• 48-96H: promastigotas ficam delgadas e longas
• LPG: reveste o parasito de forma a protege-lo da ação enzimática digestiva.
• Gp63: auxilia na ruptura da matriz peritrófica, o que permite a liberação dos parasitos, antes
que o bolo alimentar siga seu percurso.
• 3-5 dias: são encontradas formas flageladas migrantes na porção torácica do intestino médio.
Taxonomia
• Leishmania donavani: agente da leishmaniose visceral ou calazar.
• Leishmania tropica: agente da leishmaniose cutânea ou botão-dooriente.
• Leishmania braziliensis: agente da leishmaniose cutaneomucosa, espúndia ou úlcera de Bauru
Subspécies de Leishmania braziliensis
• Leishmania braziliensis braziliensis: cutânea e cutaneomucosa grave, pode apresentar
metástase.
• Leishania braziliensis guyanesis: tegumentar benigna, sem apresentação de metástase.
• Leishmania braziliensis peruviana: cutânea benigna.
• Leishmania braziliensis pifanoi: responsável pelos quadros de leishmaniose tegumentar difusa.
• Leishmania braziliensis mexicana: lesão benigna que ocorre com frequência no pavilhão
auricular, metástases são raras.
Tipos
A leishmaniose pode ser dividida nos seguintes tipos:
✔ Leishmaniose tegumentar americana (LTA): caracterizada por alterações na pele e nas
mucosas. Manifesta- se nas formas: leishmaniose tegumentar cutânea (ulcerações na pele),
leishmaniose tegumentar cutânea- mucosa (pacientes com comprometimento cutâneo e,
posteriormente, com acometimento de mucosas, a respiratória), leishmaniose tegumentar
cutânea-difusa (não forma ulceras típicas, mas forma lesões tegumentares tipo nódulos
não-ulcerativos).
✔ Leishmaniose tegumentar do velho mundo: não existe no Brasil.
✔ Leishmaniose visceral (LV; calazar): acomete os aparelhos viscerais.
Complexo Espécies Características
Leishmania
braziliensis
- L. (Viannia) braziliensis*
- L. (Viannia) guyanensis*
- L. (Viannia) shavi
- L. (Viannia) naiffi
- L. (Viannia) lainsoni
- Não têm tropismo visceral
- Todas estas espécies causam leishmaniose cutânea
- As espécies L. (V.) braziliensis e L. (V.) guyanensis
(raramente) causam leishmaniose cutânea-mucosa
Leishmania
mexicana
- L. (Leishmania)
amazonensis
- Não tem tropismo visceral
- Causa Leishmaniose cutâneo-difusa (casos raros)
Leishmania
donovani
- L. (Leishmania) chagasi
- L. (Leishmania) donovani
- Apresentam tropismo visceral
- Causam Leishmaniose visceral
Leishmaniose Tegumentar
Leishmaniose tegumentar americana (LTA):
Caracterizada por alterações na pele e nas mucosas. Manifesta- se nas formas: leishmaniose tegumentar
cutânea (ulcerações na pele), leishmaniose tegumentar cutânea- mucosa (pacientes com
comprometimento cutâneo e, posteriormente, com acometimento de mucosas, a respiratória),
leishmaniose tegumentar cutânea-difusa (não forma ulceras típicas, mas forma lesões tegumentares
tipo nódulos não-ulcerativos).
• Lesão inicial/indolor
• Período de incubação variável (2 – 3 meses)
• Ponto de inoculação (lesão pápulo-vesiculosa)
• Ùlceras de bordas elevadas, contorno regular , pouco exsudativa e fundo granuloso e úmido
• Epiderme intacta, forte infiltrado de macrófagos, numerosos parasitas
• Ulceração superficial, forte infiltrado de linfócitos e macrófagos, numerosos parasitas
• Ulcera profunda, processo inflamatório ativo na periferia, lesões-satélites, poucos parasitas
Leishmaniose cutânea:
• Infecção confinada à derme, com epiderme ulcerada. L. major, L. tropica, L. mexicana, L.
amazonensis, L. braziliensis, L. guyanensis, L. lainsoni
• Formação de úlceras únicas ou múltiplas na derme.
• Possui úlceras leishmanióticas típicas ou evoluem para formas vegetantes verrucosas ou
framboesiformes.
• Tendencia a cronicidade com evolução lenta
Leishmaniose mucocutânea ou cutaneomucosa:
• Infecção na derme com úlceras. Lesões metastática podem ocorrer com invasão de mucosas e
destruição de cartilagem. L. braziliensis.
• L. braziliensis.
• Espúndia e nariz de tapir/anta.
• Produz lesões secundárias em cartilagem e mucosas (anos ou meses depois a lesão inicial).
• As áreas mais afetadas são: nariz, faringe, boca e laringe.
Leishmaniose cutâneo-difusa:
• Infecção confinada à derme, formando nódulos não ulcerados. Disseminação por todo o corpo.
L. amazonensis.
• Paciente imunossuprimidos
• Lesões não ulcerativas
Leishmaniose visceral
● A leishmaniose visceral é uma doença causada por parasitos do complexo Leishmania
donovani na África, Ásia, Europa e nas Américas.
● A doença é crônica, grave, de alta letalidade se não tratada, e apresenta aspectos clínicos e
epidemiológicos diversos e característicos, para cada região onde ocorre. Os fatores de risco
para o desenvolvimento da doença incluem a desnutrição, o uso de drogas imunossupressoras e
a coinfecção com HIV.
Patogenia
● A leishmaniose visceral ou calazar é uma doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica,
caracterizada por febre irregular de intensidade média e de longa duração, esplenomegalia,
hepatomegalia, acompanhada dos sinais biológicos de anemia, leucopenia, trombocitopenia (a
pancitopenia pode ocorrer devido ao acometimento de órgãos hematopoiéticos),
hipergamaglobulinemia e hipoalbuminemia.
● A linfoadenopatia periférica é comum em alguns focos da doença. O emagrecimento, o edema e
o estado de debilidade progressiva contribuem para a caquexia e o óbito, se o paciente não for
submetido ao tratamento específico.
● A transmissão da doença é vetorial (por meio da Lutzomya longipalpis), de modo que no local da
lesão surge apenas uma lesão transitória e discreta. O protozoário atinge as vias linfáticas e
promove uma disseminação hematogênica/linfática, chegando aos órgãos linfoides (linfonodos,
baço) ou mesmo órgãos ricos em macrófagos (como o fígado).
● A febreé o primeiro sinal de presença de amastigotas já disseminaram em vias diversas e
alcançaram as vísceras.
● No hospedeiro vertebrado, as formas amastigotas de L. chagasi são encontradas parasitando
células do sistema mononuclear fagocitário (SMF), principalmente macrófagos.
● É comum encontrar formas amastigotas no sangue de cães e raposas com calazar.
● No homem, entretanto, os parasitas localizam-se em órgãos linfoides, como medula óssea, baço,
fígado e linfonodos, que podem ser encontrados densamente parasitados.
● Raramente, as amastigotas podem ser encontradas no sangue, no interior de leucócitos, íris,
placenta e timo. Porém, mesmo sendo raro, o encontro e a contaminação via sangue de
portadores pode acontecer. No hospedeiro invertebrado, Lutzomyia longipalpis, são encontradas
no intestino médio e anterior nas formas paramastigota, promastigota e promastigota
metacíclica.
Resposta imune
Um paciente com LV assintomático apresenta um perfil de resposta imunológica Th1. O paciente
portador de LV que apresenta os sinais e sintomas desta doença apresenta um perfil de resposta Th2,
uma vez que é por meio da ativação dos macrófagos (e não por meio de imunoglobulinas, como ocorre
na Th1) que o sistema imunológico tenta responder contra a parasitose.
Aspectos clínicos
As alterações clínicas e viscerais causadas pelo LV se assemelham muito à esquistossomose, se
diferenciando desta porque há uma proliferação do protozoário nos órgãos acometidos
(principalmente o baço e o fígado), enquanto que na esquistossomose, o Schistossoma mansoni, ao
formar um granuloma junto ao complexo imunológico do indivíduo, gera a obstrução de vasos que
passam por órgãos que causaram um quadro semelhante em ambas as parasitoses.
O parasita se multiplica mais comumente na medula óssea, no baço, linfonodos, no fígado, pulmão e
intestino.
● Alterações esplênicas: é o achado mais importante e frequente da LV. Os fatores
determinantes são a hiperplasia e hipertrofia das células do sistema fagocitário mononuclear
do baço.
● Alterações hepáticas: acometimento das células de Kupffer, que serão densamente
parasitadas, causando a dilatação dos sinusoides hepáticos (diferentemente dos granulomas
formado na esquistossomose). Este fato gera hipertensão portal e ascite.
● Alterações no tecido hemocitopoiético: a medula óssea é densamente parasitada (tanto
que um dos meios de diagnóstico da LV é feito por punção da medula óssea) e ocorre
alterações hematológicas importantes: pancitopenia, anemia, leucopenia, plaquetopenia, etc.
● Alterações renais: a invasão do parasita nos rins causa glomerulonefrites e albuminúria (em
50% dos pacientes).
● Alterações pulmonares: acontecem geralmente devido a infecções bacterianas secundárias
que possam existir. Geralmente, causam pneumonite e broncopneumonias que podem gerar o
óbito.
● Alterações nos linfonodos: hipertrofia dos linfonodos.
● Alterações no tubo digestivo: edema e alongamento das vilosidades, gerando quadros de
diarreia.
● Alterações cutâneas: descamação e queda de cabelo, como ocorre com os animais
domésticos com calazar.
● Uma vez que o calazar é uma doença de caráter debilitante e imunodepressivo, as infecções
bacterianas são especialmente importantes na determinação do óbito: São infecções comuns:
pneumonia, broncopneumonia, tuberculose, diarreia, otite média, estomatite, infecções
concomitantes por Plasmodium ou Schistosoma. A LV é considerada infecção oportunista
para indivíduos com AIDS e em portadores de HIV.
Profilaxia
Leishmaniose Tegumentar Americana
Proteção individual: utilização de repelentes e mosqueteiros;
Construção de casas a uma distância de 500m da mata;
Prevenção da infecção em engenheiros, topógrafos, geólogos, militares quando eles se expõem ao
contato em áreas endêmicas.
Leishmaniose Visceral
Tríade:
- Diagnóstico e tratamento dos doentes;
- Eliminação dos cães com sorologia positiva;
- Combate às formas adultas do inseto vetor.
Diagnóstico
Clínico:
- Caraterísticas da lesão e dados epidemiológicos
Laboratorial
- Biópsia ou raspagem das lesões cutâneas (impressão por aposição em lâmina ou cortes histológicos)
- Punção da borda inflamada com agulha fina
- Injeção e aspiração de soro fisiológico no tecido lesado
Teste de Montenegro: Reação intradérmica por inoculo de antígeno => hipersensibilidade
Preparação de lâminas fixadas e coradas (Giemsa)
Visualização de amastigotas no interior de macrófagos ou espalhadas