Leishmanioses (tegumentar e visceral)

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→ Está entre as 6 doenças mais importantes no 
planeta, de países subtropicais. São zoonoses, afetam 
animais domésticos (cães) e silvestres. 
→ Ciclo heteroxemico, dependem de 2 hospedeiros: 
vertebrados - mamíferos e os invertebrados, que são 
mosquitos palha, cuja fêmeas são hematófagas. Não 
existe forma cística em nenhuma forma. 
→ Do reino protozoa, filo sarcomastigophora (em que 
existem flagelos), do subfilo mastigophora (com 1 ou 
mais flagelos), classe zoomastigophorea. 
→ Ordem: kinetoplastida em que pode haver um ou 2 
flagelos no protozoário, nesse caso possuem um. 
→ Da subordem trypanosomatina em que pode haver 
um flagelo livre. Família trypanosomatídeo – são 
parasitos obrigatórios, e as espécies com interesse 
médico são: trypanossoma cruzi, leishmania 
brasiliensis – LTA (principal da forma tegumentar), e 
leishmania infantum (único responsável pela LVA) – 
leishmaniose visceral americana. Existem outras 
espécies mais raras. 
→ Há quatro formas clínicas: 
✓ A forma cutânea localizada é caracterizada por 
lesões ulcerosas, indolores, únicas ou múltiplas; 
Corresponde ao local da picada. 
 
✓ A forma disseminada apresenta múltiplas úlceras 
cutâneas por disseminação hematogênica ou 
linfática; 
 
✓ A cutaneomucosa é caracterizada por lesões 
mucosas agressivas que afetam as regiões 
nasofaríngeas. Doença mutiladora, se não houver 
tratamento precoce o individuo poderá perder o 
nariz, será removido pelo processo inflamatório. 
 
✓ Forma difusa com lesões nodulares não ulceradas 
– produzida principalmente pela leishmania 
amazonenses. 
 
→ Morfologia: 
✓ Formas amastigotas: destituídas de flagelos, 
apresenta-se tipicamente, ovoides ou esféricas, 
parasitos intracelulares obrigatórios do SFM 
(sistema fagocitário mononuclear) de vertebrados. 
São capacidades de se multiplicar no interior dos 
macrófagos. Enzimas lisossomais vão ajudar na 
multiplicação. 
 
✓ Formas promastigotas: são formas alongadas em 
cuja região anterior emerge um flagelo livre. 
Presentes no trato digestivo e glândulas salivares 
de mosquitos palha (Lutzomyia sp.). Elas que vão 
invadir o organismo do hospedeiro vertebrado, 
serão injetados juntamente com a saliva as formas 
promastigotas. Serão especialistas em invadir as 
células do SFM, e invadindo as células as formas 
vão sofrer uma alteração morfológica e vão 
originar formas amastigotas, que estão adaptadas 
aos macrófagos e serão capazes de se dividir por 
divisão binária, até que os macrófagos se rompam 
e liberam essas formas amastigotas no meio 
extracelular, que serão fagocitados por outros 
macrófagos dando continuidade ao ciclo. 
 
✓ Formas paramastigotas: apresentam-se ovais ou 
arredondadas. São encontradas aderidas ao 
epitélio do trato digestivo dos mosquitos pelo 
flagelo através de hemidesmossomas, então tem 
como finalidade manter os mosquitos parasitados 
por leishmania enquanto viverem. Vão se 
multiplicar continuamente originando essas 
formas durante a hematofagia, ou seja, quando os 
mosquitos vão se alimentar dos hospedeiros 
vertebrados, essas formas serão colocadas no 
organismo do hospedeiro – penetraram nas SFM e 
se transformarão em amastigotas. 
Obs.: o mecanismo da leishmania visceral é o mesmo, 
a diferença é que as formas do protozoário dos 
brasilienses e dos outros tegumentares, é que eles vão 
se multiplicar a nível de tecidos cutâneos ou na região 
nasofaríngea do indivíduo. Na visceral, os amastigotas 
se multiplicam em células de órgãos internos. 
 
 
Forma amastigota 
Forma promastigota 
 
→ Ciclo biológico: 
 
→ Então, por divisão binária e diferenciação as formas 
paramastigotas vão produzir formas promastigotas 
metaciclicas que são as formas infectantes – vão 
chegar até as glândulas salivares da fêmea, que quando 
for praticar hematofagia elas serão injetadas junto com 
a saliva no local da picada (reinicia o ciclo). 
→ Vai fazer ação espoliativa sobre os macrófagos, se 
apropriar de nutrientes e vai realizar sua reprodução, 
determinando poderoso processo inflamatório que 
culminará com necrose de tecidos e abertura das 
lesões ulcerosas, ou lesões nodulares, conforme a 
forma clínica da doença. 
→ O mosquito transmissor é o birigui ou palha, tem 2 
mm de comprimento, tem corpo giboso, voa mal por 
isso – por pouco período, se criam tipicamente em solo 
úmido e rico matéria orgânica, áreas florestadas. É um 
inseto flebotomíneo, do gênero Lutzomyia, os machos 
são fitófagos, então as fêmeas são as únicas a poder 
transmitir a doença. Vivem até 50 dias, e uma vez 
infectadas vão continuar até morrer, voa a pequenas 
distancias, tem cor de palha e geralmente se afasta até 
500 metros do local onde se criou como larva. Os 
hábitos são fim da tarde e início da manhã, são ativos. 
O parasito induz o hospedeiro a se alimentar mais. 
FORMAS CLÍNICAS 
→ Leishmaniose cutânea simples: 
✓ O principal agente etiológico é a leishmania 
brasiliensis (forma cutâneo mucosa, simples e 
disseminada), provoca lesão típica chamada 
úlcera-de-Bauru, ferida brava, ferida seca e bouba. 
 
✓ A leishmania guyanensis produz lesão única do 
tipo cratera de lua e essa pode se disseminar, 
dando úlceras pelo resto do corpo – metástases 
linfáticas. Pode produzir então forma cutânea 
simples e forma cutâneo disseminada. 
 
✓ Leishmania amazonenses: principal na transmissão 
da forma difusa. Não é muito comum no ser 
humano, produz lesão ulceradas simples e 
limitadas, contendo numerosos parasitos nos 
bordos da lesão. 
 
✓ Patologia: na área do tegumento onde se processa 
a ação parasitária, ocorre reação inflamatória, 
caracterizada por: hiperplasia histiocitária, edema 
e infiltração celular e hipertrofia do epitélio. 
Frequentemente a inflamação cutânea evolui para 
necrose, formando uma úlcera rasa ou uma 
ulceração profunda de bordos salientes, com o 
fundo da úlcera granuloso e limpo. A contaminação 
bacteriana secundária tende a alterar esse quadro 
histológico – purulência; dessa forma a lesão vai a 
passar a ser dolorosa. Tratamento pode ser 
doloroso, as injeções fazem com que indivíduos 
abandonem. Diagnóstico é feito a partir das 
amastigotas encontradas nos macrófagos. 
 
promastigotas 
infectantes 
(metaciclicas) são 
inoculadas atraves da 
picada no individuo
serão fagocitadas 
pelos macrófagos 
teciduais e no 
interior dos 
fagossomos:
se transformam em 
amastigotas que são 
adaptados e se 
dividem 
a quantidade deles 
aumenta 
exponencialmente e 
os macrofágos se 
rompem 
as formas 
amastigotas no meio 
extracelular são 
incorporadas 
novamente 
uma parte, quando 
os mosquitos fizerem 
hematofagia, vão ser 
interiorizadas:
no trato gastro 
intestinal do 
mosquito vão se 
transformar em 
promastigotas 
chegando no 
intestino se 
transformam em 
paramastigotas 
(forma permanente)
Nódulo: epiderme intacta, 
forte infiltrado de macrófagos, 
muitos parasitos. 
Ulceração inicial: superficial, 
forte infiltrado de linfócitos, 
macrófagos e números 
parasitos. 
Úlcera estabilizada com lesão 
satélite: por disseminação dos 
parasitos, tendencia que as 
lesões se fusionem. 
Lesão cicatrizada: com o 
tratamento aparece uma 
fibrose dérmica sem parasitos. 
 
→ Forma cutâneo mucosa: 
✓ A disseminação via corrente circulatória vai atingir 
mucosas destruindo tecidos moles e duros. A 
situação é a mesma, com inflamação necrose e 
destruição. A primeira área destruída é o septo 
nasal, ele arria – nariz de tapir. Pode ocorre 
também na região bucal (palato e lábios) e laringe. 
Principal agente etiológico é o L. brasiliensis. 
 
✓ Pode haver colonização por larvas de moscas. 
→ Leishmaniose cutânea difusa (LCD): 
✓ Associada a deficiência imunológica, caracteriza-se 
pela formação de lesões difusas não ulcerosas por 
toda a pele, contendo grande número de 
amastigotas. A LCD está estreitamente associada a 
uma deficiência imunológicado paciente. Causada 
pela L. amazonenses. 
→ Tratamento: 
✓ Antimoniais trivalentes: glucantime, antimoniato 
de meglumine por via intramuscular. Taxa de cura 
em torno de 70%. 
✓ Pentamidinas; menos eficazes e mais tóxicas que 
glucantime, como 2° opção, via intramuscular; 
porém são indicadas na infecção por L. guianensis. 
✓ Anfotericina B: administrada gota a gota. 
✓ Azitromicina: via oral, sem efeitos colaterais e 
capaz de curar 85% dos casos. 
Efeitos colaterais: cefaleia, artralgias, mialgias e até 
depressão da medula óssea. Não há método seguro 
para o controle de cura, que exige repetidos testes 
diagnósticos (PCR, imunofluorescência etc.). 
As lesões mucosas podem surgir tempos depois da 
“cura” dos processos cutâneos - recidivas. 
→ Diagnóstico: anamnese, com base nas 
características. 
Laboratorial: 
✓ Exame direto de esfregaços corados, remove da borda 
da lesão o material; 
✓ Exame histopatológico, fragmento de pele obtido pela 
biópsia. O encontro de amastigotas ou de um infiltrado 
inflamatório compatível pode definir ou sugerir o 
diagnóstico. 
✓ Cultura de fragmentos de tecido: meio NNN, favorece 
o desenvolvimento dos amastigotas para melhor 
visualização. 
 
→ Métodos imunológicos: 
1. Resposta Celular: 
Teste de Montenegro: teste imunológico mais 
utilizado no Brasil, sensibilidade varia entre 84,5 e 
100%. Consiste em inocular o antígeno (0,1 ml) 
intradermicamente na face interna do braço. 
Interpretação de resultados: 
✓ Forma cutânea simples de LTA, a reação 
inflamatória pode variar de acordo com a evolução 
da doença, sendo maior nas úlceras crônicas. 
✓ Na forma mucosa a reação inflamatória intensa: 
flictemas e necrose. 
✓ Na forma difusa é usualmente negativa 
 
2. Resposta Humoral: 
Reação de imunofluorescência indireta (RIFI). 
 
Referências: NEVES (cap 15) e REY (cap 5). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Típica de países tropicais e subtropicais, umas 6 
maiores endemias do planeta e considerada 
negligenciada. Vem aumentado no Brasil, em cães de 
regiões urbanas e periurbanas e com essa possibilidade 
ela vai ser uma zoonose, e a disseminação para seres 
humanos vem crescendo. 
→ É muito mais agressiva porque o protozoário invade 
órgãos internos, determinando quadro clínico crônico 
que pode ser muito grave e determinar óbito se o 
diagnóstico não for precoce. 
→ Enfermidade infecciosa generalizada, crônica, 
caracterizada por: 
✓ Febre irregular e de longa duração, por conta do 
ciclo migratório dos protozoários via corrente 
circulatória, podem ser encontrados em amostras 
de sangue e livres em meio da corrente. 
 
✓ Hepatoesplenomegalia: relacionada a ação dos 
parasitos no fígado e no baço, mas principalmente 
no fígado – a multiplicação dos amastigotas na 
célula de Kupffer e a determinação de lesões que 
afetam o sistema porta-hepático. 
 
✓ Pancitopenia – porque os protozoários vão invadir 
células do SFM, se interiorizar no organismo e 
posteriormente os protozoários vão atingir medula 
óssea hematógena, redução de taxas globais de 
células sanguíneas. 
 
✓ Linfadenopatia, anemia com leucemia, pela 
depleção da taxa de células do sangue. 
 
✓ Hipergamaglobulinemia por conta da resposta 
imunológica que potencialmente é poderosa, 
causa lesões renais; hipoalbuminemia. 
 
✓ Emagrecimento e estado de debilidade progressiva 
levando a caquexia, ou seja, perda de peso 
demasiada e óbito advém desses quadros clínicos. 
→ Na Índia é conhecida como “Kala-azar”, doença 
mortífera. 
→ Agente etiológico no Brasil é a Leishmania infantum 
chagasi, não sobrevive em tecidos cutâneos. Nome é 
porque as crianças são muito afetadas pela forma 
grave, e os homens são os principais afetados. 
→ Aspectos biológicos são praticamente os mesmos da 
tegumentar: formas amastigotas, promastigotas e 
paramastigotas. Vários animais vertebrados e 
mamíferos tem a forma visceral da doença, os cães são 
os principais reservatórios dessas formas amastigotas. 
→ Transmissão: mosquito Lutzomya longipalpis, 
produz saliva com maxadilam, um vasodilatador muito 
importante, que facilita a invasão das amastigotas aos 
vasos sanguíneos em relação ao organismo do 
hospedeiro, impede a resposta imunológica. 
→ Ciclo biológico: o mesmo da tegumentar. 
Promastigotas se transformam em amastigotas 
adaptadas aos macrófagos, se multiplicam nesses 
macrófagos, são liberados para invadir outros 
macrófagos e outras células que vão ter a capacidade 
de abandonar o conjuntivo e cair na corrente 
circulatória e carrear com elas os amastigotas que vão 
passar a se multiplicar avidamente nas células do SFM 
dos órgãos internos do hospedeiro. 
✓ A fêmea ao se alimentar do sangue de um 
individuo com a forma visceral vai sugar as formas 
amastigotas que por sua vez no trato 
gastrointestinal da fêmea vão dar promastigotas, 
que vão gerar paramastigotas (arredondadas e 
com flagelos curtos) – formas de reserva do 
protozoário no intestino do mosquito. E essas vão 
originar promastigotas metaciclicas. 
 
✓ Chegando as glândulas salivares e a faringe do 
mosquito essas formas serão inoculadas 
juntamente com a saliva, dando início ao ciclo no 
hospedeiro vertebrado mais uma vez. 
→ Sob a forma de amastigotas, os parasitos crescem 
sobretudo nas células de Kupffer do fígado e nas do 
sistema fagocítico mononuclear do baço, da medula 
óssea e dos linfonodos, e dessa forma se espalham por 
todo o organismo. Imagem de um macrófago cheio de 
amastigotas: 
 
→ Também crescem nos pulmões, rins, suprarrenais, 
nos intestinos (podem ocorrer crises diarreicas, mas 
não haverá eliminação de formas do protozoário nas 
fezes – não é capaz de produzir cistos) e na pele. 
→ As células hospedeiras destruídas permitem a 
disseminação dos parasitos, que podem ser vistos 
circulando no sangue, inclusive no interior de 
monócitos. 
→ Mecanismos de transmissão: vetor, acidente de 
laboratório, transfusão sanguínea, transfusão 
sanguínea, uso de drogas injetáveis, transmissão 
congênita (células do SFM infectadas por amastigotas 
que atravessam a fina membrana que separa a 
circulação fetal materna ou durante o contato do 
sangue materno com o do filho no momento do parto). 
→ Patogenia: as formas amastigotas se multiplicam 
rapidamente dentro dos macrófagos teciduais no sítio 
da picada do flebotomíneo. Posteriormente ocorre 
visceralização das amastigotas, principalmente em 
órgãos linfoides. A temperatura dos órgãos internos é 
meio grau maior, sendo letal para a L. brasiliensis, mas 
é fundamental para a multiplicação para a L. chagasi. 
→ Período de incubação varia entre 2 e 7 meses. 
Existem indivíduos assintomáticos, sobretudo em 
áreas hiper endêmicas em que há muitos casos e o 
indivíduo repete quadro clínico várias vezes. 
→ O que acontece na visceral é basicamente o que 
acontece na tegumentar, mas a nível de órgãos: 
1. A hipertrofia e hiperplasia do sistema macrofágico 
das vísceras é a razão da hepatoesplenomegalia bem 
como das alterações da medula óssea hematógena. 
2. Os histiócitos se transformam nesses locais em 
extenso campo de proliferação de amastigotas; 
3. O baço aumenta de volume com cápsula espessa e 
polpa mostra predominância de macrófagos com 
consequente contração da circulação dos capilares e 
congestão do órgão. 
→ Alterações fisiológicas e histopatológicas: 
✓ Alterações Esplênicas: hiperplasia e hipertrofia das 
células do SFM – esplenomegalia. 
 
✓ Alterações Hepáticas: hiperplasia das células do 
SFM e dilatação dos sinusoides. 
 
✓ Alterações no Tecido Hemocitopoético: hiperplasia 
do setor histiocitário e formador de sangue. 
 
✓ Alterações Renais: lesões pela presença de 
imunocomplexos circulantes. 
 
✓ Alterações Pulmonares: pneumonia intersticial 
associada a infecções secundárias como 
broncopneumonia podendo levar a óbito. 
 
✓ Alterações nos Linfonodos:infartamento. 
 
✓ Alterações no Tubo Digestivo: edema e 
alongamento das vilosidades do jejuno e do íleo. 
Reduz absorção intestinal = quadros diarreicos. 
 
✓ Alterações cutâneas: leishmaniose dérmica pós-
calazar; queda de cabelos. 
→ Formas clínicas: 
✓ Assintomática: é comum na maioria dos indivíduos 
de áreas endêmicas. 
 
✓ Oligossintomática ou Subclínica: mais frequente, 
sintomatologia é inespecífica – tosse seca, febre 
baixa recorrente, diarreia, sudorese, prostração. 
 
✓ Aguda: forma semelhante à septicemia e 
caracterizada por diarreias, febre alta e tosse. 
 
✓ Sintomática, crônica ou calazar clássico: febre 
irregular, emagrecimento, hepatoesplenomegalia 
(ascite e edema generalizado), pancitopenia, 
dispneia, cefaleia, dores musculares, perturbações 
digestivas e até retardo na puberdade (afetam a 
produção de hormônios pelas glândulas). 
 
→ Epidemiologia no Brasil: é encontrada sobretudo 
nas zonas rurais, onde as casas ficam situadas próximo 
das matas, como as terras firmes da Amazônia, o litoral 
e as planícies dos grandes rios do Nordeste, vales 
úmidos e sopé das serras do sertão, assim como os 
vales boscosos da Bahia e de Minas Gerais. As 
Lutzomyia longipalpis (mosquitos) que ai se criam são 
hospedeiros e vetores, não intermediários. 
→ Diagnóstico: encontra-se parasitos em aspirado de 
medula óssea, no baço ou de linfonodos, ou a punção 
esternal e de crista ilíaca (em crianças), é considerado 
o método padrão outro para leishmaniose, pois pode 
encontrar muitas formas amastigotas. 
✓ Faz um esfregaço com esse material em lâmina 
adequada, fixa e cora para microscópio. 
 
✓ Os métodos sorológicos (ELISA, imunoeletroforese 
ou a imunofluorescência indireta servem para 
inquéritos ou para quando não forem encontrados 
parasitos na microscopia. 
→ Tratamentos: de primeira linha são feitos com 
antimoniais pentavalentes, de uso prolongado e 
administração parenteral, sendo preciso controlar os 
efeitos colaterais da doença. 
✓ Antimoniato de meglumine; 
✓ Estibogluconato de sódio; 
✓ Segunda linha: pentamidina intravenosa e 
anfotericina também intravenosa e alopurinol via 
oral. 
→ Controle das leishmanioses: requer estudos 
epidemiológicos preliminares sobre os fatores mais 
importantes do problema, conhecimento da área 
endêmica e da incidência da doença na população, 
estudo da fauna flebotômica local e sua densidade do 
decurso do ano. Inquérito sorológico na população 
canina é de fundamental importância e vacinar os cães. 
✓ Combater os flebotomíneos vetores da infecção, 
aplicando inseticidas de ação residual nas casas e 
nos anexos, bem como nos abrigos de animais 
domésticos. Cipermetrina, na formulação pó 
molhável (PM) e a deltametrina, em suspensão 
concentrada (SC). Tratar todos os doentes, 
inclusive os assintomáticos. Recolher, tratar e 
isolar os cães sorologicamente positivos e de rua. 
 
Referências: NEVES (CAP 10) e REY (cap 6).