Dispneia: Causas e Classificação

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Introdução
A dispneia é uma sensação de desconforto respiratório, relatada pelos pacientes das mais diversas maneiras – cansaço, falta de ar, sensação de aperto no peito, sufocamento, incapacidade de encher o pulmão de ar.
É necessário distinguir a dispneia da fadiga e da astenia, pois na linguagem leiga as denominações cansaço e canseira podem significar falta de ar e não fadiga.
É importante para o raciocínio diagnóstico definir se a dispneia é de início súbito (dispneia aguda ou subaguda), se vem aumentando gradativamente (dispneia crônica) ou se é crônica com episódios de reagudização (Quadro 14.1).
Classificação
Dispneia fisiológica. Surge em pessoas saudáveis que fazem esforços intensos sem estarem fisicamente preparadas.
Quadro 14.1 Causas de dispneia aguda, subaguda e crônica.
	Causas
	Aguda
	Subaguda
	Crônica
	Doenças cardíacas
	Insuficiência ventricular esquerda aguda
Arritmias
	Arritmias
	Insuficiência cardíaca congestiva
	Doenças brônquicas e pleuropulmonares
	Pneumotórax
Asma brônquica
Embolia pulmonar
	Asma brônquica
Exacerbação de DPOC
Derrame pleural
Pneumonia
	DPOC
Pneumonites intersticiais
Fibrose pulmonar
Pneumoconioses
Câncer brônquico ou pulmonar
	Outras causas
	Corpo estranho
Síndrome do pânico
Altitude elevada
Cetoacidose
Fratura de costela
	Intoxicação pelo ácido acetilsalicílico
Hipertireoidismo
Miastenia gravis
Insuficiência renal
	Cifoescoliose
Anemia
Doença do neurônio motor
Insuficiência renal
DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica.
Dispneia de esforço. Relaciona-se aos grandes, médios e pequenos esforços.
Dispneia aos grandes esforços. Aquela que surge após esforço acima do habitual para aquele paciente.
Dispneia aos médios esforços. Decorre das atividades habituais, antes realizadas sem dificuldades.
Dispneia aos pequenos esforços. Ocorre durante as atividades rotineiras da vida.
Dispneia de repouso. Dificuldade respiratória que ocorre mesmo em repouso.
Ortopneia. É a dispneia que impede o paciente de ficar deitado e o obriga a sentar-se ou a ficar de pé para obter algum alívio.
Dispneia paroxística noturna. Ocorre à noite, depois que o paciente já dormiu algumas horas, sendo sugestiva de insuficiência ventricular esquerda (ver Capítulo 179, Insuficiência Cardíaca). Esse tipo de dispneia não deve ser confundido com a sensação de asfixia ou sufocamento relatada pelos pacientes com apneia obstrutiva do sono (ver Capítulo 163, Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono).
Trepopneia. Dispneia que aparece em um decúbito lateral, e não em outro, como acontece nos pacientes com derrame pleural, que preferem deitar sobre o lado doente para liberar o lado são.
Platipneia. Tipo raro de dispneia que ocorre na posição de pé ou sentada, aliviando em decúbito. Pode ocorrer pós-pneumonectomia, nas alterações arteriovenosas das bases pulmonares, na hipovolemia e na cirrose hepática.
Dispneia periódica. A dispneia periódica ou de Cheyne-Stokes caracteriza-se por períodos de apneia, seguidos de movimentos respiratórios, a princípio superficiais, mas que se vão tornando cada vez mais profundos até chegar a um máximo, após o qual vão diminuindo paulatinamente de amplitude até uma nova fase de apneia; e assim sucessivamente. As pausas de apneia têm duração variável de 10 a 30 segundos, podendo atingir até 60 segundos. Nesses casos, o paciente pode entrar em estado de torpor, torna-se sonolento ou inconsciente, e as pupilas se contraem (miose), podendo surgir cianose ao término da fase da apneia.
A dispneia periódica surge não só nos portadores de enfermidades cardiovasculares, em especial a hipertensão arterial e a cardiopatia isquêmica, mas também em pacientes com afecções do tronco cerebroespinal, hipertensão intracraniana, hemorragia cerebral, uremia, intoxicação por barbitúricos ou opioides.
O mecanismo da respiração periódica é o seguinte: durante a fase de apneia, ocorrem uma gradativa diminuição da tensão de O2 e aumento da tensão de CO2. A tensão elevada de CO2 estimula o centro respiratório, de maneira súbita e intensa, produzindo a hiperpneia, a qual, por sua vez, determina queda progressiva no nível de CO2 e aumento da oxigenação arterial, até chegar a um nível insuficiente para estimular o centro respiratório, o qual deixa de gerar os estímulos responsáveis pelos movimentos respiratórios.
Mecanismos da dispneia e principais causas
Alterações atmosféricas. Atmosfera pobre em oxigênio ou com pressão parcial de O2 diminuída, como ocorre nas grandes altitudes, provoca dispneia aos pequenos esforços e mesmo em repouso. De início, o organismo compensa a rarefação do ar com taquipneia, mas se tal situação perdura, surge a sensação de falta de ar. A inalação de oxigênio traz alívio imediato.
Obstrução das vias respiratórias. As vias respiratórias, da faringe aos bronquíolos, podem sofrer redução de calibre, causando dispneia.
As obstruções laríngeas são ocasionadas por difteria, epiglotite, laringite estridulosa, edema angioneurótico, estenose por tuberculose, blastomicose ou neoplasia.
As obstruções da traqueia e dos brônquios são decorrentes de corpo estranho ou de compressão extrínseca, por bócio, neoplasia, aneurisma da aorta ou adenomegalia mediastínica.
As obstruções bronquiolares decorrem da asma e das bronquiolites.
Alterações pulmonares. Todas as afecções que reduzem a área de hematose de modo intenso, tais como condensações parenquimatosas (pneumonia, pneumonites intersticiais, pneumoconioses, sarcoidose, fibrose pulmonar difusa, enfisema), assim como a embolia pulmonar determinam dispneia.
Alterações da dinâmica toracopulmonar. As alterações da dinâmica toracopulmonar, que reduzem sua elasticidade e sua movimentação ou provocam assimetria entre os hemitórax, podem provocar dispneia. Nessas condições se incluem as fraturas dos arcos costais, a cifoescoliose e as alterações musculares.
Alterações diafragmáticas. Sendo o diafragma o mais importante músculo respiratório, contribuindo com mais de 50% da ventilação pulmonar, toda afecção que interfira em seus movimentos pode ocasionar dispneia. As principais são paralisia, hérnias e elevações uni ou bilaterais provocadas por ascite, hepatoesplenomegalia ou gravidez.
Alterações pleurais. Nas pleurites, para evitar a dor o paciente limita ao máximo as incursões respiratórias. Já os grandes derrames reduzem a expansão pulmonar, causando dispneia, principalmente se forem de formação rápida. O extravasamento de ar para o espaço pleural (pneumotórax espontâneo ou traumático) com colapso parcial ou total provoca dispneia intensa de início súbito.
Alterações cardíacas. Decorrem de falência do ventrículo esquerdo ou de lesão valvar, mitral ou aórtica, tendo como denominador comum a congestão passiva dos pulmões. Podem surgir também no derrame pericárdico e na pericardite constritiva.
A dispneia de esforço da insuficiência ventricular esquerda caracteriza-se por ser de rápida progressão, passando dos grandes aos pequenos esforços em curto período de tempo (em dias ou semanas). Este modo de evolução a diferencia da dispneia das enfermidades pulmonares e anemias, condições em que a falta de ar agrava-se lentamente (em meses ou anos) ou permanece estacionária por longo tempo.
Alterações metabólicas e hematológicas. Incluem anemias, hipoxemia, meta-hemoglobinemia, cetoacidose, intoxicação por CO e ácido acetilsalicílico.
Dispneia relacionada com o sistema nervoso. Qualquer condição que se acompanhar de hipertensão intracraniana, alterando o ritmo respiratório, pode causar dispneia. Pode ocorrer também no acidente vascular cerebral, na esclerose múltipla, na síndrome de Guillain-Barré e na doença de neurônio motor. A dispneia periódica ou de Cheyne-Stokes é a forma de dispneia mais comum nas lesões cerebrais.
Para saber mais
Edema agudo do pulmão
Além da intensa dispneia, de início súbito, surgem tosse com expectoração espumosa, branca ou rósea, cianose, respiração ruidosa decorrente de sibilos e estertores finos. Este conjunto de sinais e sintomas caracteriza o edema agudo do pulmão, a condição mais grave da congestão pulmonar, que põeem risco a vida do paciente.
Dispneia psicogênica. A dispneia psicogênica está relacionada com transtornos emocionais e faz parte do quadro da ansiedade e da síndrome de hiperventilação. Na síndrome do pânico o paciente pode apresentar intensa dificuldade respiratória. Pode adquirir a forma de dispneia suspirosa.
Manifestações clínicas associadas
Sempre analisar a dispneia, tendo em conta as outras manifestações clínicas:
•Chieira, chiadeira, chiado ou sibilância: é como o paciente se refere a um ruído que ele pode perceber, predominantemente na fase expiratória da respiração, quase sempre acompanhado de dispneia. A chieira resulta da redução do calibre da árvore brônquica, devido a espasmo (broncospasmo) ou edema da parede; dependendo de seu grau, pode ser o prenúncio da crise asmática, ou a principal manifestação da crise. Na infância pode surgir durante um simples resfriado, em episódios isolados, sem maior significado. No adulto, contudo, costuma ser a primeira manifestação da asma brônquica. Quando a sibilância for localizada ou unilateral e persistente, pode indicar a presença de tumor ou corpo estranho ocluindo um brônquio.
•Cornagem: consiste na dificuldade inspiratória por redução do calibre das vias respiratórias superiores, na altura da laringe, e que se manifesta por um ruído (estridor) bastante alto. As causas mais comuns são laringite, difteria, edema da glote e presença de corpo estranho
•Estridor: tipo de respiração ruidosa, parecido com a cornagem, sendo observado na laringite estridulosa dos recém-nascidos, traduzindo acentuada dificuldade na passagem do ar nas vias respiratórias superiores
•Tiragem: corresponde ao aumento da retração que os espaços intercostais apresentam, em consequência das variações da pressão entre os folhetos pleurais durante as fases da respiração. É mais visível nos indivíduos magros e nas crianças. Na asma brônquica, a tiragem pode ser vista em todo o tórax porque o espasmo da musculatura brônquica é generalizado. Quando a obstrução situa-se no nível da laringe ou acima da bifurcação da traqueia, a tiragem também é observada em todos os espaços intercostais
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Asma cardíaca
A insuficiência ventricular esquerda acompanhada de sibilância recebe a denominação de asma cardíaca porque se assemelha à asma brônquica, mas está relacionada, principalmente, à congestão passiva dos pulmões. Não é rara a presença de insuficiência cardíaca em paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica (ver Capítulo 179, Insuficiência Cardíaca).
•Tosse seca ou produtiva: manifestações frequentemente associadas à falta de ar
•Dor torácica, cujas características semiológicas podem facilitar a distinção entre uma causa pleural, pulmonar ou cardíaca
•Cianose: a insuficiente oxigenação do sangue por hipoventilação pulmonar, distúrbio da difusão ou perfusão, relaciona-se às mesmas afecções pulmonares e cardíacas que se manifestam por dispneia
•Febre, cujo reconhecimento é fundamental para orientar o diagnóstico para uma causa infecciosa.
Exames complementares
•Dependem da(s) hipótese(s) diagnóstica(s) aventada(s) na anamnese e no exame físico
•Radiografia do tórax: pode ser fundamental na avaliação de paciente com dispneia aguda.
Tratamento
O mais importante é identificar a causa para instituir tratamento específico (ver capítulos correspondente às causas).
Colocar o paciente na posição sentada pode aliviar a falta de ar. Nos pacientes acamados, a cabeceira da cama deve ser elevada.
Se a saturação de O2 for menor que 90%, a administração de O2 é bastante útil para alívio da dispneia. Corrente de ar ou ventilador na direção do rosto do paciente também pode aliviar a dispneia.
O uso de opioide pode reduzir a sensação de falta de ar em pacientes em cuidados paliativos (ver Capítulo 6, Cuidados Paliativos).
Atenção 
•O exame clínico sempre permite identificar a causa ou aventar hipótese(s) diagnóstica(s) consistente(s)
•Reconhecer os sintomas associados à dispneia facilita o raciocínio diagnóstico
•A radiografia do tórax costuma ser o exame complementar mais útil para avaliação de um paciente com dispneia.
FONTE: Clínica médica na Prática diária. Porto.