câncer de mama

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CANCÊR DE MAMA
O câncer de mama representa a neoplasia maligna mais frequente que acomete as mulheres (perdendo apenas para o câncer de pele não melanoma). No ano de 2016, foram estimados para o Brasil 57.960 casos novos, que equivalem a taxa de incidência de 56,2 casos por 100 mil mulheres. É mais incidentes em mulheres na faixa etária de 40 a 59 anos com múltiplos fatores de risco associados.
FISIOPATOLOGIA: O câncer de mama consiste em um crescimento descontrolado de células da mama que adquiriram características anormais (células dos lóbulos, produtores do leite, ou dos ductos, por onde é drenado o leite), anormalidades estas causadas por uma ou mais mutações no material genético de uma célula destas estruturas. Existem mutações que fazem com que uma célula apenas se divida exageradamente, mas não tenha a capacidade de invadir outros tecidos. Isto leva aos chamados tumores benignos ou não cancerosos. Quando ocorrem mutações no material genético de uma ou mais células, e esta(s) adquire(m) a capacidade não só de se dividir de maneira descontrolada mas também de evitar a morte celular que seria normal no ciclo de vida de qualquer célula do organismo, e também de invadir tecidos adjacentes, elas dão origem ao câncer.
Existem vários tipos de câncer de mama. Alguns evoluem de forma rápida, outros, não. 
· Carcinoma ductal: Ele pode ser in situ (quando não passa das primeiras camadas de célula dos ductos) ou invasor (quando invade os tecidos em volta)
· Carcinoma lobular: começam nos lóbulos da mama, frequentemente acomete as duas mamas. É uma lesão prémaligna, e o seu tratamento consiste de ressecção da lesão e seguimento da mulher, com exame físico e mamografias periódicas
Tipos especiais:
· O carcinoma inflamatório da mama (CIM), na maioria das vezes um carcinoma ductal invasivo, que apresenta uma evolução clínica com características incomuns, graves e de evolução rápida, em semanas ou meses. Apresenta sinais inflamatórios (eritema, edema cutâneo e pele tipo casca de laranja), de rápida evolução e mau prognóstico, não havendo uma histopatologia peculiar que o diferencie dos demais tipos de carcinoma, a não ser a presença de êmbolos neoplasicos nos linfáticos cutâneos e subcutâneos. Para o tratamento do carcinoma inflamatório de mama, utilizam-se as mesmas condutas de QT e RT
· Pode ser bilateral sincronico e assincronico, pode ser em homens e na gravidez
SINAIS E SINTOMAS: Nódulo na mama e/ou axila, dor mamária e alterações da pele que recobre a mama, como abaulamentos ou retrações com aspecto semelhante à casca de laranja, saída de líquido anormal das mamas, alterações no bico do peito (mamilo). Os cânceres de mama localizam-se, principalmente, no quadrante superior externo, e em geral, as lesões são indolores, fixas e com bordas irregulares, acompanhadas de alterações da pele quando em estádio avançado. 
FATORES DE RISCO: 
· Idade avançada:
· Características reprodutivas: porque a doença é estrogênio-dependente, e compreendem a menarca precoce (aos 11 anos ou menos), a menopausa tardia (aos 55 anos ou mais), a primeira gestação após os 30 anos e a nuliparidade e Uso de contraceptivos hormonais
· História familiar e pessoal: um ou mais parentes de primeiro grau com câncer de mama antes dos 50 anos, um ou mais parentes de primeiro grau com câncer de mama bilateral ou câncer ovariano em qualquer idade, parente com câncer de mama masculina, câncer de mama e/ou doença mamária benigna prévios
· Hábitos de vida: obesidade, pelo aumento do nível de estrogênio produzido no tecido adiposo, principalmente no climatério; uso regular de álcool acima de 60 gramas por dia, pois o acetaldeído, primeiro metabólito do álcool, é carcinogênico, mutagênico, estimulador da produção de estrogênio e imunodepressor, tabagismo ; 
· Influências ambientais: é a exposição prévia às radiações ionizantes.
PROGNOSTICO: 
É considerado um câncer de relativo bom prognóstico, quando diagnosticado e tratado precocemente. No entanto, quando diagnosticado em estágios avançados, com metástases sistêmicas, a cura não é possível. A sobrevida média após cinco anos do diagnóstico, na população de países desenvolvidos, tem aumentado, ficando em cerca de 85%. No Brasil a sobrevida aproximada é de 80%.
DIAGNOSTICO:
· 
· Auto exame: faz parte da estratégia do rastreamento do câncer de mama e deve ser realizado mensalmente, de preferência uma semana após o início da menstruação a partir dos 20 anos de idade e para as mulheres que não menstruam, deve-se orientar a escolha arbitrária de um dia do mês para a realização do autoexame. 
 
· MAMOGRAFIA: A mamografia é considerada a melhor forma de detectar o câncer de mama, por permitir o diagnóstico precoce desta doença. Este exame é capaz de identificar tumores menores que 1(um) cm e imperceptíveis ao toque, fase da doença que as chances de cura chegam a 95%. (OMS) recomenda hoje a realização da mamografia anualmente nos casos de exame clínico suspeito e em mulheres com situação de risco, com idade igual ou maior de 40 anos, mesmo que não apresentem alterações no exame clínico. A realização do exame dar-se por meio da compressão das mamas, onde são feitas duas incidências (crânio-caudal e médio-lateral oblíqua) de cada mama. É desconfortavel.
· 
· ECOGRAFIA MAMÁRIA: O ultrassom das mamas pode servir como complemento à mamografia, pois ajuda a diferenciar cistos (conteúdo líquido, raramente canceroso) de nódulos.
· RESSONÂNCIA: é recomendada para o rastreamento apenas em populações de alto risco como pacientes com uma história familiar de predisposição genética ou pacientes que já tiveram um primeiro câncer de mama. Nas pacientes com alto risco definido com base em história familiar ou genética, a recomendação é iniciar o rastreamento aos 30 anos de idade.
· MARCADORES TUMORAIS: são macromoléculas presentes no tumor, no sangue ou em outros líquidos biológicos, cujo aparecimento e/ou alterações em suas concentrações estão relacionados com a gênese e o crescimento de células neoplásicas. Tais substâncias funcionam como indicadores da presença de câncer, e podem ser produzidas diretamente pelo tumor ou pelo organismo, em resposta à presença do tumor. Podem ser caracterizados ou quantificados por meio da técnica de imunohistoquímicos nos cortes de tecidos congelados ou em cortes obtidos de tecido embebido em parafina.
· BIÓPSIAS: indicadas como recurso final para a exclusão ou para a confirmação do diagnóstico de câncer de mama. As biópsias podem ser realizadas de duas formas distintas: Punção-biópsia: realizada com uma agulha, conectada a uma pistola, a qual retira pequenos fragmentos do nódulo; Biópsia cirúrgica: retirada do nódulo ou das calcificações através de um procedimento cirúrgico; o material é encaminhado para avaliação histológica
TRATAMENTO:
Cirurgia: principal tratamento do câncer de mama inicial, onde se tira o tumor. A técnica cirurgica depende do tamanho da mama, da localização do tumor e do possível resultado estético da cirurgia. As características do tumor retirado e a extensão da cirurgia definem se a mulher necessitará de mais algum tratamento complementar ou não: 
 
Cirurgias conservadoras :
· Quadrantectomia: ressecção de todo setor mamario correspondente ao tumos, incluindo pele e fáscia do peitoral maior.
· Tumorectomia: remoção de todo o tumos com uma margem do tecido mamario livre de neoplasia ao seu redor.
Para a realização dessas cirurgias deve levar em conta: câncer em estádio I e II, relação do tamanho do tumor com o volume da mama, planejamento cirurgico, ausencia de comprometimento da pele, tumor único ou multifocais com 2cm entre as lesões, motivação do paciente para a radioterapia;
Contra indicações absolutas para cirurgia conservadora : - pacientes gestantes que vão necessitar de radiação durante a gravidez - presença de microcalcificações difusas à mamografia por todo o parênquima mamário - margens patológicas difusamente comprometidas - carcinoma de mama em homens - desejo da paciente 
Contraindicações relativas: - radioterapia prévia na mama ou na parede torácica - pacientes portadoras de doenças ativas do tecido conectivo (escleroderma e lúpus ) - relação tumor / mama desfavorável - presença de multicentricidade (dois ou mais focos de neoplasia na mesma mama, fora do segmento que compreende a lesão principal ) - margens focalmente comprometidas - indisponibilidade de radioterapia complementar - pacientes com possibilidade de acompanhamento incerto.
· Mastectomia radical modificada, que compreende a retirada total da mama e o esvaziamento axilar, normalmente nos níveis I, II e III, e que pode ser classificada como mastectomia “a Patey”, quando é preservado o músculo peitoral maior, ou “a “Madden”, quando há preservação dos músculos peitorais. Este tipo de mastectomia é uma evolução da mastectomia “a Halsted”, que compreende a retirada da mama, dos músculos peitorais e o esvaziamento completo da axila. O esvaziamento axilar considerado eficaz deve ter em torno de 10-12 linfonodos na peça operatória.
· Mastectomia simples ou total que consiste na retirada da glândula mamária com a pele e complexo areolo papilar e a mastectomia subctânea que consiste na retirada de apenas a glândula mamária.
· DISSECÇÃO AXILAR DOS GÂNGLIO: Quando a doença se espalhou para os gânglios da axila, saber quantos destes gânglios estão comprometidos nos dá a informação do prognóstico da paciente, do ponto de vista de risco de recidiva à distância. Assim, sempre que houver gânglios suspeitos à palpação ou quando o linfonodo sentinela (A identificação deste primeiro gânglio e sua análise pelo patologista, para avaliar se ele tem doença ou não, permite que, em estando este gânglio livre de doença, a paciente possa ser poupada da ressecção do restante dos gânglios da axila. Evitar esta ressecção é importante pois poupa a mulher do risco de desenvolver inchaço no braço ( linfedema), dor, e maior risco de infecção.Se estiver comprometido, o tratamento padrão é o chamado esvaziamento axilar (ressecção de no mínimo 10 gânglios da axila). No início de 2011 foram publicados dados que sugerem que em casos muito específicos, mulheres com até dois gânglios comprometidos poderiam ser poupadas do esvaziamento, sem comprometimento do prognóstico. Isto ainda não pode ser considerado um tratamento padrão.
· MASTECTOMIA PROFILÁTICA É a ressecção do tecido glandular mamário para prevenir a ocorrência de um câncer na mama. Esta mastectomia pode estar indicada em mulheres com alto risco para desenvolver um câncer de mama, ou em mulheres que já tiveram câncer em uma mama e nas quais se deseja diminuir o risco de um novo câncer na outra mama.
Radioterapia: é o tratamento que se faz aplicando raios para eliminar qualquer célula que tenha sobrado no local da cirurgia ou após quimio que por ser tão pequena não foi localizada pelo cirurgião nem pelo patologista. Este tratamento é feito numa máquina e a duração e intensidade dependem das características do tumor e da paciente. A radioterapia está indicada sempre que for feita uma cirurgia conservadora (setorectomia), e em situações nas quais o tumor era grande (geralmente maior que 5 cm) ou quando havia muitos linfonodos comprometidos (geralmente mais que 4). Em pacientes idosas e com tumores pequenos, em alguns casos se opta por poupar a paciente da radioterapia mesmo tendo sido feita apenas uma setorectomia. Mesmo em situações nas quais o tumor é menor e o número de linfonodos comprometidos menor que 4, o oncologista pode optar pela radioterapia, como uma forma de dar a maior garantia possível de que a doença não irá recidivar localmente. A radioterapia pode ser tanto externa quanto interna. A radioterapia interna, utilizada apenas em alguns centros em nosso país, consiste na aplicação de radioterapia durante o procedimento cirúrgico. Nestes casos pode ser recomendada complementação com radioterapia externa. A radioterapia mata células tumorais por causar alterações no material genético (DNA), que acaba levando à morte destas células.
· EFEITOS COLATERAIS DA RADIOTERAPIA O efeito mais comum é a queimadura da pele na área irradiada, semelhante a uma queimadura solar importante. A pele fica avermelhada ou escurecida, pode ocorrer coceira, certa dor local, descamação. Estes efeitos tendem a melhorar ao longo de várias semanas ou até meses após o término da radioterapia. Outros efeitos colaterais são fadiga, desconforto na axila, raramente dor torácica ou problemas cardíacos (raríssimo, com equipamentos modernos), queda temporária na produção de sangue (anemia, baixa de glóbulos brancos e de plaquetas). Os efeitos colaterais podem ser minimizados, devendo a paciente alertar o radioterapeuta assim que apresente qualquer desconforto.
Hormonioterapia: é o uso de medicações que bloqueiam a ação dos hormônios que aumentam o risco de desenvolver o de câncer. Este tratamento é dado para aquelas pacientes em que o tumor mostrou ter estes receptores positivos (receptor de estrogênio e receptor de progesterona). A hormonioterapia é a classe de medicações mais efetiva de que dispomos para o tratamento de pacientes cujos tumores tenham expressão dos chamados receptores hormonais. A presença destes receptores (ou de apenas um deles) indica um benefício da utilização da hormonioterapia como parte do tratamento em qualquer fase da doença (seja na adjuvância ao tratamento cirúrgico no caso de doença localizada, seja no caso de doença metastática). A hormonioterapia, semelhante à quimioterapia, pode estar indicada na neoadjuvância (tratamento pré-operatório com intuito de diminuir o tamanho do tumor e de permitir uma cirurgia menor), na adjuvância (tratamento pós-operatório com intuito de eliminar células que porventura estejam circulando ou tenham escapado à ressecção cirúrgica, para evitar que a doença recidive) ou na doença metastática. Além disso, em algumas mulheres, a hormonioterapia está indicada na prevenção do câncer de mama.
Quimioterapia: Quimioterapia é o uso de medicamentos, geralmente intravenosos, que matam células malignas circulantes. O tipo de quimioterápico utilizado depende se a mulher já está na menopausa e a extensão da sua doença. Quimioterápicos são medicamentos que matam células tumorais por interferir no processo de divisão celular. Células tumorais morrem devido à toxicidade dos quimioterápicos durante o seu processo de multiplicação. Ocorre que quimioterápicos se espalham por todo o organismo pela corrente sanguínea, e não matam apenas células tumorais que estejam se dividindo, mas também células normais do organismo, que também se dividem. Devido a este efeito sobre as células normais, que acabam morrendo também, é que os quimioterápicos têm diversos efeitos colaterais como queda de cabelo, aftas (mucosite), diarréia, anemia, baixa da imunidade (baixa dos glóbulos brancos), risco de sangramento (baixa de plaquetas) entre outros. Pode ser : 
· QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE quando administrada após o procedimento cirúrgico. A escolha do esquema a ser utilizado se baseia no estadiamento da doença, a idade e estado geral da paciente, presença ou não de outras doenças, e o uso de determinadas medicações não oncológicas que poderiam interferir no nosso tratamento. 
· QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE Quando nos deparamos com pacientes cujos tumores têm uma dimensão grande o objetivo desta quimioterapia neoadjuvante é o de induzir uma diminuição do tamanho do tumor de modo a permitir uma cirurgia conservadora (parcial da mama), potencialmente com resultado estético melhor e mais bem aceito pela maioria das mulheres. Nestes casos, as medicações costumam ser as mesmas utilizadas no tratamento adjuvante.
 EFEITOS COLATERAIS DA QUIMIOTERAPIA Os efeitos colaterais variam de droga para droga. Além disso, alguns efeitos são cumulativos, isto é, somente ocorrem após alguns ciclos de determinada quimioterapia. Os efeitos mais comuns são: diminuição de glóbulos brancos (aumenta risco de infecções); diminuição de glóbulos vermelhos (anemia, associadoa cansaço); diminuição das plaquetas (aumenta risco de sangramento, se for severa); formigamento nas mãos e pés, frequentemente associado à diminuição da sensibilidade (neuropatia); queda de cabelos; aftas e diarréia (ambas causadas pela mucosite); cólicas abdominais; náuseas e vômitos; aumento da sensibilidade da pele ao sol. Mais raramente ocorrem: diminuição da força contrátil do músculo cardíaco (insuficiência cardíaca), arritmias, espasmo das artérias coronárias (com sintomas de infarto); toxicidade pulmonar com falta de ar, tosse seca; constipação. Determinados quimioterápicos interferem com medicamentos de uso rotineiro, de modo que todo paciente deve discutir este risco com seu médico. Quimioterápicos podem também ser tóxicos para os ovários e as células germinativas, podendo, em alguns casos, levar à esterilidade. As medicações utilizadas em câncer de mama causam esterilidade apenas raramente, mas podem sim acelerar o processo do início da menopausa, levando como consequência à impossibilidade de engravidar. Em face disto, TODA paciente em idade fértil deve discutir abertamente com seu médico sobre a questão da fertilidade e planos de ter filhos, e em algumas situações se recomenda uma avaliação por profissional da área de reprodução para que sejam tomadas medidas de preservação da fertilidade e/ou congelamento de embriões. Vale ainda lembrar que quando uma paciente necessita iniciar um tratamento quimioterápico, pode não haver tempo hábil para avaliações e procedimentos demorados que visem à preservação da fertilidade.
Imunoterapia: é a utilização de substâncias que modificam a resposta imunologica do organismo;
CLASSIFICAÇÃO TNM :
· T para o tumor primário.
· N para linfonodos. O câncer que se espalhou para os linfonodos próximos. 
· M para metástase. O câncer que se espalhou para partes distantes do organismo. 
O tamanho do tumor é considerado um dos fatores prognósticos mais importantes no câncer de mama, e quanto maior o tamanho do tumor, maior a probabilidade de comprometimento de linfonodo axilar, com redução no intervalo livre de doença e sobrevida. Vários estudos demonstraram relação inversa entre tamanho do tumor e sobrevida. Tumores menores que 10 mm e tumores com 17 a 22 mm têm sido associados com uma sobrevida de 5 anos de 86% e 59%, respectivamente. Desta forma, uma classificação abrangendo as características clínicas e histopatológicas do carcinoma mamário avaliando o tamanho do tumor, o comprometimento do linfonodo axilar e a evidência de metástases foi desenvolvida pelo International Union Against Cancer (IUAC), originando o sistema Tumor-Nódulo-Metástase (TNM). 
· TNM temos uma subclassificação referente a várias combinações clínicas pertinentes a evolução do câncer de mama, as quais recebem o nome de estádio: 0 ,(carcinoma in situ); I (tumor com ≤ 2cm) II (tumor com 2 a 5 cm) ; III (tumor > de 5 cm) e IV (metastização)
· Metástase cerebral: é o primeiro sítio de metástase em 12% das pacientes com câncer de mama. São mais frequentes em pacientes jovens, tumores triplo negativos, HER-2 positivo e na presença de metástase axilar. Em uma revisão que incluiu 14.5991 pacientes com metástase cerebral de câncer de mama a idade média ao diagnóstico foi de 50.3 anos e a idade no momento do diagnóstico do câncer de mama foi de 48.8 anos. A sobrevida mediana foi de 15 meses. Em 54% dos casos a metástase era múltipla e 63,2% tinham outro sítio metastático. Os principais sintomas foram cefaleia(35%), vômitos(26%), náuseas(23%) e hemiparesia(22%)
· Metástase pulmonar: Aproximadamente 20-30% dos pacientes com câncer de mama inicial apresentarão metástase à distância. Graças aos avanços nas terapias sistêmicas e uma melhor compreensão da biologia tumoral, a sobrevida das pacientes com câncer de mama metastático (CMM) tem melhorado, contudo, a sobrevida média após quimioterapia com taxanos e antraciclinos é de 12-24 meses, e a taxa de cura é muito baixa . Habitualmente, a detecção de doença pulmonar metastática é acompanhada por metástases concorrentes em outros órgãos (ossos, fígado, cérebro, pleura) e para linfonodos intra e extratorácicos. Apenas 10-25% das pacientes com CMM tem envolvimento pulmonar isolado
· Metástases ósseas é um dos principais sítios de dissiminação do câncer de mama e evolui com considerável morbidade e forte impacto na qualidade de vida devido ao quadro doloroso associado, risco de fratura patológica , compressão nervosa e hipercalcemia. Complicações resultam da elevada reabsorção óssea que caracteriza as lesões ósseas malignas.