MÓDULO SAÚDE DA MULHER 01

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1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
MÓDULO saúde da mulher 
 
ANATOMIA DAS MAMAS 
Em mulheres adultas as mamas se apresentam 
como uma eminência arredondada disposta no 
interior da fáscia superficial e anterior a fáscia 
peitoral profunda (acima do músculo serrátil 
posterior e peitoral). 
Como foi dito a mama fica entre a fáscia profunda 
e a superficial, sendo que além do tecido 
glandular há presença de um espaço 
(submamário) que permite a movimentação da 
glândula. Um carcinoma pode provocar uma 
aderência na mama, fixando-a à musculatura 
subjacente. 
Didaticamente, a mama é dividida em quatro 
quadrantes. Esta divisão permite a descrição da 
localização das lesões mamárias: 
• Quadrante Superior Externo ou Lateral (QSE 
ou QSL); 
• Quadrante Inferior Externo ou Lateral (QIE 
ou QIL); 
• Quadrante Superior Interno ou Medial (QSI 
ou QSM); 
• Quadrante Inferior Interno ou Medial (QII ou 
QIM) 
 
A papila e a aréola são cobertas por um tecido 
subcutâneo com superfície enrugada que contém 
várias glândulas sudoríferas e sebáceas 
(tubérculos de Morgani) que atuam como 
lubrificante protetor e facilitando a sucção 
realizada pelo neonato. Durante a gestação seus 
números aumentam consideravelmente e há uma 
hipertrofia (tubérculos de Montgomery). A papila e 
a aréola apresentam uma concentração de 
melanócitos o que ratifica o seu escurecimento, 
sendo que a gestação intensifica ainda mais essa 
característica. 
TECIDO GLANDULAR 
O tecido glandular das mamas é aquele 
responsável pela produção do “leite”. O mesmo é 
subdividido em lobos, consistindo em uma rede de 
ramificações em lobos secretores terminais 
envoltos por uma camada de tecido conjuntivo 
chamada de estroma. A unidade secretora de 
leite é o alvéolo mamário o qual é a estrutura 
normalmente afetada por patologias malignas. 
O estroma é um tecido conjuntivo que envolve os 
alvéolos e lobos contendo fibras colágenas e 
permitindo a expansão dessas estruturas. Além 
disso, o estroma é responsável por dar o formato 
da mama, lembrando que o mesmo é composto 
também por tecido adiposo. 
 
1. COMPREENDER A EPIDEMIOLOGIA E FATOR DE 
RISCO DO CA DE MAMA. 
O câncer de mama pode ser definido como a 
proliferação maligna das células epiteliais que 
margeiam os ductos ou os lóbulos. 
A proliferação incontrolável de células anormais 
surge em função de alterações genéticas, sejam 
elas hereditárias ou adquiridas, por exposição a 
fatores ambientais ou fisiológicos. Essas alterações 
genéticas podem provocam mudanças no 
crescimento celular ou na morte celular 
programada levando ao surgimento do tumor. 
EPIDEMIOLOGIA 
O CA de mama é o segundo tipo de tumor 
maligno mais frequente no brasil e no mundo, 
Problema 01 - e a vida continua 
 
2 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
ficando atrás apenas do câncer de pele não 
melanoma. 
A cada ano, aproximadamente 25% dos casos 
novos de câncer em mulheres correspondem a 
tumores na mama. 
A taxa de mortalidade por câncer de mama, 
ajustada pela população mundial, apresenta 
uma curva ascendente e representa a primeira 
causa de morte por câncer na população 
feminina brasileira. 
É importante salientar que o CA de mama 
acomete homens! Cerca de 1% de todos os casos 
de câncer de mama incidem no sexo masculino. 
Assim, o câncer de mama constitui um grave 
problema de saúde pública e faz jus a grandes 
investimentos em pesquisa, prevenção, 
diagnóstico e tratamento. 
FATORES DE RISCO 
 SEXO: o sexo feminino é um fator de risco, 
representando 99% dos casos. 
 IDADE: há maior risco em mulheres acima 
dos 40 anos, e esse risco aumenta com a 
progressão da idade. 
 RAÇA: A incidência é maior na raça 
branca do que na negra. As mulheres 
asiáticas possuem o menor risco. 
 MENARCA PRECOCE E MENOPAUSA 
TARDIA: Quanto mais precoce a idade da 
menarca (antes de 11 anos) e tardia a da 
menopausa (após os 55 anos), maior a 
chance da doença. Mulheres 
ooforectomizadas na pré-menopausa 
apresenta risco relativo. 
 HISTÓRIA REPRODUTIVA: há maior risco 
para nuligestas e menor para as que 
tiveram a primeira gestação antes dos 30 
anos; 
 TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL: 
mulheres que usam terapia hormonal têm 
26% a mais de risco do que mulheres que 
não a usam; principalmente naquelas que 
o uso é superior a dez anos. 
 CONTRACEPTIVOS HORMONAIS ORAIS: o 
aumento de risco é muito discreto, exceto 
naquelas mulheres que possuem 
predisposição genética. 
 RADIAÇÃO IONIZANTE: irradiação torácica 
antes dos 30 anos aumenta em 3 vezes o 
RR. A radiação da mamografia, como é 
preconizada nos programas de 
rastreamento, não aumenta o risco; 
 CÂNCER DE MAMA PRÉVIO: o RR é 5 vezes 
maior; 
 LESÕES MAMÁRIAS COM ATIPIA: as 
hiperplasias com atipias conferem 
aumento do RR de 4 a 5 vezes. Esse risco 
aumenta para 11 se, além disso, há 
parente de primeiro grau com câncer de 
mama; 
 ANTECEDENTE FAMILIAR DE CÂNCER DE 
MAMA: o risco é maior se mãe, irmãs ou 
filhas tiveram a doença, sobretudo na pré-
menopausa ou se foi bilateral. Considera-
se como risco aumentado quando o 
diagnóstico do familiar de primeiro grau foi 
antes dos 50 anos. Se o diagnóstico foi feito 
após os 50 anos, mesmo que exista mais de 
um familiar acometido, a probabilidade é 
maior de que o tumor seja esporádico do 
que de origem genética; 
 HISTÓRIA COMPROVADA DE 
HEREDITARIEDADE: Atualmente, são 
conhecidas algumas mutações que 
interferem no aparecimento do câncer de 
mama. As de maior contribuição na 
frequência de aparecimento do câncer 
de mama são as mutações no gene 
BRCA1 e BRCA 2 
Mutação no gene BRCA 1: é uma mutação que 
ocorre no braço longo do cromossoma 17, que 
codifica uma proteína que age como supressora 
tumoral. É responsável por 40% dos casos de 
câncer com envolvimento genético. Aumenta o 
risco de câncer, sobretudo na pré-menopausa. 
Mutação no gene BRCA 2: é uma mutação que 
ocorre no braço longo do cromossoma 13. Este 
cromossoma também é inativo durante o 
processo de oncogênese. A mutação aumenta o 
risco de doença, principalmente na pós-
menopausa. 
 OBESIDADE E ÁLCOOL: há aumento de 
risco, sobretudo na pós-menopausa. 
Acredita-se que esse aumento decorra da 
maior conversão de androstenediona em 
estrona no tecido gorduroso periférico. O 
consumo de álcool também está 
associado a um aumento de risco de até 
10%; 
 DENSIDADE MAMÁRIA AUMENTADA: alguns 
estudos recentes demonstraram que 
mulheres com mamas densas na pós-
menopausa tendem a apresentar um risco 
de câncer de mama maior do que o das 
que apresentam mamas lipossubstituídas. 
O achado da densidade mamária 
aumentada é caracteristicamente 
encontrado na mamografia de 
rastreamento. 
 
3 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
AMAMENTAÇÃO: está relacionada com fator 
protetor para câncer de mama. Esse fator protetor 
acontece especialmente para tumores 
receptores de estrogênio e progesterona 
negativos. 
2. CONHECER A FISIOPATOLOGIA, TIPOS 
HISTOLÓGICOS, CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR E 
QUADRO CLÍNICO DE CA DE MAMA. 
FISIOPATOLOGIA 
A história natural do câncer de mama pode ser 
dividida em fase pré-clínica, que compreende o 
intervalo de tempo entre o surgimento da primeira 
célula maligna e o desenvolvimento do tumor até 
atingir as condições de ser diagnosticado 
clinicamente (1cm). E a fase clínica que inicia a 
partir desse momento. 
A primeira célula maligna aparece no epitélio 
ductal susceptível, ativada por fatores genéticos 
ou ambientais. O epitélio de revestimento ductal, 
formado basicamente por uma ou duas camadas 
celulares, inicia sua proliferação motivado por 
estímulos hormonais, fato que acarreta uma 
elevação do número de células acima da 
membrana basal. Denominamos essa proliferação 
epitelial de hiperplasia típica. Na maior parte das 
vezes, essa proliferação epitelial cessa nesse 
estágio, sem traduzirperigos posteriores. 
No entanto, em determinadas situações, os 
gatilhos de iniciação tumoral alteram o protótipo 
celular, culminando no chamado hiperplasia 
atípica, ou seja, ocorrência de atipias leves em 
espaços restritos. As hiperplasias atípicas evoluem 
para os reais percursores morfológicos dos 
carcinomas invasores, ou carcinomas intraductais 
ou intralobulares. 
O carcinoma intraductal, pelos mais diferentes 
estímulos - angiogênicos, hormonais, enzimáticos, 
continuam sua proliferação celular, rompem a 
membrana basal ductal, penetram no estroma 
mamário, podem permear e embolizar os vasos 
sanguíneos e linfáticos do sistema de circulação 
da mama e evoluir para carcinoma invasor. 
 
No carcinoma da mama, a disseminação ocorre 
principalmente a partir da via linfática e mais 
raramente por via hematogênica pura. 
Além da riqueza de capilares linfáticos existentes 
na mama, ocorre a formação de novos vasos 
linfáticos peritumorais. A parede desses vasos é 
altamente permeável, podendo permitir a 
penetração de células malignas no interior do 
vaso, dando início ao processo de disseminação 
tumoral. Uma vez dentro dos canais linfáticos, 
estas células são transportadas pela linfa até 
atingir o primeiro gânglio de drenagem da região 
tumoral, chamado linfonodo sentinela. 
A partir deste, os êmbolos tumorais poderão seguir 
até atingir as cadeias ganglionares regionais 
 
4 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
comprometendo outros linfonodos, 
principalmente os da cadeia axilar e, com menor 
frequência, os da cadeia mamária interna. 
Seguindo o fluxo linfático, as células tumorais 
embolizadas podem ultrapassar os linfonodos 
regionais, chegar à circulação sanguínea e atingir 
alvos mais distantes, podendo levar a formação 
de implantes tumorais metastáticos. 
Geralmente, o câncer da mama cresce 
lentamente. Porém, eventualmente, apresenta 
crescimento rápido e maior possibilidade de 
disseminação. Esse comportamento heterogêneo 
está relacionado a características próprias do 
tumor, tais como grau de diferenciação 
histológica e presença de receptores moleculares 
(hormonais), que determinam sua velocidade de 
crescimento e potencial de originar metástases. 
Embora o câncer de mama possa disseminar para 
qualquer órgão, o envolvimento de ossos, 
pulmões e fígado ocorre em mais de 85% das 
mulheres que desenvolvem metástase à distância. 
Alguns autores também consideram o cérebro 
como um sítio de metástases à distância. 
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA 
O câncer de mama apresenta um grupo de 
neoplasias epiteliais malignas com grande 
diversidade estrutural. Em torno de 70 a 80% dos 
casos são classificados como carcinoma ductal 
invasor sem que seja realizada a diferenciação 
entre os subtipos de carcinoma ductal. 
CARCINOMA IN SITU 
Corresponde à doença local, ou seja, à lesão 
restrita ao epitélio. Em outras palavras: não ocorre 
infiltração do estroma. 
É importante ressaltar que nem todos os 
carcinomas in situ evoluem para a forma invasiva 
e também que nem todo carcinoma invasor 
passe obrigatoriamente pela etapa in situ. 
É classificado nas formas lobular e ductal. As 
neoplasias lobulares originam-se quase sempre a 
partir dos ácinos, mas as lesões ductais podem 
originar-se tanto em ácinos quanto em ductos. 
 CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS): 
É considerada lesão precursora do câncer de 
mama. Na maioria das vezes, tem prognóstico 
favorável. 
Caracteriza-se pela presença de dilatação da luz 
dos ductos e pelo achado de células de padrão 
ductal com alterações malignas que não invadem 
a membrana basal. 
Pode manifestar-se como fluxo papilar 
espontâneo, uniductal e unilateral, tipo “água de 
rocha” ou sanguinolento ou como nódulo 
palpável; 
A mamografia pode mostrar microcalcificações 
pleomórficas, lineares ou indeterminadas ou, mais 
raramente, nódulo ou assimetrias focais; 
Subtipos histológicos: 
1. CRIBIFORME: o subtipo de melhor 
prognóstico em relação a recidiva e 
invasão. 
2. MICROPAPILAR: encontrado em 
associação ao cribforme. 
3. PAPILAR: possui bom prognóstico; 
4. SÓLIDO: 
5. COMEDOCARCINOMA: é o de pior 
prognóstico. 
 
 CARCINOMA LOBULAR IN SITU (CLIS): 
Não se apresenta como lesão palpável, 
normalmente não há expressão mamográfica, e 
não é visível macroscopicamente ao exame 
histopatológico. Constitui um achado 
microscópico incidental a partir de um tecido 
mamário removido cirurgicamente por outro 
motivo. 
O CLIS representa um indicador biológico de 
aumento de risco para o desenvolvimento de um 
tumor invasor, devido ao seu grande potencial 
para multicentricidade e bilateralidade. 
 
CARCINOMAS INFILTRANTES (INVASIVOS) 
Corresponde à doença invasiva, ou seja, quando 
ocorre infiltração do estroma mamário. 
 CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE: 
É o tipo de CA de mama invasivo mais comum. 
O mais comum é o nódulo único, de consistência 
pétrea, pouco móvel e indolor. 
 
5 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
Os nódulos tornam-se clinicamente evidentes a 
partir de 1 cm e podem ser detectados 
precocemente por meio de exames de 
rastreamento. 
Outros sintomas são retração ou abaulamento de 
pele e fluxo papilar semelhante ao do carcinoma 
ductal in situ; os gânglios axilares se tornam 
aumentados, endurecidos e coalescentes quando 
comprometidos pela neoplasia. 
A mamografia típica mostra nódulo de alta 
densidade radiológica, espiculado, com ou sem 
microcalcificações pleomórficas agrupadas, com 
possível distorção do parênquima. 
O prognóstico é bom em casos de carcinoma 
ductal isolado, e péssimo em casos de metástases. 
 CARCINOMA LOBULAR INFILTRANTE: 
É pouco frequente, correspondendo de 5 a 10% 
dos casos. 
O achado mais comum é uma área mal definida, 
infiltrada, espessada da mama, com pouca 
expressão mamográfica. 
Apresenta maior tendência a bilateralidade e 
multicentricidade e está mais associada ao uso de 
TH. 
Microscopicamente evidenciam células 
pequenas e ovais que infiltram o estroma na forma 
de “fila indiana”. 
 CARCINOMA INFLAMATÓRIO: 
É uma forma distinta de câncer de mama 
localmente avançado, caracterizado 
clinicamente por eritema, edema, calor e 
endurecimento da pele, com o aspecto 
característico em “casca de laranja”, podendo 
haver ou não a presença de nódulo palpável. 
São neoplasias que produzem êmbolos tumorais 
que se disseminam para os vasos linfáticos da 
derme. É o mais agressivo dos tumores malignos 
de mama. Caracteriza-se por evolução rápida e 
prognóstico desfavorável. 
 DOENÇA DE PAGET 
É uma desordem da papila e aréola, 
caracterizada clinicamente pela aparência 
eczematoide, com presença de erosão e 
descamação. 
Histologicamente, caracteriza-se pela presença 
de células tumorais que acometem a epiderme 
das papilas mamarias. 
É obrigatória a distinção deste com o eczema 
areolar. Na doença de paget, a destruição da 
papila é a característica principal, além de afetar 
primariamente o mamilo e em seguida a aréola. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR 
A maioria dos estudos dividem o câncer de mama 
em quatro subtipos moleculares principais: Luminal 
A, Luminal B, triplo-negativo e HER2+. 
O subtipo Luminal A possui melhor prognóstico, 
com taxas mais altas de sobrevivência e baixas 
taxas de recorrência. Por conta do fato destes 
tumores apresentarem RE+, o tratamento para 
esses tumores normalmente inclui terapia 
hormonal. 
O subtipo Luminal B possui prognóstico mais 
reservado em relação ao subtipo luminal A, pois 
pacientes com este subtipo são normalmente 
diagnosticados com tumores em estágios mais 
 
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avançados e com linfonodos positivos, além de 
maior porcentagem de mutações de p53. Mesmo 
assim, comparativamente, pacientes com este 
subtipo possuem taxas altas de sobrevida em 
cinco anos. 
O terceiro subtipo, triplo-negativo, ocorre mais em 
mulheresmais jovens e de descendência 
africana. Infelizmente, este tipo de câncer possui 
um prognóstico pior em comparação com os 
subtipos luminais, com relação à sobrevida em 
cinco anos, até porque não podem ser tratados 
com terapia hormonal ou transtuzumab 
justamente pela ausência de receptores. 
O quarto subtipo, HER2+, possui apenas este gene 
positivo. Em 75% dos casos, esses tumores contêm 
mutações da p53. O prognóstico deste tumor é 
mais reservado, relativamente, que os subtipos 
luminais, pois estas pacientes estão propensas a 
recorrência frequente e precoce, além de 
metástases, porém respondem a terapia alvo 
biológica anti-HER2, como transtuzumab ou 
lapatinib 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Caroço (nódulo) endurecido, fixo e 
geralmente indolor. É a principal 
manifestação da doença, estando presente 
em mais de 90% dos casos. 
• Alterações no bico do peito (mamilo). 
• Pequenos nódulos na região embaixo dos 
braços (axilas) ou no pescoço. 
• Saída espontânea de líquido de um dos 
mamilos - “Água de rocha” 
• Pele da mama avermelhada, retraída ou 
parecida com casca de laranja. 
 
3. ESTUDAR OS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E DE 
RASTREIO DO CA DE MAMA. 
 
1. ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
A queixa principal mais comum é a presença de 
um nódulo endurecido, geralmente indolor. 
Se a lesão é um nódulo, ela deve ser bem 
caracterizada e outras Perguntas Devem ser 
respondidas: 
1- Há quanto tempo existe o nódulo? 
2- A lesão aumentou de tamanho com o 
tempo? 
3- Há história de biópsias ou aspirações 
prévias de cistos? 
4- A presença da lesão é acompanhada de 
dor? 
2. Se for, esta dor associa-se ao ciclo 
menstrual? 
5- Qual é a idade da paciente? 
Outra forma frequente é o achado mamográfico 
suspeito - nódulo espiculado, microcalcificações 
suspeitas. 
Os fatores de risco devem ser pesquisados, assim 
como a história familiar. 
Na inspeção estática, deve-se avaliar 
cuidadosamente a pele, para verificar alterações 
de pigmentação, eczemas, espessamento de 
pele ou evidencias de obstrução linfática. 
A palpação das regiões supra e infraclaviculares 
e axilares deve ser realizada em busca de 
linfonodos. Com a paciente deitada, inicia-se a 
palpação das mamas. 
A expressão dos mamilos deve ser realizada 
bilateralmente e na presença de secreção, deve-
se caracterizar a cor, quantidade, se é uniductal 
ou se provem de vários ductos, assim como se é 
unilateral ou se apresenta em ambas as mamas. 
A secreção em “agua de rocha”: cristalina e 
uniductal é mais sugestiva de carcinoma. Já a 
secreção uniductal sanguinolenta, é mais 
sugestiva de papiloma. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA 
(PAAF) 
A PAAF é o primeiro passo na investigação dos 
nódulos mamários, pois diferencia IMEDIATAMENTE 
as lesões císticas das lesões sólidas; 
É um procedimento ambulatorial, de simples 
realização e baixo custo. Pode ser empregada em 
tumores clinicamente identificáveis ou guiada por 
ultrassonografia ou exame radiológico. 
Os tumores sólidos são diagnosticados após a 
falha em aspirar líquido com a PAAF. De qualquer 
forma, o material que for aspirado deverá ser 
encaminhado para avaliação citológica. A 
citologia isoladamente não faz o diagnóstico de 
 
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câncer e não encerra a investigação de um 
nódulo suspeito. 
Assim, diante de um nódulo suspeito, a citologia só 
possui valor se for positiva. Se for negativa, é 
obrigatória a realização de biópsia. 
 
 ULTRASSONOGRAFIA 
É um método que assegura boa diferenciação 
entre nódulos sólidos e císticos. 
 
Para fins de prova de residência, você precisa 
memorizar que “reforço acústico” é sinal 
ultrassonográfico de benignidade e que “sombra 
acústica posterior” é sinal ultrassonográfico de 
malignidade. 
 MAMOGRAFIA 
É o método principal e seguro de auxílio ao exame 
clínico no câncer de mama. Definitivamente, é o 
método propedêutico mais importante no 
diagnóstico das lesões subclínicas. 
A mamografia de alta resolução possibilita a 
identificação de lesões muito pequenas, com o 
mínimo de radiação, sem apresentar risco para as 
pacientes. Além disso, auxilia na caracterização 
dos achados clínicos e evidencia outros focos de 
tumor. 
É um exame radiológico realizado no mamógrafo 
que compreende pelo menos duas incidências 
principais: mediolateral oblíqua e craniocaudal. É 
importante lembrar que a avaliação é 
comparativa entre os dois lados e com exames 
prévios. 
A MMG é particularmente útil na avaliação de 
nodularidades, adensamentos, calcificações e 
cistos em mamas adiposas. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO BI-RADS 
• BI-RADS® 0: exame inconclusivo, que necessita 
de avaliação adicional com outro exame 
radiológico, usualmente a ultrassonografia 
mamária; 
• BI-RADS® 1: exame normal, com recomendação 
de rastreamento a cada dois anos; 
• BI-RADS® 2: achados radiológicos benignos, 
como cistos simples, próteses mamárias, 
calcificações tipicamente benignas. 
 
8 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
Recomendação de rastreamento a cada dois 
anos; 
• BI-RADS® 3: achados muito provavelmente 
benignos, cuja chance de malignidade é menor 
do que 2%. Exemplos: microcalcificações 
agrupadas e puntiformes, assimetria focal, nódulos 
sólidos não palpáveis com características de 
benignidade (regulares, sem sombra acústica, 
horizontais) e microcistos agrupados. A 
recomendação é a repetição do exame em seis 
meses, por dois anos; 
• BI-RADS® 4: risco de malignidade variável de 2 a 
95%, em média de 40%. São microcalcificações e 
nódulos irregulares. Recomendação de estudo 
anatomopatológico. O BI-RADS® 4 subdivide-se 
em 4A, 4B e 4C; 
• BI-RADS® 5: achados altamente suspeitos, com 
risco maior do que 95% de malignidade: nódulos 
espiculados, microcalcificações pleomórficas ou 
em trajeto ductal. Recomendação de estudo 
anatomopatológico; 
• BI-RADS® 6: achados que já têm diagnóstico de 
câncer 
 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
É um exame não invasivo, de custo elevado, de 
alta sensibilidade e valor preditivo positivo de 
100% para os tumores invasores maiores de 2 mm. 
A RM não identifica microcalcificações, ou 
tumores intraductais ou invasores menores que 2 
mm. 
Os principais fatores limitantes do método 
correspondem à impossibilidade de localização 
das lesões subclínicas e sua baixa especificidade. 
É útil no estudo da mama contralateral, na 
avaliação de focos secundários do tumor na 
mama ipsilateral, no rastreio de recidiva local do 
tumor e na avaliação de pacientes em uso de 
implantes mamários. 
Também pode ser empregada na identificação 
de focos de metástases, avaliação de resposta à 
quimioterapia neoadjuvante e possui 
especificidade significativa no caso de implantes 
ósseos. 
 CINTILOGRAFIA 
É amplamente empregada para rastreamento e 
diagnóstico de metástases à distância, sobretudo 
implantes ósseos. Para diagnóstico de lesões 
mamárias carece de bons resultados. 
CONDUTA APÓS METÓDOS DE IMAGEM: 
O diagnóstico final do câncer é feito por meio do 
achado histopatológico. Assim, nos achados 
sugestivos de malignidade está indicado o estudo 
histopatológico. 
A biópsia cirúrgica (excisional) é considerada 
“padrão-ouro”, porém, no contexto da 
apresentação de câncer de mama em estádios 
avançados, biópsias minimamente invasivas 
podem desempenhar um importante papel por 
fornecer o diagnóstico antes da terapêutica. 
A escolha do método de biópsia vai depender da 
classificação radiológica, tipo e localização da 
lesão, composição e tamanho da mama da 
paciente, material e equipamentos disponíveis, 
recursos humanos e características de cada 
serviço. 
1. CORE BIÓPSIA (PUNÇÃO COM AGULHA 
GROSSA OU BIÓPSIA DE FRAGMENTO OU 
BIÓPSIA PERCUTÂNEA COM AGULHA 
GROSSA) 
A Punção por Agulha Grossa (PAG), ou core 
biopsy, é um procedimento ambulatorial, 
realizado sob anestesia local, que retira fragmentode tecido mamário para o exame histopatológico 
por meio de 
dispositivo 
automático para 
biópsia (pistola). 
A introdução da PAG 
oferece uma opção 
minimamente 
invasiva para o 
diagnóstico das 
lesões da mama. 
Com desempenho 
semelhante à biópsia 
cirúrgica, possui 
elevada precisão 
diagnóstica e tem as 
seguintes vantagens: 
custo 25 a 50% menor; 
não nec0essita 
internação e 
raramente apresenta 
complicações; causa 
menor trauma local. 
 
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2. MAMOTOMIA (biópsia percutânea a 
vácuo) 
A biópsia percutânea a vácuo utiliza um sistema 
de aspiração a vácuo em conjunto com um 
sistema de corte que obtém maior amostra 
tumoral. Ele pode ser guiado por raios X 
(estereotaxia), ultrassonografia ou ressonância 
magnética. 
A biópsia a vácuo tem as vantagens de 
obter maior número de fragmentos, maiores 
e mais consistentes, com melhor 
desempenho nas microcalcificações, com 
uma única inserção da agulha. As 
desvantagens são o custo elevado e a 
pequena disponibilidade. 
3. BIOPSIA CIRÚRGICA 
A biópsia cirúrgica é o método mais 
tradicional e com maior disponibilidade. 
Pode ser incisional (indicada em lesões 
maiores), quando há retirada de parte da 
lesão, e excisional (lesões menores), quando 
ocorre retirada total da lesão 
É considerado o padrão-ouro para 
obtenção de amostra dos tumores para 
exame histopatológico. É obrigatória na 
suspeita de falso-negativo da core biópsia 
ou da mamotomia. Em caso de dúvida 
também deve ser sempre realizada. 
RASTREIO DE CA DE MAMA 
1. AUTOEXAME 
O autoexame deixou de ser recomendado 
pelo Ministério da Saúde como método de 
rastreamento. Além de já existirem 
evidências robustas de que o autoexame não 
diminui mortalidade por câncer de mama, 
também há aumento do número de consultas e 
exames desnecessários. Muitas pacientes podem 
palpar áreas de parênquima mamário mais denso 
ou mesmo o rebordo costal e entender que se 
trata de um nódulo. Isso acaba gerando angústia, 
demanda de exames e talvez até biópsias que 
acabam sendo desnecessárias. Por essas razões, o 
autoexame não é mais recomendado. 
2. EXAME CLÍNICO 
Em consulta preventiva de paciente, o exame 
clínico das mamas por profissional de saúde tem 
resultados conflitantes quanto ao seu real 
benefício. Por isso, o Ministério da Saúde não se 
posiciona nem a favor nem contra tal exame. Isso 
significa que, se o profissional está habilitado para 
a sua realização, pode fazê-lo. Todavia, se não 
apresenta habilitação e treinamento, também 
não é errado que não o faça. 
3. MAMOGRAFIA 
As pacientes de alto risco para desenvolvimento 
de câncer de mama devem iniciar o rastreamento 
mais cedo, a partir dos 35 anos. Nesses casos de 
alto risco, o intervalo entre as mamografias deve 
ser anual. 
 
RASTREAMENTO EM USUÁRIAS DE IMPLANTES DE 
SILICONE 
Os implantes de silicone podem ser posicionados 
por cima do músculo ou por baixo, porem em 
abas as técnicas a glândula mamaria fica por 
cima dos implantes. Dessa forma, eles não 
interferem no exame clínico. 
Porém, se os implantes de silicone forem muito 
grandes, pode haver alguma dificuldade durante 
a sua realização. Assim, o técnico deverá ser 
avisado para que o aparelho exerça menor 
pressão sobre as mamas e para que ele posicione 
a prótese mais para cima e para trás, a fim de que 
somente o tecido mamário seja visualizado. 
 
10 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
Dessa forma, nesses pacientes pode ser solicitado 
uma ultrassonografia mamaria ou 
preferencialmente uma ressonância magnética. 
4. ELUCIDAR AS MODALIDADES DE TRATAMENTO DO 
CA DE MAMA. 
PROGNÓSTICO 
A avaliação dos fatores prognósticos é 
imprescindível para a definição da conduta 
terapêutica a ser instituída e para avaliar as 
chances de recidiva local ou sistêmica. 
1. STATUS AXILAR: Trata-se do principal fator 
prognóstico para doença sistêmica. As 
pacientes com nenhum linfonodo positivo para 
metástases têm prognostico melhor do que 
aquelas com comprometimento axilar. 
2. TAMANHO DO TUMOR: quanto maior o tamanho 
do tumor maiores são as taxas de recidiva e 
mortalidade. Tumores menores que 1cm 
associam-se a prognósticos favoráveis. 
3. TIPO HISTOLÓGICO/MOLECULAR: os tumores de 
pior prognóstico são o lobular invasivo e o 
ductal invasivo. Os subtipos medular, mucinoso, 
tubular e papilar puros tem pior prognostico. 
4. IDADE: pacientes jovens abaixo dos 35 anos têm 
maior risco de recidiva local. 
5. MARGENS DA LESÃO: a presença de margens 
livres é o principal fator de baixo risco de 
recidiva local. 
6. HEREDITARIEDADE: é considerado fator de risco 
para recidiva local a presença de mutação no 
gen BRCA1 e BRCA2. 
7. RECEPTORES HORMONAIS: tem melhor 
prognostico mulheres com tumores receptores 
positivos para estrogênio e progesterona. 
TRATAMENTO 
O tratamento se baseia nos fatores prognósticos 
citados. Visa o controle locorregional e sistêmico 
do câncer de mama, de forma a proporcionar 
uma boa qualidade de vida às pacientes e 
diminuir as taxas de mortalidade. 
TRATAMENTO CIRURGICO 
Consiste na abordagem do tumor primário e da 
axila, com ou sem associação da radioterapia. 
É indicada para pacientes sem doença 
metastática à distância (ou seja, portadores de 
CA de mama até o estagio III). 
1. CIRURGIAS CONSERVADORAS 
Essas abordagens preservam boa parte da mama. 
Limitam-se a ressecção da área que contém o 
tumor, com boa margem de segurança. 
O ideal é que o volume do tumor corresponda a 
20% do volume total mamário. Dessa forma, está 
indicada para tumores pequenos ou mesmo 
maiores que respeitem essa relação. 
Oferecem como vantagem a estética e a 
possibilidade de salvaguardar o complexo 
areolopapilar. 
 Tumorectomia: corresponde à ressecção 
total do tumor, sem a preocupação de se 
estabelecer margem de segurança; 
 Setorectomia ou segmentectomia: consiste 
na ressecção do setor que engloba o 
tumor, com margem de segurança de, 
pelo menos, 1 cm; 
 Quadrantectomia: é a ressecção de 
qualquer setor mamário que engloba o 
tumor, com ampla margem de segurança, 
da pele suprajacente e da aponeurose do 
músculo grande peitoral subjacente. 
Vale aqui lembrar que a realização da cirurgia 
conservadora impõe sempre a realização da 
radioterapia adjuvante, ou seja, após a cirurgia. 
No tumor maligno infiltrante que compromete 
apenas até 20% do volume da mama, deve-se 
promover a cirurgia conservadora associada à 
radioterapia. Se as margens cirúrgicas estiverem 
comprometidas, deve-se ampliá-las. É importante 
salientar que todo tumor infiltrante impõe a 
abordagem axilar. 
2. CIRURGIAS RADICAIS 
A mastectomia está indicada nos casos de 
tumores malignos infiltrantes que ocupam mais de 
20% do volume da mama ou em casos de tumores 
localmente avançados. 
 Mastectomias simples: corresponde a 
exérese apenas da mama, com extensão 
variável da pele que a recobre, incluindo 
sempre o complexo areolopapilar. A 
principal indicação são os tumores 
intraductais extensos. 
 Mastectomias radicais: estão indicadas 
para os tumores infiltrantes, nos quais o 
volume ou a multicentricidade não permite 
a cirurgia conservadora. 
 
3. ESVAZIAMENTO AXILAR 
A cadeia linfática axilar é a mais acometida. A 
abordagem axilar está indicada sempre que o 
tumor primário for infiltrante, independentemente 
de seu volume ou da cirurgia realizada para 
extirpá-lo. Assim, tanto os tumores pequenos ou 
mesmo as lesões subclínicas que permitam 
 
11 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
cirurgias conservadoras na mama requerem 
abordagem axilar, desde que seja identificada a 
invasão estromal (tumores infiltrantes). Esta 
abordagem pode ser realizada pela técnica do 
linfonodo sentinela ou pelo esvaziamento axilar 
clássico. 
TRATAMENTO ADJUVANTE E NEOADJUVANTE 
1. RADIOTERAPIA 
Tem como principal indicação o controlelocorregional da doença. E em alguns casos é 
empregada no pré-operatório para reduzir o 
volume tumoral. 
Seu uso mais comum é no pós-operatório, ou seja, 
radioterapia adjuvante, para diminuir as taxas de 
recidiva. 
Está obrigatoriamente indicada: 
 Após cirurgias conservadoras da mama; 
 No caso de tumores maiores que 4 cm (5 
cm segundo algumas referências); 
 Na presença de quatro ou mais linfonodos 
axilares acometidos. 
Todas as candidatas à radioterapia devem realizá-
la até no máximo 16 semanas após a cirurgia. 
2. QUIMIOTERAPIA 
Visa auxiliar no tratamento locorregional, controlar 
e tratar o surgimento de metástases à distância. 
É recomendada para pacientes com tumores 
infiltrantes, linfonodos positivos ou quando o tumor 
é grande. 
 QT NEOADJUVANTE: é também conhecida 
como QT pré-cirúrgica, sendo realizada 
antes do procedimento definitivo (cirúrgico 
ou radioterápico). Assim, ela se propõe a 
diminuir o tamanho tumoral, de forma a 
possibilitar cirurgias conservadoras em 
tumores grandes. 
 QT ADJUVANTE: propõe-se a 
complementar o tratamento cirúrgico, 
diminuindo as taxas de recidiva e os 
índices de mortalidade. Deverá ser 
iniciada 4 a 6 semanas após a cirurgia. A 
indicação dessa terapia decorre da 
presença de fatores de mau prognóstico. 
 QT PARA METÁSTASES À DISTÂNCIA: a 
tendência atual é que apenas as 
pacientes com metástases sintomáticas 
recebam QT. As pacientes com metástases 
assintomáticas geralmente recebem 
apenas hormonioterapia. 
Obs.: No caso de a paciente ter recebido QT 
neoadjuvante, não há necessidade de QT 
adjuvante (é “uma ou outra”); 
Obs.: Caso a paciente tenha indicação tanto de 
radioterapia quanto de quimioterapia adjuvantes, 
a QT deve preceder a RT. 
HORMONIOTERAPIA 
Consiste na utilização de substâncias que inibam 
ou diminuam a atividade dos hormônios 
endógenos (estrogênio e progesterona) sobre a 
mama. Por esta razão, está indicada para os 
tumores receptores hormonais positivos (RE+ e 
RP+). 
Assim como a QT, a hormonioterapia pode ser 
empregada como terapia neoadjuvante, 
adjuvante ou no controle de metástases à 
distância. Mas é importante lembrar que não deve 
ser administrada ao mesmo tempo em que a QT. 
Os medicamentos mais utilizados são o 
Tamoxifeno (antagonista dos receptores de 
estrogênio) e Inibidores da aromatase (inibe a 
conversão periférica de andrógenos em 
estrógenos, devendo ser utilizado só na pós-
menopausa). 
Na prática, toda paciente com exame imuno-
histoquímico evidenciando positividade de 
receptores hormonais é candidata à 
hormonioterapia durante cinco anos. Esta deve ser 
iniciada após a QT adjuvante (caso haja 
indicação), nunca de forma concomitante. 
A hormonioterapia é a forma de tratamento ideal 
para pacientes com metástases pouco 
sintomáticas. 
5. ABORDAR AS COMPLICAÇÕES DO CA DE MAMA 
E DO SEU TRATAMENTO. 
Entre todas as possíveis complicações, a infecção 
mamária após mastectomia é uma intercorrência 
preocupante considerando a possível gravidade 
associada e evolução para fasciite necrosante. 
Estudos demonstram que a reconstrução mamária 
imediata no mesmo ato cirúrgico (após 
ressecção) e a ressecção linfonodal são fatores de 
risco independentes para infecção no pós-
operatório; A despeito dos dados, a 
recomendação atual é pela reconstrução 
mamária imediata após mastectomia, por causa 
do benefício psicológico e dos estigmas para a 
mulher associados a tal procedimento 
Pacientes submetidas à mastectomia podem 
desenvolver a síndrome de Stewart-Treves ou 
 
12 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
angiossarcoma pós-mastectomia. Origina-se das 
células endoteliais e se manifesta como linfedema 
do membro superior. 
A maioria apresenta tumor em região superior do 
membro e alguns na parede torácica e ombro. 
Pode se apresentar como tumor ulcerado ou 
massa fixa. O tratamento é baseado na excisão 
do tumor e quimioterapia, apresentando mau 
prognóstico. 
A lesão do nervo torácico longo pode ocorrer. Ele 
se situa ao longo do gradil costal. É responsável 
pela inervação do músculo serrátil anterior, que é 
importante para a fixação da escápula à parede 
torácica, durante a adução do ombro e a 
extensão do braço. Sua lesão implica em quadro 
conhecido por escápula alada. 
6. ENTENDER AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE 
PREVENÇÃO, PROMOÇÃO E TRATAMENTO DO CA 
DE MAMA. 
PREVENÇÃO PRIMÁRIA 
1. CONTROLE DOS FATORES DE RISCO 
A prevenção primária do câncer de mama está 
relacionada ao controle dos fatores de risco 
reconhecidos. 
Embora os fatores hereditários e muitos daqueles 
relacionados ao ciclo reprodutivo da mulher não 
sejam passíveis de mudança, os fatores 
relacionados ao estilo de vida como obesidade 
pós-menopausa, sedentarismo, consumo 
excessivo de álcool e terapia hormonal, podem 
ser controlados e contribuir para diminuir a 
incidência do câncer de mama. 
2. QUIMIOPREVENÇÃO 
Com relação à quimioprofilaxia para o câncer de 
mama, duas classes de medicações têm sido 
mais estudadas: os moduladores seletivos do 
receptor de estrogênio (SERM – tamoxifeno e 
raloxifeno) e os inibidores de aromatase 
(anastrozol e exemestano). 
Os SERM não interferem na produção de 
esteroides, mas competem com o estradiol pela 
ligação com os receptores de estrogênio e, assim, 
exercem sua ação anti-hormonal. Os mais 
estudados são compostos trifeniletilenos, o 
tamoxifeno e o raloxifeno, que funcionam como 
estrogênio-agonista ou antagonista nos vários 
tecidos orgânicos. Vale lembrar que esses 
medicamentos estão relacionados ao aumento 
do risco de eventos tromboembólicos, câncer de 
endométrio ou acidente vascular encefálico. 
Os Inibidores de Aromatase (IA) reduzem a 
produção de estrogênios, agindo em fontes não 
gonadais. Por esta razão, funcionam melhor após 
a menopausa, com os ovários silentes. Os IA 
atuam bloqueando a enzima aromatase, que 
converte androstenediona em estrona que, por 
sua vez, se interconverte em estradiol, 
principalmente a nível de tecido celular 
subcutâneo. 
A quimioprevenção pode ser considerada para 
pacientes com hiperplasia ductal atípica, 
hiperplasia lobular atípica e carcinoma lobular in 
situ, principalmente em lesões mais extensas ou 
múltiplas, casos de repetição do quadro ou 
quando há predisposição hereditária. 
A decisão de se prescrever SERM ou IA para todas 
as mulheres com risco elevado não é unânime. A 
conduta requer individualização, conforme nível 
de risco, repercussão emocional do risco, faixa 
etária, comorbidades e tolerabilidade aos 
fármacos. 
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA 
A prevenção secundária inclui estratégias que 
visam sua detecção precoce. 
O câncer de mama quando identificado em 
estágios iniciais (lesões < 2 centímetros de 
diâmetro) apresenta prognóstico favorável. Para 
isso é necessário implantar estratégias para a 
detecção precoce da doença. 
1. DIAGNÓSTICO PRECOCE: 
A estratégia de diagnóstico precoce contribui 
para a redução do estágio de apresentação do 
câncer de mama. Nessa estratégia é fundamental 
a educação da mulher e dos profissionais de 
saúde para o reconhecimento dos sinais e 
sintomas do câncer de mama, assim como o 
acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde. 
2. RASTREAMENTO: 
O rastreamento com o exame de Mamograåa 
(MMG) é a estratégia de saúde pública que tem 
sido adotada em contextos onde a incidência e a 
mortalidade por câncer de mama são elevadas. 
A MMG é o único exame utilizado para 
rastreamento, com capacidade de detectar 
lesões não palpáveis e causar impacto na 
mortalidade por câncer de mama, sendo por isso 
o exame de imagem recomendado para o 
rastreamento do câncer de mama no Brasil.