Dor Fisiopatologia e Farmacoterapia

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Alguns Conceitos
Dor incidente x intermitente: a dor intermitente é aquela imprevisível, já a incidente
relaciona-se a uma atividade específica que o paciente realiza, sendo previsível e facilmente 
reproduzida.
•
Dor emergente: exacerbação inesperada da dor.•
Alodínia: dor em resposta a estímulos que normalmente não são dolorosos.•
Hiperalgesia: dor exacerbada em resposta a estímulos dolorosos.•
Vias supressoras da dor: exercem atividade inibitória sobre a dor no sistema nervoso 
central, provocando alterações durante a transferência das informações nociceptivas. 
•
Exemplos: endorfinérgicas, encefalinérgicas, neurotensinérgicas, gabaérgicas, 
serotoninérgicas, noradrenérgicas, colinérgicas, glutamatérgicas, dopaminérgicas, 
calcitoninérgicas e histaminérgicas
Dor Aguda x Crônica
 || ||
 Via Neospinotalâmica <== ==> Via Paleoespinotalâmica 
 Fibras A-delta (pouco mielinizadas) Fibras C (amielinizadas)
 Passagem pelo Trato espinotalâmico lateral Passagem pelo Trato epino-reticular
Componente sensitivo-discriminativo Componente afetivo-motivacional
Componente sensitivo-discriminativo Componente afetivo-motivacional
 Via responsável pela dor rápida, pois Via responsável pela dor lenta, pois
possui fibras mais calibrosas e mielizanadas possui fibras menos calibrosas e amielizadas
Ativação de nociceptores térmicos ou mecânicos Nociceptores polimodais
 Envolve Sensibilização Central
Nociceptiva x Neuropática
 || ||
 Participação dos nociceptores <== ==> Lesão direta no Sistema Nervoso 
Envolvida na dor somática e visceral Mais relacionada com dor crônica 
 
 Descrita como: Descrita como:
 Normalmente, dolorida ou pontadas Em queimação, pulsátil ou em formigamento
Mecanismo da dor Neuropática:
Efeitos periféricos + Ação central
 || ||
 \/ \/
 Lesão aguda de tecidos => liberação aminoácidos excitatórios (como
 persistente de mediadores inflamatórios, aspartato e glumatato) e substância P
como bradicinina, histamina, prostaglandinas ligam-se a receptores nos neurônios
 e substância P => redução do limiar de de transmissão do corno dorsal da
 ativação dos nociceptores medula espinal => acentuação e 
 + prolongamento da 
 Indução de descargas ectópicas despolarização => maior sensibilidade
 + dos nociceptores e alterações duradouras
lesão das fibras nervosas => presença de nos neurônios de transmissão do corno
mediadores inflamatórios => aumento dos dorsal => sensibilização central => amplia
canais voltagem-dependentes (no caso da a dimensão do campo receptivo, redução
lesão das fibras A-delta e C, surgem novos do limiar de percepção da dor e acarreta
 canais de cálcio estimuláveis a mínimos em hipersensibilidade a vários estímulos
estímulos sensoriais) => entrada de cálcio +
 na membrana e consequente descargas ectópicas por nervos
despolarização => perpetuação da dor regeneradas após lesão => nervos que 
 + geralmente não transmitem estímulos
 maior expressão de adrenorreceptores na dolorosos podem se projetar para 
membrana neuronal, ao lado de proliferação regiões mais superficiais do corno 
de terminais simpáticos => neurônios sensitivos dorsal, onde normalmente ocorre
 com sensibilidade aumentada a primeira sinapse para transmissão
 + da dor => dor por estímulos inócuos
 Excitação cruzada efática: processo +
fisiopatológico pelo qual, a partir de fibra nervosa regeneração de nervos 
danificada, há o desenvolvimento de curto-circuito pode causar desorganização 
elétrico por correntes iônicas com fibras nervosas sensorial => organização somato
 adjacentes intactas trópica dos estímulos aferentes 
 + torna-se desorganizada
atividade ectópica local: lesão neural, que ativa +
macrófagos, que infiltram nervos e glânglios da perda dos controles 
raiz dorsal, liberando citocinas pró-inflamatórias, inibitórios => maior chance de
 principalmente o fator de necrose tumoral alfa neurônios do corno dorsal
 dispararem estímulos aferentes
 primários espontaneamente ou com
 maior intensidade
 +
 Wind up ou Somação temporal da segunda dor
Dor Somática x Visceral
 || ||
 Tipicamente bem localizada <== ==> Tipicamente mal localizada 
 Superfície cutânea ou Vísceras (estruturas profundas) 
 estruturas musculoesqueléticas onde há nociceptores silentes 
Envolve uma via com fibras aferentes Normalmente não ativados por 
somáticas numerosas e que penetram estímulos dolorosos, mas inflamação e 
na medula espinal em determinado agentes químicos reduzem seu limiar 
segmento, por isso é bem localizada de ativação 
 Sua má localização e característica difusa
 são devido a pouca quantidade de fibras
 aferentes viscerais e por penetrarem 
 no corno posterior da medula em
 vários níveis
Dor Inflamatóriae Referida x Irradiada
Dor Inflamatória
A dor inflamatória ocorre devido ao grau da lesão tissular, há envolvimento de mediadores 
inflamatórios agudos e crônicos, que reduzem o limiar de condução e sensibilizam o sistema 
nervoso central ao estímulo que chega, potencializando a dor.
Dor referida x irradiada 
Dor referida pode ser definida como uma sensação dolorosa superficial percebida distante da 
estrutura onde se originou (visceral ou somática).
A explicação da dor referida é a convergência de impulsos dolorosos viscerais e somáticos, 
superficiais e profundos, para neurônios nociceptivos, localizados no corno dorsal da medula 
espinal, sobretudo na lâmina V. 
Como o sistema tegumentar apresenta maior suprimento nervoso nociceptivo, sua representação 
talâmica e cortical é superior a das estruturas profundas somáticas e viscerais, que apresentam 
menor suprimento nervoso nociceptivo. Por conta disso, impulsos dolorosos originados nas 
estruturas profundas podem ser interpretados pelo cérebro como provenientes do tegumento, 
causando percepção de dor naquele local.
São exemplos de dor referida: dor na face interna do braço (dermátomo T1) em pacientes com 
infarto agudo do miocárdio; dor epigástrica ou periumbilical (dermátomos T6 a T10) na apendicite; 
dor no ombro (dermátomo C4) em indivíduos com lesão diafragmática ou irritação do nervo frênico. 
Dor irradiada caracteriza-se por ser sentida à distância de sua origem, mas em estruturas 
inervadas pela raiz nervosa ou em um nervo cuja estimulação é responsável pela dor. 
Característica importante da dor irradiada é que obedece claramente à distribuição metamérica. 
Exemplo clássico é a ciatalgia, provocada pela compressão de uma raiz nervosa por hérnia de 
disco lombar. 
Tratamento farmacológico da Dor
A	escada analgésica da OMS foi	primeiramente	proposta	para	o	tratamento	da	dor	oncológica,	mas	
atualmente	utilizada	em	diversos	outros	contextos.	
É uma classificação que se baseia na gravidade da dor:
1.	Os	medicamentos	do	primeiro degrau são	usados	para dor leve,	geralmente	graduada	de	1	a	3	em	uma	escala	
de	11	pontos,	na	qual	0	significa	ausência	de	dor	e	10	a	dor	mais	intensa	possível.	
Nesse	contexto,	utiliza-se analgésicos não opioides, como acetomifeno ou AINEs.
2.	Os	medicamentos	do	segundo degrau são	usados	para dor moderada,	geralmente	graduada	de	4	a	6.	
Nesse	contexto,	utiliza-se opioides "fracos", como hidrocodona, codeína e oxicodona de baixa 
dose.
3.	Os	medicamentos	do	terceiro degrau são	usados	para	dor intensa,	graduada	de	7	a	10.	
Nesse	contexto,	utiliza-se opioides "fortes", como morfina, hidromorfona, oxidocodona em dose 
alta, fentanil e metadona.
Além	disso,	em qualquer nível da escada, pode ser necessário o uso dos analgésicos adjuvantes, 
como os antidepressivos, anticonvulsivantes e antagonistas da NMDA.
Classe de Fármacos e mecanismos de ação
AINES
Atuam na inibição da COX 
 | | => antitrombótico
 | | | 
 | => maioria inibe COX 1 e COX 2, como AAS, ibuprofeno e dipirona
 | | 
 | => maior efeito adverso no TGI 
 |
 => seletivos para COX 2 (coxibes) - maior efeitos adversos cardiovasculares
Diminuem prostaglandina E2 e prostaciclina => diminuição da vasodilatação => redução indireta 
do edema causado pela inflamação
Efeito antipirético: no SNC, impedem o mecanismo da IL-1 liberar prostaglandinas que elevam a 
temperatura no ponto de ajuste hipotalâmico.
Dessa forma, inibem a ação inflamatória dependente de prostaglandinas!
Mecanismo de analgesia:
Menor produção de PG => Menos mediadores inflamatórios, como bradicinina => Menor 
sensibilização dos nociceptores
Além disso, inibem a reação inflamatória espinal mediada pela micróglia, um dos responsáveis 
pelo desenvolvimento da sensibilização espinal, e ativam o mecanismo inibitório descendente. 
Ambos os mecanismos são mediados por COX-2 e por prostaglandinas.
Indicações e contra indicações:
Como não atuam na origem e transmissão dos impulsos nervosos, mas apenas bloqueiam o 
desenvolvimento da sensibilização e da facilitação inflamatória, em dores agudas muito intensas 
e/ou em lesões de maior importância os AINEs não serão tão eficientes. => Possuem efeito teto
AINHs são mais eficientes naqueles casos em que a mediação é principalmente PG-dependente, 
como os processos osteoarticulares, o espasmo das vias urinárias, a inflamação do tecido celular 
subcutâneo, o traumatismo, etc. 
Processos inflamatórios das vias aéreas, como rinite e asma, mediados principalmente por 
leucotrienos e PAF, ao contrário, podem até ser agravados pelo uso dos antiinflamatórios 
convencionais. 
Uso crônico pode causar lesão gástrica e intestinal, com risco de hemorragia, ulceração e 
perfuração, que levam à morte. Efeitos causados pela inibição da função protetora gástrica de 
prostaglandinas sintetizadas pela COX1.
Maior atenção deve ser dada ao uso por idosos e paciente com insuficiência renal.
Especificidades de alguns AINEs:
AAS: maior efeito antitrombótico, devido maior inibição da síntese de tromboxano plaquetário, 
pois inativa a COX irreversivelmente. Dessa forma, são indicados em paciente com maior 
risco de trombose, por exemplo pós IAM.
•
Ibruprofeno: utilizado para ação analgésica com uso a curto prazo.•
Naproxeno e piroxicam indicados para dores crônica, geralmente combinados com um 
opioide de baixa potência, como a codeína.
•
Dipirona: vantajosa em relação ao Paracetamol, por não possuir efeito teto.•
*Paracetamol: Inibe produção de PG no SNC, mas possui pouco efeito de inibição na COX 
perifericamente, devido à inativação periférica. O que contribui para seu pouco efeito anti-
inflamatório, fazendo com que alguns autores não o considerem um AINE.
Possui maior efeito antipirético, pois por ser mais lipofílico, consegue atingir melhor o SNC, 
obtendo maior ação anti-térmica. No entanto, é fracamente anti-inflamatório, também por não 
conseguir passar pela água acumulada no edema.
Sua fraca ligação com a COX conferem rápido efeito e eliminação.
O paracetamol é um substituto adequado para os efeitos analgésicos e antipiréticos dos AINEs em 
pacientes com problemas ou riscos gástricos, nos quais o prolongamento do tempo de 
sangramento não é desejável, e naqueles que não necessitam da ação antiinflamatória dos AINEs. 
O paracetamol é o analgésico/antipirético de escolha para crianças com infecções virais ou 
varicela, pois o AAS oferece risco de síndrome de Reye.
AIE (corticoides)
Atuam na diminuição da expressão da fosfolipase A2, inibindo a produção do ácido araquidônico
||
\/
Possuem maior efeito antiinflamatório por também inibirem outros mediadores inflamatórios, como 
bradicinina, leucotrienos, PAF, TNF alfa, IL-1.
O corticosteroide primário é a hidrocortisona, que é o padrão para a comparação das 
propriedades farmacológicas dos diversos corticosteroides sintéticos. Foram desenvolvidos muitos 
agentes sintéticos mais potentes, que têm durações de ação mais prolongadas, que apresentam 
atividade anti-inflamatória e que ocasionam menos efeitos colaterais mineralocorticoides 
indesejados do que a hidrocortisona. 
Existem evidências que apoiam o uso de corticosteroides em protocolos de analgesia multimodal 
contribuindo com a recuperação pós-operatória para pacientes por meio da minimização de doses 
opioides e, consequentemente, com menos efeitos colaterais. 
A dexametasona prolonga a duração do bloqueio anestésico local. 
A injeção peridural de corticosteroides foi usada para o tratamento da dor lombar (principalmente 
decorrente da irritação da raiz nervosa). A única eficácia comprovada das injeções peridurais de 
esteroides é sua capacidade de acelerar a resoluçãoda dor nas pernas (“ciática”) em pacientes 
com hérnia discal intervertebral aguda e associada à dor radicular.
O uso ao longo prazo acarreta em diversos efeitos adversos sistêmicos, por conta disso uso 
crônico de corticoide não é recomendado. Apenas para quadros agudos de dor forte, devido a 
ação mais potente desses fármacos. Podem ser úteis nas fases iniciais/agudas de dor 
neuropática, como em radiculopatias.
Limite de uso pela literatura é de 2 anos. No entanto, na prática, utiliza-se até 6 meses. Em caso 
de doenças crônicas, como artrite, em que o uso crônico é necessário, realiza-se um "rodízio" de 
medicamentos, transitando entre diferentes coticoides após o desmame. 
Opioides
Analgésicos potentes que atuam em receptores opioides endógenos. 
Agonistas opioides puros são os principais fármacos para controle da dor oncológica.
Mecanismos de ação:
 Abertura de canais de potássio + Fechamento de canais de 
 || cálcio voltagem-dependentes
 || (inibição da entrada de cálcio)
 \/ ||
 Hiperpolarização da membrana \/
 || redução da liberação de 
 \/ transmissores
 Menos provável de potenciais de ação
 serem disparados
 ||
 \/ 
 Menor excitabilidade neuronal
 (inibição da despolarização)
Especificidades dos principais opioides:
Morfina: fármaco de base dessa classe; possui via de administração a oral e injeção 
intratecal; como principais efeitos adversos há sedação, depressão respiratória, constipação 
intestinal, náuseas e vômitos, prurido devido a liberação de histamina; e, euforia. Quando 
utilizada para analgesia, tolerância e sintomas de abstinência não são comuns.
•
Oxicodona: utilizada para dores agudas e crônicas, com via de administração a oral e 
injetável. Possui os mesmos efeitos adversos da morfina. Hidrocodona, usada 
primariamente nos EUA, é semelhante.
•
Metadona: utilizada para dor crônica e manutenção de dependentes. Vias de administração 
possíveis são a oral e injetável. Ao contrário dos demais, possui meia vida longa (maior que 
24h) e seu início de ação é lento. Também possui os mesmos efeitos adversos da morfina, 
mas com menor efeito eufórico. Pode ocorrer acúmulo e uma recuperação lenta resulta em 
síndrome de abstinência atenuada em consequência da meia-vida longa. 
•
Possibilita a administração a cada 8 h para se obter analgesia. Além de se ligar aos 
receptores opioides μ, esse fármaco atua como antagonista de receptores N-metil- D-
aspartato (NMDA), facilitando assim o controle da dor neuropática. Somados ao seu custo 
baixo, esses atributos têm resultado em crescente utilização de metadona para aliviar a dor.
A metadona é metabolizada principalmente pelo CYP3A4, mas também pelo CYP2D6 e 
CYP1A2. Desse modo, os fármacos que induzem as enzimas do CYP, como agentes 
antirretrovirais, dexametasona, carbamazepina, fenitoína e barbitúricos (são frequentemente 
utilizados como paliativos); aceleram o metabolismo da metadona e diminuem seus níveis 
séricos. O paciente pode ter diminuição da duração do efeito analgésico ou menos alívio da 
dor. Já os fármacos que inibem as enzimas do CYP, como cetoconazol, cimetidina, omeprazol 
e inibidores seletivos da recaptação da serotonina (incluindo fluoxetina, paroxetina e 
sertralina); retardam o metabolismo da metadona e podem causar sedação e depressão 
respiratória.
Fentanila: utilizada para dor aguda e anestesia. Vias de administração possíveis são a 
intravenosa, sublingual e adesivo transdérmico. Possui os mesmos efeitos adversos da 
morfina. Sufentanila é semelhante.
•
Codeína: eficaz apenas para dor moderada; via oral. Atua como profármaco, metabolizada 
em morfina e outros opioides ativos. Como efeito adverso apresenta principalmente 
constipação intestinal. Possui baixa dependência. Di-hidrocodeína é semelhante e utilizada 
também para suprimir a tosse.
•
Tramadol: utilizada para dor aguda, principalmente pós-operatória, e crônica. Como vias de 
administração há a oral e a intravenosa. É bem absorvido. Como efeitos adversos pode 
ocorrer tontura e convulsões, mas sem depressão respiratória. É análogo sintético da codeína 
que atua como agonista fraco do MOR, um dos receptores de opioides e inibe a captação de 
monoaminas. Tapentadol é semelhante. Não deve ser usado por pacientes tratados com 
inibidores de MAO, ISRS ou outros fármacos que reduzem o limiar convulsivo.
•
Tramadol liga-se ao MOR => bloqueia liberação do GABA (transmissor inibitório) => 
projeções da SCP (substância cinzenta periaquedutal) ao bulbo ativam liberação bulboespinal 
de NE e 5-HT (serotonina) no corno dorsal da medula => atenuação da excitabilidade do 
corno dorsal
Antidepressivos
Maioria dos fármacos antidepressivos possuem rápido início neuroquímico, mas início demorado 
de efeitos antidepressivos.
Possuem as seguintes categorias: 
Inibidores da recaptação de monoaminas
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (5-HT) (ISRS) (p. ex., fluoxetina, 
fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, vilazodona)
○
Antidepressivos tricíclicos (ADT) clássicos (p.ex., imipramina, desipramina, 
amitriptilina, nortriptilina, clomipramina). Estes variam na sua atividade e seletividade 
no que diz respeito à inibição da recaptação de norepinefrina e 5-HT
○
Inibidores mais recentes e misturados da recaptação de norepinefrina e 5-TH (p. ex., 
venlafaxina [um pouco seletiva para 5-HT, embora menos que os ISRS], desvenlafaxina, 
duloxetina)
○
Inibidores da recaptação da norepinefrina (p. ex., reboxetina, atomoxetina, bupropiona)○
A preparação da erva-de-são-joão, cujo principal ingrediente ativo é a hiperforina, tem 
eficácia clínica semelhante à maioria dos antidepressivos prescritos. É inibidor fraco da 
recaptação, mas também tem outras ações.
○
•
Antagonistas do receptor da monoamina: Fármacos como mirtazapina, trazodona, 
mianserina são não seletivos e inibem uma variedade de receptores, inclusive os receptores 
α2-adrenérgicos e 5-HT2. Também apresentam efeito brando sobre a recaptação de 
monoaminas.
•
Inibidores da monoamina oxidase (IMAO):
Inibidores irreversíveis não competitivos (p. ex., fenelzina, tranilcipromina) que não são 
seletivos com respeito aos subtipos MAO-A e B
○
Inibidores reversíveis seletivos para MAO-A (p. ex., moclobemida).○
•
Agonista do receptor de melatonina: A agomelatina é um agonista dos receptores MT1 e MT2 
da melatonina e um antagonista fraco de 5-HT2C.
•
Mecanismo de ação dos ISRS:
Inibição da recaptação de serotonina (5-HT) para o terminal neural => acúmulo de 5-HT na 
sinapse
No entanto, esse efeito é limitado, pois, ao perceberem a maior ativação de 5-HT1A nos 
receptores da corpo celular, os dendritos dos neurônios da rafe inibem esses neurônios, levando a 
diminuição da liberação de 5-HT. Além disso, em um tratamento prolongado com esses fármacos, 
a elevação dos níveis de 5-HT na região somatodendrítica dessensibiliza os receptores 5-HT1A, 
reduzindo seu efeito inibitório sobre a liberação de 5-HT pelos terminais nervosos. 
Efeitos adversos incluem náuseas, insônia e disfunção sexual. Os ISRS são menos sedativos e 
têm menor quantidade de efeitos adversos antimuscarínicos que os ADT mais antigos. 
Não provocam reações alimentares, mas pode ocorrer a perigosa “reaçãoda serotonina”
(hipertermia, rigidez muscular, colapso cardiovascular) se administrados com IMAO. Há 
preocupação sobre o uso de ISRS em crianças e adolescentes em virtude dos relatos de aumento 
dos pensamentos suicidas no início do tratamento.
Mecanismo de ação dos ADT:
A maioria dos ADT inibe a recaptação de norepinefrina e de 5-HT, mas tem muito menos efeito 
sobre a recaptação de dopamina. Além de seus efeitos sobre a recaptação de aminas, a maioria 
dos ADT afeta outros receptores, incluindo os receptores colinérgicos muscarínicos, os receptores 
de histamina e os receptores de 5-HT. 
Os efeitos antimuscarínicos dos ADT são responsáveis por vários efeitos adversos, como boca 
seca, visão embaçada, constipação intestinal e retenção urinária. Esses efeitos são pronunciados 
com a amitriptilina e muito mais fracos com a desipramina. Ocorre hipotensão postural com os 
ADT, o que possivelmente resulta de um efeito sobre a transmissão adrenérgica no centro 
vasomotor bulbar. O outro efeito adverso comum é a sedação, e a longa duração de ação significa 
que o desempenho diurno costuma ser afetado por sonolência e dificuldade para se concentrar. 
Os ADT, particularmente em superdosagem, podem causar arritmias ventriculares associadas ao 
prolongamento do intervalo QT. As doses terapêuticas habituais dos ADT aumentam um pouco, 
porém de maneira significativa, o risco de morte súbita de causa cardíaca. 
Os ADT têm particular probabilidade de causar efeitos adversos quando administrados juntamente 
com outros fármacos. Eles dependem do metabolismo hepático por enzimas dos citocromos 
microssomais P450 (CYP) para a eliminação, e este pode ser inibido por fármacos competidores 
(p. ex., fármacos antipsicóticos e alguns esteroides). 
Os ADT potencializam os efeitos do álcool e dos anestésicos por motivos que não são bem 
compreendidos, e têm ocorrido mortes em decorrência disso, havendo depressão respiratória 
grave após consumo mais intenso de bebidas alcoólicas. Os ADT também interferem na ação de 
vários anti-hipertensivos, com consequências potencialmente perigosas, de modo que seu uso nos 
hipertensos exige monitoramento constante. 
Anticonvulsivantes
Indicados para tratamento de dor neuropática.
Mecanismo de ação:
Atua nos canais de sódio ou cálcio, impedindo a condutância de estímulos dolorosos voltagem-
dependentes.
Carbamazepina: bloqueia canais de sódio, suprimindo assim a atividade espontânea de fibra 
A-delta e C e a atividade espontânea ectópica periférica
•
Gabapentina: bloqueia canais de cálcio, assim como a pregabalina. Gabapentina é um 
análogo do GABA (neurotransmissor inibido no mecanismo da dor neuropática), mas com 
mecanismo de ação exercido ao se ligar a subunidade α2δ do canal de cálcio. Seu efeito é 
exercido tanto sobre dor paroxística como na hiperalgesia e alodinia. Atualmente é o 
anticonvulsivante de primeira escolha para tratamento da dor neuropática. 
•
Doses efetivas da gabapentina vão de 1.800 a 3.600 mg/dia, porém o início deve ser de dose 
baixa (300 mg/dia), aumentando-se gradualmente. 
Os efeitos colaterais são menos expressivos e incluem sonolência, vertigem e, menos 
frequentemente, sintomas gastrintestinais e leve edema periférico.
Antagonistas Muscarínicos
Antagonistas muscarínicos => bloqueio dos receptores muscarínicos nas células 
neuroefetoras em junções parassimpáticas (e simpáticas colinérgicas) nos gânglios 
periféricos e no SNC => efeitos da Ach evitados
Em geral, os antagonistas muscarínicos causam pouco bloqueio nos receptores nicotínicos. 
Entretanto, os antagonistas de amônio quaternário em geral mostram graus mais acentuados 
de atividade bloqueadora nicotínica e, por isso, interferem mais na transmissão ganglionar ou 
neuromuscular. 
Além disso, diferentes antagonistas e doses terapêuticas afetam de forma distinta as funções 
fisiológicas dos órgãos, devido suas variações de sensibilidade ao bloqueio dos receptores 
muscarínicos.
Dentre os diferentes efeitos sistêmicos, no trato GI, os antagonistas muscarínicos, como a 
escopolamina do Buscopan, além de serem usados para diminuir a secreção gástrica no 
tratamento da úlcera péptica, são utilizados como fármacos antiespamódicos para distúrbios 
GI, de acordo com o seguinte mecanismo:
Bloqueio dos receptores muscarínicos => menor ação da Ach => inibição prolongada da 
atividade motora do estômago, duodeno, jejuno, íleo e cólon = redução do tônus e da 
amplitude e frequência das contrações peristálticas
No entanto, para esse efeito, são necessárias doses relativamente altas, pois o sistema 
nervoso entérico regula a motilidade independente do controle parassimpático, sendo os 
nervos parassimpáticos apenas moduladores dos efeitos do sistema nervoso entérico. 
Embora a atropina*1 neutralize completamente os efeitos dos agonistas muscarínicos na 
motilidade e secreções GI, ela não inibe completamente as respostas GI à estimulação vagal. 
Essa diferença, particularmente impressionante nos efeitos da atropina na motilidade 
intestinal, pode ser atribuída ao fato das fibras pré-ganglionares vagais que inervam o trato GI 
fazerem sinapse não só com fibras colinérgicas pós-ganglionares, mas também com uma 
rede de neurônios não colinérgicos intramurais que formam os plexos do sistema nervoso 
entérico e utilizam neurotransmissores cujos efeitos a atropina não bloqueia (p. ex., 5-HT, 
dopamina e vários peptídeos). 
*1: atropina é o antagonista muscarínico de referência, servindo de base para entender os 
usos terapêuticos dos vários antagonistas muscarínicos
Dessa forma, os efeitos adversos são consequências previsíveis do bloqueio dos receptores 
muscarínicos, podendo causar xerostomia, constipação, visão turva, dispepsia e prejuízos 
cognitivos.
As doses necessárias para ação antiespamódica no trato GI causam também dilatação da 
pupila; inibição da acomodação do cristalino à visão de perto; aumento da frequência 
cardíaca, devido ao bloqueio dos efeitos vagais no coração; inibição da micção; e, diminuição 
da secreção salivar.
São contraindicados em casos de obstrução do trato urinário, obstrução GI, glaucoma de 
ângulo fechado descontrolado (ou suscetibilidade para ataques de glaucoma) e devem ser 
usados com extrema cautela em pacientes com hiperplasia prostática benigna.
Combinações medicamentosas
O motivo por trás da coadministração de dois fármacos que produzam analgesia por 
diferentes mecanismos é que, se os efeitos forem aditivos, é possível administrar quantidades 
menores de ambos os fármacos e, ainda assim, produzir o mesmo grau de analgesia. Isso 
possui o efeito de reduzir a intensidade dos efeitos adversos produzidos por cada fármaco. 
Possíveis combinações:
Opioides (p. ex., codeína) em associação com o paracetamol ou ácido acetilsalicílico
parece produzir sinergia em vez de simples efeito aditivo. A combinação do 
dextropropoxifeno com o paracetamol foi retirada do Reino Unido devido a 
preocupações com superdosagem.
•
Para tratamento da fibromialgia: Naproxeno (AINE indicado para dor crônica, devido sua 
maior potência e ação prolongada) com amitriptilina (ADT); Ibuprofeno (AINE com maior 
ação anti-inflamatória) com alprazolam (benzodiazepínico); Tenoxicam (AINE) com 
bromazepam (benzodiazepínico)
•
Dor – Fisiopatologia e Farmacoterapia
07/01/2021 16:43