Doenças da Tireoide - Hipertireoidismo / Hipotireoidismo / Nódulos / Câncer

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ENDOCRINO I
Doenças da Tireoide - Hipertireoidismo / Hipotireoidismo / Nódulos / Câncer
 	A tireoide possui o formato em escudo abraçando a traqueia com seus lobos direito e esquerdo ligados pelo istmo. Pesa aproximadamente 20g. O bócio caracteriza-se pelo aumento da tireoide.
	Dentre as estruturas anatômicas, destaca-se a glote, carótidas e nervos.
· Nervo laríngeo superior (lesão causa dificuldade em elevar o tom da voz)
· Nervo vago D (origina o NLR D)
· Nervos laríngeos recorrentes (D passa posterior ao TBC e E contorna a crossa da aorta)
As paratireoides estão em íntimo contato com os nervos laríngeos recorrentes, bem como o esôfago e a tireoide. Determinados tumores ou lesões tireoidianas podem gerar rouquidão quando unilateral. Causas bilaterais causam fechamento da glote.
Complicações da tireoidectomia
 - Lesão do nervo laríngeo superior – dificuldade em elevar o tom de voz
 - Lesão do nervo laríngeo recorrente – rouquidão (unilateral) / insuficiência respiratória (bilateral)
 - Hipoparatireoidismo – hipocalcemia no pós-operatório
· Sinal de Chvostek e Trousseau “O R1 TROUSSEAU paciente um CHVOSTEK (irritabilidade)”
· CHVOSTEK: Cansaço, Hipocalcemia, Vômitos, Tetania, Kâimbras
· Trousseau: flexão da mão com manguito inflado
A unidade funcional da tireoide é o folículo tireoideano, com várias células foliculares unidas com função de produção hormonal. Para isso, contam com a capacidade de concentrar iodo, substrato para formação dos hormônios tireoidianos, que são então armazenados no coloide e depois secretados no estroma glandular ricamente vascularizado.
As células C (parafoliculares) tem pouco valor no ser-humano, porém são responsáveis pelo carcinoma medular da tireoide.
A célula folicular tem capacidade de captar iodeto. A TPO (tireoperoxidase) capta o iodeto e transforma em T3 e T4, produzindo também tireoglobulina (Tg), que transporta os hormônios. Os hormônios ficam armazenados no coloide e quando necessários são separados da Tg e lançados no estroma. A produção de T4 é 20 vezes maior que T3, mas apenas T3 é biologicamente ativo; logo, ocorre uma conversão periférica de T4 em T3 pela TPO e Desiodinase tipo I. O propiltiouracil e o metimazol inibem a TPO!
O TSH é responsável por todo este processo, atuando através do AMPc intracelular. O lítio inibe o AMPc intracelular, podendo causar hipotireoidismo.
TIREOIDE
 T4 (20x) 	 T3
 Desiodase III 	 Desiodase I e II
 rT3		 T3
 				(sem efeito biológico)
O iodo captado tem um controle fino sobre a célula folicular. Se o indivíduo ingere muito iodo, a célula folicular fica menos sensível à ação do TSH, e mesmo tendo mais substrato a taxa hormonal permanece normal (autorregulação da célula folicular). Com a redução da quantidade de iodo, a célula fica mais sensível ao TSH, mantendo a taxa hormonal normal. O efeito de Wolff-Chaikoff (indução de hipotireoidismo ao fornecer iodo) é um hipotireoidismo de base; seu oposto é o fenômeno de Jod-Basedow (indução de hipertireoidismo ao fornecer iodo). Isto pode ocorrer em TC com contraste e amiodarona!
· ↑ IODO ↓ SENSIBILIDADE AO TSH T4/T3 normal
· ↓ IODO ↑ SENSIBILIDADE AO TSH T4/T3 normal
A amiodarona é uma droga de depósito, permanecendo no corpo por, no mínimo, 4 semanas após sua parada. Pode causar hepatotoxicidade, pneumotoxicidade, lesões oculares e também na tireoide. Ao depositar-se na tireoide causa uma tireoidite, rompendo o folículo e extravasando hormônios tireoidianos, causando tireotoxicose. Desta forma, a amiodarona pode causar hipotireoidismo (Wolff-Chaikoff), hipertireoidismo (Jod-Basedow) e tireotoxicose.
O Eixo Endócrino da Tireoide: Hipotálamo (TRH) Hipófise (TSH) Tireoide (T4/T3)
O excesso hormonal inibe o TRH, enquanto que a falta estimula sua liberação. Um hipotireoidismo primário significa um distúrbio da glândula, enquanto que o distúrbio secundário ocorre na hipófise. 
· A função tireoidiana é avaliada através do TSH! Fases iniciais de hipotireoidismo tem T4 normal com TSH elevado; a hiperestimulação do TSH causa bócio!
	Hipotireoidismo primário
	Hipertireoidismo primário
	Hipertireoidismo secundário
	TSH alto
	TSH baixo
	TSH alto
	T4L normal / baixo
	T4L alto
	T4L alto
	Bócio
	TSH sempre baixo (ex.: Dça de Graves)
	Ex.: tumor hipofisário produtor de TSH → adenoma
TERCIÁRIO
HIPOTÁLAMO
 				 (-)
							 TRH (+)SECUNDÁRIO
HIPÓFISE
		
								TSH (+)
PRIMÁRIO
TIREOIDE
							 T4/T3
Análise Laboratorial da Tireoide
Sempre solicitar TSH e T4L!
	TSH
	T4L
	0,5 a 5,0 µU/ml
	0,9 a 2 ng
	
	O propiltiouracil inibe a formação de T3 através do bloqueio da TPO e Desiodinase I, bem como propranolol e glicocorticoides. Após 1 hora inicia-se iodo, causando o efeito de Wolff-Chaikoff.
 - Hipertireoidismo: excesso de formação de hormônios tireoidianos por hiperfunção glandular.
 - Tireotoxicose: excesso de hormônios tireoidianos, não necessariamente por hiperfunção. Ex.: tireoidite factícia (intoxicação exógena), tireoidites.
Captação de Iodo Radioativo (RAIU-24h)
· Observa a captação de iodo radioativo pela tireoide em 24h.
· Tireoide normal: captação de 5-20% do iodo administrado.
Tireotoxicose
	
Cursa com insônia, nervosismo, confusão, sudorese excessiva, intolerância ao calor, pele quente e úmida, perda de peso, polifagia, hiperdefecação, tremores e taquicardia. São sintomas adrenérgicos, e a tireotoxicose pode ser confundida com feocromocitoma (tumor endócrino produtor de adrenalina).
	Pode ocorrer HAS divergente e fibrilação atrial, pois há um hiperefeito em receptores β1 e aumento de receptores β2 (dilatação periférica).
	O tratamento é com propranolol – controla a clínica do excesso hormonal! Pode ser associado o propiltiouracil!
Doença de Graves
(Bócio Difuso Tóxico)
	Doença autoimune que causa hiperestimulação da tireoide pelo TRAb (Anticorpo Antirreceptor de TSH). Possui achados específicos:
· Bócio difuso, elástico (não há nódulos)
· Exoftalmia (esclera presente em toda a circunferência da íris; presente em 40% dos pacientes)
· Edema periorbitário
· Mixedema pré-tibial (edema duro)
· Baqueteamento digital
Diagnóstico Laboratorial (Função tireoidiana)
· TSH baixo ou suprimido (< 0,05 µU/mL)
· T4 livre alto
· TRAb positivo – 100% dos casos
· Anti-TPO – 80% dos casos (apesar de frequente, não tem importância clínica)
Cintilografia da Tireoide
· Captação difusa do iodo radioativo (Graves)
RAIU 24h
· Normal: 5-20% de captação
· Graves: captação > 20%
Tratamento
1) Medicamentos
2) Radioablação com iodo
3) Cirurgia
* No Brasil, inicia-se com medicação; caso não funcione, realiza-se ablação, e apenas em último caso a cirurgia!
Medicamentos
· Betabloqueadores → reduzir sintomas adrenérgicos
· PTU / MMI
Após atingir o alvo de T4 livre (0,9 a 2 ng), geralmente 1 mês após, suspende-se o propranolol (paciente já está assintomático) e mantém Metimazol por 1 ano. Após 1 ano suspende-se a medicação e a doença resolve-se.
	
Principais efeitos colaterais: hepatite medicamentosa e agranulocitose. Caso ocorra efeito colateral durante o tratamento, parte-se para radioablação com iodo.
Radioablação
· Caso recidiva medicamentosa ou reações tóxicas as DATs
· Contraindicações: gravidez, grandes bócios, exoftalmia grave
Cirurgia
· Grávidas não controladas com medicação (DAT)
· Doença com bócio volumoso
· Pacientes com exoftalmia e recidiva após DAT
Deve haver um preparo cirúrgico: internação 6 semanas antes, para reduzir o tamanho do bócio e causar o efeito de Wolff-Chaikoff, secando a glândula e reduzindo sua vascularização e produção hormonal.
· PTU ou Metimazol → 6 semanas
· Iodo (Lugol) → 2 semanas antes da cirurgia
HIPOTIREOIDISMO
	Apesar de produzirmos mais T4, o hormônio biologicamente ativo é o T3. A conversão periférica é feita pela Desiodase tipo 1.
	O hipotireoidismo pode ser primário (tireoide), secundário (hipófise)e terciário (hipotálamo; raro). Pode haver bócio no hipotireoidismo primário, uma vez que o TSH estimula as células foliculares e acúmulo de coloide, apesar da baixa produção de T3 e T4, logo pode haver aumento da glândula. Também pode ocorrer hiperprolactinemia, pois o TRH estimula a produção de prolactina, cursando com galactorreia e amenorreia.
	Hipotireoidismo primário
(Hashimoto)
	 T4L TSH
	Hipotireoidismo secundário (central)
(Hipopituitarismo)
	 T4L TSH
	Hipotireoidismo subclínico 
(Estágio inicial de um hipo primário)
	 TSH T4L (N)
TIREOIDITES
	INFLAMAÇÃOCRÔNICA
	TIREOTOXICOSE
	HIPOTIREODISMOSUBAGUDA
	
A tireoidite é uma inflamação da tireoide. No momento do diagnóstico, o paciente pode estar em tireotoxicose ou em hipotireoidismo:
· No primeiro momento da inflamação há escape de coloide (rico em T3/T4), levando ao quadro de tireotoxicose.
· Em seguida, há diminuição da função tireoidiana, levando ao hipotireoidismo clínico/subclínico.
	AGUDA
	Infecciosa (S. aureus) – dor + febre + flogose + supuração
 - Tratamento: drenagem + ATB
Induzida por drogas: amiodarona/lítio/ interferon-alfa
	SUBAGUDA
	Linfocítica Indolor
Granulomatosa subaguda (de Quervain)
· Dolorosa, pós-viral, VHS
	CRÔNICA
	Doença de Hashimoto 
(Linfocítica crônica)
· Principal causa de hipotireoidismo em nosso meio
· Autoimune (ANTI-TPO 95-100%)
· Clínica:
 - Tireotoxicose (Hashtoxicose)
 - Hipotireoidismo com bócio (maioria)
 - Risco de linfoma de tireoide
Tireoidite Crônica de Riedel
 - Idiopática, fibrosante
Tireoidite Subaguda
· 1ª fase: tireotoxicose → pelo escape de coloide contendo T3/T4
· 2ª fase: hipotireoidismo → depleção dos hormônios tireoidianos
· 3ª fase: eutireoidismo
	
	CINTILOGRAFIA
	RAIU-24H
(Normal 5 – 20%)
	TIREOIDITE SUBAGUDA
	Baixa captação
	< 5%
	DOENÇA DE GRAVES
	Hipercaptação
	> 20%
	TIREOIDITE SUBAGUDA
	Granulomatosa Dolorosa de Quervain
	Tireoidite Indolor
	· Inflamação (pós-viral) + dor
· Tireotoxicose
· VHS aumentado
· Leucocitose
· Tratamento: AINE / prednisona
	· Variante leve e autolimitada de HASHIMOTO
· Anti-TPO (50%)
· Não há tratamento específico
· Resolução espontânea
Tireoidite de Hashimoto
· Doença autoimune
· Anti-TPO: 100%
· Anti-Tg
· Antirreceptor TSH bloqueador tireoide atrófica
· Linfócitos T auto-reativos
· Células de Askanazy células foliculares fibrosadas
· Patognomônico de Hashimoto
	Quadro clínico
	Bócio (80%)
	Se antirreceptor TSH bloqueador (+) (10-20%): tireoide atrófica
	Hashtoxicose
	5% clínica de tireotoxicose
	Hipotireoidismo
	Bradipsiquismo / depressão / ganho de peso / intolerância ao frio / pele seca / bradicardia
	Hiperprolactinemia
	↑ Prolactina: galactorreia / amenorreia
	Dislipidemia
	↓ da degradação dos lipídios
	Mixedema
	Edema duro sem cacifo (↑ glicosaminoglicanos)
	DIAGNÓSTICO
	↑ TSH ↓ T4L
	Anti-TPO +
	Células de ASKANAZY: patognomônico
	TRATAMENTO
	Levotiroxina (T4): 1 – 2 µg/kg/dia (manhã)
· Atenção: Hashimoto aumenta o risco de linfoma de Hodgkin!
Hipotireoidismo Subclínico
· ↑TSH com T4L normal
· Tendência a evoluir para hipotireoidismo clínico
· Tratamento se:
· TSH ≥ 10 µg/ml
· Gravidez
· Depressão
· Dislipidemia
· Anti-TPO alto
NÓDULOS DE TIREOIDE
	Iniciar pela anamnese e exame físico, com a palpação da tireoide. O próximo passo é sempre avaliar a função tireoidiana com dosagem de TSH para definir se está normal ou suprimido (VR 0,5 - 5 µU/ml).
	“Frio”
ACOMPANHAR
PAAF
“Quente”
< 1 cm
> 1cm ou suspeito
ADENOMA TÓXICO
Cirurgia / radioiodo
USG
CINTILOGRAFIA
NORMAL
SUPRIMIDO
TSH
INVESTIGAÇÃO
NÓDULOS DE TIREOIDE
Nódulo suspeito:
· Irradiação, crescimento
· Linfonodo, rouquidão
· USG: microcalcificações, sólidos, hipoecoico e irregular, vascularização (Chamas IV e V)
CÂNCER DE TIREOIDE
 - Bem diferenciado:
· Mulher (20 – 40 anos)
· Mais comum (90%)
· Bom prognóstico
· Papilífero e folicular
 - Pouco diferenciado:
· 9% dos casos
· Pior prognóstico
· Medular e anaplásico
	
	PAPILÍFERO
	FOLICULAR
	Tipo
	Bem diferenciado
	Bem diferenciado
	Características gerais
	Mais comum
Mulher 20 – 40 anos
Excelente prognóstico
Disseminação linfática
Associado à irradiação
Corpos psamomatosos (acúmulo Ca++)
	2º mais comum
Mulher 40 – 60 anos
Bom prognóstico
Disseminação hematogênica
Associado à carência de iodo
Aumento de células foliculares
	Diagnóstico
	PAAF (citológico)
	Histopatológico
	Tratamento
	Tireoidectomia
< 1cm, s/ linfonodo: parcial
≥ 1cm, c/ linfonodo: total
(Se < 15 anos, irradiação: total)
Ablação 131I + supressão TSH (Levotiroxina)
	≤ 2 cm: parcial
(se adenoma OK; se CA total)
> 2cm: total
Ablação 131I + supressão TSH (Levotiroxina)
	Seguimento
	Tireoglobulina / cintilografia
	Tireoglobulina / cintilografia
* A PAAF não diferencia adenoma de câncer folicular! É necessário o diagnóstico histopatológico!
Carcinoma Medular (CMT): células C ou parafoliculares
· Marcador: calcitonina
· Diagnóstico: PAAF
· Esporádico - 80%
· Familiar – 20% associação com NEM 2
· Associado ao proto-oncogene RET: pesquisar em parentes de 1º grau
· Se positivo: tireoidectomia profilática
· Tratamento: tireoidectomia + linfadenectomia
· Seguimento: calcitonina
· NEM 2 A: CMT + feocromocitoma + hiperparatireoidismo
· NEM 2 B: CMT + feocromocitoma + neuromas
Carcinoma Anaplásico (Indiferenciado)
· Pior prognóstico, mais raro porém mais agressivo, idosos, deficiência de iodo
· Diagnóstico: PAAF
· Tratamento: traqueostomia + QT/RT
Carcinoma de Células de Hurthle
· Variante mais agressiva e menos diferenciada do folicular
· Tratamento: tireoidectomia total + linfadenectomia