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INFECÇÕES BACTERIANAS COMUNITÁRIAS

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· Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração + metronidazol/clindamicina – ceftriaxone + metronidazol (ótimo em protozoários intestinais e anaeróbios) 
· mais usada pelo Marcelo Simão
· Quinolona + metronidazol/clindamicina
· Não usa muito clindamicina porque tem muitos resistentes e pode provocar colite pseudomembranosa pelo Clostridium difficile
Considerações importantes:
· Injuria intestinal por trauma penetrante reparado nas primeiras 12h – tratar por apenas 24h (ampicilina-sulbactam)
· Perfurações de estomago, duodeno e jejuno proximal sem terapia antiácido ou malignidade (se tiver, o estomago é muito colonizado porque tem pouco ácido) – terapia profilática de 24h
· Apendicite aguda sem complicação – profilática 24h (ampicilina-sulbactam)
· Colecistite aguda – obstrução do ducto cístico – acumulo de bile (inflamação química) depois contamina com enterobactérias – ceftriaxone ou moxifloxacina (única quinolona com atuação boa em enterobactérias e anaeróbios)
· Pancreatite necro-hemorrágica – profilaxia com carbapenem – muito grave e sempre infecta
· Pacientes de alto risco (imunodeprimidos, câncer, transplantados) – usar terapia de amplo espectro (fungo)
· Duração variável dependente de complicações
· Sempre coletar o material para cultura
· Terapia antifúngica (Candida) – 20% das peritonites – terciarias, complicadas, recorrentes, alto risco ou candidemia – tratar com fluconazol, Anfotericina B, caspofungina ou voriconazol
· Enterococcus sp. – não precisa incluir em infecções comunitárias, mas em hospitalares sim quando isolado – ampicilina 
Infeccões do trato urinário
Mais frequente, sobretudo em mulheres: uretra curta, ao lado da vagina e muito próxima ao ânus
Recorrência em até 25% das mulheres nos 6 meses após o primeiro episodio
Para cada 28 casos de cistite – 1 caso de pielonefrite
Entre 15 e 34 anos: 25/10000 hab
Cistite:
· Disúria
· Oliguria
· Poliaciuria 
Fisiopatologia 
Bactéria (ânus/vagina) → colonização da mucosa periuretral → uroepitelio → ascensão para a bexiga (fimbrias e flagelos) → ureter → rim (pielonefrite)
E. coli uropatogenica: fimbrias, flagelos, adesinas, sideróforos (ferro), toxinas, capacidade invasiva 
Recorrente: bactéria pode persistir no epitélio vaginal e no colon, levando a infecções periódicas 
Predisposição genética: menor expressão de CsCR1 e receptores de IL8; ou fenótipo do grupo sanguíneo P1
exemplos: 
· Bacteriúria: >105 bacterias/ml de urina
· Bacteriúria assintomática: grávidas, idosos, prostatismo (aumentada)
· Cistite aguda: infecção da bexina
· Polaciúria
· Disúria
· Tenesmo vesical
· Oligúria
· Desconforto pélvico 
· Às vezes febre baixa
· Pielonefrite aguda
· Febre alta
· Sinais de cistite
· Giordano positivo
· Não complicada
· Complicada – com calculo que obstruiu o ureter
· ITU recorrente
· Urosepsis: septicemia a partir da ITU
· Pielonefrite crônica: recorrentes geram cicatrizes renais – perda de função (IRC): rim pequeno e irregular sem diferenciação entre córtex e medula
· Papilite necrotizante: necrose da papila renal
· Abcesso intra-renal
· Abcesso perinefrético
Etiologia
· E. coli – 80-90% (comunitárias)
· K. pneumoniae
· Proteus mirabilis
· Enterobacter
· Serratia
· P. aeruginosa (hospitalar – sonda vesical)
· Enterococcus sp.
· S. saprophyticus (cistite muito comum)
· S. aureus (hematogênica)
· Candida
Fatores de risco
· Intercurso sexual – “cistite da lua de mel”
· Gravidez – compressão do ureter que dificulta a passagem da urina
· Diabetes – inibe fagocitose de macrófagos e neutrófilos 
· Bexiga neurogênica – acúmulo de urina na bexiga 
· Cateterização uretral
· Transplante renal
· Uso de diafragma
· Calculose renal – bactéria no calculo com biofilme 
· Anemia falciforme - autoesplenectomizado
· AIDS
· Deficiência de estrógeno – atrofia do epitélio vaginal – predisposição a colonização – uso de creme em menopausa
· Obstrução urinaria
· Coito anal insertivo
· Hipertrofia prostática
· Sonda uretral – só trata com sintomas
Tratamento
Pielonefrite aguda:
· Ceftriaxone
· Aminoglicosídeo: amicacina, gentamicina
· Ertapenem
· Fluoroquinolona – maioria hoje em dia é resistente
· Baseado na cultura – 2 semanas
· Todos devem fazer ultrassom: complicações
Cistite aguda:
· Fluoroquinolona
· Cefalosporinas
· Macrodantina
· Não faz cultura
· 3-7 dias 
Bacteriúria assintomática:
· Não tratar, apenas gravidas
ITU na gestação:
· Cefalosporinas
· Amoxicilina
· Macrodantina
· 3-14 dias
Profilaxia antibiótica:
· Mulher com 3 ou mais episódios em um ano
· Macrodantina ou fosfomicina → 6 meses a dois anos e pós coito
· Idosa com cistites recorrentes:
· Avaliar fatores de risco
· Profilaxia discutível
· Utilizar cremes vaginais que aumentam o pH vaginal e diminuem a colonização
· Recorrência após tratamento adequado (2 semanas)
· Avaliar fatores de risco → ausentes: tratar por 6 semanas e confirmar cura 1-2 semanas depois → profilaxia com macrodantina e monitorar mensalmente com hemocultura
Infeccões de pele e tecido celular subcutâneo
Exemplos
· Impetigo, ectima (piodermites)
· Erisipela
· Celulite
· Furúnculo, carbúnculo, abcesso
· Fasciíte necrotizante (gangrena de Fournier)
· Mionecrose clostrídica
· Piomiosite tropical (S. aureus)
· Infecção pós mordedura humana ou animal 
· Impetigo e ectima: superficias, (Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes respectivamente)
· Foliculite: inflamação do folículo piloso
· Furúnculo: infecção da glândula sebácea anexa ao folículo (S. aureus)
· Erisipela: derme (S. pyogenes)
· Celulite: derme + subcutâneo (S. pyogenes, s. aureus, H. influenzae)
· Fasciite necrotizante: atinge a fáscia do musculo (flora mista ou S. pyogenes produtor de toxina – bactéria comedora de carne)
Critérios de gravidade
· Febre ou hipotermia
· Taquicardia
· Hipotensão
· Desvio a esquerda
· PCR elevada
· Creatinina elevada
· Acidose metabólica
· CPK elevada (muscular)
· Hemocultura positiva
· Internado em UTI normalmente
Princípios gerais do tratamento
· Debridamento + drenagem de abcessos
· Cuidados da ferida
· Manutenção do estado hemodinâmico
· Terapia antimicrobiana empírica inicial com cobertura para Gram positivos e anaeróbios 
· Trocar antimicrobiano se necessário quando a cultura e teste de sensibilidade estiverem disponíveis
Tratamento
Impetigo e ectima:
· Comum em crianças com baixo nível socioeconômico 
· Colonização cutânea → inoculação traumática → impetigo
· Altamente contagioso
· Pode induzir a glomerulonefrite difusa aguda
· Tratamento 
· Tópico: mupirocina, neomicina + bacitracina
· Sistêmico: dicloxacilina, cefalexina, eritromicina, azitromicina, clindamicina, amoxi-clav aj
Abcessos cutâneos:
· Podem ser cistos epidermoides infectados 
· Conduta: drenagem do pus e normalmente não precisa de antibióticos 
Furúnculos e carbúnculos:
Furúnculo
Carbúnculo 
· Podem ser epidêmicos
· Portadores nasais e perineais do S. aureus: repetição
· Compartilhar roupas de corpo, cama, toalhas
· Banho com sabonete com clorexidine
· Se grande: incisão + drena lesão + antibióticos se houver celulite
· Erradicar o estado do portador:
· Mupirocina tópica 2x ao dia por 10 dias
· Clindamicina 150mg/dia/3 meses → 80% eficácia 
· Carbúnculo: conjunto de furúnculos 
Ersipela:
· Borda é nítida
· Derme + linfáticos (pode causar elefantíase)
· Penicilina ou amoxicilina por 10 dias
Celulite:
· Borda indistinguível e difusos
· Derme + subcutâneo
· Oxacilina, cefazolina ou cefalexina, macrolideos, clindamicina por 5-10 dias
· Maioria dos pacientes com celulites ou erisipelas possuem tinha pedis (micoses nos pés) – entrada das bactérias 
· Tratar com antifúngico 
Fasciite necrotizante:
· Pele + subcutâneo + fáscia + aponeuroses
· Até 15 bactérias aeróbias e anaeróbias
· Pequenos traumas, sítios de injeção (viciados), abcesso perineal, abcesso da glândula de Bartholin
· 20% sem lesão visível 
· Gangrena de Fournier: acomete o escroto
· Critérios diagnósticos:
· Dor intensa no local
· Rápida progressão
· Descolorimento da pele
· Bolhas violáceas 
· Hemorragia cutânea 
· Anestesia cutânea
· Gás na intimidade dos tecidos (crepitação)
· Tratamento:
· Debridamento