COLITE PSEUDOMEMBRANOSA

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COLITE PSEUDOMEMBRANOSA (CPM)
DEFINIÇÃO
É um processo inflamatório induzido por certas toxinas bacterianas, desenvolvendo placas exsudativas – pseudomembranas – aderidas à superfície da mucosa inflamada do cólon. É pseudomembranosa por essas placas não serem exatamente membranas, já que não representam camada epitelial.
ETIOLOGIA
A CPM resulta da elaboração de 2 toxinas: A (enterotoxina) e B (citotoxina – 10x + potente), durante a multiplicação exagerada do Clostridium difficile, um bacilo gram-positivo anaeróbio comensal habitante da flora intestinal. 
Quando o equilíbrio dinâmico entre as bactérias intestinais é rompido pelo uso de antibióticos de largo espectro, pode haver crescimento exagerado de C. difficile, com produção de suas toxinas e lesão intestinal (colite).
	Frequentemente
	Ocasionalmente
	Raramente
	Clindamicina
Ampicilina
Amoxicilina
Cefalosporinas
Fluoroquinolonas
	Sulfonamidas
Eritromicina
Trimetoprina
	Aminoglicosídeos parenterais
Tetraciclina
Cloranfenicol
Metronidazol (< 10%)
Vancomicina 
O C. difficile tem elevada capacidade de se tornar resistente aos antimicrobianos. Na microbiota fisiológica, existem os bacteroides, um grupo de germes que impede o crescimento do C. difficile. Alguns antibióticos aniquilam a população de bacteroides do cólon, abrindo espaço para o C. difficile.
Quanto maior tempo de internação, maior a prevalência do patógeno Clostridium difficile
SOBRE C. DIFFICILE: Natural da microbiota intestinal. Transmissão fecal-oral, sendo que as mãos dos profissionais de saúde são os principais vetores, principalmente aos internados. Esporos resistentes a calor, ácidos e antibióticos. Toxinas promovem a quimiotaxia dos neutrófilos, desencadeando o processo inflamatório da mucosa colônica.
FATORES DE RISCO
Idade avançada ≥ 65 anos
Comorbidades graves (debilitado): DM, cirrose, DRC, imunossuprimidos, fibrose cística
Uso de múltiplos antibióticos ou por > 10 dias: pela mudança da microbiota intestinal
Cirurgia gastrointestinal prévia ou endoscopia digestiva anterior
Alimentação por sonda enteral ou nasogástrica por tempo prolongado
Uso de inibidores de bomba de prótons, bloqueadores H2 ou quimioterapia
Uso de termômetros retais
Exposição a companheiro de quarto portador
Crianças e adultos com baixos títulos de anticorpos antitoxina
História prévia de doença inflamatória intestinal 
Tratamento domiciliar e casas de apoio a idosos; Internações prolongadas; 
Ingestão de carne processada; Desnutrição; 
Transplante de medula; Transplante de órgãos.
FISIOPATOLOGIA
O uso prolongado de antibióticos quebra a barreira natural da microbiota intestinal e propicia a colonização pelo C. difficile, que liberam toxinas, gerando inflamação e lesão da mucosa e podendo gerar extravasamento de líquido.
QUADRO CLÍNICO
Pode iniciar logo após o início da antibioticoterapia ou semanas após o final dela. Assim, deve-se suspeitar de colite associada aos antibióticos em todo paciente que desenvolva os sintomas característicos dentro de 6 semanas após a exposição a um antibiótico.
Sintomas variáveis. 
Apresentação mais comum: diarreia aquosa profusa associada à dor abdominal
Casos graves: diarreia invasiva (sangue, pus e muco) com desidratação, hipotensão, taquicardia, megacólon tóxico, perfuração
CPM grave: leucocitose > 15000/ml, injúria renal aguda, albumina plasmática < 3g/dl
Manifestações independente da apresentação intestinal: febre, leucocitose
Pode haver colite sem diarreia, tendo febre, leucocitose, dor abdominal. Quadros que cursam com íleo intenso, comum nas formas fulminantes, também podem evoluir sem diarreia pela retenção de líquidos no interior do cólon atônico.
7 formas clínicas possíveis:
1. Portadores assintomáticos: 
Em ~2/3 dos hospitalizados infectados. Ocorre provavelmente por possuírem níveis protetores de IgG contra toxina A. Atuam como reservatório para contaminação do ambiente e de outros pacientes. Tratamento de rotina não é recomendado.
2. Diarreia sem colite
Geralmente tem diarreia leve (3-4 evacuações aquosas/dia), às vezes cólicas discretas.
Febre, leucocitose e desidratação leves ou ausentes.
Toxinas encontradas nas fezes, mas retossigmoidoscopia normal.
A interrupção do antibiótico causador é suficiente para cessar a diarreia, raramente precisando de metronidazol ou vancomicina.
Principal diagnóstico diferencial: diarreia osmótica antibioticoinduzida causada pelo déficit de fermentação de carboidratos devido à alteração da microflora colônica.
○ Na C. difficile, ~50% têm leucócitos nas fezes, que não ocorre na osmótica antibioticoinduz
○ Presença de febre e leucocitose favorece o diagnóstico de infecção
○ O jejum oral melhora só a diarreia osmótica. Por isso, ela não ocorre à noite.
3. Colite sem pseudomembrana
Com manifestações sistêmicas mais graves, como astenia, cólicas aliviadas pelas evacuações, hiporexia, diarreia aquosa profusa (5 a 15 x/dia) e desidratação. 
Febre baixa (37,2 a 38,3ºC) e leucocitose. 
Na retossigmoidoscopia: eritema difuso ou em placas, sem pseudomembrana.
4. Colite com pseudomembrana
Igual a 3, mas na retossigmoidoscopia com pseudomembrana formada por placas esbranquiçadas ou amareladas de 0,2 a 2cm de diâmetro. 
OBS: ou vista nas porções mais proximais do cólon pela colonoscopia
5. Colite fulminante
2-3% dos casos sintomáticos. Apresenta febre alta, calafrios, desidratação, cólicas e distensão abdominal com íleo prolongado, eventualmente megacólon tóxico e perfuração com peritonite grave. Leucocitose acentuada (30000-40000/mm³) e acidose metabólica.
A EDA deve ser feita com cuidado, insuflando o mínimo de ar possível no cólon. A TC de abdome mostra espessamento de alças colônicas.
6. Colite pseudomembranosa com enteropatia perdedora de proteína
Alguns pacientes com infecção indolor ou subaguda desenvolvem hipoalbuminemia, ascite e edema periférico. Geralmente sem doença grave, mas com diarreia intermitente por 1 a 4 semanas, febre baixa, dor abdominal e hiporexia. Responde a antibioticoterapia adequada.
7. Infecção recorrente
~15-35% dos portadores recorrem após a interrupção do tratamento com vancomicina ou metronidazol. Em ~50% a recorrência é por uma nova infecção, até por cepa diferente. Quadros favorecidos por uma deficiência na resposta imune humoral, quando baixos níveis de anticorpos específicos, são insuficientes para neutralizar as toxinas.
	Indicações de colonoscopia em COM
	Alta suspeita clínica, mas com pesquisa nas fezes negativa
Apresentação atípica
Necessidade de diagnóstico imediato ou dificuldade na realização de exames laboratoriais
Falência de terapia antibiótica
OBS: pseudomembranas ausentes em 10-20% dos pacientes
	Evitar colonoscopia nos pacientes com colite fulminante, pelo risco de sangramento
OBS: a parte amarelada é uma deposição de fibrina, bem aderida à mucosa, não sai com facilidade só com a lavagem da barreira
	Achados colonoscópicos
	Placas amareladas ou esbranquiçadas, confluentes ou não, aderidas à parede intestinal
Geralmente com > 2cm de diâmetro e mais prevalentes no reto e no cólon distal
 
 cólon dilatado 
DIAGNÓSTICO
Em suspeita clínica (sintomas + uso recente de antibiótico), se pesquisa de toxina nas fezes positiva, confirma diagnóstico. 
Os imunoensaios (ELISA) são rápidos, em 24h, acurados e são o método de escolha. Também há o teste fecal de amplificação por PCR do gene da toxina B do C. difficile (o + sensível). A pesquisa de glutamato desidrogenase nas fezes pode ser usada como screening, devido ao alto valor preditivo negativo, mas quando positiva, precisa confirmar por ELISA ou PCR fecal.
A retossigmoidoscopia ou a colonoscopia podem sugerir diagnóstico, mas não são obrigatórias, e nem sempre há pseudomembranas; não é tão sensível e especifico.
A coprocultura é demorada e não confirma diagnóstico, pois há assintomáticos, e 25% dos C. não produzem toxinas, não patogênicos.
A TC pode ser útil para detectar evidências de colite, principalmente na ausência de diarreia, e complicações, como megacólon tóxico e perfuração.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Outros agentes infecciosos quepodem causar diarreia: S. aureus, Clostridium perfringens, Klebsiella oxytaca, Candida spp, Salmonella
Colite isquêmica: colonoscopia muito sugestiva de CPM e diarreia com sangue. + em idosos e em indivíduos com fatores de risco para aterosclerose, ex: internados que tiveram choque cardiogênico.
TRATAMENTO
Deve-se suspender o antibiótico em uso ou trocar por uma classe de menor risco.
• Casos leves a moderados:
Metronidazol 500mg, VO, 3x/dia por 10-14 dias* OU
Vancomicina 125mg, VO, 4x/dia por 10 dias OU
Flidaxomicina 200mg VO por 10 dias (macrolídeo pouco absorvido que atua na luz intestinal)
• Casos graves: Vancomicina 125mg VO 4x/dia por 10 a 14 dias
• Colite fulminante: Vancomicina 500mg, sng, 4x/dia + Metronidazol 500mg EV 3x/dia
• Íleo paralítico (impede chegada do ATB VO ao cólon devido à estase gástrica e intestinal): 
Vancomicina retal (enema) 500mg diluído em 100ml SF 0,9% 4x/dia + Metronidazol 500mg 3x/dia IV
• Casos graves e refratários: Colectomia subtotal com preservação do reto + ileostomia. Após melhora clínica, trânsito intestinal reconstruído por anastomose ileorretal terminoterminal.
 São proibidas drogas constipantes, pois retardam a eliminação da toxina, aumentando a chance de complicações.
TRATAMENTO DAS RECIDIVAS
Em ~25% após 1-2 semanas do término do tratamento, sendo nova infecção ou prévia. Dependendo do caso, pode-se utilizar o esquema anterior.
Probióticos como o fungo Saccharomyces boulardii (Floratil 500 mg VO 12/12h) reduzem a incidência de recidiva em ~50% quando coadministrados no tratamento da CPM,
• 1ª recorrência: Vancomicina VO em desmame lentamente progressivo
1º: 125 mg VO 4x/dia por 10-14 dias
2º: 125mg VO 2x/dia por 7 dias
3º: 125mg VO 1x/dia por 7 dias
4º: 125mg VO a cada 2-3 dias por 2-8 semanas
• 2ª recorrência:
Transplante fecal de microbiota: enterobactérias de um indivíduo saudável são instiladas na luz do cólon de um tubo nasoentérico. Remissão em 90-94%
PROFILAXIA
Evitar uso indiscriminado de antibióticos
Evitar supressão ácida com IBP (ver se realmente precisa de omeprazol na internação)
Lavagem das mãos com água e sabão (álcool gel não elimina esporos)