Manual_de_Cuidados_Paliativos

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Textos de Apoio 
Centro Hospitalar do Porto – Unidade Hospital de Santo António 
Março 2011 | Versão 3 
MANUAL DE CUIDADOS 
PALIATIVOS 
Curso de Cuidados Paliativos em Medicina Interna 
 
MANUAL DE CUIDADOS PALIATIVOS Versão 3 Março de 2011 
 
 
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Nota introdutória 
Este manual partiu da iniciativa dos enfermeiros da 
Unidade D do Serviço de Medicina 1 do HSA que, em 2007, 
se dividiram em grupos de trabalho para estudar e 
implementar a avaliação e o tratamento de sintomas de 
acordo com os princípios de Cuidados Paliativos. Com o 
apoio do Director do Serviço de Medicina 1 – Dr. Nelson 
Rocha, estes grupos estenderam-se às duas unidades – A e 
D, e integraram médicos. 
Desde o início, colaboraram com o grupo de sintomas 
neuropsíquicos, a Drª Sara Moreira e a Drª Margarida 
Branco, psiquiatra e psicóloga do Serviço de Psiquiatria de 
Ligação. 
Para além da redacção do manual, os grupos de trabalho 
têm também participado, como formadores, nos Curso 
Básicos de Cuidados Paliativos efectuados no Centro de 
Formação do CHP. 
Nos primeiros cursos tivemos a preciosa colaboração da 
Dr.ª Edna Gonçalves, e das enfermeiras Cátia Ferreira e 
Catarina Simões do Serviço de Cuidados Paliativos do IPO. 
Esta última continua a colaborar connosco. 
Desde 2008, temos tido a colaboração da Drª Luísa Pires, e 
desde 2009 da Drª Margarida Pinheiro do Serviço Social. 
A partir de 2009 começamos a ter a participação da Drª 
Ana Margarida Regalado e da Enfª Carina Raposo da 
Consulta da Dor. 
Nesse mesmo ano também começamos a ter a colaboração 
da Drª Maria Menezes do Serviço de Nutrição. Em 2010 
passamos a ter a colaboração de mais duas nutricionistas: 
Drª Isabel Pinto (ULS Matosinhos) e a Drª Sónia Cabral 
(IPO Porto). 
Em 2007 e 2008 foram efectuados três cursos para 
médicos e enfermeiros do Serviço de Medicina 1. 
Em 2009 alargamos a formação a todos os Serviços do 
CHP. 
Temos vindo a reformular o manual e continuamos a 
contar com a ajuda dos novos formandos, para a sua 
melhoria. 
Não podemos terminar sem fazer uma referência ao Dr. 
Rui Carneiro, que foi um colaborador importante, quer na 
elaboração do manual, quer na implementação do curso, e 
do Enfº Nuno Marques, responsável pela execução final 
deste manual. 
Esperamos que este manual seja útil, não só para a 
formação, mas sobretudo para a prática clínica diária. 
 
O grupo coordenador, 
 
Elga Freire 
Júlia Alves 
 
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Coordenação: Drª Elga Freire, Enfª Júlia Alves 
 
Grupos de Trabalho (2007) 
Dor: Enfª Micaela Sores (Med 1D), Enfª Joana Alves 
(Med 1A), Dr. Vítor Lopes (Med 1D), Drª Luísa 
Carvalho (Med 1 A) 
Sintomas respiratórios: Enfº Nuno Marques (Med 
1D), Enfª Rosa Maria Barbosa (Med 1A), Drª 
Fabienne Gonçalves (Med 1A), Dr. Ricardo Meireles 
(Med 1D) 
Sintomas neuro-psiquicos: Enfª Inês Brás (Med 
1D), Enfº José Carlos (Med 1A), Dr. João Correia 
(Med 1A), Drª Carla Teixeira (Med 1D), Dra. Sara 
Moreira (Psiquiatria de ligação), Dra. Margarida 
Branco (Psiquiatria de ligação) 
Sintomas digestivos e nutrição/ hidratação: Enfª 
Diana Ferreira (Med 1D), Enfª Joana Mirra (Med 
1D), Enfª Júlia Alves, Enfª Odete Carneiro (Med 1A), 
Dr. Júlio Oliveira (Med 1D), Dr. João Neves (Med 
1A) 
Agonia: Dr. Rui Carneiro (Med 1 D), Enfº Pedro 
Pires (Med 1 A) 
Intervenção Social: Dra. Luísa Pires (Serviço Social)
Designação do Curso 
Curso Básico de Cuidados Paliativos 
Destinatários 
Médicos, Enfermeiros, Assistentes Sociais, 
Nutricionistas, Psicólogos, Farmacêuticos e 
Fisioterapeutas do Hospital de Santo António 
 Objectivos Gerais 
Contacto com metodologia de Medicina dirigida a 
Sintomas nos vários domínios dos princípios 
inerentes a Cuidados Paliativos (físico, psicológico, 
socio-familiar e ético). 
Objectivos específicos 
No final da sessão os formandos deverão ser capazes 
de: 
Saber os princípios dos cuidados paliativos; 
Fazer a avaliação dos sintomas; 
Comunicar com o doente terminal e seus familiare; 
Saber os critérios de doença terminal em doentes 
oncológicos e não oncológico; 
Reconhecer os principais mecanismos da dor e saber 
tratá-la; 
Identificar e tratar os principais sintomas 
respiratórios (dispneia, tosse, hemoptise, sufocação); 
Reconhecer e tratar os principais sintomas 
neuropsiquicos (delírio, confusão, insónia, ansiedade 
e depressão); 
Saber os princípios de nutrição e hidratação do 
doente terminal incluindo as indicações das sondas 
entéricas e da via subcutânea (hipodermoclise); 
Saber quais os fármacos que podem ser usados por 
via subcutânea; 
Reconhecer um doente em agonia e saber redefinir 
os objectivos terapêuticos; 
Saber quais os principais problemas éticos 
relacionados com as decisões em fim de vida. 
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Conteúdo 
Filosofia e Princípios dos Cuidados Paliativos ............................................................................................ 11 
Referências ................................................................................................................................ 13 
Princípios Gerais de Avaliação de Sintomas ............................................................................................... 14 
Introdução ....................................................................................................................................... 14 
Princípios gerais do controlo dos sintomas ..................................................................................... 15 
Referências ................................................................................................................................ 16 
A Dor ........................................................................................................................................................... 17 
Introdução ....................................................................................................................................... 17 
Avaliação da dor .............................................................................................................................. 17 
Medidas da intensidade da dor (unidimensionais) ......................................................................... 18 
Escala numérica ......................................................................................................................... 18 
Escala qualitativa ....................................................................................................................... 19 
Escala visual analógica ............................................................................................................... 19 
Escala das faces ......................................................................................................................... 19 
Medidas das múltiplas dimensões da dor ....................................................................................... 20 
Desenho da localização da dor .................................................................................................. 20 
Questionário de dor de Mcgill ................................................................................................... 20 
Conclusão ........................................................................................................................................ 21 
Bibliografia ................................................................................................................................. 22 
RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR ......................................... 23Cuidados Paliativos Não-oncológicos ......................................................................................................... 35 
Introdução ....................................................................................................................................... 35 
A complexidade sintomática ........................................................................................................... 36 
Estabelecer prognóstico não-oncológico ........................................................................................ 38 
Bibliografia ................................................................................................................................. 41 
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SINTOMAS RESPIRATÓRIOS ........................................................................................................................ 43 
Dispneia ........................................................................................................................................... 43 
Incidência ................................................................................................................................... 44 
Etiologia ..................................................................................................................................... 44 
Fisiopatologia ............................................................................................................................ 45 
TRATAMENTO ................................................................................................................................. 46 
Medidas não farmacológicas ..................................................................................................... 46 
Medidas farmacológicas ............................................................................................................ 46 
Tosse ............................................................................................................................................... 48 
Definição .................................................................................................................................... 48 
Incidência ................................................................................................................................... 49 
Fisiopatologia ............................................................................................................................ 49 
Etiologia ..................................................................................................................................... 49 
Tratamento ................................................................................................................................ 50 
Medidas não farmacológicas ..................................................................................................... 50 
Medidas farmacológicas ............................................................................................................ 50 
HEMOPTISES.................................................................................................................................... 51 
Definição .................................................................................................................................... 51 
Etiologia ..................................................................................................................................... 51 
Tratamento ................................................................................................................................ 52 
Medidas não farmacológicas ..................................................................................................... 52 
Medidas farmacológicas ............................................................................................................ 52 
Terapêutica farmacológica ........................................................................................................ 53 
Bibliografia ................................................................................................................................. 54 
SINTOMAS NEUROPSÍQUICOS .................................................................................................................... 55 
ANSIEDADE EM CUIDADOS PALIATIVOS.......................................................................................... 55 
Introdução ................................................................................................................................. 55 
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Diagnóstico ................................................................................................................................ 56 
Causas da Ansiedade ................................................................................................................. 56 
Diagnóstico Diferencial .............................................................................................................. 57 
Tratamento ................................................................................................................................ 57 
Bibliografia ................................................................................................................................. 60 
DEPRESSÃO EM CUIDADOS PALIATIVOS ......................................................................................... 61 
Doença terminal/oncológica ..................................................................................................... 61 
Depressão .................................................................................................................................. 62 
Prevalência ................................................................................................................................ 62 
Etiologia ..................................................................................................................................... 63 
Sinais e Sintomas ....................................................................................................................... 64 
Outras perturbações de humor ................................................................................................. 64 
Consequências da depressão .................................................................................................... 65 
Dificuldades de diagnóstico de depressão em doentes paliativos ............................................ 65 
Diagnóstico de depressão.......................................................................................................... 66 
Rastreio da depressão ............................................................................................................... 67 
Tratamento não farmacológico ................................................................................................. 68 
Tratamento farmacológico ........................................................................................................ 68 
Avaliação do risco de suicídio .................................................................................................... 70 
Referencias Bibliográficas .......................................................................................................... 70 
INSÓNIA ........................................................................................................................................... 73 
Introdução ................................................................................................................................. 73 
Causas da insónia ......................................................................................................................73 
Critérios Gerais para o Diagnóstico de Insónia .......................................................................... 74 
Diagnóstico diferencial: ............................................................................................................. 74 
Tratamento ..................................................................................................................................... 76 
Bibliografia ................................................................................................................................. 78 
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DELIRIUM/CONFUSÃO .................................................................................................................... 82 
Definição .................................................................................................................................... 82 
Prevalência ................................................................................................................................ 82 
Etiologia ..................................................................................................................................... 82 
Etiopatogenia ............................................................................................................................ 83 
Diagnóstico ................................................................................................................................ 84 
Diagnóstico Diferencial .............................................................................................................. 84 
Tratamento ................................................................................................................................ 85 
Tratamento Farmacológico ....................................................................................................... 86 
Bibliografia ................................................................................................................................. 87 
Protocolo ......................................................................................................................................... 88 
DIAGNÓSTICO .................................................................................................................................. 89 
INTERVENÇÃO DE SUPORTE (não farmacológica) ........................................................................... 89 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO .............................................................................................. 91 
SINTOMAS DIGESTIVOS .............................................................................................................................. 93 
NÁUSEAS/ VÓMITOS ....................................................................................................................... 93 
Introdução ................................................................................................................................. 93 
Fisiopatologia ............................................................................................................................ 93 
Identificar a etiologia – o caminho para o tratamento eficaz ................................................... 96 
Conclusão .................................................................................................................................. 98 
Referências Bibliográficas .......................................................................................................... 99 
Anorexia/Caquexia .......................................................................................................................... 99 
Introdução ................................................................................................................................. 99 
Fisiopatologia .......................................................................................................................... 100 
Diagnóstico .............................................................................................................................. 102 
Estratégias Terapêuticas .......................................................................................................... 102 
Referências bibliográficas ........................................................................................................ 105 
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OBSTIPAÇÃO .................................................................................................................................. 105 
Definição e prevalência ........................................................................................................... 105 
Fisiopatologia .......................................................................................................................... 105 
CUIDADOS ORAIS E XEROSTOMIA ................................................................................................. 112 
Principais problemas orais ....................................................................................................... 112 
Conceito ................................................................................................................................... 113 
Fisiopatologia .......................................................................................................................... 113 
Etiologia ................................................................................................................................... 114 
Avaliação diagnostica .............................................................................................................. 114 
Abordagem terapêutica ........................................................................................................... 115 
Infecções ....................................................................................................................................... 116 
Halitose ......................................................................................................................................... 119 
Referências Bibliográficas ........................................................................................................ 120 
INTERVENÇÃO NUTRICIONAL EM CUIDADOS PALIATIVOS ....................................................................... 121 
Estabelecendo a necessidade de intervenção nutricional ...................................................... 121 
Intervenção nutricional no controlo de sintomas ................................................................... 122 
Cuidados Nutricionais – que opções? ...................................................................................... 124 
Bibliografia ............................................................................................................................... 125 
TERAPÊUTICA SUBCUTÂNEA NOS CUIDADOS PALIATIVOS....................................................................... 126 
Indicações ................................................................................................................................ 126 
Contra indicações .................................................................................................................... 127 
Beneficios ................................................................................................................................ 127 
Desvantagens .......................................................................................................................... 128 
Locais a utilizar ........................................................................................................................128 
Locais a evitar .......................................................................................................................... 129 
Técnica ..................................................................................................................................... 130 
Solutos e fármacos .................................................................................................................. 130 
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Conclusão ................................................................................................................................ 131 
Referências Bibliográficas ........................................................................................................ 132 
INTERVENÇÃO SOCIAL EM CUIDADOS PALIATIVOS .................................................................................. 133 
Dimensão familiar, social, cultural e relacional ....................................................................... 133 
Equipas de saúde: a participação do serviço social ................................................................. 134 
Medidas de politica sócio institucional ................................................................................... 134 
A Sociedade Civil e a organização formal e informal de cuidados .......................................... 135 
Bibliografia ............................................................................................................................... 135 
AGONIA .................................................................................................................................................... 136 
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................... 136 
CONCEITO ................................................................................................................................ 137 
PLANO TERAPÊUTICO .............................................................................................................. 138 
Modelo de Actuação Sintomática ........................................................................................... 138 
Medidas Gerais ........................................................................................................................ 140 
Cuidados da boca e lábios ....................................................................................................... 141 
Controlo de Sintomas .............................................................................................................. 143 
Dor ........................................................................................................................................... 143 
Agitação Psicomotora/Delirium Hiperactivo ........................................................................... 143 
Náusea e vómito ...................................................................................................................... 144 
Mioclonias/Convulsões............................................................................................................ 144 
Dispneia ................................................................................................................................... 145 
Estertor/Respiração ruidosa .................................................................................................... 145 
Retenção Urinária .................................................................................................................... 146 
Nutrição ................................................................................................................................... 146 
Desidratação ............................................................................................................................ 146 
Hemorragia e Sufocação .......................................................................................................... 147 
Apoio à família ......................................................................................................................... 147 
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Bibliografia ............................................................................................................................... 149 
PROPOSTAS PARA O SERVIÇO ................................................................................................. 149 
COMUNICAÇÃO EM CUIDADOS PALIATIVOS ............................................................................................ 154 
A importância da Comunicação em Cuidados Paliativos ......................................................... 154 
BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................................... 155 
ESPIRITUALIDADE E CUIDADOS PALITIVOS ............................................................................................... 156 
Introdução ............................................................................................................................... 156 
Necessidades espirituais no final da vida ................................................................................ 158 
Avaliação das necessidades espirituais ................................................................................... 158 
Intervenção – qual o papel do médico? .................................................................................. 159 
Conclusão ................................................................................................................................ 160 
Bibliografia ............................................................................................................................... 160 
ASPECTOS ÉTICOS EM CUIDADOS PALIATIVOS ......................................................................................... 162 
Ética e cuidados paliativos ....................................................................................................... 162 
Referências Bibliográficas ........................................................................................................ 164 
 
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FILOSOFIA E PRINCÍPIOS DOS CUIDADOS 
PALIATIVOS 
Objectivos Gerais 
Identificar os fundamentos universalistas da medicina paliativa. 
Objectivos Específicos 
Compreender o espectro de acção da medicina paliativa. 
 
O aumento da longevidade e das doenças crónicas e progressivas conduziram a um aumento significativo do 
número de doentes que não se curam. 
Em Portugal, a esperança média de vida era, em 2000/2001 e de acordo com a Direcção Geral de Saúde, de 76,9 
anos para o sexo masculino e de 80,3 anos para o feminino (1). 
O modelo da medicina curativa, agressiva, centrada no tratamento da doença não se coaduna com as necessidades 
daquele tipo de doentes. A morte passou a ser negada e encarada como derrota para muitos profissionais de 
saúde, como falhanço e frustração, e o treino dos profissionais sofreu, de algum modo uma desumanização, com 
menor enfoque nas questões relacionadas com a não cura (2). 
O movimento moderno dos cuidados paliativos, iniciado em Inglaterra na década de 60 por Cicely Sauders, e que 
posteriormente se foi alargando ao Canadá, Estados Unidos e mais recentemente à restante Europa, chama a 
atenção para o sofrimento dos doentes incuráveis, para a falta de respostas por parte dos serviços de saúde e para 
a especificidade dos cuidados que teriam que ser dispensados a estapopulação (3). 
Actualmente, a filosofia dos cuidados paliativos está largamente difundida e é hoje perspectivada como um direito 
humano, nomeadamente na Comunidade Europeia (4). No entanto, o acesso à prática rigorosa dos mesmos é ainda 
bastante assimétrico em todo o mundo, mesmo a nível europeu (2,5). 
Em 2002, a OMS (6) definiu os cuidados paliativos como uma abordagem que visa melhorar a qualidade de vida dos 
doentes que enfrentam problemas decorrentes de uma doença incurável, com prognóstico limitado, e/ou doença 
grave que ameaça a vida, e suas famílias, através da prevenção e alívio do sofrimento, com recurso à identificação 
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precoce, avaliação adequada e tratamento rigoroso dos problemas físicos, como a dor e dos psicossociais e 
espirituais. 
Esta definição é a adoptada pelo Programa Nacional de Cuidados Paliativos (PNCP) da Direcção Nacional de Saúde 
de 2004 (7). 
Os cuidados paliativos são prestados com base nas necessidades dos doentes e famílias e não com base no seu 
diagnóstico. Assim, estes cuidados dirigem-se, não só aos doentes com cancro avançado, mas também aos doentes 
com SIDA em estadio terminal, com insuficiências avançadas de órgão (cardíaca, respiratória, hepática, e renal), 
com doenças neurológicas degenerativas e com demências em estadio muito avançado (8, 8,9,10,11,12). 
Apesar das necessidades e preocupações de estas pessoas serem semelhantes, a evolução das diversas doenças e 
das suas fases terminais são diferentes. No caso do cancro a evolução é, geralmente, mais rápida (meses/semanas), 
nas outras situações não oncológicas pode ser mais prolongada (meses/anos), com agudizações das quais vão 
resultando perdas crescentes de funcionalidade (8,12,13). Estas diferenças não inviabilizam a aplicação dos 
princípios e práticas comuns mais importantes nos cuidados paliativos, sendo de considerar em cada caso algumas 
especificidades próprias, quer no manejo sintomático, quer na planificação dos recursos (14). 
Os instrumentos que viabilizam a aplicação dos cuidados paliativos são distribuídos por quatro áreas fundamentais: 
controlo dos sintomas, comunicação adequada, apoio à família e trabalho em equipa (5,8,15). Estas quatro 
vertentes devem ter igual importância, pois não é possível praticar cuidados paliativos de qualidade se alguma 
delas for subestimada. 
Os cuidados paliativos devem assentar numa intervenção interdisciplinar em que a pessoa doente e família são o 
centro gerador das decisões de uma equipa que idealmente integra médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes 
sociais e outros profissionais (8). 
Os cuidados paliativos não devem assumir-se como uma intervenção apenas em fim de linha, numa dicotomia 
entre eles e os cuidados curativos, mas sim como uma intervenção estruturada e rigorosa nas doenças crónicas e 
progressivas, nas que provocam grande sofrimento, podendo intervir desde o diagnóstico e assumindo uma 
dimensão cada vez maior à medida que as necessidades dos doentes assim o justificam (ver modelo de transição 
progressiva OMS 1996) (8). 
 Quanto à organização há grande diversidade de respostas que variam mesmo dentro de cada país e de cada região 
(16,17,18,19,20). Segundo Gomez Batiste (18) a resposta às necessidades dos diferentes grupos de doentes com 
doença grave e terminal passa pela criação de uma rede alargada e integrada de serviços, que abranja desde o 
domicílio aos cuidados em unidades de internamento específicas e em hospitais de agudos, passando pelas 
instituições de longa duração. O PNCP partilha desta opinião (7). 
De acordo com aquele programa e a Associação Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), nos diferentes âmbitos do 
sistema de saúde devem-se prestar acções básicas de apoio a doentes em fim de vida, de baixa complexidade e não 
integradas num trabalho multidisciplinar, as acções paliativas, consideradas distintas das práticas estruturadas, 
organizadas e específicas de cuidados paliativos (7,8). 
Também se recomenda a existência de serviços de referência, com equipas dedicadas especificamente a esta 
actividade, de apoio domiciliário, de internamento (unidades de cuidados paliativos) e equipes de apoio ou suporte 
em unidades hospitalares (7,8,20). 
Para além destes recursos específicos, é recomendada a formação e treino de todos os médicos e profissionais de 
saúde para prestar as medidas paliativas básicas, acções paliativas ou cuidados paliativos primários, segundo Von 
Guten (21). 
No nosso país, os serviços qualificados e devidamente organizados são escassos e insuficientes para as 
necessidades detectadas (7,8). Com base nos dados do INE de 2001, considera-se que anualmente carecem de 
cuidados paliativos 250 000 pessoas (8). 
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Os cuidados paliativos deverão ser parte integrante do sistema de saúde, promovendo uma intervenção técnica 
que requer formação e treino específico obrigatório por parte dos profissionais que os prestam (8). 
Partilhando desta opinião, apresentamos uma proposta de formação para os profissionais do Serviço de Medicina 
1, médicos e enfermeiros, para que possamos aumentar as acções paliativas aos nossos doentes, internados ou em 
ambulatório. 
REFERÊNCIAS 
- Portugal. Direcção Geral de Saúde. Elementos estatísticos – informação geral. Lisboa, Saúde 2001, Julho, 2004. 
- Clark D. Between hope and acceptance: the medicalisation of dying. BMJ 2002; 329:184-185. 
- Clark D. European palliative care in the longue durée. European J of Palliative Care. 2001; 8(3):92. 
- EURAG. Making palliative care a priority topic on the european health agenda. Graz, January, 2004. 
- Doyle D, Hanks GWC, Cherney N, Calman K, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3th ed. London: Oxford 
University Press; 2004. 
- World Health Organization. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. 2nd Ed. Geneva: 
World Health Organization; 2002. 
- Direcção Geral de Saúde, 2004. Programa Nacional de Cuidados Paliativos – Circular normativa de 13.7 
- ANCP (Associação Nacional de Cuidados Paliativos). Recomendações para a organização de Serviços em Cuidados 
Paliativos. Março 2006. 
- SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos). Guia de criterios de calidad em cuidados paliativos. Madrid: 
SECPAL, 2002. 
- Nacional consensus Project for quality palliative care: esencial elements and best practices, 2004. Available at: 
http://nationalconsensusproject.org. 
- Hughes JC, Robison L, Volicer L. Specialist palliative care in dementia. BMJ. 2005; 33057-58. 
- Davies E, Higginson I, ed. Palliative Care: the solid facts. Milan. World Health Organization; 2004. 
- Addington-Hall JM, Higginson IJ. Palliative care for non-cancer patients. New York, Oxford University Press 2001. 
- Barbosa A, Neto IG, ed. Manual de Cuidados Paliativos. Faculdade de Medicina de Lisboa 2006. 
- Twycross R. Cuidados paliativos. 2ª ed. Lisboa: Climepsi; 2003. 
- Bruera E, Sweeney C. Palliative care models: international perspective. J. of Palliative Medicine 2002; 5(2):319-327. 
- Centeno C. Palliative Care in Spain: an evolving model innovations in end-of-life care. J. of Palliative Medicine 2000; 
3(1):123-127. 
- Gomez-Batiste et al. Spain: the WHO demonstration project of palliative care implementation in Catalonia: results at 
10 years (1991 – 2001). J Pain Symtoms Manage 2002; 24(2): 239-244. 
- Gomez-Batiste et al. Organización de Servícios y Programas de Cuidados Paliativos. Aran Ediciones 2005. 
- IAHPC (International Association for Hospice and Palliative Care). http://www.hospicecare.com. 
- Von Gunten CF. Secundary and terciary palliative care in US hospitals. JAMA 2002;287:875-881. 
http://www.hospicecare.com/
MANUAL DE CUIDADOSPALIATIVOS Versão 3 Março de 2011 
 
 
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PRINCÍPIOS GERAIS DE AVALIAÇÃO DE 
SINTOMAS 
Objectivos Gerais 
Identificar os fundamentos universalistas da medicina paliativa. 
Objectivos Específicos 
Conhecer metodologia de avaliação do doente em cuidados paliativos. 
INTRODUÇÃO 
Os cuidados paliativos afirmam a vida, valorizam-na, e consideram a morte um fenómeno natural e, como tal, não a 
aceleram nem atrasam. O seu objectivo central é a redução do sofrimento dos doentes e famílias e a promoção da 
máxima qualidade de vida possível, apesar da doença (1,2). 
A qualidade de vida está relacionada com o grau de satisfação subjectiva que a pessoa sente da vida, e é 
influenciada por todas as dimensões da personalidade – física, psicológica, social e espiritual. Existe uma boa 
qualidade de vida quando as aspirações de um indivíduo são atingidas e preenchidas pela sua situação actual. 
Existe pouca qualidade de vida quando há grande divergência entre as aspirações e a situação actual. Para 
melhorar a qualidade de vida é necessário diminuir o afastamento entre as aspirações e a situação actual (2). 
 Os cuidados paliativos, enquanto intervenção no sofrimento associado à doença avançada e/ou grave e 
incapacitante, devem ser introduzidos tão precocemente quanto possível após o diagnóstico de uma doença 
crónica e, como tal, não se destinam apenas aos moribundos (1). 
Nos doentes terminais os objectivos terapêuticos estão centrados em (1,3): 
- Melhoria da qualidade de vida; 
- Promoção da dignidade e autonomia do doente e melhoria da adaptação emocional à situação; 
- Concepção activa da terapêutica, que nos leva a ultrapassar o não há nada a fazer; 
- Abordagem interdisciplinar e multidisciplinar. 
- Sendo que os cuidados paliativos têm como principal objectivo a resposta adequada às necessidades 
dos doentes, é importante conhecê-las. 
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Vários trabalhos abordam esta temática nomeadamente os de Singer e Steinnhauser (4,5). Em ambos os trabalhos 
o principal factor na Qualidade de vida dos doentes terminais é o controle adequado da dor e outros sintomas. 
Na doença avançada os sintomas: 
- Têm múltiplas dimensões (física, emocional, social e espiritual); 
- São frequentes e múltiplos (ver Quadro); 
- Têm causas multifactoriais; 
- Têm carácter evolutivo, geralmente com aumento da intensidade à medida que a doença progride. 
 
 
PRINCÍPIOS GERAIS DO CONTROLO DOS SINTOMAS 
Os princípios gerais do controlo dos sintomas são os seguintes (1,2): 
- Avaliar antes de tratar. Determinar a causa e o mecanismo fisiopatológico. Avaliar o impacto emocional 
e físico do sintoma, a sua intensidade e os factores que o condicionam; 
- Explicar as causas dos sintomas e o tratamento de forma acessível ao doente e familiares; 
- Perguntar, observar e antecipar, não esperar que o doente se queixe; 
- Adoptar uma estratégia terapêutica mista farmacológica e não farmacológica. Devem fixar-se prazos 
para o cumprimento de objectivos terapêuticos e adoptar uma estratégia de prevenção dos sintomas 
que possam vir a surgir (deixar prescrita terapêutica em SOS); 
- Monitorizar os sintomas utilizando escalas de pontuação ou escalas analógicas e registos adequados 
como o esquema corporal da dor, tabelas de frequência de sintomas, diários da dor ou de outros 
sintomas. Uma das escalas mais utilizadas é a Escala Numérica, pedindo ao doente que pontue os 
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sintomas de 0 a 10(máximo), como acontece na ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) (ver 
Quadro). 
- Reavaliar regularmente as medidas terapêuticas, estabelecendo objectivos realistas com o doente. 
Devem estabelecer-se prioridades de acordo com os sintomas que mais incomodam o doente; 
- Cuidar dos detalhes, para optimizar o grau de controlo dos sintomas e minimizar os efeitos secundários 
da terapêutica. Deve incluir pormenores que diminuam a sensação de abandono por parte do doente e 
que promovam a sua dignidade e qualidade de vida. 
É essencial que toda a equipa de cuidados discuta e assuma os objectivos terapêuticos, nomeadamente naqueles 
sintomas que mais impacto têm sobre o doente. Os profissionais de enfermagem, pela sua maior proximidade do 
doente, têm um papel fundamental na monitorização dos sintomas. 
 
REFERÊNCIAS 
- Barbosa A, Neto IG, ed. Manual de Cuidados Paliativos. Faculdade de Medicina de Lisboa 2006. 
- Twycross R. Cuidados Paliativos. 2ª ed. Lisboa: Climepsi;2003. 
- Porta J, Gomez-Baptista X, Tuca A. Control de sintomas em pacientes com cáncer avanzado y terminal. Madrid: Aran 
ediciones;2004. 
- Singer Pa, Martin DK, Kelner M. Quality end of life care: patients`perspectives. JAMA 1999;281:163-168 
- Steinhauser KE et al. Factors considered important at the end of life by patients, family, physicians and others care 
providers. JAMA 2000;284:2476-2482. 
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A DOR 
Objectivos Gerais 
Compreender as múltiplas dimensões da dor e compreender traves mestras do plano terapêutico. 
Objectivos Específicos: 
- Relembrar a importância da dor (5º sinal vital); 
- Compreender a metodologia empregue no diagnóstico da dor; 
- Relembrar regras básicas na analgesia de acordo com a escala da OMS. 
INTRODUÇÃO 
Ao longo da evolução do homem, a dor esteve sempre envolta numa aura de misticismo. Ao longo dos anos, o 
homem tem utilizado todos os recursos imagináveis para evitar a dor e em último caso, minimiza-la. Nomes como 
Galeno, Da Vinci, Vesálio, Descartes, Darwin tentaram investigar esta sensação mas sem sucesso. Hoje temos noção 
do que é a dor, dos mecanismos que a provocam, mas não conseguimos ainda destrinçar a sua subjectividade. 
Em 1974 foi criada a International Association for the Study of Pain (ISSP) que surgiu da necessidade, de uma 
definição de dor e dos termos com ela relacionados, de modo a diminuir a confusão existente a nível internacional. 
Foi formada uma comissão composta por vários profissionais de saúde que 1979 apresentou o resultado do seu 
trabalho, tendo sido submetido à Organização Mundial de Saúde, onde se definia que a dor é uma “ experiência 
sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos. Cada indivíduo 
aprende a utilizar esse termo através das suas experiências anteriores” 
Esta definição diz-nos que a dor é uma experiência individual, influenciada por vários aspectos, nomeadamente 
fisiológicos, sensoriais, afectivos, cognitivos, comportamentais e sócio-culturais. Tudo isto transforma a dor num 
fenómeno multidimensional. 
AVALIAÇÃO DA DOR 
Por a dor ser uma experiência que engloba várias esferas de acção torna-se complexo realizar a sua avaliação. 
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A dor é constituída por quatro dimensões: 
- A descrição da dor, em que o doente localiza a dor, fala da sua intensidade, dos factores que aumentam 
ou diminuem a dor, da duração desta e se irradia ou não; 
- Os mecanismos que provocam a dor podem ser de origem patológica (lesão a nível dos nervos ou 
tecidos) ou funcional (cólica, cãibra); 
- A causa pode ser das mais variadas etiologias, nomeadamente oncológica, devido a tratamentos, 
doença crónica, úlceras; 
- Finalmente temos os factores não físicos como seja os factores culturais, sociais, psicológicos e 
espirituais. 
É essencial que toda a informaçãodada pelo doente não seja minimizada. A descrição do utente deve ser a 
principal forma de avaliação. Em doentes inconscientes o profissional de saúde deve recorrer a uma observação 
cuidadosa e estar desperto para identificar indícios de dor tais como choro, gemido, modificações visuais, 
alterações dos sinais vitais (taquicardia, hipertensão), sudorese, dilatação das pupilas, tremor, alterações 
momentâneas da fisionomia, entre outros. 
Existem vários instrumentos que permitem medir a dor. Estes podem abordar apenas uma única dimensão da dor - 
instrumentos unidimensionais ou podem ser instrumentos multidimensionais que tentam encerrar vários aspectos, 
sendo supostamente mais abrangentes e retratando melhor a dor. 
MEDIDAS DA INTENSIDADE DA DOR (UNIDIMENSIONAIS) 
Existem actualmente várias medidas de intensidade da dor nomeadamente as entrevistas, diários da dor, testes 
psicológicos e as escalas da dor. Tendo em consideração a nossa realidade iremos abordar as escalas. Existem 
várias e antes de optar por uma é necessário ter em atenção vários factores: nível de consciência do doente, a 
idade, o nível de literacia. 
ESCALA NUMÉRICA 
 
Este instrumento consiste numa régua dividida em 11 partes iguais, numeradas 
de 0 a 10. O doente deve definir a sua dor num valor tendo em consideração que 
0 significa não ter dor e 10 é a pior dor possível. Esta escala pode ser também 
utilizada de 0 a 100, aumentando a sua sensibilidade. 
Figura 1 Escala Numérica 
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ESCALA QUALITATIVA 
 
Na escala qualitativa é pedido ao doente que quantifique a sua dor utilizando os 
termos acima. Por ter um número limitado de classes a sua sensibilidade é 
diminuída. 
 ESCALA VISUAL ANALÓGICA 
 
A escala visual analógica consiste numa linha de 10 centímetros de 
comprimento onde numa extremidade esta gravado o termo sem dor e na 
outra a nomenclatura “pior dor possível”. O doente deve fazer um traço 
ou uma cruz perpendicular à linha. Posteriormente o profissional de saúde deve medir a distância entre o início da 
linha e a cruz dando assim um valor à dor do doente. 
Existem autores que referem que doentes com dor lombar tendem a ver a linha como a sua coluna, quando esta é 
colocada na vertical, e colocam o traço no local da sua dor. Apesar deste aspecto há uma crescente evidência da 
validade desta escala e sua fidedignidade. 
ESCALA DAS FACES 
 
Nesta escala o doente deve classificar a intensidade da dor de acordo com a face 
desenhada, tendo em atenção que a face de felicidade corresponde a não ter dor 
e a face de máxima tristeza corresponde à maior dor. Esta escala pode ser 
extrapolada para uma escala numérica, sendo que a primeira face corresponde a 0 e a ultima a 10. 
Nesta escala mede-se primeiro a intensidade da dor e em menor dimensão os componentes afectivos. Esta escala 
originalmente possuía faces com 2 cm mas foi aumentada para 4 cm para poder ser utilizada em doentes idosos. 
Possui boa fiabilidade e pode ser utilizada em doentes com demência leve e moderada. Tem ainda a vantagem de 
poder ser utilizada em doentes analfabetos e em crianças a partir dos três anos. 
Figura 1 Escala qualitativa 
Figura 2 Escala Visual Analógica 
Figura 3 Escala de Faces 
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MEDIDAS DAS MÚLTIPLAS DIMENSÕES DA DOR 
DESENHO DA LOCALIZAÇÃO DA DOR 
O doente dá-nos uma localização do local onde sente dor e como esta se distribui. 
 
 
 
QUESTIONÁRIO DE DOR DE MCGILL 
O questionário de dor de McGill, é provavelmente o método multidimensional mais conhecido. Este avalia a dor 
nas dimensões afectiva, sensorial e avaliativa e baseia-se nas palavras que os doentes seleccionam para descrever a 
sua dor. Neste questionário são registados a localização da dor, a sua intensidade e o seu comportamento através 
de 3 partes: índice de avaliação da dor, uma escala de descrição verbal e intensidade da dor presente. Este 
instrumento é muito fiável mas complexo e necessita de muito tempo para ser aplicado em doentes com idade 
avançada. 
Uma das suas limitações é que não dá dados quantitativos sobre a dor mas é válido para medir a gravidade da dor. 
Figura 4 Escala de Faces 
Figura 5 – Localização da dor 
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CONCLUSÃO 
Chegado ao fim deste trabalho pode-se concluir que não existe nenhum instrumento de mensuração da dor que 
seja totalmente fiável. Assim sendo, resta optar por aquele que melhor se adequa à nossa realidade. 
 Os instrumentos multidimensionais são impossíveis de utilizar numa base diária, uma vez que a sua aplicação 
demora bastante tempo. 
Ficamos então com os instrumentos unidimensionais, nos quais nos concentramos nas escalas. Todas as escalas 
têm vantagens e desvantagens. 
Figura 6 – Questionário de dor de Mcgill 
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Como a nossa população é bastante envelhecida, com níveis de literacia baixos consideramos que a escala das 
faces, será a mais viável. Tem como grande vantagem poder ser transformada, a nível de registo, em escala 
numérica. 
BIBLIOGRAFIA 
- Barbosa, A; Neto, I.G. – Manual de cuidados Paliativos. Faculdade Medicina Lisboa, 2006 
- Circular normativa nº 9 DGCG de 14/6/2003 – Direcção Geral de Saúde 
- Sousa, F.F.; Silva, J.A.- A métrica da dor: problemas teóricos e metodológicos. Revista DOR, 6, 2005 
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RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR 
 
Núcleo de Cuidados 
Paliativos da APMCG 
 
 
 
 
 
 
 
 
Recomendações 
para o Tratamento 
Farmacológico da 
Dor 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Março de 2007 
 
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1. Avaliar a dor 
 
- Qualidade 
- Factores temporais 
- Irradiação 
- Localização 
- Factores de agravamento e de alívio 
- Impacto no sono, na função e na qualidade de vida 
- Necessidade de doses de resgate para a dor irruptiva 
- Intensidade (0-10) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1. Escalas de avaliação da dor. 
 
- Tipo de dor 
 
Tipo de dor Subtipos Características Exemplos Tratamento 
 
Nociceptiva Somática constante, osteoartrose grave, AINE + Opióide 
 intermitente, em fracturas/metástases 
 moinha ou ósseas, infiltração dos 
 moedeira; tecidos moles 
 bem localizada 
 
 Visceral constante, que metástases intra- AINE + Opióide 
 aperta; abdominais, metástases 
 precariamente hepáticas, cancro no 
 localizada; pode ser pâncreas 
 referida 
 
 cólicas obstrução intestinal, Opióide + Anti- 
 cólica renal colinérgico ou AINE 
 
Neuropática Disestésica/ ardor constante radiculopatia por Opióide + 
 desaferenciação hiperalgesia ou compressão discal, Antidepressivo 
 alodínias, neuropatia diabética, tricíclico e/ou 
 ocasionalmente nevralgia pós-herpética, Anticonvulsivante 
 radiante neuropatia pós QT ou 
 RT 
 
 Lancinante Dor lancinante invasão do plexo Opióide+ 
 episódica. braquial ou do nervo Anticonvulsivante 
 Paroxismos tipo trigémio e/ou Antidepressivo 
 choque. tricíclico 
 
 
Tabela 1. Adaptado de: Pereira JL (2006). Gestão da dor oncológica. In Barbosa A, Neto I (ed.)Manual de Cuidados 
Paliativos,pp. 61-113. Lisboa: Núcleo de Cuidados Paliativos/ Centro de Bioética da Faculdade de Medicina da 
Universidade de Lisboa. 
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2. Antes de iniciar a terapêutica 
 
Regras gerais para o tratamento da dor 
 
- evitar a demora 
- pela boca: usar a via oral sempre que possível 
- pelo relógio: horário regular e não apenas doses em SOS 
- para o indivíduo: de acordo com as necessidades específicas de cada doente 
- prescrever doses extra para a dor irruptiva 
- abordagem de outros problemas: físicos, psicológicos, espirituais e sociais 
- pela escada: seguir a escada analgésica da OMS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
, bloqueios anestésicos 
 
 
 
 
Figura 2. Adaptado de: Pereira JL (2006). Gestão da dor oncológica. In Barbosa A, Neto I (ed.) Manual de Cuidados 
Paliativos, pp. 61-113. Lisboa: Núcleo de Cuidados Paliativos/ Centro de Bioética da Faculdade de Medicina da 
Universidade de Lisboa. 
 
Regras gerais para a utilização de opióides 
 
- abordar os receios e mitos (adicção, efeitos colaterais, perda de efeito, encurtam 
a vida, segurança) 
- começar com doses baixas e titular; os opióides utilizados nas doses 
apropriadas e titulados progressivamente raramente provocam depressão 
respiratória (atenção se a frequência respiratória for inferior a 10 ciclos/min.) 
- iniciar com opióides de libertação normal até ao controlo da dor 
- usar opióides de libertação retardada quando a dor estiver controlada 
- prevenir efeitos colaterais (náuseas e obstipação) 
- usar um tipo de opióide de cada vez (excepto com os transdérmicos) 
- ponderar o uso de adjuvantes 
- avaliar regularmente, cada dia, até ao controlo da dor 
 
Ensino do doente e família 
 
- Fornecer ao doente esquemas terapêuticos escritos contendo nome dos 
fármacos, dose, indicação, frequência das tomas e contacto do médico. 
- Explicar que as náuseas, sonolência e confusão iniciais são transitórios. 
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3. INÍCIO DA PRESCRIÇÃO COM OPIÓIDES FRACOS (2º degrau OMS) 
 
Tramadol 
 
Se o doente estava a fazer anteriormente um analgésico não opióide, poderá 
começar com: 
 
- tramadol de libertação normal 25 mg de 6/6h (1/2 cp LN Travex rapid® ou solução 
oral 10gotas=25 mg ou 2 bombadas de dispositivo doseador Tramal® =25 mg) ou 
 
- 1 comprimido de tramadol de libertação prolongada de 50 mg de 12/12 horas. 
 
Nota: 50 mg tramadol oral =10 mg morfina oral 
 
A dose de resgate (SOS) deverá ser prescrita em formulação de libertação normal 
iniciando com 25 a 50 mg podendo ser repetida passado uma hora e ajustando 
conforme o controlo da dor. 
Prevenir os efeitos colaterais como descrito para os opióides fortes adiante mencionados. 
 
A titulação é feita aumentando a dose em 25 a 50% cada 48h, se o doente 
necessita de mais de 2-3 doses de resgate por dia. 
A dose máxima recomendada é 400 mg por dia. 
 
Codeína e di-hidrocodeína 
 
A codeína existe em formulação de cáps., xarope (anti-tússico) ou comp. 
associada ao paracetamol e pode ser usada na dose de 30 a 60 mg de 6/6h a 4/4h 
até ao máximo de 240 mg/dia. 
A di-hidrocodeína existe em formulação de cp de libertação prolongada e pode ser 
usada na dose de 60 a 120 mg de 12/12h até ao máximo de 240 mg/dia. 
Prevenir os efeitos colaterais como descrito para os opióides fortes adiante mencionados. 
 
 
4. PRESCRIÇÃO DE OPIÓIDES FORTES (3º degrau OMS) 
 
a) INICIO COM MORFINA DE LIBERTAÇÃO NORMAL 
 
Para um rápido controlo da dor, recomenda-se o recurso a morfina com 4h de 
semi-vida (Sevredol®) de acordo com o fluxograma seguinte: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Dor moderada a severa não controlada 
 
 
 
Medicação prévia 
com opióides fracos 
do degrau 2? 
 
S 
 
Idoso, caquexia, 
insuficiência 
renal
‡
 ou DPOC? 
 
 
 
 
 
 
N 
 
Iniciar morfina oral 5 mg de 4-
4h
*
 mais 5 mg em SOS cada 1h
δ
 
 
S 
 
N 
 
Iniciar morfina oral 10 mg de 4-4h
*
 mais 10 mg em SOS cada 1h
δ
 
 
 
 
Prevenir os efeitos colaterais: 
-Vómitos: p.e. 10-20 mg metoclopramida ou domperidona 6-6h mais 10 mg SOS, 4-
5 dias ou 2 a 3 mg haloperidol à noite 3 a 5 dias 
-Obstipação: laxante osmótico e/ou estimulante, diário p.e. lactulose 15 a 30 ml, 1 a 3 x dia 
e/ou bisacodil 5 a 10 mg, 1 a 3 x dia, ou sene 2 comp ao deitar, enquanto utilizar opióide 
 
 
 
Reavaliar em 24-48h: -
dose total diária usada 
-efeitos colaterais 
-características e etiologia da dor 
 
 
Dor controlada? 
 
N S 
Aumentar 50% 
§
 cada 
24h Ponderar adjuvantes 
 
Calcular a dose total diária (DTD) e dar 
metade como morfina de libertação 
retardada de 12-12h mais 1/6 DTD em SOS 
como morfina de libertação normal 
 
Reavaliar periodicamente 
 
Figura 3. Início do tratamento com morfina de libertação normal. 
 
‡ - Em caso de insuficiência renal o intervalo recomendado é 6-6h ou 8-8h. Evitar 
morfina de libertação retardada. 
 
*- Para evitar que o doente acorde a meio da noite, a dose de libertação normal administrada à 
meia- noite pode ser duplicada. 
 
§- Se dor grave profundamente descontrolada podem justificar-se aumentos de dose de 
100% 
 
δ- Dose de resgate: em caso de dor irruptiva ou antes de realizar movimentos que 
agravem a dor deve prescrever-se morfina de libertação normal equivalente a 1/6 da 
dose total diária. Esta dose extra pode ser repetida de hora em hora até ao alívio da 
dor. 
 
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b) INICIO COM MORFINA DE LIBERTAÇÃO RETARDADA 
 
Com os comprimidos de acção retardada o controlo da dor pode fazer-se 
em 48 a 72 horas. Útil para doentes com dificuldade na adesão 
terapêutica a múltiplas tomas. 
Se anteriormente o doente estava a fazer um analgésico não opióide, 
poderá começar com 1 comprimido de morfina retard de 10 mg de 12/ 12 
horas. Prevenir os efeitos colaterais como descrito anteriormente no 
fluxograma. 
Se o doente estava medicado com um opióide fraco, inicia com morfina 
retard de 20-30 mg de 12/12 horas (consultar tabela de doses 
equianalgésicas). 
A titulação é feita aumentando a dose em 25 a 50% cada 48h, se o 
doente necessita de mais de 2-3 doses de resgate por dia. Sem dose 
máxima, apenas limitada pela tolerância aos efeitos colaterais 
individual. 
A dose de resgate (SOS) a prescrever é calculada conforme descrito 
anteriormente (1/6 da dose total diária). 
 
 
5. CONVERSÃO ENTRE OPIÓIDES 
 
Em todas as conversões entre opióides existe incerteza. É mais seguro 
errar por defeito assegurando que são disponibilizadas doses de resgate 
para a dor irruptiva. 
 
Princípio activo Via 
Doses equianalgésicas 
diárias 
 
Codeína, mg oral 120-240 
 
Tramadol, mg oral 100-150 300 400 
 
Morfina, mg oral 10-30 60 80 120 180 240 360 
 
Buprenorfina, µg/h TD 35 52,5 70 140 
 
Fentanil, µg/h TD 25 50 75 100 
 
 
Tabela 2. Adaptado: Watson M, Lucas C, Hoy A, Back I. Oxford Handbook of Palliative Care. Oxford 
University Press 2005. 
 
 
 
6. VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE OPIÓIDES ALTERNATIVAS 
 
A via transdérmica é uma alternativa se o doente não consegue 
engolir. Pelo seu lento início de acção não estão indicados no rápido 
controle da dor. 
São úteis em doentes relutantes a tomar morfina, com má adesão à 
terapêutica ou com efeitos colaterais da morfina significativos. 
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7. FACTORES DE CONVERSÃO 
 
Se for necessário alterar o opióide ou a via de administração do 
mesmo poderão ser utilizados os seguintes factores de conversão, 
devendo sempre ser ajustada a dose individualmente. 
 
Fármacos 
Regra 
 
De…. Para… 
 
 
 
Codeína oral Morfina oral dividir por 10 
 
Tramadol oral Morfina oral dividir por 5 
 
Tramadol parentérico Morfina parentérica dividir por 10 
 
Tramadol oral Buprenorfina TD dividir por 5 
 
Morfina oral Morfina subcutânea dividir por 2 
 
Morfina oral Morfina endovenosa dividir por 3 
 
Morfina oral Fentanil TD 
dividir por 3 (dose de Fentanil 
inferior) 
 
Buprenorfina TD Fentanil TD dividir por 2 
 
Dose de resgate de morfina oral em doentes a fazer Fentanil TD dividir dose de Fentanil (µg/h) por 2 
 
 
Tabela 3. Factores de conversão de opióides. 
 
 
 
8. Redução e cessação da terapêutica opióide 
 
a) Se surgir intolerância aos efeitos colaterais do opióide e a dor 
estiver controlada, reduzir a dose em 50% cada 2 dias ou utilizar 
outro opióide em dose equivalente. 
 
b) Suspensão da morfina ou outro opióide (p.ex. dor 
controlada após radioterapia). 
 
- passar para ¼ da dose e manter 2 dias 
- reduzir 50% cada 2 dias até atingir a dose equivalente a 10 a 15 mg/dia 
- suspender ao fim de 2 dias 
 
 
 
 
 
 
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9. Adjuvantes 
 
Os adjuvantes podem ser úteis usados com opióides ou isoladamente conforme 
descrito na tabela 1. 
 
AINEs 
 
Os AINEs são úteis isoladamente (dor ligeira) ou como adjuvantes no 
tratamento da dor nocicetiva somática e visceral. 
 
É preferível usar AINEs de semi-vida curta e começar pelas doses mais 
baixas recomendadas aumentando-as cada 2-3 dias. Atingindo a dose 
máxima sem sucesso o tratamento deve ser suspenso. 
 
O diclofenac e o tenoxicam podem ser administrados por via subcutânea. 
 
Princípio activo Posologia Dose máxima 
 
Ibuprofeno 400 mg a 800mg 8/8h 2400 mg/dia 
 
Naproxeno 500 mg 12/12h a 8/8h 1500 mg/dia 
 
Diclofenac 50 mg 12/12h a 8/8h 150 mg/dia 
 75 mg 12/12h 
 
Celecoxib 100 a 200mg 12/12h ou 24/24h 400 mg/dia 
 
Tenoxicam 20mg 24/24h 20mg/dia 
 
 
Tabela 4. Exemplos de anti-inflamatórios não esteróides. 
 
CORTICÓIDES 
 
No tratamento da dor por compressão nervosa ou distensão da cápsula hepática 
a dose de corticóides varia entre os 4 e 8 mg/dia de dexametasona. Na 
hipertensão intracraneana a dose indicada é de 12 a 16 mg/dia. 
 
A dexametasona é de todos o que tem menor efeito mineralocortocóide. A dose 
inicial costuma ser alta (ex. 8 mg de dexametasona actuam em 1-3 dias) e depois 
reduz-se até à dose mínima eficaz. Se não forem eficazes em 5 dias ponderar a 
sua suspensão. 
 
O quadro seguinte apresenta as doses equipotentes dos corticóides. 
 
Corticóide Apresentações Dose (mg) 
 
Deflazacort Rosilan® comp 6 e 30 mg e sol. oral 22,75 mg/ml (1 gota = 1mg) 6 
 
Prednisolona Lepicortinolo® comp. 5 e 20 mg 5 
 
Metilprednisolona Medrol® comp. 4 e 16 mg 4 
 
Dexametasona Decadron® comp 0,5 mg 
*
 0,75 
 Oradexon® sol. injectável 4 mg/ml (pode ser dado por via oral ou SC)** 
 
Betametasona Celestone® comp 0,5 mg e sol. oral 0,5 mg/ml (30 gotas=1ml=0,5mg) 0,75 
 
 
Tabela 5. Doses equipotentes de corticosteróides. 
*- Temporariamente fora de comercialização à data de elaboração 
das recomendações **- Disponível apenas em farmácias 
hospitalares 
 
ANTIDEPRESSIVOS E ANTICONVULSIVANTES 
 
Devem ser titulados até obter o efeito ou atingir a dose máxima tolerada. Um 
teste adequado duraria 3-6 semanas com pelo menos 1-2 semanas na dose 
máxima tolerada. 
Classicamente os antidepressivos tricíclicos são usados como 1ª linha na dor 
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Princípio activo Dose Apresentações 
 
Carbamazepina Iniciar 100mg de 12-12h, aumentar 200 mg cada semana Tegretol® comp 200 mg, 400mg 
 Dose de manutenção: 400-600 mg 12-12h Tegretol® xarope 100mg/5ml 
 Reduzir em idosos ou insuf. renal. 
 Monitorizar leucograma e função hepática. 
 
Valproato de 200mg de 12-12 horas, aumentar 200 mg/dia cada 3 dias. Depakine®/Diplexil® comp 150, 
sódio Dose de manutenção: 500-1000mg 12-12h 200, 250, 300 mg, 500 mg 
 Dose máxima: 2500mg/dia Depakine®/Diplexil® xarope 
 40mg/ml e 200mg/ml 
 
Gabapentina Iniciar 300 mg/dia ao deitar; 2º dia 300 mg 12-12h; 3º dia Neurontin® 100mg, 300mg, 
 300 mg 8-8h. Aumentar 300 mg cada 2 a 3 dias até à dose 400mg, 600mg, 800mg 
 de 1800 mg/dia. 
 Reduzir em idosos ou insuf. renal 
 
Pregabalina Iniciar 75mg 12/12h. Aumentar após 3 dias para 150mg Lyrica® cápsulas 25, 50, 75, 150, 
 12/12h. Aumentar após 7 dias para 300mg 12/12h. Dose 200, 300mg 
 máxima: 300mg/dia 
 Reduzir em idosos ou insuf. renal 
 
Amitriptilina Iniciar 10mg (idosos) a 25mg ao deitar. Titular cada 5 dias. Tryptizol®/ADT® comp. 10 e 25mg 
 Dose máxima 50 a 75 mg/dia, em 2 doses diárias ou em Tryptizol® comp 50 mg 
 toma única ao deitar 
 
Nortriptilina Iniciar 25mg ao deitar. Titular cada 5 dias. Norterol® comp 25mg e 50mg 
 Dose máxima: 100mg/dia (idosos 50mg) de 8-8h. 
 
Tabela 6. Anti-convulsivantes e anti-depressivos tricíclicos. 
 
RELAXANTES MUSCULARES 
 
Os relaxantes musculares podem ser úteis na dor associada a espasmos 
musculares. 
 
Princípio Dose Apresentações 
activo 
 
Baclofeno 5 -10mg de 8/8h Lioresal® comp 10mg e 25mg 
 Dose máxima 100mg/dia 
 
Clonazepam 
Início 1 mg à noite, 4 noites. Titular até à dose 
de 
Rivotril® comp. 0,5 e 2 mg e sol. oral 
2,5 
 manutenção de 2-4mg 12-12h mg/ml 
 
Tizanidina 
Inicio 2 mg à noite. Aumentar 2 mg cada 3 
dias. Sirdalud® comp 2 mg LN 
 
Dose máxima 36mg/dia dividido em 3 tomas 
(ou 2 Sirdalud® MR comp 6mg LP 
 tomas se comp LP) 
 
Ciclobenzaprin
a Início 10 mg 8-8h. Dose máxima 60 mg/dia. Flexiban® comp 10mg 
 
Diazepam Iniciar 5mg ao deitar Valium®, Bialzepam®, Metamidol® 
 Dose máxima 30mg/dia dividida em 3 tomas Unisedil® comp 5mg, 10mg 
 
Tabela 7. Relaxantes musculares. 
 
 
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10. Fármacos usados no tratamento da dor 
 
Princípio 
activo Dose Apresentações Observações 
 
Paracetamol 
1g 8/8h ou 6/6h. 
Dose máxima: 4g/dia. comp, xarope, sup, ampolas ev 
 
Codeína 
30 a 60 mg 6/6h a 
4/4h. Codipront® 30 mg cáps 
 
Dose máxima: 240 
mg/dia. Codipront® xarope 30mg/15ml 
 
Di-
hidrocodeína 
60 mg 12-12h. Dose 
máxima: 240 mg/dia. Didor continus® 60,90 e 120 mg cp LP* 
 
Paracetamol 
+ 8/8h ou 12/12h. 
Comp 30 mg codeína+500 mg paracetamol Dol-U-
Ron 
Primeira linha no tratamento 
da dor 
Codeína 
Dose máxima: 8 
comp ou 4 sup./dia 
(240mg Forte® cáps; Dafalgan Codeína® crónica por osteoartrose. 
 
codeína+4g 
paracetamol). 
sup 60 mg codeína+1 g paracetamol Dol-U-Ron 
Forte® 
Prevenir obstipação e 
náuseas. 
 
Metamizol 0.5-1gr 4-6h 575 mg cáps Nolotil® Útil na dor em cólica. 
 Dose máxima 4 g/dia. 500 mg e 1000 mg sup Nolotil® 
 Ampolas 2000 mg/5 ml Nolotil® 
 
Tramadol 
25 a 100mg 8/8h, 
6/6h 50 mg cáps LN Tramal® 
Útil na dor neuropática e 
nociceptiva. 
 
Dose máxima 400 
mg/dia. 50 mg comp orodispersíveis Travex Rapid® 
 Gotas orais 100 mg/ml (20 gotas=50 mg) Tramal® 
50 mg de tramadol oral =10 
mg morfina 
 Sistema doseador (1 bomb=12,5 mg) Tramal® oral. 
 Sup 100 mg Tramal® 
100 mg de tramadol sc=10 mg 
morfina 
 Ampolas, 100 mg/2ml Tramal® sc 
 12/12h 50 mg cáps LP Travex®Menos obstipante que a 
codeína e 
 
100 mg cáps LP Tramal retard®, Travex®, 
Nobligan® morfina . 
 
150 mg cáps LP Tramal retard®, Travex®, 
Nobligan® 
 
200 mg cáps LP Tramal retard®, Travex®, 
Nobligan® 
Sem efeito na pressão dos 
ductos 
 biliares e pancreáticos. 
 24/24h 150 mg cáps LP Travex Long® 
 200 mg cáps LP Travex Long® Precaução: 
 300 mg cáps LP Travex Long® 
epilepsia, insuficiência renal e 
hepática 
 400 mg cáps LP Travex Long® 
 
Insuf. Renal: 50 a 100 mg LN 
cada 12h. 
Paracetamol 
+ 
Dose máxima 2 comp 
de 6/6h. 
325mg paracetamol+37,5mg tramadol. Zaldiar® 
comp 
Tramadol 
 
 
 
 
 
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Princípio Dose Apresentações Observações 
activo 
 
Morfina, 10 mg/1ml 
Morfina® solução 
injectável Braun Usar diluída (ex. uma amp em 9 ml SF) 
cloridrato Reduzir para ½ da dose oral. 
 
Morfina, 10 mg e 20 mg, 4/4h 
Comp. LN Sevredol® 
(podem ser Prescrever sempre laxantes. 
sulfato 
fraccionados e/ou 
moídos) Prescrever anti-emético pelo menos 5 dias. 
 
Evitar conduzir pelo menos 5 dias devido à 
sonolência. 
 
10, 30, 60, 100 mg, 
12/12h 
Comp. LP MST1®, 
MST3®, MST6®, Aumentar 25% a 50% cada dia até controlo. 
 MST10® 
Sem dose máxima (limitada pelos efeitos 
colaterais). 
 
(não podem ser 
fraccionados nem 
moídos) Insuf. Renal e hepática grave: 6-6h ou 8-8h. 
 
Cáps. LP Skenan® 
(podem ser abertas e Iniciar com doses baixas e titular. 
 
administradas por 
sonda naso-
gástrica)
*
 Mesmas doses por via rectal. 
Buprenorfina 
35µg/h; 52,5 µg/h e 70 
µg/h, de 
Sistema 
transdérmico 
Iniciar com 35 µg/h ou menos (os pensos podem 
ser cortados); 
TD 
96/96h (esquema na 
embalagem) Podem ser usados com outros opióides. 
 
Menos obstipante. Sem depressão respiratória 
nas doses 
 
Dose máxima 
recomendada 140 recomendadas. 
 µg/h. Insuf. Renal: Sem necessidade de ajuste. 
 
Insuf. Hepática: Ajuste se insuf. hepática grave 
com alterações da 
 coagulação. 
 
Buprenorfina 
Início 0,1 a 0,2 mg 
8/8h (sem 
0,2 mg comprimido 
sublingual, Buprex® 
Dose de resgate: iniciar com 0,1-0,2 SOS cada 
hora e titular até à 
SL adesivos) 
0,4 mg comprimido 
sublingual, Subutex® 
dose eficaz; Se mais de 3 SOS/dia aumentar a 
dose do penso TD. 
 Não ingerir os comprimidos. 
 
Dose máxima 
recomendada 3 
 mg/dia 
 
Fentanil TD 
25,50,75 e 100µg/h, 
de 72/72h 
sistema 
transdérmico 
Durogesic® Os pensos podem ser cortados. 
 Podem ser usados com outros opióides. 
 Insuf. Renal: reduzir 50% a75% 
 
Fentanil TM 
200 µg SOS . 
Friccionar durante 15 
sistema 
transmucoso oral 
Actiq® - só existe 
Dose de resgate: iniciar com 200 µg cada 15 a 20 
minutos e titular até 
 
minutos na mucosa 
oral. a nível hospitalar 
à dose eficaz. Se mais de 3 SOS/dia aumentar a 
dose do penso TD. 
 
Útil na dor irruptiva em utilizador de Fentanil 
transdérmico com 
 incapacidade para deglutir. 
 
 
 
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11. Bibliografia recomendada 
 
Direcção-geral da Saúde. Circular Normativa nº9/DGCG de 14/6/2003 A dor como 5º 
sinal vital. Lisboa. 2003. 
 
Gonçalves F. Controlo de sintomas no cancro avançado. Lisboa, Fundação 
Calouste Gulbenkian; 2002. 
 
Melo G. Guia de orientação geral de abordagem da dor crónica em cuidados paliativos. 
http://br.groups.yahoo.com/group/MGF_XXI/files/Documentos%20MGF/ (acedido em Abril 2006) 
 
Neto IG. Protocolo de tratamento da dor crónica oncológica da Unidade de 
Cuidados Paliativos do Hospital da Luz. Março de 2007 
 
Pereira JL (2006). Gestão da dor oncológica. In: Barbosa A, Neto I (ed.) Manual de 
Cuidados Paliativos, pp. 61-113. Lisboa: Núcleo de Cuidados Paliativos/ Centro de 
Bioética da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. 
 
Infarmed. Prontuário Terapêutico. http://www.infarmed.pt/prontuario/index.php (acedido em Março 
de 2007). 
 
Twycross R. Cuidados paliativos. Climepsi. 2003. 
 
Twycross R, Wilcock A, Charlesworth S Dickman A. Palliative drugs. 
http://www.palliativedrugs.com. (acedido em Março de 2007). 
 
Watson M, Lucas C, Hoy A, Back I. Oxford Handbook of Palliative Care. Oxford 
University Press, 2005. 
 
 
Agradecimentos 
 
O Núcleo de Cuidados Paliativos da APMCG agradece a colaboração e patrocínio 
científico da Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos. 
 
 
Colaboraram na elaboração e revisão das recomendações: 
 
Dr.ª Edna Gonçalves 
Dr. Gonçalo Melo 
Dr.ª Isabel Costa 
Dr.ª Isabel Galriça Neto
 
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CUIDADOS PALIATIVOS NÃO-
ONCOLÓGICOS 
Objectivos Gerais 
Reconhecer a aplicabilidade da metodologia utilizada em Cuidados Paliativos na doença crónica não-
oncológica. 
Objectivos Específicos 
- Comparar a complexidade sintomática entre doentes oncológicos e não-oncológicos; 
- Reconhecer os aspectos dos cuidados médicos mais importantes para doentes familiares; 
- Compreender as dificuldades da prognosticação não-oncológica. 
INTRODUÇÃO 
A ideia de que os Cuidados Paliativos são dirigidos à doença oncológica maligna constituiu uma noção antiquada. 
Actualmente os princípios de equidade e justiça em Saúde impõem que todos os doentes considerados complexos 
(independentemente do diagnóstico) possam usufruir de uma equipa capaz de adaptar a sua metodologia às 
necessidades do utente. A atenção está, portanto, a voltar-se para desenvolvimento de serviços que respondam de 
forma estruturada à necessidades de controlo sintomático e de apoio psico-social de doentes com patologia não-
oncológica e respectivas famílias. 
Três grandes grupos de entraves têm estado na génese da não aplicação transversal da metodologia centrada no 
doente não-maligno: 
1. Desconhecimento da complexidade sintomática inerente; 
2. Dificuldade no estabelecimento de um prognóstico e mentalidade médica centrada no prognóstico; 
3. Falta de formação médica nos princípios farmacológicos (e não farmacológico), com interferência de 
mitos. 
Este texto visa sintetizar as principais noções da literatura contemporânea inerente a esta problemática. 
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A COMPLEXIDADE SINTOMÁTICA 
Actualmente, 90% da população apresenta uma morte não-súbita (isto é, têm um percurso terminal mais ou menos 
lento) e 25% morre de cancro (ou seja, por cada doente que morre de cancro, 3 morrem de patologia não 
maligna)
1,2
. Estes dados sugerem a magnitude epidemiológica do problema dos doentes terminais não-oncológicos; 
outros estudos garantem que doentes não-oncológicos apresentam o mesmo leque de sintomas que doentes com 
cancro, com intensidade que pode ser similar mas que se tendem a prolongar mais ao longo da sua trajectória de 
doença
1
. Existe ainda evidência clara de que doentes com patologia não-maligna avançada apresentam 
necessidades não satisfeitas ao longo do seu percurso
3
. 
Daí que as normas para provisão de Serviços Paliativos australianos
4
 advoga que se disponibilize meios técnicos e 
humanos que enquadre a necessidade de referenciação de cerca de 50% de doentes que se espera que morram 
por doença não-maligna, consultoria a 30% destes e cuidados sob responsabilidade directa de 10%. 
Um pequeno grupo de trabalhos retrospectivos e metanálises têm sido publicados nos últimos 10 anos, 
caracterizando os sintomas deste grupo de doentes, fornecendo ponto comparativo com doentes com cancro. A 
principal limitação na interpretaçãodas várias séries radicam-se no uso de definições de doença avançada e da 
metodologia de identificação e caracterização dos vários sintomas. 
Sintoma Cancro (%) Outros (%) 
Dor 84 67 
Dispneia 47 49 
Náusea/vómito 51 27 
Insónia 51 36 
Confusão 33 38 
Depressão 38 36 
Anorexia 71 38 
Obstipação 57 32 
Incontinência 37 33 
Há ainda outros aspectos no que concerne à 
sobrecarga sintomática nas várias patologias não-
oncológicas que a seguir destacámos a título de 
exemplo
1,4,5,6
: 
(a) Quase 50% dos doentes com insuficiência cardíaca apresentam dor não controlada no último 
ano de vida e 65% dos doentes apresentam dispneia nos últimos 3 dias de vida. 
(b) Doentes com DPOC apresentaram valores nas escalas de ansiedade, depressão e qualidade 
de vida piores do que doentes com neoplasia pulmonar não-pequenas células irressecável; 
apenas 4% dos doentes com DPOC tiveram acesso a avaliação estruturada dos sintomas 
(30% daqueles com cancro tiveram acesso a consulta de cuidados paliativos). 
(c) Um estudo feito com doentes hemodialisados crónicos demonstrou a presença, em média 
de 5.6 sintomas mal controlados (Tabela 3), frequentes e prolongados. 
Tabela 1 Comparação Sintomática (Seale and Cartwright) 
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Tabela 2 (in Solano et al. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart 
disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006; 31(1): 58-69) 
 
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(d) SIDA: uma miríade de sintomas pode advir da 
própria evolução da doença ou da própria medicação
8
. O controlo 
eficaz de sintomas inerentes a efeitos laterais de medicação 
promove o cumprimento terapêutico. Infecções oportunistas podem acrescentar intensidade 
e novos sintomas, com necessidade de gestão paralela destes problemas. 
 
 
 
(e) Estudo transversal de doentes com Parkinson
9
 identificou o mesmo grupo de questões que 
doentes no modelo tradicional de cuidados paliativos. 
ESTABELECER PROGNÓSTICO NÃO-ONCOLÓGICO 
A estimação de um prognóstico é um exigência recorrente na prática clínica. Com a tomada de consciência acerca 
da medicina paliativa e com os Decretos-Lei que regulamentam o Plano Nacional de Cuidados Paliativos
10
 e a Rede 
Tabela 3 Sintomas em Hemodialisados
7 
Tabela 4 Prevalência de Sintomas em Doentes com Sida 
 ( in Selwyn P, Palliative care for patients with HIV/ AIDS. Journal of Palliative Medicine 2005 (8); 6: 1248-1264) 
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Nacional de Cuidados Continuados Integrados
11
, ainda mais premente se vai tornar a necessidade de encontrar 
critérios de elegibilidade, que em parte, poderão radicar no prognóstico da doença. Por outro lado, o direito do 
doente ter tempo para programar o fim de vida e de definir objectivos terapêuticos impõe uma estimativa do 
prognóstico. 
Ao contrário do cancro que apresenta uma evolução em declínio progressivo, passível de ser estimado (dentro de 
determinados limites), doenças médicas frequentes como a insuficiência cardíaca, doença pulmonar crónica 
obstrutiva e a doença cerebrovascular apresentam uma trajectória de declínio acompanhadas de múltiplas 
agudizações (edema pulmonar, pneumonias aspirativas), podendo ou não, voltar à linha de base após a 
recuperação (Figura 1) 
Estabelecer um prognóstico não é um acto simples. Obriga a duas atitudes cruciais e distintas: quantificar tempo e 
comunicar a informação de forma honesta e humana. Os médicos são conhecidos por sobre-estimar o tempo de 
sobrevivência, mesmo em patologia oncológica. Uma meta-análise recente em oncologia concluiu que apenas em 
25% o tempo até à morte foi o correcto
12
. Um conjunto enorme de variáveis interferem no tempo de sobrevivência 
mas, de uma forma geral (muito geral!...) podemos afirmar que: 
- Menos de 10% doentes com Palliative Performance Scale (tabela 5) inferiores a 50% estão vivos aos 6 
meses
13
; 
- Valores na escala de Karnofsky (tabela 6) inferiores a 50%, dependência em pelo menos 3 actividades 
quotidianas (banho, vestir, alimentação, transferência e continência), perda de 10% do peso não 
intencional em 6 meses, genericamente identificam doentes com patologia avançada. Nos EUA podem 
iniciar referenciação a cuidados paliativos comparticipados pela Medicare
®
, embora esta entidade 
possua critérios formais de estimação de prognóstico para cada doença específica, elaborados a partir 
de normas emitidas pelo National Hospice Organizantion em 1996
14
. 
A dificuldade em elaborar um prognóstico pode ter vários motivos, desde a falta de preparação médica, pressão 
social (afinal quem quer um médico pessimista?), a presença de múltiplas co-morbilidades. Os estudos controlados 
só admitem doentes “ideiais” ( e não os reais) quando fazem seguimento e testam impacto de determinada 
intervenção na sobrevivência. 
Mais importante do que múltiplos factores de risco para a mortalidade, a atitude mais sensata no estabelecimento 
do prognóstico é atentar ao perfil evolutivo da doença. A taxa de declínio permite balizar a sobrevida esperada de 
forma mais eficaz. Uma célebre questão usada para, globalmente, perceber se um doente possui uma doença 
avançada é a de perguntar se o profissional de saúde ficaria surpreendido se o tal doente falecesse nos próximos 2 
anos: se a resposta for “não”, então, os objectivos terapêuticos e a actuação da equipa de saúde poderá centrar-se 
mais no alívio sintomático que no aspecto curativo. 
A preocupação com o prognóstico, a procura de factores de mau prognóstico, de prenúncios de fim de vida 
desvirtua a adequação do modelo paliativo. Nos seus princípios básicos está patente a ideia de que o candidato a 
Figura 5 Diferentes trajectórias de doenças diferentes 
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medicina paliativa não é apenas e só o doente que vai morrer a curto prazo e que já não se encontra no espectro 
de intervenção curativa ou que incremente a sobrevivência, mas essencialmente todo o doente considerado 
complexo, isto é, com problemas sintomáticos físicos, espirituais, existenciais e sociais passíveis de serem 
elencados, sistematizados, monitorizados ao longo do tempo e abordados por um conjunto de medidas 
farmacológicas e de intervenções psicológicas/psiquiátricas, de apoio social e pastoral. Portanto, todos os doentes 
não-oncológicos, em fase terminal ou não, têm direito a uma abordagem estruturada dos seus problemas. The 
important is to move away from the prognostic paralysis to a full active care. 
Palliative Performance Scale 
% Ambulation 
Activity and 
Evidence of 
Disease 
Self-Care Intake Level of Consciousness 
100 Full 
Normal Activity 
No Evidence of 
Disease 
Full Normal Full 
90 Full 
Normal Activity 
Some Evidence of 
Disease 
Full Normal Full 
80 Full 
Normal Activity with 
Effort 
Some Evidence of 
Disease 
Full 
Normal or 
Reduced 
Full 
70 Reduced 
Unable to do 
Normal Job / Work 
Some Evidence of 
Disease 
Full 
Normal or 
Reduced 
Full 
60 Reduced 
Unable to do Hobby 
/ House Work 
Significant Disease 
Occasional 
Assistance 
Necessary 
Normal or 
Reduced 
Full or Confusion 
50 Mainly Sit/Lie 
Unable to Do Any 
Work Extensive 
Disease 
Considerable 
Assistance 
Required 
Normal or 
Reduced 
Full or Confusion 
40 Mainly in Bed As Above 
Mainly 
Assistance 
Normal or 
Reduced 
Full or Drowsy or 
Confusion 
30 Totally Bed Bound As Above TotalCare Reduced 
Full or Drowsy or 
Confusion 
20 As Above As Above Total Care Minimal Sips 
Full or Drowsy or 
Confusion 
10 As Above As Above Total Care 
Mouth Care 
Only 
Drowsy or Coma 
0 Death -- -- -- -- 
 
Tabela 5 Palliative Performance Scale 
 (in Anderson F, Downing GM, Casorso L, Lerch N. Palliative Performance Scale: a new tool. 
 J Palliat Care 1996; 12(1):5-11) 
Normal estado de saúde 100% 
Sintomas minor 90% 
Capaz de desenvolver algum esforço 80% 
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A reter 
A equidade e justiça em Saúde justifica a abordagem paliativa integral em doentes crónicos avançados não 
oncológicos. 
A obtenção de um prognóstico pode ser importante para equipa médica e família mas não pode limitar 
acesso a cuidados sintomáticos estruturados. 
The important is to move away from the prognostic paralysis to a full active care. 
A pensar 
O que é que os doentes crónicos não-oncológicos valorizam nas equipas de saúde? 
O que é um doente terminal? 
BIBLIOGRAFIA 
Bibliografia complementar 
1. O´Brien T, Welsh J, Dunn, F. ABC of palliative care: non-malignant conditions. BMJ1998 (316):286-289. ( fornece 
resumo de possíveis intervenções práticas em doentes não-oncológicos) 
Bibliografia referenciada no texto 
(apenas a título informativo; toda esta bibliografia poderá ser cedida a pedido) 
1. National Council for Hospice and specialist care services and Scottish Partnership Agency for palliative and cancer. 
1998 Reaching out: specialist palliative care for adults with non-malignant diseases. 
2. Associação Nacional de Cuidados Paliativos. Recomendações para a organização de Serviços de Cuidados Paliativos. 
2006. in www.ancp.pt. 
3. Kite S, Jones K, Tookman A. Specialist palliative care and patients with noncancer diagnoses: the experience of a 
service. Palliative Medicine 1999; 13: 477-484 
4. Palliative Care Australia. Standards for providing quality palliative care for all Australians. 2006 in www.pallcare.org.au 
(acedido em 2006) 
Incapaz de desempenhar actividades normais; mantém auto-cuidado 70% 
Necessita de ajuda ocasional para tarefas pessoais 60% 
Debilitado 50% 
Necessita de considerável ajuda e cuidados médicos 40% 
Muito debilitado; necessidade de hospitalização 30% 
Grave estado de saúde; Apoio total necessário 20% 
Moribundo 10% 
Tabela 6 Escala Funcional de Karnofsky 
http://www.ancp.pt/
http://www.pallcare.org.au/
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Página 42 
5. Gore et al. How well do we care for patients with COPD? A comparison of palliative care and quality of life in COPD and 
lung cancer. Thorax 2000;55:1000-1006 
6. Solano et al. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive 
pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006; 31(1): 58-69) 
7. J. Anita. Level of Symptom relief and the need for palliative care in hemodialysis population. Journal of hospice and 
palliative nursing 2007; 9 (1):50-59 
8. Selwyn P, Palliative care for patients with HIV/ AIDS. Journal of Palliative Medicine 2005 (8); 6: 1248-1264) 
9. Huson P, Toye C, Kristjanson L. Would people with Parkinson´s disease benefit from palliative care? Palliative Medicine 
2006; 20: 87-94. 
10. Direcção Geral de Saúde, 2004 Programa Nacional de Cuidados Paliativos. Circular Normativa de 13.7. 
11. Direcção geral da Saúde, 2006. Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados. D.L. nº 101/2006 de 6 de Junho. 
12. Glare et al. A systematic review of physicians´survival predictions in terminally ill cancer patients. BMJ 2003; 237: 1-6. 
13. Harlos M. Guideline for estimating lengh of survival in palliative patients. In www.paliative.info 
14. The National Hospice Organization. Medical Guidelines for determining prognosis in selects non-cancer patients. 2ª 
edição. 1996 
 
http://www.paliative.info/
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SINTOMAS RESPIRATÓRIOS 
Objectivos Gerais 
Comparar os mecanismos de princípios terapêuticos nos sintomas respiratórios em doentes com cancro e 
não oncológicos (nomeadamente respiratórios e cardíacos). 
Objectivos Específicos 
- Identificar formas de avaliação da dispneia, tosse e hemoptise. 
- Saber promover o alívio sintomático com uso de medidas farmacológicas e não farmacológicas. 
 
Dispneia, tosse, hemoptise e sufocação são os sintomas mais recorrentes nos doentes em fase terminal (doenças 
respiratórias crónicas, insuficiência cardíaca, doenças oncológicas, etc). 
Os sintomas respiratórios têm uma grande repercussão na qualidade de vida dos doentes. O melhor modo de tratar 
estes sintomas é remover as suas causas. No entanto, estas são, em muitos destes casos, múltiplas e irreversíveis e, 
nesta situação, o tratamento tem de ser sintomático. 
DISPNEIA 
A dispneia é a sensação subjectiva de falta de ar e dificuldade respiratória. 
A gravidade deste sintoma depende, não apenas dos factores etiológicos que estão na sua origem, mas também da 
sensibilidade individual da cada doente, condicionando o grau de tolerância e aceitação desta manifestação clínica. 
Esta tem várias implicações, que podem afectar a sua qualidade de vida: 
- Restrição das actividades do dia-a-dia; 
- Perda da independência; 
- Perda de papeis (identidade?); 
- Frustração, cólera, depressão; 
- Induz sensação de ansiedade, medo, pânico, morte imediata. 
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INCIDÊNCIA 
A dispneia é um sintoma muito frequente nos doentes terminais, podendo manifestar-se em qualquer altura, 
tornando-se cada vez mais frequente à medida que a doença vai evoluindo. 
ETIOLOGIA 
A etiologia da dispneia é multi-factorial. Muitos são os factores que estão na origem da sensação subjectiva de 
dispneia - estes são de natureza física, psíquica, social e espiritual. 
As causas podem estar relacionadas com: 
A doença de base 
- Broncospasmo (asma brônquica, DPOC, fibrose quística…) 
- Doença pulmonar intersticial / fibrose 
- Hipertensão pulmonar 
- Tromboembolismo pulmonar 
- Pneumonia, atelectasia 
- Derrame pleural 
- Pneumotórax 
- Insuficiência cardíaca, edema agudo do pulmão 
- Derrame pericárdico 
Debilidade 
- Anemia 
- Astenia 
- Atrofia muscular (doenças neuromusculares, doença pulmonar crónica ou cardíaca avançadas) 
- Caquexia com consequente fraqueza dos músculos respiratórios 
- Dificuldade na mobilização das secreções 
- Obesidade 
Relacionadas com a neoplasia 
- Invasão do parênquima pulmonar 
- Obstrução das vias aéreas 
- Derrame pleural 
- Derrame pericárdico 
- Síndrome da veia cava superior 
- Linfangite carcinomatosa 
- Fístula traqueo-esofágica 
- Ascite com distensão abdominal e elevação do diafragma 
- Hemoptises maciças 
Relacionadas com terapêutica antineoplásica: 
- Pós-pneumectomia 
- Fibrose produzida pela radioterapia 
- Fibrose produzida pela quimioterapia 
- Síndrome de dispneia aguda 
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- Miocardiopatia (induzida por adriamicina e ciclofosfamida) 
Factores emocionais 
- Ansiedade 
- Depressão 
FISIOPATOLOGIA 
A respiração é essencialmente um processo automático, que se origina por impulsos vindos do SNC, embora possa 
haver um controlo voluntário da mesma por parte do córtex cerebral. 
O controlo da respiração rege-se por mecanismos complexos, obedecendo a vários estímulos diferentes. 
Os centros respiratórios,localizados ao nível da medula e SNC (ponte), recebem estímulos provenientes de 
quimoreceptores, receptores pulmonares e outros (ver figura 1). 
Os quimioreceptores são sensores sensíveis à composição química do sangue. Podem ser tanto centrais como 
periféricos (corpos carotídeos e aórticos), e são extremamente sensíveis a variações da concentração de CO2, 
sendo estimulados mesmo com variações pequenas. Os periféricos, além de serem sensíveis à subida do CO2, são 
também sensíveis a diminuição da concentração de oxigénio e descida do pH. 
A nível pulmonar existem receptores de vária natureza: receptores sensíveis ao estiramento dos músculos 
respiratórios, receptores que respondem à inalação de agentes irritantes (fumo, gases nocivos, ar frio…) e 
receptores J justacapilares, sensíveis ao aumento do volume do fluído intersticial e ingurgitamento capilar. 
Existem ainda receptores sensíveis a estímulos mecânicos e químicos ao nível das vias aéreas superiores e traqueia. 
A estimulação dos centros respiratórios por estes diversos receptores desencadeia uma resposta efectora por parte 
dos músculos respiratórios, com consequentes hipoventilação, hiperventilação ou tosse. 
É portanto compreensível que a dispneia seja uma sensação complexa, desencadeada por diversos estímulos e que 
para o seu alívio seja por vezes necessário actuar a vários níveis, consoante a(s) causa(s) subjacentes(s). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Centros respiratórios
(medula e SNC)
Quimiorreceptores 
centrais
periféricos
R’s pulmonares
Estiramento
irritantes
R’s J
Outros R’s
Efectores
diafragma
m. intercostais
m. abdominais
m. acessórios
↑ CO2 ↓O2
↓pH
↑CO2
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TRATAMENTO 
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS 
- Explicar e tranquilizar o doente/família das causas e tratamentos possíveis para o alívio da dispneia; 
- Promover um posicionamento confortável; 
- Sentar o doente ou colocá-lo em posição de fowler no leito, os braços devem estar apoiados para 
permitir o uso de músculos acessórios da inspiração do pescoço e ombros); 
- Evitar colocação de roupas muito apertadas, quentes e desconfortáveis 
- Promover cinesiterapia respiratória; 
- Técnicas de controlo de respiração; 
- Técnicas de relaxamento; 
- Técnicas facilitadoras da drenagem de SB; 
- Se possível, evitar nebulizações muito repetidas (hiperventilação, respiração superficial); preferir MDI’s 
com câmara expansora. 
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS 
Broncospasmo 
No doente com broncospasmo, tratar com broncodilatadores. Estes podem ser inalados de curta acção 
(salbutamol, brometo de ipatrópio), administrados em SOS ou de longa acção (formoterol ou salmeterol), 
administrados de 12/12h. O salbutamol pode também ser usado por via parentérica, em situações de mal asmático, 
por exemplo. Os broncodilatadores têm um efeito benéfico em doentes com DPOC mesmo fora das crises do 
broncospasmo. 
Também devem ser utilizados antes da cinesiterapia respiratória, pois melhoram a clearance mucociliar. 
Na terapêutica inalada, devem utilizar-se de preferência dispositivos com peça bucal (os dispositivos com máscara 
implicam excessivo “trapping” dos aerossóis nas fossas nasais). 
As xantinas, como a aminofilina e a teofilina, têm também efeito broncodilatador e provavelmente um efeito 
inotrópico sobre os músculos respiratórios. 
Os corticóides, além de melhorarem o broncospasmo, têm efeito antiinflamatório o que pode ser útil nas situações 
de crise asmática e/ou infecção traquebrônquica. Podem ser utilizados na forma inalada (budesonido 500 µg de 
12/12h), ou sistémica, tanto oral como parentérica (por exemplo, metilprednisolona 0,5 mg/Kg de 6/6h EV). 
Linfangite carcinomatosa e síndrome da veia cava superior 
Na linfangite carcinomatosa e síndrome da veia cava superior, tratar com dexametasona 8 mg de 12/12h VO, EV ou 
SC e reduzir para a dose mínima eficaz. Se não responder, suspender ao fim de 3 dias. 
Ilustração 1 - Controlo da respiração 
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Crise de ansiedade 
Encontram-se disponíveis diversos fármacos para alívio da ansiedade. Se o doente se encontrar ansioso apesar das 
medidas não farmacológicas, as benzodiazepinas são uma boa opção. O lorazepam (1 mg SL 2x/dia ou SOS) tem um 
efeito de acção rápido, pelo que pode ser administrado em SOS. Já o diazepam (2,5 a 5 mg 3x/dia ou SOS) tem um 
efeito mais lento e duradouro, pelo que só se justifica se houver intenção de uso prolongado. Na fase agónica, pode 
ser administrado midazolam em perfusão SC contínua (10 – 30 mg/dia). 
As fenotiazidas têm efeito ansiolítico e sedativo, e podem ser usadas associadas a morfina (cloropromazina 0,5 mg 
de 6/6h VO). 
A buspirona é um ansiolítico não benzodiazepina, agonista serotoninérgico e não sedativo, pelo que é muito eficaz 
nos doentes com DPOC, com insuficiência respiratória tipo II, em que as benzodiazepinas estão contra-indicadas 
pelo risco de depressão do centro respiratório (dose 15 a 45 mg/dia). 
Os opióides, além do seu papel no tratamento da dor, têm grande utilidade no alívio da dispneia, quando as outras 
medidas não forem suficientes. No caso de doentes não tratados previamente com opióides, podemos começar 
com doses baixas de morfina (2,5 a 5 mg de 4/4h VO; dose máxima = 60 mg/d, mas pode ser ultrapassada). A di-
hidrocodeína (20 mg de 4/4h VO) ou di-hidrocodeína retard (60 mg de 12/12h VO) também podem ser usadas. 
No doente já a fazer opióides, aumentar a dose cerca de 30 a 50%. O fentanilo inalado (50 – 100 µg) também é 
eficaz, se todas as outras medidas fracassarem; usar sempre broncodilatador antes. Se apesar disso surgirem crises 
de dispneia, pode ser administrada dose extra de morfina equivalente a 50% da dose de base (ou fentanilo 200 - 
600 µg transmucoso). 
O doente em fase terminal com dispneia intensa deve ser tratado com morfina em perfusão SC contínua (dose 
inicial = 1/2 a 1/3 da dose administrada por VO). 
Secreções brônquicas muito abundantes 
N-acetilcisteína é administrada por VO (600 mg/dia) ou em nebulização (n-acetilcisteína 10%, 6-10 ml de 6/6h ou 
de 8/8h). 
Na fase terminal, tratar com butilescopolamina, VO ou perfusão SC, para redução do volume de secreções. A 
aspiração de secreções brônquicas deve ser realizada o menos possível. 
Insuficiência cardíaca congestiva 
Fazer o tratamento habitual, com diuréticos, vasodilatadores e digitálicos. 
Outras Medidas 
Oxigenoterapia 
A Oxigenoterapia só está indicada em doentes com insuficiência respiratória (sat O2 < 90% e/ou pa O2 < 60 mmHg), 
hipertensão pulmonar ou policitemia acentuada (Htr > 50%). Utilizar de preferência cânula nasal, permite um maior 
conforto, manter contacto social e alimentação. 
Transfusão de glóbulos rubros 
Se anemia sintomática. 
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Quimioterapia e radioterapia paliativas 
Estão indicadas em neoplasias, se previsivelmente a sua utilização permitir alívio dos sintomas. 
Ventilação não invasiva (VNI) 
Promove o alívio da dispneia nos doentes DPOC hipercápnicos e na insuficiência cardíaca congestiva grave. Nos 
outros casos, a sua utilização é controversa e deve ser ponderada caso a caso. 
Pleurodese 
Apenas está indicada nas seguintes situações: 
- Derrame pleural de origem neoplásica sintomático e 
- Esperança de vida superior a 8 semanas (se inferior, ponderar apenas drenagem do derrame, sem 
colocação de dreno) 
- Se se prever que se possa promover a re-expansão do pulmão com a drenagem 
Os agentes esclerosantes intrapleurais mais usado são o talco estéril (ver protocolo), a doxiciclina e a bleomicina. 
Paracentese evacuadoraSe ascite de grande volume. 
Pericardiocentese 
Se tamponamento. 
Laser 
Na neoplasia endobrônquica, com obstrução. 
TOSSE 
DEFINIÇÃO 
A tosse é um acto reflexo que pode, contudo, ser provocado voluntariamente. Consiste numa expiração forçada 
contra a glote parcialmente fechada, geralmente precedida de uma inspiração profunda. 
É um importante mecanismo de defesa das vias aéreas que permite a “limpeza” da árvore traqueobrônquica 
quando nesta existem corpos estranhos (secreções, sangue, líquido de edema, etc). 
Contudo pode ter consequências deletérias, quando muito intensa ou prolongada. Pode, também, desencadear o 
agravamento de outros sintomas como o aumento da dispneia por broncospasmo ou hemoptises. 
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Página 49 
INCIDÊNCIA 
A tosse é um dos sintomas mais frequentes nos doentes em fase terminal. Nos doentes com patologia respiratória 
não oncológica a incidência deste sintoma é praticamente universal. Nos doentes oncológicos em geral a incidência 
situa-se próximo dos 50%, podendo atingir os 80% em doentes com neoplasia do pulmão. 
FISIOPATOLOGIA 
O complexo mecanismo da tosse é controlado a partir de um centro coordenador situado no bulbo mas com fibras 
também difusamente espalhadas na medula espinal. Pensa-se que as estruturas nervosas que actuam como centro 
coordenador da tosse estão predominantemente integradas na área anatómica que corresponde ao centro 
respiratório, não existindo uma área claramente definida actuando como centro da tosse. 
As vias aferentes nervosas que atingem o “centro da tosse” provêm dos receptores localizados, na sua grande 
maioria, nas vias respiratórias proximais ou altas e na pleura. Assim, os receptores sensitivos das zonas 
reflexogeneas situam-se, sobretudo, nas estruturas laringo-traqueo-brônquicas existindo, todavia, receptores em 
zonas de localização extrapulmonar e que podem ser encontradas no canal auditivo externo, nos seios perinasais, 
na faringe, no palato mole, no esófago, no estômago, no diafragma, no pericárdio e, em particular, na pleura. 
Os referidos receptores podem ser classificados como mecânicos ou químicos consoante são estimulados por 
estiramento e contacto ou por gases tóxicos e fumos, respectivamente. Actualmente, descrevem-se também 
receptores térmicos que são estimulados por variações de temperatura. Sabe-se que os dois primeiros tipos de 
receptores vão perdendo sensibilidade quando estimulados de forma contínua, mas os primeiros adaptam-se mais 
rapidamente e os segundos mais lentamente. 
Os receptores mecânicos estão localizados na laringe, na traqueia e particularmente na carina, ao longo da árvore 
brônquica onde o seu número vai diminuindo à medida que se progride distalmente e nas zonas reflexogenias 
extrapulmonares. 
Os receptores químicos localizam-se exclusivamente no aparelho respiratório, podendo ser encontrados em maior 
número na laringe e nos brônquios e menos na traqueia onde são mais frequentes os anteriores. 
Intervêm na condução aferente centrípeta do estímulo tussígeno o vago, o laríngeo superior, o glossofaríngeo, o 
trigémio e, ainda, nervos sensitivos cutâneos. O vago é, contudo, a via aferente mais determinante. 
As vias eferentes centrífugas que vão desencadear a tosse são constituídas pelos nervos recorrente laríngeo e pelos 
nervos que comandam os músculos respiratórios e que são o frénico e os nervos raquidianos. 
ETIOLOGIA 
A tosse pode ser desencadeada por processos inflamatórios (edema, hiperémia, úlceras), por causas mecânicas 
(corpos estranhos líquidos ou sólidos, secreções brônquicas, estase, atelectasias, derrames pleurais), por agentes 
poluentes (fumos e gases tóxicos e irritantes), por factores térmicos (inalação de ar frio ou quente) e por causas 
neuropsíquicas (psicóticas ou neuróticas). 
As patologias que mais frequentemente se encontram associadas a este sintoma são: 
- Infecções respiratórias; 
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Página 50 
- Tuberculose pulmonar; 
- Asma; 
- Bronquiectasias; 
- Bronquite crónica; 
- Neoplasias; 
- Síndrome de rinorreia posterior; 
- Refluxo gastroesofágico; 
- Insuficiência cardíaca esquerda; 
- Terapêutica com IECA’s; 
- Doenças do interstício pulmonar; 
- Microaspiração de saliva; 
- Aspiração de corpo estranho; 
- Polipose nasal. 
TRATAMENTO 
O objectivo principal da nossa intervenção terapêutica será eliminar a causa, se possível e quando esta for 
identificada. Se de todo for impossível fazê-lo, será importante assegurar ao doente o máximo conforto. Assim, e 
considerando as causas mais frequentes de tosse no doente terminal a atitude terapêutica, a adoptar para eliminar 
o factor etiológico ou aliviar o sintoma, pode ser equacionada da seguinte forma: 
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS 
- Explicar de forma simples as causas e mecanismos da tosse; 
- Evitar causas externas (detergentes, humidificar o ar, odores, fumo e pó); 
- Criar condições para uma boa drenagem das secreções brônquicas ensinando técnicas de cinesiterapia 
respiratória adequadas para favorecer a drenagem das secreções. 
- Drenagem derrame pleural; 
- Medidas posturais. 
- A aspiração de secreções brônquicas deve ser usada o menos possível. 
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS 
Antitússicos Codeína 30 - 60mg 4/4 - 6/6h Per os 
Morfina (Sevredol
®
) 5 - 20mg 4/4h Per os 
Morfina (MST
®
) 10mg 12/12h Per os 
Bupivacaína 0,25% 5mL 4/4 - 6/6h Nebulização 
Lidocaína 2% 5mL 4/4 - 6/6h Nebulização 
Clobutinol 40 - 80mg 8 - 8h Per os 
Mucolíticos/ 
Expectorantes 
Salbutamol 0,5mL 4/4 – 6/6h Nebulização 
Solução Salina 5mL S.O.S. Nebulização 
Acetilcisteína 200 - 600mg 6/6 – 8/8h Per os 
Outros Dexametasona 4 – 8mg 24h Subcutânea 
Butilescopalamina 10mg Subcutânea 
 
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Se o doente já se encontrar sob terapêutica com morfina pode-se aumentar a dose 1 a 2 vezes, mas não está 
demonstrada a necessidade de utilizar altas doses de morfina para controlo deste sintoma. 
HEMOPTISES 
DEFINIÇÃO 
A hemoptise é definida como a emissão de sangue proveniente do tracto respiratório. A hemorragia major 
(hemoptise maciça) é variavelmente definida como a perda de volumes de sangue superiores a 100–600ml num 
período de 24h. Mesmo a expectoração de pequenas quantidades de sangue é um sintoma assustador já que pode 
ser marcador de doença potencialmente grave. 
ETIOLOGIA 
Uma vez que o sangue com ponto de partida na nasofaringe e no tracto gastrointestinal pode simular a perda de 
sangue proveniente do tracto respiratório baixo, é fundamental excluir, desde início, que a hemorragia não tem 
origem num desses locais alternativos. 
Na maioria dos estudos realizados em doentes com hemoptise, a causa definitiva da hemorragia só pode ser 
determinada em 50% dos casos. 
É possível estabelecer uma classificação etiológica para as hemoptises com base no seu local de origem: 
- Árvore traqueobrônquica 
As vias aéreas são o local mais frequente de sangramento, ou seja, a árvore traqueobrônquica que pode ser 
afectada por inflamação (bronquite aguda ou crónica, bronquiectasias) ou neoplasias (carcinoma 
broncogénico, carcinoma metastático endobrônquico). As artérias brônquicas, com origem na aorta e nas 
artérias intercostais e por isso parte da circulação sistémica de altas pressões, são a fonte de hemorragia na 
bronquite, nas bronquiectasias, nos tumores endobrônquicos, nos traumatismos e nos corpos estranhos. 
- Parênquima pulmonar 
O sangue proveniente do parênquima pulmonar pode ter origem quer num processo localizado (pneumonia, 
abcesso pulmonar, tuberculose), quer num processo difuso que afecte todo o parênquima (coagulopatia,distúrbio autoimune). 
- Fonte vascular primária 
Os distúrbios que afectam a vasculatura pulmonar incluem a doença pulmonar embólica e as condições que se 
associam a pressões pulmonares venosas e capilares elevadas (estenose mitral, insuficiência ventricular 
esquerda). 
Os estudos mais recentes apontam a bronquite e o carcinoma broncogénico como as causas mais comuns de 
hemoptise. Embora menos frequentes, a tuberculose e as bronquiectasias ainda representam das causas mais 
habituais de hemoptise maciça. 
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TRATAMENTO 
A hemoptise maciça deve ser sempre encarada como uma emergência, quer a ressuscitação esteja, ou não, 
indicada. Os doentes com hemorragia resultante de causas não malignas tais como aspergiloma, abcesso ou 
bronquiectasias podem necessitar de uma estratégia activa. Tal não é, geralmente, o caso nos doentes com 
hemoptise em cuidados paliativos. 
Nestes casos a estratégia deve apontar no sentido de reduzir o nível de consciência e o medo. A combinação da 
administração parentérica de um opióde forte e de uma benzodiazepina é geralmente necessária. Deve ser 
utilizado um acesso central em caso de colapso vascular periférico. Regra geral é possível antecipar uma provável 
hemorragia maciça e planear tal crise de várias formas, incluindo o fornecimento adequado de drogas de 
emergência no domicílio do doente. 
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS 
- Manter a calma; 
- Dar explicação adequada ao doente e familiares; 
- Assegurar a presença do enfermeiro durante a hemptises, diagnóstico e tratamento; 
- Colocar o doente em posição confortável (Decúbito lateral para o lado da hemorragia ou Sentado) 
- Utilizar toalhas coloridas (vermelha, verde, azul marinho) e lençóis verdes; 
- Oxigenoterapia se melhorar sintomas; 
- Assegurar via EV para sedar o doente, se necessário. 
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS 
- Retirar AINE ou AAS ou substituir por COX2; 
- Antitússicos; 
- Adrenalina em nebulização: 1:1000; 1mg em 1mL diluído com 5mL de soro fisiológico 0,9% até 4/4h; 
- Antifibrinolíticos: ácido aminicapróico 5-10mg 4/4h PO; 16-24g 24h EV; 
- Corticóide: dexametasona 2-4mg 24h ou prednisolona 15-30mg 24h PO. 
Dado que a resposta a estes fármacos é variável, é aconselhado fazer uma prova terapêutica durante 3 dias e 
reavaliar. 
Outras medidas: 
Radioterapia hemostática 
Hemoptises Maciça/Sufocação 
- Midazolan 2,5mg EV ou 5-19mg SC 
Associado a 
- Morfina 5-10mg EV ou SC 
Deve ser utilizada, sempre que possível, a via EV. 
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TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA 
Broncosconstrição 
Fármaco Dose Mecanismo de acção Observações 
Salbutamol 
0.5 cc 
de 4-4 ou 6-6h 
Broncodilatador 
(2-agonista) 
Início de acção rápido 
Curta duração 
Podem usar-se em associação 
Brometo de ipratrópio 
250-500g 
De 4-4 ou 6-6h 
Broncodilatador (anticolinérgico) 
Formoterol 12μg bid 
Broncodilatador 
(2-agonista) 
 
Início de acção rápido 
Longa duração 
Salmeterol 50μg bid 
Início acção demorado 
Longa duração 
Brometo de tiotrópio qd 
Broncodilatador (anticolinérgico) 
 
Início de acção demorado 
Longa duração 
Budesonide 200-400 bid 
Corticóide/Anti-inflamatório 
 
Inalado 
Prednisolona 20-40 mg qd vo 
Redução gradual se Tx > 10d 
Metilprednisolona 62,5-125 mg tid ev 
Aminofilina 
225 mg 12-12h VO 
Broncodilatador 
(xantina) 
Monitorizar níveis séricos 
6 mg/Kg (carga) 
0,7 mg / Kg / h 
Teofilina 400 mg qd 
Ansiedade/dispneia 
Fármaco Dose 
Mecanismo de acção/ classe 
farmacológica 
Observações 
Diazepam 
2,5-5 mg tid 
SOS 
Benzodiazepina 
Longa acção; Sedativo 
vo ou sl 
Lorazepam 
1 mg bid 
SOS 
Acção rápida e prolongada 
Não sedativo; vo ou sl 
Midazolam 
10-30 mg/d em 
perfusão 
Fase terminal. Administração sc ou ev 
Pode associar-se à morfina 
Morfina 
2,5-5 mg 4-4h 
Opiáceo 
Dose inicial 
+ 30-50% Doente já a fazer morfina 
+ 50% da dose Crise dispneia/ansiedade 
1/2 a 1/3 da dose Fase terminal 
Fentanil (transmucoso) 200 μg SOS Rápido efeito de acção 
Buspirona 15-45 mg/d Agonista serotoninérgico 
Boa opção na DPOC 
(não sedativo) 
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Hemoptises 
Fármaco Dose 
Mecanismo de acção/ classe 
farmacológica 
Observações 
Adrenalina 
1mg em 5 ml de SF 
até 4/4h. 
Adrenérgico/Vasoconstritor 
Hemoptise ligeira a moderada 
 
Ác. Aminocapróico 
5-10 mg 4/4h PO 
16-24g 24h EV. 
Antifibrinolítico 
Dexametasona 2-4 mg 24h 
Corticóide 
Prednisolona 15-30 mg 24 h PO 
Midazolam 
2,5 mg EV 
5-10 mg SC 
Benzodiazepina 
Hemoptise Maciça 
Morfina 5-10 mg EV ou SC Opióide 
BIBLIOGRAFIA 
1. Doyle D, Hanks GWC, Cherney N, Calman K, eds Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3th ed. London Oxford 
University Press; 2004 
2. Barbosa A, Neto IG, ed. Manual Cuidados Paliativos. Faculdade Medicina Lisboa, 2006 
3. Porta J, Gomez-Baptista X, Tuca A. Control de Sintomas en Pacientes com Cancer avanzado y terminal. Madrid: Aran 
Editiones, 2004 
4. Morrisson RS, Meier DE, Palliative Care, The New England Journal of Medicine, 2004; 350: 2582-90 
5. ATS Board of Directors, Dyspnea – Mechanisms, Assessment, and Management: a Consensus Statement, American 
Journal of Respiratory and Critical Care medicine, 1999; 159:321-40 
6. Martinez JAB, Pádua AI, Filho JT, Dispneia, Medicina, Ribeirão Preto, 2004; 37: 199-207 
7. Gonçalves F. Controlo de sintomas no cancro avançado. Lisboa, Fundação Calouste Gulbenkian; 2002 
8. Twycross R. Cuidados Paliativos. 2ª ed. Climepsi. 2003 
 
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SINTOMAS NEUROPSÍQUICOS 
Objectivos Gerais 
Promover compreensão, prevenção e abordagem primária de desconforto psiquiátrico. 
Objectivos Específicos 
- Saber identificar factores de risco de ansiedade e depressão, insónia e delirium nos doentes; 
- Reconhecer precocemente estas entidades e arborizar o diagnóstico diferencial. 
- Compreender as oportunidades e as limitações da equipa de enfermaria na abordagem destas situações 
(e identificar tempo para pedir ajuda especializada) 
- Identificar oportunidades e saber estabelecer comunicação eficaz. 
ANSIEDADE EM CUIDADOS PALIATIVOS 
INTRODUÇÃO 
A Ansiedade é comum no estado de doença, podendo dizer-se que é quase natural que tal aconteça, em resultado 
da perda de controlo do indivíduo sobre si próprio. De facto, a consciência da enfermidade acarreta uma 
desagradável sensação de vulnerabilidade e perda de autoconfiança. Se este sentimento de mal-estar, traduzido 
em sintomas mais ou menos definidos, não for sendo resolvido racionalmente, passo a passo, vai assumir grandes 
proporções, constituindo-se em síndromes de grande complexidade, cuja resolução é cada vez mais difícil. 
Em Cuidados Paliativos a ansiedade é um problema ainda mais prevalente do que na doença em geral. Aqui, junta-
se á gravidade da doença, a perda da esperança na cura e a proximidade da morte. É um erro grosseiro pensar que 
o alívio dos sintomas de ansiedade é de pouca importância, quando o prognóstico é mau e o fim inexorável. Se 
conseguirmos minimizar as sensações orgânicas desagradáveis e resolver alguns dos medos que afligem o doente, 
o seu discernimento aumenta, tornando possível que faça as contas com a vida e encare a morte de forma serena. 
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DIAGNÓSTICO 
A Ansiedade pode definir-se comoum estado de grande tensão emocional, em que o indivíduo se sente 
atemorizado pela multiplicidade de incertezas que o assolam e que cursa com sintomas físicos e psicológicos. A 
sintomatologia apresentada está directamente ligada á activação do Sistema Nervoso Autónomo, em resposta á 
presença de um estímulo nocivo, que se constitui como uma ameaça. Podemos compreender melhor todo o 
espectro da Ansiedade, dizendo que temos de considerar uma dimensão biológica, uma cognitiva e uma 
comportamental: 
Sintomas Autonómicos - Taquicardia, hiperventilação, sufocação, opressão torácica, náuseas, vómitos, 
instabilidade, vertigem, cefaleia, tensão muscular, calafrios, hipersudorese, dor, tensão muscular, tremores, 
anorexia, cansaço, insónia, diminuição da líbido. 
Sintomas Psicológicos (percepção subjectiva dos estímulos) - Pensamentos negativos distorcidos e recorrentes 
(diagnóstico, prognóstico, tratamento), medos (morte, dependência, loucura), generalização, catastrofismo, 
culpabilização, despersonalização. 
Alterações do Comportamento - Isolamento, indecisão, irritabilidade, agitação psicomotora, verborreia, má adesão 
ao tratamento, preocupação em evitar estímulos temidos. 
Estes sintomas podem ser: 
1) Intermitentes e com agravamentos por períodos 
- Ocorrem em resposta a uma fonte de stress e desaparecem quando o estímulo passa (um exame, uma 
análise, uma bata branca…). 
2) Persistentes ao longo do dia 
- Típico das perturbações primárias de ansiedade 
- Comorbilidade com perturbações depressivas 
- Reacção a fontes de stress contínuo (problemas familiares) 
- Efeitos colaterais de medicação regular 
3) Ataques de Pânico 
- Palpitações severas, diaforese e náuseas 
- Medo muito intenso de que aconteça algo catastrófico e irreparável 
- Duração de minutos mas repetidos ao longo do dia 
CAUSAS DA ANSIEDADE 
Há vários factores a ter em conta quando estamos em presença de um doente com Ansiedade. Devo começar por 
sublinhar a necessidade dos prestadores de cuidados disporem do tempo necessário com o doente, para que possa 
ser estabelecida uma relação de confiança mútua, que é a única forma de conseguir chegar mais longe nos 
mecanismos subjacentes aos sintomas e sinais. 
- Em relação com a doença - A hipóxia, a dispneia, a dor, as alterações metabólicas, são causas de 
instabilidade emocional, pelo sofrimento que condicionam, e pela perspectiva de anunciarem 
agravamento do prognóstico e temor pelo futuro. A falta de comunicação com a equipa de saúde, com 
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défice de informação em relação aos sintomas que vão surgindo, piora a situação e favorece a sensação 
de insegurança. 
- Despreocupação em relação aos sintomas - Todos os sintomas requerem um esforço por parte dos 
prestadores de cuidados, para que sejam compreendidos e debelados, com as medidas adequadas. 
- Conspiração do silêncio - Traduz a incapacidade dos cuidadores do hospital e do domicílio em 
estabelecer um diálogo produtivo com o doente. 
- Antecedentes do doente - História prévia de consumo de benzodiazepinas, álcool ou drogas, implicam o 
uso de doses mais elevadas de fármacos para o controle da ansiedade. Por outro lado, o desmame 
rápido de drogas de uso habitual pode levar a sintomas de abstinência, que se confundem com a 
ansiedade. 
- Desadaptação da realidade da doença - Negação, culpa, medo, sentimento de inutilidade, necessidades 
transcendentais. 
- Problemas sociais - Preocupações com a família, as finanças ou o trabalho. 
- Medicamentos - Corticosteróides, benzodiazepinas, opiáceos, alucinogéneos, broncodilatadores, beta-
adrenérgicos,estados de abstinência de drogas. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
- Depressão - Coexiste muitas vezes com a ansiedade e a abordagem terapêutica tem vários pontos 
comuns. Vale a pena discernir se existe ideação suicida, que necessita de terapêutica dirigida. 
- Ansiedade devida á doença - Descontrole da dor, alterações metabólicas, hipoxia, tumores secretores 
(ACTH, cortisol, tiroxina), infecção (respiratória, urinária ou sépsis), tumores cerebrais (primários ou 
secundários), doença cerebrovascular. 
- Ansiedade devida a medicamentos - Opioides, psicotrópicos, corticoides, ciclosporina, metoclopramida, 
haloperidol, risperidona (os três últimos podem gerar acatísia – extrema ansiedade com agitação 
motora). 
- Ansiedade devida ao tratamento - Náuseas, vómitos, parestesias, induzidos pela quimioterapia ou 
radioterapia. 
- Ansiedade devida a abstinência de drogas - Benzodiazepinas, opioides, álcool. 
- Ataque de pânico - Aparecimento súbito de um sentimento de terror, com sensação de morte 
eminente, acompanhado de palpitações, sensação de asfixia e opressão torácica e do temor 
incontrolável de ficar louco. 
 
TRATAMENTO 
Objectivos Gerais 
- Deve ser dada informação sobre a doença e o tratamento, de forma clara e completa, adaptando-a ás 
características da personalidade e aos desejos do doente. 
- É fundamental estar atento ao aparecimento de sintomas de ansiedade. 
- Deve perguntar-se frequentemente ao doente se está ansioso ou receoso. 
- É benéfico induzir no doente uma atitude positiva perante a vida, o que passa pela transmissão de 
alguma esperança, apesar da realidade da doença. 
- A empatia entre o cuidador e o doente, é propícia a que ele expresse todos os medos e angústias que o 
afligem. 
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- É crucial a identificação de todos os problemas sociais, familiares, do trabalho ou existenciais, que 
possam estar em causa. 
- Deve fazer-se uma revisão cuidada da terapêutica em curso, eventualmente indutora de ansiedade. 
- Fomentar o reconhecimento de sintomas de ansiedade, é importante para que o doente possa 
desenvolver mecanismos de adaptação. 
Terapêutica não farmacológica 
Podem ser aplicadas com sucesso técnicas de relaxamento (respiração profunda, respiração abdominal, 
musicoterapia, massagem) e de psicoterapia (resolução de problemas, distracção, reestruturação cognitiva, escuta 
activa). 
A construção de uma relação de empatia entre o doente e a equipa de saúde, é um passo indispensável para um 
bom resultado neste tipo de abordagem. 
- A eficácia das intervenções psicológicas está bem documentada nos doentes com cancro; 
- Psicoterapia individual; 
- Intervenções comportamentais: respiração diafragmática, relaxamento e massagem que podem ajudar 
a que os doentes aumentem o seu sentimento de controlo; 
- Muitas destas intervenções requerem uma referenciação para um profissional da área da saúde 
mental/Psico-Oncologia, com formação adequada para as implementar; 
- Nas equipas de oncologia a terapia de suporte é quase sempre apropriada; 
- Diminuir o isolamento e reforçar a capacidade para lidar com a situação; 
- Princípios-chave das terapias de suporte: comunicação eficaz, educação do doente, envolvimento da 
família, instituições e comunidade como sistemas de suporte. 
Terapêutica Farmacológica 
Para os doentes que experimentam ansiedade e apreensão persistente, as benzodiazepinas são os fármacos de 
primeira linha. 
O lorazepam e oxazepam são úteis para a ansiedade, náusea e pânico. Foi demonstrado em ensaios clínicos 
controlados, reduzirem as náuseas e vómitos pós-quimioterapia, tal como náusea e vómitos antecipatórios. 
Doses baixas de anti psicóticos como haloperidol, olanzapina, e risperidona, são mais eficazes para o doente que 
está simultaneamente ansioso e confuso. 
No doente ansioso com função pulmonar comprometida, o uso de benzodiazepinas pode não ser seguro, pela 
supressão do centro respiratório. Uma dose baixa de um anti-histamínico (ex.: hidroxizina 10-50mg 8/8 h) pode ser 
útil. 
Para os doentes com função hepática comprometida o uso de benzodiazepinas como o lorazepam e oxazepamé 
preferível, Estes fármacos são metabolizados apenas por conjugação com o ácido glucurónico, e não têm 
metabolitos activos, por isso têm menor variação na biodisponibilidade. 
Doentes com compromisso cognitivo de qualquer etiologia, podem ficar delirantes, confusos quando tratados com 
benzodiazepinas. 
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Perturbações da ansiedade e tratamento: 
Ansiedade intermitente aguda e crise de pânico: Episódio de ansiedade intermitente que pode surgir de forma 
esporádica e relacionada ou não com alguns procedimentos como exames médicos, análises, etc. Nestas situações, 
as benzodiazepinas de semi-vida curta, como o LORAZEPAM e ALPRAZOLAM, com início de acção rápido. 
Perturbação do pânico: Caracteriza-se por ataques de pânico recorrentes. Benzodiazepinas (ex. ALPRAZOLAM) são 
úteis no tratamento inicial para diminuir a ansiedade e melhorar a tolerabilidade aos anti depressivos nas primeiras 
semanas de tratamento. Os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina (SSRI) são os fármacos de 
primeira linha. (ex. SERTRALINA, CITALOPRAM etc.). 
Ansiedade generalizada: Caracteriza-se por ansiedade persistente, ocorrendo a maior parte dos dias…e 
prolongando-se ao longo do tempo. Os antidepressivos (SSRI ex. SERTRALINA, ESCITALOPRAM) e os inibidores da 
recaptação da noradrenalina e serotonina (SNRI ex. Venlafaxina) são os fármacos de primeira linha. As 
benzodiazepinas podem ser usadas como fármacos para tratamento sintomático, tal como na perturbação do 
pânico. Contudo, pode ser mais eficaz usar benzodiazepinas com semi-vida mais longa, como o clonazepam ou o 
diazepam. 
Ansiedade secundária a perturbação mental orgânica, como tumores cerebrais, convulsões, etc., o CLONAZEPAM 
é particularmente útil nestas situações. Iniciar com doses baixas que se aumentam gradualmente. 
Não suspender as benzodiazepinas abruptamente (mesmo quando só usadas quando necessário) porque a 
descontinuação pode provocar ansiedade rebound . 
 
FÁRMACOS para o tratamento de ansiedade 
SSRIs 
Fármaco Dose Inicial Dose Manutenção 
Escitalopram 5 mg 10-20 mg/dia oral 
Paroxetina 10 mg 20-40 mg/dia oral 
Sertralina 25 mg 50-150 mg/dia oral 
BENZODIAZEPINAS 
Fármaco Dose Inicial Dose Manutenção 
Alprazolam 0,25-1 mg 6-24h oral 
Lorazepam 0,25-1mg 4-12h oral 
Diazepam 2-5mg 6-24h IV/oral 
Clonazepam 0,5-2mg 6-24h oral 
 
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BIBLIOGRAFIA 
- Barbosa A, Neto IG, Manual de Cuidados Paliativos, Faculdade de Medicina de Lisboa, 2006, Pag 231-239 
- Porta J, Gomez-Batiste X, Tuca A, Manual de Control de Sintomas en pacientes com câncer avanzado y terminal, ARAN 
ediciones, SL, 2004, Pag 188-192 
- J.Pais Ribeiro, I. Silva, T. Ferreira, A. Martins, R. Meneses, M. Baltar, Validation study of a Portuguese version of the 
Hospital Anxiety and Depression, Scale, Psychology, Health & Medicine, 2006;1-13, PrEview article 
- E.K.Grov. , A.A.Dahl, T.Moun, S.D. Fona, Anxiety, depression, and quality of life in caregivers of pacients with câncer in, 
Late palliative phase, Annals of Oncology 16;1185-1191,2005 
- Kimberley Miller, Mary Jane Massie, Depression and Anxiety, The Câncer Journal, Volume 12, Number 5, 
September/October 2006 
- Jennifer Banaclough, Depression, anxiety and confusion, BMJ, Volume 315, 22 November 1997, pag 1365-8 
Protocolo de Tratamento da Ansiedade
Suspeita Clínica do Estado de Ansiedade
(sintomas autonómicos, negativismo, alteração do comportamento)
Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão(HADS)
(Score A>11)
Diagnóstico Diferencial
(Depressão,relação com a doença,medicamentos, alterações iónicas, infecção)
Terapêutica não Farmacológica
(saber ouvir, criar empatia, técnicas de relaxamento, psicoterapia)
Farmacoterapia
Ansiedade Intermitente
Aguda
1º Lorazepam ou Alprazolam
Perturbação do Pânico
1º SSRI’s
(Sertralina ou Citalopram)
Ansiedade Generalizada
1º Sertralina/ Escitalopram
2º Clonazepam/ Diazepam
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DEPRESSÃO EM CUIDADOS PALIATIVOS 
DOENÇA TERMINAL/ONCOLÓGICA 
O homem é um ser único, que se caracteriza pelas suas particularidades individuais, tornando-se portanto crucial 
considerar todo o envolvimento social e cultural da pessoa na avaliação dos seus mecanismos de adaptação a 
situações de stress. 
Ao longo do ciclo vital de vida o ser humano está sujeito a vários factores de stress, seja o evento bom ou mau, 
podendo daí surgir uma necessidade de adaptação à nova situação. É nesta adaptação, ou falta desta, que 
aparecem dificuldades nos processos cognitivos de tomada de decisão, incapacitando os indivíduos de resolver 
problemas graves que surjam e trazendo consequentemente graves prejuízos na execução das actividades 
quotidianas. Esta dificuldade de adaptação manifesta-se muitas vezes por comportamentos depressivos. A 
presença de doença terminal/oncológica exige por parte do indivíduo e da sua família uma adaptação à nova 
situação de doença fatal e eminência da morte. Neste processo de adaptação surgem uma série de reacções de 
reajustamento que podem ser classificadas em fases (Kubler-Ross, 1977). A primeira fase caracteriza-se pela 
negação momento onde há uma tomada de consciência da fatalidade da doença. É uma resposta temporária às 
más notícias. O isolamento pode acontecer da parte do doente mas também da parte dos familiares pelo seu 
próprio sofrimento. Nesta fase a pessoa pode sentir que não será capaz lidar com a doença, tratamentos e 
prognóstico assim como com o sofrimento emocional daí decorrente. Numa segunda fase surge a raiva muitas 
vezes dirigida aos profissionais de saúde, familiares, Deus e outros. Esta fase deve ser compreendida pelos 
profissionais. Pode assumir diversas formas de expressão como “Porquê eu? Que mal eu fiz?”, “Eles estão a gozar a 
vida e eu aqui a sofrer…ninguém quer saber.”, “Como é que não há cura para isto?”. Após surge a fase de 
negociação em que o indivíduo pretende realizar acordos por um pouco mais de tempo, fazendo pactos consigo 
mesmo e/ou com Deus, fazendo promessas materiais, negociando a sua própria morte. Muitas vezes acontece sem 
que as pessoas que rodeiam o doente se apercebam: “Queria ao menos durar até ao Natal…” ou “se pudesse ver o 
meu neto nascer…”. A quarta fase é a depressão. Nesta altura o indivíduo não prevê mais possibilidades de 
melhora, assim entra num período de silêncio interior, fechado. Nesta fase surgem sentimentos de culpa e de 
aflição, sendo portanto importante a presença das pessoas próximas. Ocorre o luto pelas perdas que são múltiplas: 
saúde, emprego, actividades sociais, autonomia e também pelas perdas futuras. A última fase é a aceitação. Esta 
não implica um estado de felicidade, mas sim um estado pleno de sentimentos e emoções, que demora a ser 
alcançado. Ocorre quando o indivíduo se mostra capaz de entender a sua situação com todas as suas 
consequências. Nesta situação a pessoa está cansada mas em paz. Volta-se para dentro de si, revelando a 
necessidade de reviver o valor da sua vida e procura o seu sentido mais profundo. A aceitação não exclui a 
esperança, mas neste momento, a pessoa já não tem mais medo ou angústia. Nas situações terminais em que a 
pessoa luta pela vida até ao fim, recusando-se a aceitar a inevitabilidade da morte, pode não conseguir alcançar 
este estado. 
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Assim a morte por si só já não é um problema, mas sim o medo de morrer, que nasce do sentimentode falta de 
esperança, desamparo e isolamento que o acompanha. Portanto é fundamental fazer com que a pessoa sinta que 
estará acompanhada incondicionalmente neste percurso. 
DEPRESSÃO 
Um dos sintomas que surge associado à doença terminal/oncológica pela complexidade e repercussões dos 
processos adaptativos com que as pessoas nesta situação de crise têm que lidar é a depressão. 
Frequentemente os profissionais de saúde deparam-se com doentes que parecem estar deprimidos. Com menos 
frequência deparam-se com doentes que apresentam um humor expansivo mais consistente com os estados 
maníacos. Se não forem tratadas, estas alterações ou perturbações do humor, podem provocar atrasos no 
tratamento, complicações e custos acrescidos. O diagnóstico diferencial das manifestações que podem parecer 
depressão é moroso. Um diagnóstico preciso pode ser difícil mas muito importante uma vez que o tratamento irá 
variar dependendo da causa actual dos sintomas. 
A situação de cuidados paliativos cria habitualmente um contexto de crise que requer do paciente uma rápida 
adaptação a uma nova realidade, por ele considerada catastrófica. 
Em cuidados paliativos o conceito de depressão é igualmente difícil de definir, especialmente se o doente está em 
estádio terminal. Os critérios de diagnóstico, neste caso, não têm a mesma sensibilidade nem a mesma 
especificidade. A depressão pode existir nos doentes terminais, mas não é universal. A tristeza é comum, e, ao 
contrário da depressão não é esmagadora, pervasiva e contínua. 
A existência de doença grave e as alterações que esta pode provocar, sob o ponto de vista social, relação familiar e 
financeiro ou a antecipação da morte, podem justificar os problemas físicos e psicológicos que fazem parte do 
quadro depressivo. Deve considerar-se uma depressão clínica quando existe uma clara dificuldade de adaptação à 
doença e um estado de sofrimento evidente que interfere com a vida quotidiana do doente. Assim a depressão 
pode ser definida como “um sentimento patológico de tristeza que se caracteriza por desânimo, perca de interesse 
e do prazer em realizar o que anteriormente se fazia.” 
PREVALÊNCIA 
Um em cada quatro doentes terminais/paliativos apresentam depressão sendo esta mais frequente em casos de 
doença mais avançada (metástases). É um dos sintomas mais referenciados em estudos com doentes de cuidados 
paliativos. Segundo Hotopf & outros (2002) a taxa de prevalência de depressão major deverá situar-se nos 15%. No 
entanto outros autores definem que a prevalência de depressão major em doentes paliativos varia entre 6% e 
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13,2% e entre 22,7 % e 58% para perturbações adaptativas e depressiva. Embora a sua prevalência seja elevada 
continua a permanecer subdiagnosticada. A depressão tem consequências a nível pessoal pela diminuição da 
qualidade de vida, a nível social pela alteração das relações familiares e sobrecarga dos mesmos conduzindo desta 
forma a uma maior necessidade de recorrer às instituições de saúde e a nível económico pelos custos associados ao 
aumento do número e do tempo de internamento dos indivíduos com depressão. Tendo em consideração que a 
maioria dos distúrbios depressivos (cerca de 80%) têm uma resposta muito positiva perante a terapêutica 
(farmacológica e não-farmacológica) denota-se a importância crucial do seu rastreio e diagnóstico precoce. 
ETIOLOGIA 
A complexidade da depressão não consegue ser explicada por um só factor, assim esta é considerada uma 
perturbação multifactorial. Existem portanto vários factores identificados que podem estar na origem da 
depressão. 
O quadro seguinte explicita com mais pormenor estes factores. 
Factores fisiopatológicos 
- Sintomas físicos/ dor mal controlados 
- Doenças endócrinas (Hipotiroidismo, Hiperparotidismo, Síndrome de Cushing e Addison) 
- Doenças neurológicas (Demências, Tumor, Epilepsia, TCE) 
- Doenças Infecciosas 
- Problemas nutricionais e anemia (Deficiência em Vitaminas B1, B6, B12 e Folato) 
- Problemas metabólicos (alterações bioquímicas) 
- Neoplasias (tumor oculto do pâncreas, linfomas do sistema nervoso central, tumores cerebrais) 
- Outras (fibromialgia, LES, Doenças de Sjogren) 
Factores medicamentosos 
- Hormonas (Corticosteroides e Estrogénios) 
- Cardiovasculares (Digoxina, Clonidina, Propanolol, Metildopa) 
- Quimioterapêuticos (Vinblastina, Vincristina, Interferão-alpha e interleukina-2 (IL-2), L-Asparaginase, 
Procarbazina, Tamoxifene) 
- Outros (L-dopa, Bromocriptina, Indometacina, Anti-inflamatórios, Analgésicos, antibióticos, 
benzodiazepinas e opioides ). 
Factores Psiquiátricos 
- Depressão major; Perturbações de adaptação; Dependência de álcool ou drogas; Personalidade 
obsessiva 
Factores Psicossociais e Espirituais 
- Acontecimentos de vida precedentes e concominantes 
- Processo de luto pessoal 
- Perda de amigos e familiares próximos 
- Preocupações com o sofrimento familiar 
- Sobrecarga financeira; 
- Culpa 
Quadro 1 - Adaptado de Manual de Cuidados Paliativos (2006) 
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SINAIS E SINTOMAS 
Existem numerosos sintomas que são considerados típicos da depressão. Os sintomas podem ser de índole afectiva 
onde se destaca a tristeza e humor depressivo persistente como sintomas-chave. Outra característica chave é a 
incapacidade em extrair prazer das actividades habituais que antes eram agradáveis – Anedonia. Os doentes em 
fase terminal deverão ser capazes de identificar actividades que continuem a dar sentido/prazer à sua vida. Pode 
surgir também uma falta de interesse nas actividades do dia-a-dia e um estado de espírito desagradável, que 
muitas vezes é expresso pelos indivíduos como um grau de sofrimento psíquico que lhes causa mais angústia do 
que a própria dor física. Pode surgir o humor deprimido, caracterizado pela tendência persistente do aparecimento 
de tristeza após um momento de distracção e sentimentos de falta de esperança/desespero com pensamentos 
recorrentes de morte. 
Os sintomas cognitivos manifestam-se essencialmente pelos pensamentos negativos que o indivíduo tem sobre si 
próprio, família e futuro. Estes sintomas agregam baixa auto-estima, sentimentos e expectativas pessimistas, auto-
responsabilização e culpabilização pela situação que se está a atravessar e/ou pelo tempo que ocupa às pessoas 
com os seus problemas. Pode também surgir desejo expresso de morte/ideias suicidas/ pedido de eutanásia (por 
vezes no contexto de dor não controlada). 
No que diz respeito aos sintomas comportamentais os indivíduos revelam uma lentificação psicomotora que se 
reflecte nas suas tarefas habituais do dia-a-dia pela dificuldade de concentração. Podem surgir também 
comportamentos de isolamento por parte dos indivíduos. No entanto inquietude e agitação podem também surgir 
associado a estados de ansiedade. 
Os sintomas biológicos que aparecem associados à depressão são a perda de apetite, com diminuição de peso 
muitas vezes associado à falta de interesse por comer, as perturbações de sono caracterizado por períodos 
intermitentes e menores que o habitual e a perda da libido, com baixo interesse por questões sexuais. Para além 
destes podem surgir queixas físicas como cansaço, sensação de letargia e obstipação. 
OUTRAS PERTURBAÇÕES DE HUMOR 
Perturbações da adaptação: 
Os doentes com cancro experimentam sintomas psicológicos de depressão com ou sem sintomas físicos e, muitas 
vezes, estão perturbados (“distressed”). As perturbações da adaptação são as perturbações do humor mais 
frequentemente diagnosticadas em doentes com cancro. O diagnóstico requer que o doente experimente tristeza 
ou incapacidade de sentir prazer na vida, como respostaa um stressor como o início dos sintomas. Estes sintomas 
são suficientemente severos para provocar incapacidade social ou ocupacional. Como o humor depressivo não é 
persistente não tem critérios para perturbação depressiva major. 
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Desmoralização (Kissane, 2001): 
É uma síndrome que se adequa especialmente à população de cuidados paliativos e reúne os seguintes critérios: 
- Sintomas afectivos de angústia existencial que incluem desespero ou perda de significado/sentido da vida; 
- Atitudes cognitivas de pessimismo, desamparo, fracasso pessoal ou ausência de um futuro que valha a pena; 
- Ausência de vontade, de impulso ou motivação para actuar de um modo diferente; 
- Características associadas de alienação ou isolamento e ausência de apoio; 
- Podem ocorrer flutuações na intensidade emocional, este fenómeno persiste durante mais de duas semanas; 
- Ausência de uma depressão major ou de outra perturbação psiquiátrica como condição principal. 
CONSEQUÊNCIAS DA DEPRESSÃO 
A depressão não reconhecida e não tratada provoca um sofrimento substancial no fim da vida, podendo ter como 
consequências os seguintes aspectos: 
- Deterioração da qualidade de vida; 
- Níveis de dor mais elevados; 
- Sobrecarga emocional e física para a família; 
- Redução da adesão ao tratamento, 
- Menor eficácia da quimioterapia; 
- Permanência hospitalar mais elevada; 
- Esperança de vida mais curta; 
- Risco de suicídio; 
DIFICULDADES DE DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO EM DOENTES PALIATIVOS 
As dificuldades de diagnóstico podem surgir de várias vertentes. Uma delas é a sobreposição de sintomas, ou seja, 
a tristeza pode ser interpretada como reacção normal pela aproximação da morte, os sintomas físicos das doenças 
de base como anorexia, obstipação, perda de peso, distúrbios de sono, cansaço e letargia, estão presentes também 
na depressão, havendo portanto uma fraca sensibilidade e especificidade dos critérios de definição, exigindo 
portanto uma abordagem criteriosa e específica. 
Por dificuldades de formação com desconhecimento dos problemas neuropsicológicos falta de capacidade para 
fazer o diagnóstico, o que tem a ver com a falta de formação específica, baseando-se apenas numa atitude de 
suspeição, por ser uma patologia eminentemente subjectiva e por ter medo de estigmatizar o doente através do 
diagnóstico. 
No entanto muitas vezes os próprios pacientes tentam esconder dos familiares e da equipa de cuidadores, os seus 
sentimentos negativos, como forma de protecção. 
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DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO 
Os doentes, na maior parte das vezes, estão capazes de dizer que se sentem ou não deprimidos. Perguntar ao 
doente: “Sente-se deprimido?” é uma forma útil e válida de avaliar a existência de depressão. Os doentes que 
dizem sentir-se deprimidos, provavelmente estão. Ouvir com atenção um doente deprimido permite-nos, quase de 
imediato, fazer o diagnóstico, pois este, exprime com palavras próprias o seu sofrimento. Frequentemente os 
doentes ou familiares utilizam expressões que caracterizam facilmente a patologia: “Sinto-me angustiado…”, 
“Estou farto de tudo, não me apetece nada…”, “Já não aguento, já não consigo, é demais…” 
Para o diagnóstico de depressão major podem-se utilizar os critérios segundo o Manual de Diagnóstico e Estatística 
das Perturbações Mentais (DSM-IV), constituído por 9 sintomas divididos em duas classes: somáticos e não-
somáticos (Tabela 1). A avaliação deve contemplar a severidade e duração dos sintomas psicológicos e somáticos e 
o seu impacto na qualidade de vida dos doentes e no decurso dos tratamentos. Assim a depressão major implica a 
presença de 5 dos 9 critérios por um período de tempo superior a 2 semanas. 
Sintomas de depressão (DSM IV) 
Somáticos 
Perda de peso 
Distúrbios de sono 
Diminuição do apetite 
Agitação/ inibição psicomotora 
Não-somáticos 
Humor depressivo presente a maior parte do tempo, com 
maior incidência na manhã. 
Perda de interesse e prazer 
Diminuição da concentração e atenção 
Sentimentos de culpa ou desvalorização 
Ideias pessimistas ou falta de esperança em relação ao futuro 
Pensamento e actos suicidas 
 
Nos doentes terminais/oncológicos os sintomas somáticos tendem a estar presentes quer na depressão quer na 
doença terminal/oncológica. Como já foi referido a sobreposição de sintomas de doença com os sintomas de 
depressão complica a formulação do diagnóstico. 
Assim Endicott (1984) sugere que se substitua os sintomas somáticos por sintomas não somáticos para que o seu 
diagnóstico seja mais correcto (Tabela 2). 
Quadro 2 - Sintomas depressão segundo DSM IV 
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RASTREIO DA DEPRESSÃO 
Num período de crise e adaptações como este é de vital importância rastrear e/ou monitorizar sempre que um 
doente se queixa de sintomas depressivos ou quando há uma suspeita clínica de depressão. 
Existem vários instrumentos de rastreio da depressão. Um dos mais usados em cuidados paliativos e em contexto 
hospitalar é a Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (EADH). Esta escala é constituída por 14 questões que 
se dividem de igual modo pelas duas sub-escala (sub-escala de ansiedade e de depressão). As questões são 
pontuadas de 0 a 3 pontos. Em cada sub-escala pode-se obter uma pontuação entre 0 e 21 pontos. De acordo com 
a pontuação obtida classifica-se quer a ansiedade quer a depressão em quatro níveis (Tabela 3). 
Níveis Pontuação 
Normal 0-7 
Leve 8-10 
Moderado 11-14 
Severo 15-21 
Embora este instrumento seja de grande utilidade na 
identificação dos doentes deprimidos, não são suficientes 
para fazer um diagnóstico de depressão e não substituem uma história, exame clínicos do doente, portanto não 
deve ser utilizado como meio de diagnóstico. 
Critérios de Endicott 
Aspecto deprimido 
Isolamento social ou diminuição da conversação 
Amargura, auto-compaixão ou pessimismo 
Humor não reactivo aos acontecimentos ambientais, não se consegue animar 
Inibição ou agitação psicomotora 
Estado de ânimo deprimido, notado pelo próprio ou pelos outros 
Marcada perda de interesse ou da capacidade para experimentar prazer em todas ou com 
a maioria das actividades, e na maior parte do dia 
Sentimentos de inutilidade ou culpa excessivos ou inapropriados. 
Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio 
Quadro 3 - Critérios de Depressão de Endicott 
Quadro 4 – Níveis de classificação por pontuação 
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TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
O tratamento não farmacológico requer uma avaliação multidisciplinar, o tratamento de causas reversíveis, uma 
relação de ajuda e algumas vezes uma intervenção psicoterapêutica breve. 
É possível apoiar os doentes com sintomatologia depressiva estabelecendo uma relação de empatia, criando 
disponibilidade para uma escuta activa, estando atento não só aos doentes como familiares e cuidadores. 
Intervenções não farmacológicas para as perturbações do humor 
- As terapias de suporte em doentes com depressão major e minor são universalmente reconhecidas como 
elementos fundamentais do tratamento nos doentes com cancro; 
- As psicoterapias formais não são muito utilizadas em doentes em cuidados paliativos; 
- Diminuir a percepção de isolamento e aumentar a capacidade do doente para lidar com a situação; 
- Disponibilizar o máximo de informação actualizada sobre o tratamento, prognóstico, tanto quanto o 
doente deseje;- Corrigir preconceitos e percepções distorcidas sobre o passado e o presente através duma comunicação 
honesta e compassiva; 
- Educar o doente e os membros da família sobre os factores psicológicos, biológicos e farmacológicos que 
contribuem para a depressão; 
- Integrar a doença terminal na experiência global de vida do doente; 
- Estabelecer expectativas e finalidades de curto-prazo; 
- Identificar e reforçar os pontos fortes da vida passada do doente e reacções de superação bem sucedidas; 
- Disponibilizar apoio emocional e uma presença cuidadora para reduzir o sentimento de isolamento do 
doente; 
- Ajudar o doente a restabelecer o sentimento de pertença, utilidade e significado; 
- Assegurar uma continuidade de cuidados; 
- O apoio pode ser dado pelos membros da equipa prestadora de cuidados bem como por outros 
profissionais, incluindo assistentes sociais e capelão; 
- Uma análise caso a caso pode indicar a necessidade de realização de uma intervenção psicoterapêutica 
mais estruturada. Estas situações requerem que o doente seja orientado para a equipa de saúde 
mental/Psico-Oncologia; 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
A terapêutica anti-depressiva existente tem uma resposta muito positiva na maioria dos casos de depressão. Um 
antidepressivo específico é muitas vezes escolhido baseado no seu perfil de efeitos colaterais. Os melhor tolerados 
em doentes com comorbilidade depressiva e condições médicas, são os novos agentes, incluindo os inibidores 
selectivos da recaptação da serotonina (SSRIs), os novos ( Mirtazapina, Trazodone etc.) e os de dupla acção , que 
inibem a recaptação da serotonina e noradrenalina (SNRI Venlafaxina e Duloxetina). 
Antidepressivos 
Inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRIs): Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram, 
Escitalopram. 
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São considerados tratamento de primeira linha, porque são melhor tolerados, têm menos efeitos sedativos e 
efeitos autonómicos tendo um perfil cardíaco seguro. Os efeitos secundários comuns são náuseas, anorexia, 
cefaleias e ansiedade. 
Novos e de acção dupla: Venlafaxina, Duloxetina , Bupropion, Trazodone, Mirtazapina. 
Diferem dos SSRIs nos diferentes perfis de efeitos colaterais. 
A Venlafaxina e Duloxetina mostraram melhorar a dor neuropática e a neuropatia periférica. 
O Trazodone, pode ser usado pelas suas propriedades sedativas em doses baixas (50-100mg ao deitar), no doente 
deprimido com insónia. 
Mirtazapina, tem propriedades sedativas e ansiolíticas e estimula o apetite e diminui a emese. 
Triciclicos: Amtriptilina 
Ainda usados na oncologia especialmente quando há dor neuropática com insónia, mas com muitos efeitos 
secundários associados. 
Psicoestimulantes: Metilfenidato e Modafinil 
Promovem uma sensação de bem-estar, diminuem a fadiga, melhoram a concentração e atenção, e estimulam o 
apetite. Têm um efeito rápido, podem potenciar o efeito analgésico dos opioides e são geralmente usados para 
contrapor aos efeitos sedativos dos opioides. Tem como efeitos secundários mais comuns a agitação, insónia, 
taquicardia e hipertensão. 
No seguinte quadro estão explicitas as recomendações de dosagem da terapêutica. 
FÁRMACOS USADOS NO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO 
Antidepressivos Dose Inicial Dose Terapêutica 
SSRIs 
 
 
Fluoxetina 5mg - 10mg 20mg - 60mg 
Sertralina 25mg 50mg - 200mg 
Paroxetina 5mg - 10mg 10mg - 60mg 
Escitalopram 5mg - 10mg 10mg - 20mg 
Outro 
 
Trazadone 25mg - 50mg 150mg - 300mg 
Venlafaxina 37,5mg 75mg - 300mg 
Mirtazapina 15mg 15mg - 45mg 
Duloxetina 20mg 40mg - 60mg 
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Triciclico 
 
Amtriptilina 
10mg - 25mg 
(noite) 
Psicoestimulantes 
 
Metilfenidato 
2,5mg (manhã 
e tarde) 5mg - 60mg 
Modafinil 
50mg - 100mg 
(manhã) 100mg - 400mg 
 
AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO 
A depressão traz consigo o risco de suicídio. É essencial monitorizar os pensamentos suicidas. A sua avaliação deve 
ser conduzida de uma forma aberta, livre de preconceitos, possibilitando ao doente espaço para falar sobre 
pensamentos que podem ser muito assustadores. Inicialmente esta deve ser feita através de uma aproximação 
indirecta. Podemos perguntar ao doente se ele alguma vez teve pensamentos de que a vida não vale a pena ser 
vivida. Se diz que sim, perguntar se tem pensamentos para terminar com a vida. Se sim, perguntar se tem planos. 
Um doente com uma resposta positiva nestas três questões deve ser referenciado o mais brevemente possível à 
psiquiatria. 
É muito comum haver ideação suicida passiva, sem o desejo activo de morrer ou planos nesse sentido. 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
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the Hospital Anxiety and Depression Scale. Phychology, Health & Medicine, 1-13. 
- Barraclough J. (1997) ABC of palliative care: Depression, anxiety and confusion. BMJ, Volume 315, 1365-1368. 
- Miller, K., Massie M.J. (2006). Depression and Anxiety. The Cancer Journal, Volume 12, Numero 5, 388-397. 
- Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) consultado em 14/04/2007 através de 
http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline57/hads.html. 
- Barbosa A, Neto IG, ed Manual de Cuidados Paliativos. Faculdade Medicina 
Lisboa, 2006. 
Porta J, Gómez-Batiste X, Tuca A. Manual de Control de Síntomas en pacientes 
con Cáncer Avanzado Y Terminal. ARÁN ediciones, SL, 2004 
- Hotopf M., Chidgey J., Addington-Hall J., Lan Ly, K. (2002) Depression in advanced disease: a systematic review Part1. 
Prevalence and case finding. Palliative Medicine; 16:81-97 
- Handbook of Psychiatric Drug Therapy (2005). Lippincott Williams and Wilkins. 
- Principles and Practice of Psychopharmacotherapy (1997). Lippincott Williams and Wilkins. 
- Synopsis of Psychiatry, Kaplan and Sadock’s (2003). Lippincott Williams and Wilkins. 
- Quick Reference for Oncology Clinicians: The Psychiatric and Phychological Dimensions of Cancer Symptom 
Management (2006). IPOS - International Psycho-Oncology Society. 
- Barraclough Jennifer. Depression, Anxiety and Confusion. BNJ, Volume 315, 22 November 1997. 
- Miller Kimberley. Depression and Anxiety. Cancer J 2006; 12: 388-397. 
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Protocolo de actuação perante suspeita de depressão 
 
 
Observação clínica 
Referenciada pelo paciente 
 
 
 
 
Avaliação e Diagnóstico 
 
Rastreio através de escala HADS (score> = 11) 
Critérios de Endicott (presença de 5 dos 9 sintomas referenciados com duração superior a 2 semanas) 
Exames de diagnóstico e história clínica que excluam factores relacionados com: 
 Tratamento (efeitos colaterais) 
 Medicação (efeitos colaterais) 
 Causa médica (endócrina, metabólica, neurológica, infecciosa, nutricional) 
 Dor mal controlada 
 Outros sintomas físicos mal controlados 
Avaliar Suporte Social e Familiar 
 
 
 
 
Intervenção Avaliação Risco Suicídio 
 
 
 Intervenções psicoterapêuticas 
 
Intervenção farmacológica 
(antidepressivos) Confirma Risco 
 
 
 
 
 
Não responde Responde 
 
 
 
Reavaliação 
Ajustar medicação Follow-up 
 
Não responde 
 
 
 
RECURSO DA PSICO-ONCOLOGIA 
(Psiquiatria/Psicologia) 
 
 
 
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Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar 
Sinto-me tenso/a ou nervoso/a: A 
(3) Quase sempre 
(2) Muitas vezes 
(1) Por vezes 
(0) Nunca 
Ainda sinto prazer nas coisas de que 
costumava gostar: D 
(0) Tanto como dantes 
(1) Não tanto como agora 
(2) Só um pouco 
(3) Quase nada 
Tenho uma sensação de medo, como se algo 
terrível estivesse para acontecer: A 
 (3) Sim e muito forte 
 (2) Sim, mas não muito forte 
 (1) Um pouco, mas não me aflige 
 (0) De modo algum 
Sou capaz de rir e ver o lado divertido das 
coisas: D 
(0) Tanto como antes 
(1) Não tanto como antes 
(2) Muito menos agora 
(3) Nunca 
Tenho a cabeça cheia de preocupações: A 
 (3) A maior parte do tempo 
 (2) Muitas vezes 
 (1) Por vezes 
 (0) Quase nunca 
Sinto-me animado/a: D 
 (3) Nunca 
 (2) Poucas vezes 
 (1) De vez em quando 
 (0) Quase sempre 
Sou capaz de estar descontraidamente 
sentado/a e sentir-me relaxado/a: A 
(0) Quase sempre 
(1) Muitas vezes 
(2) Por vezes 
(3) Nunca 
 
 
Sinto-me mais lento/a, como se fizesse as 
coisas mais devagar: D 
(3) Quase sempre 
(2) Muitas vezes 
(1) Por vezes 
(0) Nunca 
Fico de tal forma apreensivo/a (com medo), 
que até sinto um aperto no estômago: A 
(0) Nunca 
(1) Por vezes 
(2) Muitas vezes 
(3) Quase sempre 
Perdi o interesse em cuidar do meu 
aspecto físico: D 
 (3) Completamente 
 (2) Não dou a atenção que devia 
 (1) Talvez cuide menos que antes 
 (0)Tenho o mesmo interesse de sempre 
Sinto-me de tal forma inquieto/a que não 
consigo estar parado/a: A 
 (3) Muito 
 (2) Bastante 
 (1) Não muito 
 (0) Nada 
Penso com prazer nas coisas que podem 
acontecer no futuro: D 
(0) Tanto como antes 
(1) Não tanto como antes 
(2) Bastante menos agora 
(3) Quase nunca 
De repente, tenho sensações de pânico: A 
 (3) Muitas vezes 
 (2) Bastantes vezes 
 (1) Por vezes 
 (0) Nunca 
Sou capaz de apreciar um bom livro ou um 
programa de rádio ou televisão: D 
(0) Muitas vezes 
(1) De vez em quando 
(2) Poucas vezes 
(3) Quasenunca
 
MANUAL DE CUIDADOS PALIATIVOS Versão 3 Março de 2011 
 
 
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INSÓNIA 
INTRODUÇÃO 
O sono é essencial para a saúde, para o bom funcionamento mental e emocional. 
O sono normal é caracterizado como um padrão cíclico de sono REM (25% do sono) e NREM (75% do sono) que se 
repete ao longo da noite fazendo parte do ciclo circadiano. Durante o sono REM (rapid eyes moviment) verifica-se 
um elevado nível de actividade física e mental e nele surgem os sonhos. A duração deste período aumenta a cada 
ciclo, sendo assim, predominante no final da noite. O sono NREM (nonrapid eyes moviment) consiste em 4 fases de 
profundidade de sono progressivamente crescentes. Quando há privação de sono lento, geralmente surge um 
cansaço físico. No entanto, se for o sono REM prejudicado verifica-se uma maior ansiedade e irritabilidade. 
As actividades realizadas durante o dia afectam o sono, assim como o sono afecta a qualidade do dia. Os problemas 
de sono aumentam o stress e diminuem a produtividade. Durante o dia verifica-se uma maior sonolência, mais 
fadiga, a capacidade de concentração, a memória e a capacidade física são afectadas. A privação do sono agrava o 
sofrimento físico, psicológico, social e existencial; exacerba a dor; diminui a capacidade de lidar com a doença; 
aumenta a percepção da gravidade da doença e, é perturbador para as famílias. 
A Insónia é o sintoma de sono mais comum na população em geral. Não é uma doença mas um sintoma de que 
alguma coisa não está bem na vida de uma pessoa. Baseia-se numa queixa subjectiva do doente de dormir mal e 
que pode ser devido a: tempo de sono insuficiente; dificuldade em iniciar ou manter o sono; sono não reparador, 
que resulta numa má qualidade diurna. 
Cerca de 70% dos doentes terminais referem insónia. Nestes doentes o sono torna-se mais fragmentado e 
acontecem muitos períodos de despertares nocturnos. Doentes com neoplasias avançadas referem problemas de 
sono graves, principalmente quando a dor não está controlada. 
CAUSAS DA INSÓNIA 
 Depressão: cerca de 90% dos doentes deprimidos têm alterações do sono. A insónia pode ser um factor de risco 
para a depressão ou uma consequência desta. 
 Ansiedade: os distúrbios de ansiedade são os mais frequentes nos doentes oncológicos e a insónia é habitual. A 
ansiedade aumenta à noite, ligada ao medo da morte e de não acordar. O apoio à família também deve ser 
considerado, uma vez que está também apresenta ansiedade e a transmite ao doente. 
 Desordens Cognitivas (delirium): causa alterações do ritmo circadiano, agitação nocturna, apatia e sonolências 
diurnas. 
 Dor: a intensidade da dor está inversamente relacionada com o número total de horas de sono (mais horas de 
sono = menos dor). 
 Medicação: alguns medicamentos, até mesmo da quimioterapia, podem provocar insónia relacionada com a 
capacidade de induzir vómitos e alterações cognitivas. 
 Agentes Psicotrópicos: os antidepressivos tricíclicos de longa duração. 
 Opiáceos: podem ter acções sedativas ou estimulantes, produzem sonolência mas o tempo de sono diminui. 
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 Perturbações Respiratórias: quer por dispneia quer pela grande ansiedade e medo de dormir. Estudos realizados 
em doentes com DPCO mostram que a hipóxia severa, a hipercapneia e a tosse induzem alterações do sono 
resultando numa redução do tempo total de sono, diminuição do sono REM e despertares múltiplos. 
 Perturbações Gastrointestinais: vómitos, diarreia e obstipação associados a quimioterapia, opiáceos ou a outras 
causas em doentes oncológicos. Os soluços são frequentes e difíceis de tratar impedindo o sono. 
 Admissões Hospitalares: ida para o hospital e algumas intervenções. 
CRITÉRIOS GERAIS PARA O DIAGNÓSTICO DE INSÓNIA 
- Uma queixa de dificuldade em iniciar o sono (mais de 30 min. para conseguir adormecer), e/ou 
dificuldade em manter o sono ou acordar muito cedo, ou uma queixa de sono cronicamente não 
restaurador (pelo menos 3 noites por semana) ou de má qualidade. 
- A dificuldade de dormir ocorre apesar de haver oportunidade e circunstâncias adequadas para dormir. 
- O doente refere, pelo menos uma das seguintes formas de prejuízo do funcionamento diurno 
relacionada com a dificuldade de dormir durante a noite: fadiga ou mal-estar; prejuízo da atenção, 
concentração ou memória; disfunção social ou ocupacional; alteração do humor ou irritabilidade; 
sonolência diurna; diminuição da motivação, energia ou iniciativa; tensão, cefaleias ou sintomas 
gastrointestinais em resposta à falta de sono. 
 
Importante perguntar como é a qualidade do sono para fazer o seu diagnóstico, padrão do sono da pessoa, uso de 
medicamentos e álcool, stress psicológico, história clínica e actividade física. (ver questionário: “Insónia em 
Cuidados Paliativos”) 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
Correntemente é possível classificar a insónia em 3 estados relativamente à duração dos sintomas: 
- INSÓNIA TRANSITÓRIA - incapacidade de dormir bem durante algumas noites (cerca de 2/3 dias), 
- INSÓNIA DE CURTA DURAÇÃO - incapacidade de dormir bem durante 1 a 3 semanas, geralmente 
diagnosticada em pessoas com sono normal que subitamente experimentam uma adversidade como 
por exemplo: doença, luto, etc., 
- INSÓNIA DE LONGA DURAÇÃO - incapacidade de dormir bem por mais de 3 semanas, associa-se a transtornos 
psiquiátricos e conflitos psicofisiológicos crónicos. 
 
Quanto à severidade, é possível classificar a insónia em: 
- INSÓNIA LEVE – queixa de sono insuficientecom sentimento de mal-estar, sem afectar as funções diurnas 
e pode estar associada a ansiedade, frustração e fadiga. Não ocorre todas as noites, embora seja 
frequente. 
- INSÓNIA MODERADA - queixa de sono insuficiente com sentimento de prejuízos moderados no quotidiano, 
podendo provocar irritabilidade, ansiedade e fadiga. 
- INSÓNIA GRAVE – consiste num sono insuficiente com sentimento de mal-estar com comprometimento 
acentuado do funcionamento social e ocupacional. 
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Pela classificação AASM (American Academy of Sleep Medicine): 
- INSÓNIA AGUDA (<1MÊS) – é geralmente atribuída a uma causa directa e conhecida. Pode ser causada por 
medicação, deconforto emocional ou físico (stress, factores ambientais ou doença aguda). 
- INSÓNIA SUB-AGUDA (1-6 MESES). 
- INSÓNIA CRÓNICA (> DE 6 MESES) – causada por diferentes factores que actuam separadamente ou em 
conjunto, e que, geralmente, ocorem simultaneamente com outro problema de saúde. 
A insónia pode ocorrer como uma desordem primária ou pode estar associada a outras desordens do sono. 
Também pode ser uma manifestação secundária de desordens afectivas e de ansiedade: 
- INSÓNIA PRIMÁRIA, consiste numa alteração do sono de longa duração que aparentemente não está 
associada a factores de stress nem a vivências. Ocorre mesmo depois de excluídas ou tratadas outras 
causas de insónia. É uma entidade independente de outros distúrbios ou condições, podendo ser 
idiopática (insónia que surge na infância com uma evolução persistente e não remissiva), 
psicofisiológica (insónia causada por uma resposta condicionada mal adaptativa) ou paradoxal ( 
percepção distorcida do estado do sono). Os factores comportamentais, cognitivos e fisiológicos têm 
um papel etiológico predominante na insónia primária. Entre estes tipos de insónia primária, a insónia 
psicofisiológica é a que mais tem sido estuda no domínio da patologia do sono. Os seus critérios são 
essencialmente clínicos, daí que o diagnóstico se baseie na história clínica e só é feito após todas as 
causas possíveis terem sido excluídas. Um doente com insónia psicofisiológica está quase sempre 
exclusivamente focado no problema do sono, sendo este o principal e, por vezes, único motivo das suas 
preocupações. 
- INSÓNIA SECUNDÁRIA, baseia-se numa alteração do sono causada por outros distúrbios médicos ou 
mentais, por dor, ansiedade, fármacos, depressão ou stress exacerbado. Com base na ICSD-2 (Sistema 
de Classificação dos Distúrbios do Sono Internacional Classification of Sleep Disorders) a insónia 
secundária apresenta: 
o Insónia de ajustamento – associada a factores de stress psicossocial 
o Higiene inadequada do sono – associada a hábitos de vida que interferem com o sono 
o Insónia secundária a um distúrbio mental – causada por um distúrbio psiquiátrico, como 
ansiedade e depressão 
o Insónia secundária a uma doença / condição médica – causada por dor crónica, dispneia, asma, 
etc. 
o Insónia secundária a uma droga ou substância – causada por consumo ou descontinuação de 
medicação, abuso de álcool ou cafeína. 
Torna-se importante perceber que a insónia, pode ainda, estar associada a outros distúrbios – DISTÚRBIOS PRIMÁRIOS 
DO SONO. Estes podem ser: Síndroma da Apneia do Sono, Distúrbio de Movimento no Sono, Distúrbio do Ritmo 
Circadiano do Sono, Parassónia, Outros Distúrbios do Sono. 
Nos doentes terminais não estará tão patente a insónia primária mas ocorrerá com mais frequência a insónia 
secundária devido aos factores psicológicos e emocionais que a doença, por si só, acarreta. Por seu lado, pode 
surgir um ciclo vicioso, em que, não controlada a insónia, consequentemente vai aumentar a ansiedade, a 
depressão e a fadiga, tornando o sono cada vez mais difícil e a noite mais angustiante. Daí a importância de se 
conhecer a causa desta perturbação do sono (no caso de insónia secundária). É importante perceber que a insónia 
é um sintoma e não um diagnóstico. 
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TRATAMENTO 
As intervenções devem ser planeadas conforme as necessidades dos doentes com o principal objectivo de 
contribuir para uma maior qualidade de vida do doente. 
Como, geralmente, existem vários factores que colaboram para a génese e manutenção das perturbações do sono, 
o tratamento também deve ser multifactorial. Neste sentido será importante a participação de uma equipa 
multidisciplinar. Tratando-se de um assunto com uma componente psicológica muito patente será imprescindível a 
colaboração de especialistas do foro psicológico e psiquiátrico, tanto na prescrição de terapêutica farmacológica 
como no apoio e educação de técnicas e medidas não farmacológicas. 
Terapêutica Não Farmacológica 
Os tratamentos não farmacológicos comportam medidas que visam melhorar a higiene do sono e técnicas 
terapêuticas especificas. 
Programar uma boa higiene do sono: 
- Aumentar a actividade diurna. 
- Minimizar as interrupções do sono devido a medicação (diuréticos), ruído, ou outras condições do meio 
ambiente. 
- Facilitar um ambiente agradável (temperatura, luz, ventilação,...). 
- Afastar objectos condicionantes que dificultem o adormecer. 
- Manter um horário regular (deitar/ acordar). 
- Evitar dormir durante o dia e passar desnecessário tempo na cama. 
- Suspender a medicação estimulante ou outras substâncias no final do dia. 
- Jantar moderadamente em horário regular adequado. 
Outras técnicas psicoterapêuticas: 
- Terapia de relaxamento e respiração abdominal, isoladas ou em conjunto (mais eficaz na dificuldade em 
adormecer). 
- Terapia cognitiva ( para diminuir a vigília pré-sono). 
- Técnicas de distracção. 
- Escuta activa. 
- Facilitar/ incentivar expressão de sentimentos. 
Terapêutica Farmacológica 
O tratamento farmacológico da insónia deve resolver a insónia de conciliação (reduzir a latência do sono) e/ou a 
insónia de manutenção (diminuir o número de despertares nocturnos), respeitar a arquitectura do sono e melhorar 
a qualidade de vida do doente. 
Quando se trata de uma insónia secundária a outros diagnósticos, como a depressão, ansiedade, etc. é necessário 
identificar correctamente a causa e direccionar o tratamento, em primeiro lugar, para este outro diagnóstico, dado 
que resolvendo o problema subjacente à insónia, provavelmente também este sintoma ficará resolvido. 
Para o tratamento farmacológico da insónia podem ser utilizados, basicamente, três grupos de fármacos: 
ansiolíticos/ sedativos/ hipnóticos, antidepressivos e antipsicóticos. 
Ansiolíticos, Sedativos, Hipnóticos 
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Importante considerar alguns aspectos na escolha de um hipnótico: velocidade de absorção, rapidez na distribuição 
no corpo e SNC, afinidade por receptores específicos do SNC, duração da semi-vida de eliminação e velocidade de 
transformação metabólica. Os fármacos de semi-vida longa são associados a sedação diurna e com menor risco de 
insónia rebound; os de semi-vida curta têm menor interferência na vigília diurna e psicomotricidade, e são 
associados a maior risco de ansiedade diurna e de insónia rebound. 
As benzodiazepinas (bzd) distinguem-se entre si, essencialmente pelas suas propriedades farmacocinéticas. Todas 
são ansiolíticas e todas podem modificar o sono desde que se atinjam doses eficazes. As bzd de curta duração de 
acção são as que têm maior potencial de induzir dependência. As bzd são efectivas no tratamento da insónia a 
curto prazo, reduzem a latência do sono, reduzem o número e duração de despertares nocturnos e aumentam o 
tempo total de sono e a sua eficácia. Em cuidados paliativos, asregras em relação ao uso de bzd devem manter-se 
mas mais flexíveis, uma vez que nestes casos a esperança de vida é limitada e a preocupação com tolerância e 
dependência não são o mais importante. 
Características do ansiolítico/ sedativo/ hipnótico ideal: 
Perfil terapêutico 
Rápida indução do sono 
Produção de sono fisiológico 
Sem efeito sedativo residual 
Sem insónia rebound 
Sem efeito sobre a memória ou psicomotores 
Melhoria da qualidade de vida 
Perfil farmacocinético 
Rápida absorção 
Ligação ao receptor específico 
Óptima semi-vida 
Sem metabolitos activos 
Perfil farmacodinâmico 
Ausência de tolerância 
Ausência de dependência física 
Ausência de depressão respiratória ou depressão 
do SNC 
Benzodiazepinas 
Fármaco Indicação Início de acção Vida média (hs) 
Metabolitos 
activos 
Alprazolam Ansiedade Média 12-15 Não 
Estazolam Insónia Rápida 10-24 Não 
Lorazepam 
Ansiedade/ 
Insónia 
Intermédia 10-20 Não 
Lormetazepam Insónia Rápida 12-20 Não 
Midazolam 
Ansiedade/ 
Insónia 
Rápida 1-5 Não 
Oxazepam Ansiedade Lenta 5-20 Não 
Temazepam Insónia Intermédia a lenta 9,5-12 Não 
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Triazolam Insónia Rápida 1,5-5 Não 
Zolpidem Insónia Rápida 1,5-4,5 Não 
Antidepressivos 
Se houver indicação para antidepressivos, há de ter em atenção um início de terapêutica com baixa dosagem, dada 
a maior sensibilidade e riscos de acumulação e potenciais riscos de sedação excessiva, hipotensão ortostática, 
efeitos anticolinérgicos e cardiotóxicos. Os antidepressivos com perfil sedativo, em doses baixas, podem ser úteis 
no tratamento sintomático da insónia, e principalmente em doentes com componente depressivo. Podem ser 
usados a amitriptilina, a mirtazapina e a trazadona. Estes fármacos reduzem a latência ao sono e aumentam a sua 
duração e eficiência. 
Antipsicóticos 
O seu uso deve ser reservado a doentes com indicação psiquiátrica para o tratamento com antipsicóticos, ou 
excepcionalmente, em formas graves de insónia, resistentes aos tratamentos farmacológicos convencionais. 
BIBLIOGRAFIA 
- Porta J., Gómez-Batiste X., Tuca A.; Manual de Control de Sintomas en Pacientes com Cáncer Avanzado y Terminal; 
Arán ediciones; SL; 2004; p. 181-188. 
- Portela J., Neto I.; Dor e Cuidados Paliativos; 1ª edição; 1991; p. 37-38. 
- Reimão R.; Tópicos Seleccionados de Medicina do Sono – Fisiologia do Sono; 1ª edição; Associação Paulista de 
Medicina; 2002; p. 25-30, 108-110. 
- Prontuário Terapêutico-6; Infarmed – Instituto Nacional de Farmácia e do Medicamento/ Ministério da Saúde; 2006; p. 
97-120. 
- Santos J.; Revista Portuguesa Clínica Geral – Abordagem do Doente com Patologia do Sono; 2006; p. 599-605. 
- Serra J.; Revista Portuguesa Clínica Geral – Terapêutica Farmacológica da Insónia; 2006; p. 625-632. 
- Clemente V.; Revista Portuguesa Clínica Geral – Como Tratar os Doentes com Insónia Crónica? O Contributo da 
Psicologia Clínica; 2006; p. 635-641. 
- Manual de Medicina; 15ª edição; Editora McGraw-Hill; 2002; p. 54-57. 
- http://www.cienciaviva.pt/healthxxi/jgf_sono.asp 
- http://www.medicosdeportugal.pt/ 
- http://www.manualmerck.net/artigos/ 
- http://clinotavora.planetaclix.pt/saude-insonias.htm 
- http://www.londonsleepcentre.com/about_us/sleep_disorders_insomnia.htm 
- http://www.topalbertadoctors.org/NR/rdonlyres/70F6F2EE-D568-4cD5-9C68-
771E4A171DBE/0/insomnia_assessment_guidline.pdf 
 
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LINHAS ORIENTADORAS NA ABORDAGEM DA INSÓNIA 
 
 
Queixa inicial da insónia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
História Clínica 
(considerar utilização do questionário) 
Diagnóstico Diferencial 
(insónia – dificuldade em iniciar e/ou manter o sono 
associado a consequências diurnas) 
Distúrbio Primário do Sono 
(pedir colaboração de 
especialistas) 
Tratamento 
(continua) 
Insónia Aguda Insónia Crónica 
Identificar a Causa (perda 
recente, problemas emocionais, 
perda de emprego,...) 
Sim Não 
Focalizar a causa 
e ponderar 
medicação a 
curto prazo 
Possível distúrbio 
do sono 
Alterações do ciclo 
circadiano: vigília nocturna 
e sono diurno. 
Apneia do sono: ronco e 
alteração da respiração. 
Movimentos do sono: 
pernas inquietas, movimento 
e/ou comportamento 
anormal do sono. 
Sim 
Causas secundárias: 
depressão, ansiedade, 
alterações cognitivas, dor, 
medicação, abuso de 
substâncias, etc. 
Sim Não 
Insónia 
Secundária 
Insónia 
Primária 
(identificar a 
insónia e 
direccionar 
tratamento) 
 
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Tratamento focalizado no 
alívio dos sintomas e terapia 
comportamental: 
 Maximizar o tratamento 
dos sintomas que 
contribuem para a insónia; 
 Inicial intervenção 
comportamental; 
 Medicação. 
Prognóstico superior a 8 
semanas 
Tratamento focalizado no 
alívio dos sintomas: 
 Optimizar o controlo dos 
sintomas que 
contribuem para a 
manutenção da insónia; 
 Seleccionar medicação 
apropriada para tratar a 
insónia. 
 Higiene do Sono 
 Controlo de Sintomas 
Doente satisfeito com a 
melhoria do sono 
Reavaliar 
frequentemente 
Doente insatisfeito com a 
qualidade do sono 
Prognóstico inferior a 8 
semanas 
 
 
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Questionário: Insónia em Cuidados Paliativos 
 
 
1. Tem problemas em dormir à noite? 
Sim  Não  Ocasionalmente  
2. Quando sentiu esses problemas começarem? 
Antes do diagnóstico  No momento do diagnóstico  Após o diagnóstico  
 Um mês atras / Uma a duas semanas atras  
3. O que acha que não o deixa dormir? 
Dor  Dispneia  Náusea  Noctúria  
Preocupações  Não sabe  Outra  
4. Há algum problema físico que o impeça de dormir ou que o acorde durante a noite? 
Sim  Não  
5. Tem dificuldade em adormecer? 
 Sim  Não  
6. Há alguma coisa que o preocupe? 
Sim  Não  
7. Em que pensa? 
Morte  Família  Diagnóstico  Futuro  Outro  
8. Acorda durante a noite? 
Sim  Não  
9. Tem problemas em voltar a adormecer? 
Sim  Não  
10. Tem pesadelos? 
Sim  Não  
11. Acorda cedo de manhã? 
Sim  Não  
12. Sente-se cansado quando acorda? 
Sim  Não  
13. Dorme durante o dia? 
Sim  Não  
14. Já tomou algum medicamento para dormir? 
Sim  Não  
Qual? Resultou? Sim  Não  
15. Já tentou algum método alternativo para ajudar a dormir? 
Sim  Não  
Qual? Resultou? Sim  Não  
16. O que acha que o ajudaria a dormir? 
 
 
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DELIRIUM/CONFUSÃO 
DEFINIÇÃO 
Quadro mental agudo ou sub-agudo, por disfunção orgânica cerebral difusa, que afecta a cogniçãoe a atenção e 
em que há uma diminuição do nível de consciência, uma actividade psicomotora anormalmente aumentada ou 
diminuída e uma perturbação do ciclo sono-vigília. 
Apresenta-se como factor independente de mau prognóstico (excepto quando associado a psicofármacos, opióides 
ou desidratação) e o seu correcto diagnóstico e tratamento poderá, especialmente, atenuar o sofrimento do 
doente e da sua família. 
PREVALÊNCIA 
É a causa mais comum de alteração do comportamento. 
Situação Frequência de delirium 
Doentes hospitalizados por causa médicas 10-30% 
Doentes idosos hospitalizados 10-40% 
Doentes oncológicos hospitalizados 25% 
Doentes com SIDA hospitalizados 30-40% 
Doentes em cuidados paliativos (hospitais e domicilio) 30% 
Doentes em unidades de cuidados paliativos agudos 42% 
Doentes em fase terminal 80% 
 
ETIOLOGIA 
- Multifactorial (condição médica, intoxicação medicamentosa, síndrome de abstinência ou outra); nos 
doentes oncológicos está muitas vezes associado ao uso de opióides, o que acarreta a necessidade de 
substituição ou alternância. 
- Reversível (habitualmente), pelo que a pesquisa etiológica se torna particularmente importante. 
- Mesmo nos casos irreversíveis o tratamento sintomático é possível. 
- Irreversível, eventualmente, nas últimas 24 a 48h de vida – Inquietação ou agitação terminal. 
Alterações metabólicas – desidratação, IHepática, IRenal, hipoglicemia, hipoxia, hipotermia, hipo/hipercalcemia, 
hipo/hipermagnesemia, acidose, coma hiperosmolar, endocrinopatias, deficiência vitamínica, exposição a tóxicos. 
Intoxicação por drogas – Corticosteróides, anticolinérgicos, citostáticos, anticonvulsivantes, antiparkinsónicos, 
sedativos-hipnóticos, antidepressivos, neurolépticos, opióides, morfina, petidina, meperidina, antihistamínicos, 
lítio, antivíricos, antihipertensores. 
Abstinência de drogas – Álcool, benzodiazepinas, opióides, corticosteróides, antidepressivos. 
Infecções – Respiratórias, Urinárias, meningite, encefalite, abcesso cerebral, sépsis, encefalite para-neoplásica, ou 
outros focos infecciosos. 
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Doença neurológica – AVC, epilepsia, hipertensão craneana, traumatismo craneano, tumores cerebrais, primários 
ou secundários, enxaqueca, doenças neurovasculares e HIV. 
Outros – ICC, IRespiratória, Hiperventilação, vasculite cerebral, síndromes de hiperviscosidade, anemia, trauma, 
obstipação ou impactação fecal, retenção urinária, febre, dor não controlada, privação sensorial ou do sono, 
hiperestimulação, perda/deficiente visão/audição. 
 
CAUSAS MAIS COMUNS E REVERSÍVEIS 
Hipoxia – monitorização de SatO2 ou gasometria; 
Hipoglicemia – determinação da glicemia capilar; 
Hipertermia – medição da temperatura corporal; 
Hipertensão grave – medição da PA; 
Intoxicação ou abstenção medicamentosa – reavaliar álcool e medicamentos; 
Convulsões 
Tratamento com opióides 
 
FACTORES DE RISCO 
Individuais – idade, défice cognitivo prévio, episódios prévios de delirium, 
 alcoolismo e doença grave 
Ambientais – défices sensoriais, imobilidade e exclusão social 
ETIOPATOGENIA 
Multifactorial 
É o resultado da acção sobre uma predisposição ou vulnerabilidade (doença grave, idade avançada, défice 
nutricional) de um ou múltiplos agentes etiopatogénicos. 
- Redução da síntese e da libertação de acetilcolina; 
- Excesso de dopamina. 
QUADRO CLÌNICO (DMS-IV) 
- Alteração do nível de consciência (diminuição da capacidade de atenção a estímulos externos), com 
diminuição da capacidade de fixar, manter ou mudar a atenção; 
- Perturbações das funções cognitivas (défice de memória, alteração do pensamento e da linguagem e 
desorientação); 
- Perturbação do comportamento psicomotor (agitação, sonolência, perplexidade); 
- Alterações perceptivas (ilusões, alucinações, falsos reconhecimentos); 
- Alterações emocionais (ansiedade, depressão, euforia, irritabilidade, medo); 
- Alteração do ciclo sono-vígilia; 
- Sintomas somáticos (incontinência, alteração da marcha, afasia, tremor, taquicardia, sudorese); 
- A confusão desenvolve-se num curto período de tempo (horas ou dias), com tendência a flutuação 
durante o dia. 
TIPOS CLÌNICOS de DELIRIUM 
- Hiperactivo: confusão e agitação; eventualmente alucinações, mioclonias e hiperalgias; hiperactividade 
do SNAutónomo (taquicardia, pupilas dilatadas, injecção conjuntival…) 
- Hipoactivo: confusão e sonolência; eventualmente prostração e letargia; 
- Misto: períodos de calma e agitação. 
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66% dos delírios são de carácter misto ou hipoactivo. 
 Hiperactivo Hipoactivo 
Tipo Hiperalerta, agitado Hipoalerta, letargia 
Sintomas 
Alucinações, delírios, agitação 
psicomotora 
Sonolência, prostração, bradipsíquico 
Causas 
Sínd abstinência, IHepática, 
opióides e esteróides 
Encefalopatias metabólicas, intoxicação por 
benzodiazepinas e desidratação 
Fisiopatologia 
Metabolismo cerebral N ou ↑, EEG 
N ou rápido, ↓ GABA 
↓ metabolismo cerebral, EEG com lentificação 
difusa, ↑ GABA 
DIAGNÓSTICO 
Clínico. Deve ser precoce. Por vezes múltiplo. 
- Estado físico: anamnese, exame objectivo e neurológico cuidadoso, revisão de medicamentos e 
correlação com as mudanças comportamentais; excluir causas como obstipação ou retenção urinária; 
- Estado mental: entrevista e testes cognitivos (MEC (influenciado pela idade e nível cultural), SPMSQ 
(acamados e limitação visual), CAM (teste específico de screening de delirium), DRS (monitoriza e avalia 
a resposta ao tratamento), MMSE, MDAS (estabelece grau de gravidade)); 
- Exames complementares de diagnóstico (excluir as principais causas orgânicas): hemograma, estudo 
da coagulação, ionograma com cálcio, fósforo e magnésio, função renal e hepática, sedimento urinário, 
monitorização da SatO2; eventualmente RX Tórax e TC cerebral. 
- Na eventualidade de sintomas efectuar estudo dirigido. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Demência – início insidioso e evolução progressiva para a cronicidade; geralmente sem alteração do estado de 
consciência; alteração da memória recente progressiva; ciclo sono-vigília pode estar invertido; 
Depressão – perturbação do humor, sem alteração do estado de consciência e sem variação circadiana. 
Delírio (Psicose) – início insidioso em meses ou anos; perturbação do pensamento, sem alteração do estado de 
consciência, com actividade psicomotora bizarra e alucinações sistematizadas; estável ao longo do dia. 
 Delirium Demência Delírio (Psicose) Depressão 
Funções afectadas 
Consciência 
(qualitativa) 
Cognitivas Pensamento Humor 
Etiologia Orgânica Orgânica 
Genética/ 
Psicológica 
Genética/ 
Psicológica 
Início Agudo 
Insidioso 
Progressivo 
Variável Variável 
Ritmo circadiano Flutuante Estável Estável Estável 
Consciência 
Afectada 
Pior à noite 
Normal Normal Normal 
Cognição Afectada Afectada 
Pode estar 
afectada 
Normal 
Memória Depreciação Depreciação Irrelevante Irrelevante 
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recente recente e remota 
Pensamento Desorganizado Empobrecido Alt. formais N/ Lentificado 
Alucinações Visuais (+) Raras Auditivas (+) - 
Atenção Afectada Dispersa N/ afectada Diminuída 
Movimentos 
Involuntários 
Mioclonias, 
tremores 
- - - 
Actividade 
psicomotora 
Aumentada/ 
Diminuída 
N/ Diminuída Bizarra Inibida 
Ideias delirantes Transitórias - Sistematizadas - 
Discurso Incoerente Limitado Variável N/ Lento 
Doença física ou 
Toxicidade 
medicamentosa 
+ - - - 
EEG Alterado Alterado - - 
TRATAMENTO 
- Intervenção etiológica 
- Intervenção sintomática 
- Intervenção de suporte (não farmacológica) 
DOENTE (atenuaro stress do doente; a restrição física deve ser evitada e usada apenas quando o doente correr 
risco de se lesionar) 
- Começar por falar com o doente para acalmar o comportamento agitado; 
- Afastar o doente agitado dos outros doentes e visitas; 
- Levar o doente para um local sossegado e seguro; 
- Verificar se os familiares e/ou amigos estão a ajudar a acalmar o doente ou a agitá-lo ainda mais; 
recrutar a ajuda destes, se eles forem capazes de compreender a situação; 
- Identificar um membro da equipa de cuidados no qual o doente confia (homem, mulher, jovem, mais 
velho, alguém em quem o doente mostrou anteriormente confiança); Perguntar aos membros da 
equipa cuidadora quem é o alvo da ideação paranóide do doente e, uma vez identificado, pedir-lhe 
temporariamente que não interfira; 
- Dar ao doente a escolha de “não-escolha”, ou seja, dizer ao doente que ele pode escolher o que quer 
fazer: “Pode tomar a medicação que vai ajudá-lo a acalmar por via oral/pela boca em xarope ou 
podemos dar-lhe uma injecção intramuscular ou na veia. De que forma prefere?” 
- Ou então dizer: “ Podemos ir para o seu quarto/enfermaria e você deita-se ou os seguranças podem 
acompanhá-lo até lá”. Oferecer ao doente alternadamente opções mais e menos intrusivas e coercivas. 
- Acalmar o doente. As explicações claras e concisas ajudam o doente a cooperar. Permitir ao doente a 
verbalização das suas preocupações e frustrações no sentido de reduzir o medo e a falta de 
colaboração. 
- Prevenir que o doente se magoe (Prevenir/impedir quedas; Prevenir/impedir que o doente puxe as vias 
endovenosas; Prevenir/impedir que o doente arranque catéteres; Contenção física, se necessário) 
- Observação apertada (Família; Equipa de enfermagem) 
 
AMBIENTE (criar um ambiente relaxante) 
- Estimulação sensorial adequada, mas não excessiva; 
- Diminuir a disrupção do ciclo sono-vigília; 
- Luzes acesas durante o dia; 
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- Evitar longos períodos de sono durante o dia; 
- Reorientação frequente; 
- Ter atenção aos défices sensoriais (óculos, aparelhos auditivos, sem os quais o doente ficará ainda mais 
desorientado); 
- À noite: manter luz e som num nível baixo; 
- Presença da família; 
 
FAMÍLIA (explicar à família a situação, possível evolução e prognóstico; desmistificar e apoiar) 
- Comunicar com a família e cuidadores sobre o que é o delirium e como pode ser tratado, como lidar 
com o delirium; 
- Os membros da família devem ser encorajados a fazer intervalos. É preferível que as pessoas da família 
que se sentem muito perturbadas pela situação não fiquem com o doente, especialmente durante a 
noite; A vigilância apertada dos profissionais de saúde ajuda a securizar o doente e permite que os 
membros da família possam descansar. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
NEUROLÉPTICOS 
Haloperidol (2-10 mg 12/12h vo/sc) 
Inicio com a dose de 2 mg vo/sc 8/8h; 1 mg a cada hora se necessário; 
Idoso: iniciar com 0,25-0,5 mg, 2-4h. 
Ajuste diário aumentando 50% a dose até controlo da agitação, até limite máximo de 30 mg/dia; 
Após controlo durante 3 dias, reduzir a dose 25% cada dois dias, enquanto se mantiver o controlo. 
Nota: o haloperidol pode provocar sintomas extrapiramidais que necessitam de intervenção farmacológica, com biperideno 
(Akineton); Doses repetidas de haloperidol podem provocar efeitos extrapiramidais como inquietação, parkinsonismo (tremor, 
discinésia tardia, bradicinesia) que podem ser confundidos com ansiedade e depressão. 
 
Nota: Clorpromazina não deve ser dada por via sc dado o seu efeito irritante. 
2ª Linha
Acção mais sedativa
Efeito anticolinérgico
Clorpromazina (10-25 mg vo 6/6h até 150 mg/24h)
Levomepromazina (12,5-25 mg 4/4h ou 8/8h vo/sc)
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Nota: Olanzepina apresenta pior resposta nos casos de idade >70 anos, demência, metástases cerebrais, hipoxia, delirium 
hipoactivo e delirium de grande intensidade; 
Os neurolépticos atípicos, como a olanzapina e risperidona, ao contrário do haloperidol, têm um risco menor de 
provocar distonia, parkinsonismo, e inquietação, mas podem ocasionar hipotensão postural e sedação. 
A Olanzepina im não deve ser administrada juntamente com benzodiazepinas por via parentérica. 
BENZODIAZEPINAS (3ª Linha) 
Midazolam ou Lorazepam (0,5-2 mg vo 1/1h ou 4/4h) 
(Podem agravar ou desencadear os sintomas do delirium) 
Nota: Indicados quando os neurolépticos não são eficazes, ou quando se pretende sedação profunda rapidamente; são 
especialmente eficazes nos casos de abstinência alcoólica ou de benzodiazepinas. 
Adicionar Lorazepam 0,5mg -2mg vo a um regime com haloperidol, pode rapidamente ajudar a sedar o doente 
agitado em delirium. Não deve ser dado sozinho quando o delirium causa agitação, porque pode aumentar a 
confusão. Assim o lorazepam pode ser considerado como uma estratégia também de primeira linha, se 
adicionado ao haloperidol. Tem o inconveniente de não haver na formulação parentérica e no caso de o doente 
estar muito agitado não ser possível a via oral. 
ANESTÉSICOS (monitorização e hospitalização) 
Propofol (1-3 mg/Kg/h) 
Fenobarbital (100-200 mg dose inicial até 800-1600 mg/24h) – só em situações muito resistentes. 
BIBLIOGRAFIA 
- Barbosa A, Neto IG, ed Manual de Cuidados Paliativos. Faculdade Medicina 
Lisboa, 2006. 
- Porta J, Gómez-Batiste X, Tuca A. Manual de Control de Síntomas en pacientes 
con Cáncer Avanzado Y Terminal. ARÁN ediciones, SL, 2004. 
- Inouye SK, VanDyck CH, Alessi CA et al. Clarifying confusion: The Confusion Assessment Method. A new method for 
detecting delirium. Ann Intern Med. 1990; 113:941-8. 
- Inouye SK, Foreman MD, Mion LC, Katz KH, Cooney LM. Nurses’ recognition of delirium and its symptoms: comparison 
of nurse and researcher ratings. Arch Intern Med. 2001;161:2467-2473. 
- Handbook of Psychiatric Drug Therapy (2005). Lippincott Williams and Wilkins. 
- Principles and Practice of Psychopharmacotherapy (1997). Lippincott Williams and Wilkins. 
- Synopsis of Psychiatry, Kaplan and Sadoch’s (2003). Lippincott Williams and Wilkins. 
- Quick Reference for Oncology Clinicians: The Psychiatric and PPsychological Dimensions of Cancer Symptom 
Management (2006). IPOS – International Psycho – Oncology Society. 
- Barraclough Jennifer. Depression, Anxiety and Confusion. BNJ, Volume 315, 22 November 1997. 
Quando se pode usar a via oral
Olanzepina (2,5-5 mg 12/12h, vo (orodispersíveis)/im)
Risperidona (0,5-3 mg 12-24h, vo (solução, comp e 
orodispersíveis)
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PROTOCOLO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prevenção 
Identificar factores de risco 
Diagnóstico precoce 
Screening cognitivo 
Família 
Educação e apoio 
Consenso terapêutico 
Delirium reversível 
Tratar causas e sintomas 
Delirium irreversível 
Tratar sintomas 
SEMPRE 
Medidas ambientais 
Neurolépticos 
Sedação (se necessário) 
Reavaliação e monitorização 
Avaliação 
Clínica e cognitiva 
Laboratorial e radiológica 
 
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DIAGNÓSTICO 
 
- Estado físico: 
Anamnese e exame físico com exame neurológico cuidadoso; monitorização de 
sinais vitais e SatO2 com oximetria de pulso ou gasometria; 
Revisão de medicamentos e correlação com as mudanças comportamentais; 
Exclusão de causas como obstipação ou retenção urinária; 
 
- Estado mental: entrevista e testes cognitivos 
CAM (teste específico de screening de delirium); 
 
- Exames complementares de diagnóstico(excluir as principais causas orgânicas): 
Hemograma 
Estudo da coagulação 
Ionograma com cálcio, fósforo e magnésio 
Função renal e hepática 
Sedimento urinário e Urocultura; 
RX Tórax e TC cerebral (eventualmente). 
 
- Na eventualidade de sintomas efectuar estudo dirigido. 
 
INTERVENÇÃO DE SUPORTE (NÃO FARMACOLÓGICA) 
DOENTE (atenuar o stress do doente; a restrição física deve ser evitada e usada apenas quando o doente correr 
risco de se lesionar) 
- Começar por falar com o doente para acalmar o comportamento agitado; 
- Afastar o doente agitado dos outros doentes e visitas; 
- Levar o doente para um local sossegado e seguro; 
- Verificar se os familiares e/ou amigos estão a ajudar a acalmar o doente ou a agitá-lo ainda mais; 
recrutar a ajuda destes, se eles forem capazes de compreender a situação; 
- Identificar um membro da equipa de cuidados no qual o doente confia (homem, mulher, jovem, mais 
velho, alguém em quem o doente mostrou anteriormente confiança); Perguntar aos membros da 
equipa cuidadora quem é o alvo da ideação paranóide do doente e, uma vez identificado, pedir-lhe 
temporariamente que não interfira; 
- Dar ao doente a escolha de “não-escolha”, ou seja, dizer ao doente que ele pode escolher o que quer 
fazer: “Pode tomar a medicação que vai ajudá-lo a acalmar por via oral/pela boca em xarope ou 
podemos dar-lhe uma injecção intramuscular ou na veia. De que forma prefere?” 
- Ou então dizer: “ Podemos ir para o seu quarto/enfermaria e você deita-se ou os seguranças podem 
acompanhá-lo até lá”. Oferecer ao doente alternadamente opções mais e menos intrusivas e coercivas. 
- Acalmar o doente. As explicações claras e concisas ajudam o doente a cooperar. Permitir ao doente a 
verbalização das suas preocupações e frustrações no sentido de reduzir o medo e a falta de 
colaboração. 
- Prevenir que o doente se magoe (Prevenir/impedir quedas; Prevenir/impedir que o doente puxe as vias 
endovenosas; Prevenir/impedir que o doente arranque catéteres; Contenção física, se necessário) 
- Observação apertada (Família; Equipa de enfermagem) 
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AMBIENTE (criar um ambiente relaxante) 
 Estimulação sensorial adequada, mas não excessiva; 
 Diminuir a disrupção do ciclo sono-vigília; 
 Luzes acesas durante o dia; 
 Evitar longos períodos de sono durante o dia; 
 Reorientação frequente; 
 Ter atenção aos défices sensoriais (óculos, aparelhos auditivos, sem os quais o doente ficará ainda mais 
desorientado); 
 À noite: manter luz e som num nível baixo; 
 Presença da família. 
 
FAMÍLIA (explicar à família a situação, possível evolução e prognóstico; desmistificar e apoiar) 
- Comunicar com a família e cuidadores sobre o que é o delirium e como pode ser tratado, como lidar 
com o delirium; 
- Os membros da família devem ser encorajados a fazer intervalos. É preferível que as pessoas da família 
que se sentem muito perturbadas pela situação não fiquem com o doente, especialmente durante a 
noite; A vigilância apertada dos profissionais de saúde ajuda a securizar o doente e permite que os 
membros da família possam descansar. 
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
 
 
Sem contra-indicação ao Haloperidol (Parkinson ou sintomas extrapiramidais): 
 
 
 
 
 Se agitação se estável 
 
 
 
 
 Se agitação 
 Se contra-indicação ao uso de Haloperidol 
 Se desejável maior sedação 
 
 
 Se estável 
 
 Se agitação 
 
 
 
 Se estável 
 
 
Haloperidol 
(2,5 mg, sc, 8/8h) 
 Haloperidol + Lorazepam 
(2,5 mg, sc, 15/15minutos, no máximo 3x) (0,25 – 2 mg, 8/8h) 
 
 Levomepromazina / Olanzepina 
(12,5 mg, sc, 15/15minutos, (5 mg, vo/im 
 no máximo 3x) 12/12h) 
 
Levomepromazina 
(12,5-50 mg, 4-12h, 
vo, sc, im, ev) 
Midazolam 
(5 mg, sc, 10/10 minutos, até controlo) 
Midazolam 
(infusão contínua sc ou ev, 
30 mg em 24h) 
 Nota: Se com o uso de Haloperidol surgirem sintomas extrapiramidais (inquietação, tremor, discinésia tardia, bradicinesia)administrar 
biperideno, 5 mg, iv/im, no máximo 3x/dia. Não administrar Levomepromazina ou Olanzepina no caso de risco de hipotensão. Midazolam 
contínuo é usado no doente em fase terminal, com inquietação/agitação terminal, para sedação e conforto do doente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MAC (Método de avaliação da Confusão) – Versão resumida 
 
Avaliador: 
Data: 
 
 
 
I. INÍCIO AGUDO E CURSO FLUTUANTE BOX 1 
a. Há evidência de alteração aguda do estado mental do doente? Não_____ Sim_____ 
b. O comportamento flutua ao longo do dia (aparece/desaparece ou 
aumenta/diminui em severidade)? 
Não_____ Sim_____ 
(Informações obtidas de um familiar ou outro) 
II. DESATENÇÃO 
- O doente tem dificuldade em manter a atenção (distrai-se facilmente e 
não consegue prestar atenção ao que foi dito)? 
Não_____ Sim_____ 
 BOX 2 
III. PENSAMENTO DESORGANIZADO 
- O doente tem pensamento desorganizado ou incoerente, tal como 
conversação irrelevante ou desconexa, fluxo de ideias pouco claro ou 
muda imprevisivelmente de assunto para assunto? 
Não_____ Sim_____ 
IV. ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
- Globalmente, o nível de consciência poderia classificar-se como: 
 Alerta (Normal) 
 Vigilante (Hiperalerta) 
 Letárgico (sonolento, acorda facilmente) 
 Estupor (acorda dificilmente) 
 Coma (não acorda) 
 
 
 
 
A resposta aparece na caixa? Não_____ Sim_____ 
 
 
 
Se todas as respostas da BOX 1 forem afirmativas e pelo menos uma 
da BOX 2, o diagnóstico de delirium é sugestivo. 
 
 
 
 
 
 
 
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SINTOMAS DIGESTIVOS 
Objectivos Gerais: 
Desenvolver metodologia de avaliação e terapêutica eficaz em sintomatologia gastro-intestinal. 
Objectivos Específicos: 
- Conhecer fisiologia básica e os pontos-chave terapêuticos dos principais distúrbios gastro-intestinais 
(náusea, vómito, anorexia, caquexia, obstipação e oclusão); 
- Reforçar a necessidade de optimização dos cuidados orais. 
NÁUSEAS/ VÓMITOS 
INTRODUÇÃO 
Entende-se por náusea a sensação de vómito iminente, podendo verificar-se na ausência deste. Vómito significa 
expulsão forçada de conteúdo gástrico, devendo ser distinguido de regurgitação (expulsão sem esforço do 
conteúdo gástrico). 
Náuseas e vómitos são sintomas frequentemente encontrados nas enfermarias hospitalares e que podem 
prejudicar significativamente a qualidade de vida dos doentes, em particular daqueles em final de vida. Faz parte 
das obrigações da equipa médica estar atenta a este problema e activamente intervir na sua identificação, 
profilaxia e tratamento. 
FISIOPATOLOGIA 
O complexo processo reflexo é regulado por dois centros do sistema nervoso central: o centro do vómito e a zona 
trigger dos quimioreceptores. 
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CortexCerebral 
Nervos Vago e 
e 
Esplâncnicos 
Centro do 
Vómito 
Fármacos 
Distúrbios Metabólicos 
Irritação Faríngea 
Estase Gástrica 
Distensão Gastrointestinal 
Medo 
Dor 
Ansiedade 
Enjoo do Movimento 
HIC – Tumores cerebrais 
5HT2 
 H1 
AChM 
D2 
5HT3 
D2 
5HT4 
5HT3 
BLOO BRAIN BARRIER 
Tracto 
GI 
Zona de 
Trigger 
Quimio 
receptora 
Ap 
Vestibular 
O centro de vómito pode ser estimulado directa ou indirectamente, quer por estímulos superiores como a 
ansiedade, quer por estímulos vagais, como por exemplo a distensão visceral. 
A estimulação da zona trigger dos quimioreceptores, na área prostema, por fármacos, anormalidades metabólicas 
ou toxinas é uma outra via pela qual os vómitos e náuseas podem ser desencadeados. Esta área do SNC não possui 
barreira hematoencefálica eficaz pelo que sofre influência de todas as substâncias transportadas pelo sangue. 
Entre os diferentes neurotransmissores implicados na activação central e periférica (tracto gastrointestinal) 
destacam-se a dopamina (D2), a serotonina (5HT3), a acetilcolina (AChM) e a histamina (H1). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fármacos anti-eméticos 
Os fármacos anti-eméticos são predominantemente bloqueadores de neutrotransmissores. 
 Antg. D2 Antg. H1 Antg. AChM Antg. 5HT3 
Metoclopramida ++ 0 0 + 
Domperidona ++ 0 0 0 
Setrons (Ondasetron, granisetron,…) 0 0 0 +++ 
Ciclizina 0 ++ ++ 0 
Escopolamina 0 0 +++ 0 
Haloperidol +++ + 0 0 
Clorpromazina ++ ++ + 0 
Levomepromazina ++ +++ ++ 0 
Tabela 7 - Anti-eméticos e afinidade para receptores 
Os Anticolinérgicos têm na escopolamina o agente mais representativo, tendo vindo a ser usada preferencialmente 
na profilaxia das situações de náusea associada ao movimento. Entre os efeitos laterais mais comuns dos 
anticolinérgicos incluem-se a xerostomia, as tonturas e os distúrbios da visão. 
Os Anti-histamínicos (ex difenidramina; dimenidrinato; ciclizina; meclizina; prometazina) são frequentemente 
utilizados nos distúrbios do movimento, sendo a sedação um efeito lateral habitual. 
Os Antagonistas dos receptores da dopamina dividem-se em 3 classes, as fenotiazinas, as butifenonas e as 
benzamidas. As fenotiazinas (ex. clorpromazina; levomepromazina) podem cursar com manifestações 
extrapiramidais, particularmente distonia e discinésia tardia. A difenidramina na dose de 25 a 50 mg, via 
Quadro 5 – Representados as várias áreas envolvidas na fisiopatologia das 
náuseas e vómitos, respectivos neurotransmissores e estímulos 
desencadeadores. 
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intramuscular, é eficaz na reversão da distonia aguda em doentes sob tratamento com fenotiazinas. A hipotensão 
pode ser um efeito lateral importante, principalmente nos idosos ou aquando de administrações endovenosas. 
As butirofenonas, como o droperidol e o haloperidol, são fármacos que para além do seu efeito anti-emético 
potenciam o efeito dos opióides. A sedação é um efeito lateral importante nesta classe de fármacos. 
Os efeitos laterais das benzamidas (ex. metoclopramida e domperidona) incluem acatisia, distonia e discinésia 
tardia, sendo mais evidentes em doentes idosos e quando administrados em altas doses. Ao contrário da 
metoclopramida, a trimetobenzamida e a domperidona não atravessam a barreira hematoencefálica pelo que as 
manifestações extra-piramidais podem ser evitadas com o recurso a estes fármacos. 
Os Corticoides, dos quais se destacam a dexametasona e a prednisolona, são anti-eméticos importantes, 
particularmente na prevenção das náuseas e vómitos pós-quimioterapia. A insónia e alterações do humor são 
efeitos laterais comuns. A sensação de maior energia e apetite é um dos efeitos dos corticóides, aliás 
extremamente útil no contexto dos doentes em fase terminal. 
As Benzodiazepinas (ex. lorazepam; alprazolam) têm um papel importante pela sua acção ansiolítica. Isoladamente 
o seu efeito anti-emético é reduzido, mas podem ser muito importantes associadas aos corticóides ou à 
metoclopramida, reduzindo a ansiedade e a acatisia. 
 Os Antagonistas dos receptores da Serotonina (ex. ondansetron; granisetron; dolasetron; palonosetron) são os 
agentes mais eficazes na emese secundária a quimioterapia, particularmente quando são utilizados 
quimioterápicos de potencial emético moderado a elevado. Cefaleias ligeiras, astenia, obstipação e tonturas podem 
ser efeitos laterais importantes. 
Os Antagonistas dos receptores da neurocinina (ex. aprepitant) são fármacos recentes e o seu papel na terapia anti-
emética ainda não está esclarecido, sendo utilizados actualmente apenas na profilaxia da emese secundária a 
quimioterapia. A associação destes fármacos quer aos antagonistas da serotonina, quer aos corticóides parece 
produzir melhores resultados. 
Os canabinóides têm sido muito falados como potencialmente úteis no tratamento da emese, mas o seu modesto 
efeito anti-emético não parece ser suficientemente benéfico para justificar os efeitos laterais. Vertigem, 
xerostomia, hipotensão e disforia são reacções adversas frequentes, particularmente no doente geriátrico. 
Quadro 1. Fármacos anti-eméticos e sua posologia 
Escopolomanina 
• 1.5 mg, 72/72h, TD 
• 150 a 300 ug, 8/8h, SL 
• 300 ug a 1.2 mg, 24h, SC 
Difenidramina 
 
• 25 a 50 mg, 6/6h, PO 
• 10 a 50 mg, EV ou IM 
Dimenidrinato • 50 mg, 4/4h, PO 
Ciclizina 
 
• 50 mg, 4/4h, PO ou IM 
• 100 mg, 4/4h, via rectal 
• 75 – 150 mg, 24h, SC 
Meclizina • 25 a 50 mg, 24/24h, PO 
Prometazina 
 
• 12,5 a 25 mg, 4/4h, PO ou IM 
• 12,5 a 25 mg, 12/12h, via rectal 
Proclorperazina 
 
• 5 a 10 mg, 6/6 a 8/8h, PO 
• 5 a 10 mg, 3/3 a 4/4h, IM 
• 2,5 a 10 mg, 3/3 a 4/4h, IV 
• 25 mg, 12/12h, via rectal 
Clorpromazina • 10 a 25 mg, 4/4 a 6/6h, PO 
• 25 mg, 3/3 a 4/4h, IV 
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 • 100 mg, 6/6 a 8/8h, via rectal 
Tietilperazina 
 
• 10 mg, 8/8 a 24/24h, PO 
• 2 mg, 8/8 a 24/24h, IM 
Droperidol • 1,25 a 5 mg, IM 
Haloperidol 
 
• 1,5 a 10 mg, em 24h, PO 
• 5 mg, 24h, SC 
Metoclopramida 
 
• 10 a 20 mg, 6/6 a 8/8h, PO 
• 30 a 120 mg, 24h, SC 
Trimetobenzamida 
 
• 250 mg, 6/6 a 8/8h, PO 
• 200 mg, 6/6 a 8/8h, IM ou via rectal 
Domperidona • 10 a 20 mg, 6/6 ou 8/8h, PO 
Granisetron • 2 mg, PO 
Ondansetron • 16 a 24 mg, 24/24h, PO ou SC 
Dolasetron • 100 mg, PO 
Palonosetron • 0,25 mg, IV 
Dexametasona • 8 a 20 mg, PO ou SC 
Aprepitant • 125 mg, PO 
Lorazepam • 1 a 2.5 mg, 8/8h, PO ou SL 
Nota: a itálico os fármacos que existem no HSGA 
IDENTIFICAR A ETIOLOGIA – O CAMINHO PARA O TRATAMENTO EFICAZ 
O tratamento da náusea e vómito não se limita à supressão dos sintomas, mas também de todos os desequilíbrios 
subjacentes a estes, sejam eles causa ou consequência. A correcção de défices de fluidos, electrolíticos ou 
nutricionais deve ser uma preocupação constante. Nesse sentido, a avaliação do estado de hidratação e ionograma, 
assim como a correcção de eventuais anormalidades devem ser os primeiros passos nos doentes com náuseas e 
vómitos prolongados. Causas comuns de náusea e vómito (ex. gastroenterite) não devem ser descuradas. 
Os cuidados gerais a ter perante um doente com náuseas e vómitos obedecem a dois princípios: evitar estímulos 
emetizantes e o risco de aspiração. Proporcionar refeições em pequena quantidade e apenas quando o doente 
estiver disposto a ingeri-las, evitando a ingestão forçada, são regras importantes. Outros princípios gerais a 
respeitar passam por optar por comidas e bebidas frias (menos emetizantes), retirar imediatamente da 
proximidade do doente o vomitado, assim como outros estímulos eméticos visuais ou olfactivos, boa higiene oral e 
procurar vias alternativas à oral para administração de fármacos. O risco de aspiração pode ser minimizado com 
cuidadosde posicionamento, nomeadamente privilegiando a verticalidade do doente ou o decúbito lateral, assim 
como providenciando-lhe companhia frequente e tendo preparados recipientes para onde o doente possa vomitar. 
A via oral é o meio de administração preferencial quando se torna necessária uma abordagem farmacológica. No 
entanto, o vómito severo e náusea prolongada desaconselham esta abordagem dada a possibilidade de expulsão 
do fármaco ou do atraso no esvaziamento gástrico, respectivamente. A administração de um único fármaco anti-
emético é suficiente em dois terços dos doentes, sendo que a associação de um outro agente deve estar 
condicionada à actuação numa via diferente do primeiro. 
As etiologias mais frequentes para vómitos e náuseas incluem causas medicamentosas, distúrbios do Tracto 
Gastrointestinal, do Sistema Nervoso Central, Endocrino e Metabólico. Em muitas situações a causa do vómito é 
multifactorial, sendo útil a elaboração de uma lista com todos os factores contribuintes. Normalmente a etiologia 
dos sintomas pode ser evidenciada com uma anamnese e exame objectivo rigorosos. Deve ser prestada particular 
atenção às características do vómito, nomeadamente volume, conteúdo e período em que ocorreu, assim como à 
duração da náusea e características do trânsito intestinal. Náusea persistente e grave, com pouco alívio após o 
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vómito é sugestiva de causa metabólica ou química, ao passo que uma náusea intermitente com alívio após o 
vómito é característica de estase gástrica ou obstrução da câmara de saída gástrica. Por outro lado, dor em cólica, 
vómitos fecalóides e náusea de intensidade crescente são indiciadores de oclusão intestinal. 
Estima-se em 30% os vómitos e náuseas provocados por fármacos em doentes terminais. São vários os fármacos 
que podem causar vómitos e náuseas (tabela 3), sendo os seus mecanismos também diversificados. A activação da 
zona trigger dos quimioreceptores é o principal mecanismo dos fármacos. Os opióides e os antidepressivos 
tricíclicos provocam náuseas e vómitos por estase gástrica, sendo que os primeiros também o podem fazer por 
estimulação directa da zona trigger dos quimiorreceptores. Trinta por cento dos doentes sob tratamento com 
opióides sentem-se nauseados na 1ª semana de tratamento. A metoclopramida deve ser administrada 
profilacticamente durante este período, sendo o haloperidol uma alternativa eficaz. 
A primeira atitude a tomar perante emeses secundárias a fármacos é procurar alternativas sem efeito emetizante. 
Se tal não for possível, a suspensão dos fármacos pode contribuir para uma melhor qualidade de vida sem alterar 
significativamente a sobrevida. A evicção dos sintomas de náuseas e vómitos pode ser obtida pela administração de 
haloperidol, um agente particularmente eficaz na emese secundária a fármacos. 
Quadro 3. Alguns fármacos que podem causar náuseas e vómitos 
Analgésicos Digoxina Anticoncep. orais Antituberculosos 
Aspirina Antiarritmicos Eritromicina Aciclovir 
AINE’s Antihipertensores Amoxicilina Cetoconazol 
Auranofina B-bloqueadores Trimetoprim Fluconazol 
Uricosúricos Antag. Canais Ca
2+
 Metronidazole Nicotina 
Sulfasalazina Diuréticos Tetraciclinas Opióides 
Azatriopina Antidiabéticos orais Sulfonamidas Antiparkinsónicos 
Fenitoína Carbamazepina Valproato de sódio 
Teofilina Ferro Radioterapia 
 
Os efeitos eméticos dos quimioterápicos têm uma abordagem distinta das restantes classes farmacológicas. O 
primeiro passo consiste em reconhecer quais os quimioterápicos que potencialmente podem induzir mais sintomas 
eméticos. Nesse sentido a Cisplatina, Dacarbazina e Mostarda Nitrogenada são classificados como capazes de ter 
um efeito emetizante grave. Já o Etoposido, Metotrexato e Citarabina são fármacos com efeitos emetizantes 
moderados, ao passo que Fluorouracilo, Vinblastina e Tamoxifeno têm um efeito ligeiro. O tratamento pode ser 
escalado de acordo com estes efeitos. Nesse sentido, as náuseas e vómitos de agentes quimioterápicos com efeito 
emetizante ligeiro podem ser tratadas apenas com dexametasona e metoclopramida, isolados ou em associação. 
Quimioterápicos de efeito emetizante moderado a grave já recomendam a utilização de antagonistas serotinérgicos 
(ex. ondansetron, granisetron ou tropisetron). O efeito destes pode ainda ser optimizado pela associação de 
dexametasona ao tratamento. 
O vómito ou náusea anticipatórios da quimioterapia são um problema importante. É dever do clínico prever esta 
situação e actuar profilaticamente de modo a aumentar a sua eficácia. Nesse sentido, os antagonistas 
serotinérgicos não devem ser reservados para a segunda linha após tentativas de controlo sintomático com agentes 
menos eficazes. As benzodiazepinas também têm um papel importante no doente sob quimioterapia, 
particularmente naqueles onde o componente ansiedade é factor contributário significativo para a emese. 
Os distúrbios gastrointestinais capazes de provocar náuseas e vómitos podem ser mecânicos, funcionais ou 
orgânicos. As obstruções mecânicas podem ser divididas, essencialmente em dois tipos: as que ocluem a câmara de 
saída gástrica e as que obstruem o intestino delgado. A percepção do grau de obstrução, parcial ou completa, 
também será determinante para o tratamento sintomático. O nível de hidratação pode ser um bom indicador do 
tipo de obstrução intestinal que estará na origem do vómito. Nesse sentido, um doente com vómitos que 
rapidamente desidrata terá, provavelmente, uma obstrução completa da saída gástrica, ao passo que no doente 
pouco desidratado a obstrução será, certamente, parcial ou resultante de estase. A metoclopramida, ao acelerar o 
trânsito gastrointestinal, pode ser eficaz perante uma obstrução parcial. A associação de dexametasona à 
metoclopramida aumenta a eficácia do esquema, não só pelo seu efeito anti-emético, mas também por reduzir a 
inflamação no local da obstrução. A gastrostomia percutânea endoscópica (PEG) é um recurso fundamental no 
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doente com obstrução irreversível do tracto gastrointestinal superior ao evitar a obstrução responsável pelos 
sintomas, mantendo o trânsito patente e permitindo a alimentação entérica. É também uma alternativa 
significativamente superior à entubação com sonda nasográstica, eficaz em apenas 0-2% dos casos. A sonda 
nasogástrica só deve ser utilizada quando se pondera cirurgia ou nos doentes em que a sobrevida esperada não é 
razoável para realização de um procedimento mais invasivo como a PEG. A cirurgia é o recurso final dada a elevada 
taxa de mortalidade à qual o procedimento está associado em doentes em estado terminal (12-30%). 
Paralelamente às intervenções atrás referidas, voltadas para o factor desencadeante dos sintomas, o octreotido, ao 
reduzir o volume do vómito, pode ter um papel importante na prevenção da desidratação. 
Os distúrbios funcionais do tracto gastrointestinal podem dar sintomas secundários à estase gástrica, como por 
exemplo vómitos de grande volume, refluxo gastroesofágico, sensação de peso epigástrico, saciedade precoce e 
soluços. A aceleração do trânsito gastrointestinal pela administração de metoclopramida, domperidona ou 
cisapride é o tratamento de eleição. O tratamento concomitante com anti-colinérgicos, como a escopolamina, 
diminui a acção anti-emética dos anti-dopaminérgicos. A dispepsia é abordada de modo diferente, nomeadamente 
pela evicção de agentes lesivos da mucosa gástrica (ex. AINE’s, antibióticos, propanolol, ferro) e pela toma de 
supressores da acidez gástrica (ex. inibidores da bomba de protões). 
Os distúrbios orgânicos capazes de provocar vómitos ou náuseas são vários, desde da patologia neoplásica, 
primária ou secundária, à doençainflamatória intestinal, passando pelos distúrbios isquémicos e infecciosos. O 
tratamento das náuseas e vómitos provocados por doença orgânica passa pelo tratamento específico de cada 
distúrbio. 
As causas de emese com origem no SNC são também diversificadas. O aumento da pressão intracraneana 
secundária a neoplasia é a situação mais frequente em doentes oncológicos terminais. O tratamento passa pela 
corticoterapia e radioterapia cerebral com o objectivo de diminuir o volume da lesão inflamatória. A ciclizina pode 
ser uma alternativa ao corticóide nos casos em que este está contra-indicado ou é ineficaz. A existência de 
alterações do comportamento, nomeadamente agitação ou agressividade, podem ser controladas com haloperidol, 
tirando vantagem tanto das suas propriedades anti-eméticas como das propriedades sedativas. 
A enxaqueca, hemorragias e abcessos intracraneanos, meningite, malformações congénitas, hidrocefalia, 
convulsões, distúrbios vestibulares e distúrbios desmielizantes são também causas de vómitos e náuseas com 
origem no SNC mas cujo tratamento deve ser específico a cada situação. 
As causas metabólicas ou endocrinas de náuseas e vómitos são também inúmeras e, mais uma vez, o tratamento 
passa pela correcção do distúrbio subjacente. Os doentes com insuficiência renal crónica em fase terminal podem 
desenvolver náuseas e vómitos secundários à uremia elevada. Nestas situações o haloperidol e a levomepromazina, 
nos casos refractários, são os fármacos de eleição. 
A hipercalcemia passa muitas vezes despercebida como causa de emese. Sintomas como confusão, obstipação, 
polidipsia e poliúria podem ser sinais de alerta importantes para a identificação deste distúrbio. O tratamento é 
dirigido à correcção dos valores de cálcio circulante. 
A irritação faríngea quer por infecção local, quer por secreções brônquicas, assim como a distensão visceral podem 
levar a náuseas e vómitos por estimulação vagal. Nestas situações a ciclizina é o fármaco indicado. 
CONCLUSÃO 
Só uma equipa médica preparada pode dar resposta ao doente em necessidade de cuidados paliativos. 
Compreender que o desconforto provocado pelos diversos sintomas não deve ser aceite como normal ou inevitável 
é o primeiro passo para proporcionar o maior bem-estar possível ao doente em fase terminal. As náuseas e vómitos 
são extremamente castradoras da qualidade de vida e conhecer todos os aspectos relacionados com a sua etiologia 
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e mecanismos, assim como dominar as estratégias da sua evicção são competências que todas as equipas de saúde 
devem possuir. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
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management of pain, dyspnea, and nausea and vomiting near the end of life. A systematic review. J Pain Symptom 
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452. 
- Lichter, I. (1993). Which antiemetic? Palliative Care, 9: 42-50. 
ANOREXIA/CAQUEXIA 
INTRODUÇÃO 
A ingestão alimentar pode ser influenciada por uma grande diversidade de estímulos visuais, olfactivos, gustativos 
e ainda por factores genéticos, psicológicos e sociais. 
O apetite é definido como o desejo de comer, percepcionado como fome. A diminuição da vontade de comer é 
denominada de anorexia. Este sintoma está presente em cerca de 15 a 25% dos doentes oncológicos aquando do 
diagnóstico, agravando-se com os tratamentos e a progressão da doença. 
A caquexia é um tipo de mal nutrição caracterizada por uma situação de magreza, perda muscular, falta de forças e 
astenia habitualmente associada com mau estado geral ou doenças como o cancro e a tuberculose. 
A síndrome anorexia-caquexia é uma síndrome metabólica complexa caracterizada por diminuição do apetite, 
perda de peso, lipólise, perda de músculo e proteínas viscerais, náuseas crónicas e astenia. Embora esteja associada 
ao cancro, também é visível em doenças como a Síndroma de Imunodeficiência Adquirida (SIDA) e a Insuficiência 
Cardíaca (IC) crónica. Estima-se que esteja presente em mais de 80% dos doentes com cancro ou SIDA, sendo que 
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em 20% dos doentes oncológicos, a caquexia constitui a principal causa de morte. A caquexia é mais comum nas 
crianças e idosos e torna-se mais pronunciada à medida que a doença progride. 
A caquexia tem um impacto negativo na sobrevivência, aumenta as complicações relacionadas com a cirurgia, a 
quimioterapia e a radioterapia, causa astenia, anorexia e náuseas e aumenta o desconforto psicológico do 
doente/família. 
A anorexia e a caquexia são complicações frequentes nas doenças crónicas avançadas. São problemas de difícil 
resolução que raras vezes podem ser revertidos completamente. 
 
FISIOPATOLOGIA 
A regulação do apetite e do metabolismo envolve mecanismos gastrointestinais, hormonais e neurológicos. 
Vários neuropeptídeos centrais e gastrointestinais – leptina, grelina, neuropeptídeo Y (NPY), entre outros (ver 
Tabela 1) – interferem na regulação da ingestão de alimentos e no gasto energético. Alterações nos níveis destas 
substâncias contribuem para a síndrome anorexia-caquexia. 
O peso corporal é mantido através de um equilíbrio entre a ingestão calórica e o dispêndio de energia. Por sua vez, 
a ingestão calórica é influenciada por dificuldades na alimentação, medicamentos, citocinas, anorexia, depressão 
ou demência e factores socioeconómicos e o dispêndio energético é afectado por distúrbios do movimento, 
estados hipermetabólicos, exercício excessivo e perdas calóricas (nomeadamente, má absorção). A perda ponderal 
acontece quando o dispêndio de energia supera as calorias disponíveis para a utilização energética. 
A perda de peso é um potente estímulo para o aumento do apetite e da ingestão alimentar. A diminuição da massa 
gorda (não patológica) origina uma queda nos níveis de leptina, este sistema de adaptação está implicado no 
aumento da disponibilidade de NPY entre outras moléculas orexigénicas, juntamente com a diminuição da 
actividade de moléculas supressoras de apetite como a melanocortina. 
No cancro e outras doenças crónicas há um aumento de diversas citocinas, como a interleucina 1 (IL-1), a 
interleucina 6 (IL-6) e o factor de necrose tumoral α (FNT-α), entre outras, o que inibe a resposta normal do 
hipotálamo aos sinais dedéfice de energia e aos neuropeptídeos orexigénicos e estimula os neuropeptídeos 
anorexigénicos, provavelmente, através da serotonina, resultando em anorexia, aumento do gasto energético e 
perda de peso. 
Ao contrário da estimulação do apetite verificada na adaptação à fome, as citocinas circulantes afectam o 
metabolismo energético de forma idêntica à da leptina, o que resulta numa sustentação da anorexia, do aumento 
dos gastos energéticos (termogénese) e da perda de peso involuntária. Inclusive, nas situações de caquexia com 
perda de peso marcada, verifica-se a conservação do sistema de melanocortina, potenciando os estímulos 
anorexigénicos e impedindo a manutenção das reservas energéticas. 
A caquexia não resulta apenas da anorexia, coexistindo diversas alterações metabólicas envolvendo o dispêndio 
energético global e o metabolismo da glicose, proteínas e lípidos. Assim, apesar de se usar suplementação 
nutricional agressiva, não ocorre melhoria no estado nutricional. A anorexia constituirá a principal causa de 
caquexia num pequeno número de doentes, sendo na sua maioria apenas um sintoma da caquexia. 
As seguintes manifestações fazem parte das anormalidades metabólicas presentes na caquexia: diminuição da 
síntese muscular e aumento da sua degradação, aumento da síntese de proteínas hepáticas (primariamente 
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reagentes de fase aguda, como a proteína C reactiva, a α-1-antitripsina e a haptoglobina) e diminuição da síntese 
de proteínas funcionais (pré-albumina, albumina e transferrina), aumento da gluconeogénese, resistência à 
insulina, aumento de reutilização da glicose, aumento da lipólise, diminuição da lipogénese e aumento do 
metabolismo basal. 
Neuropeptídeo Acção 
Leptina 
 Hormona produzida nos adipócitos; 
 Produzida numa quantidade proporcional à 
quantidade de tecido adiposo existente; 
 Actua no hipotálamo diminuindo a ingestão alimentar 
e aumentando a taxa metabólica. 
Neuropéptideo Y 
 Peptídeo orexigénico (estimulante do apetite) mais 
potente; 
 Aumenta a ingestão de alimentos, diminui o gasto 
energético e aumenta a lipogénese, promovendo o 
balanço energético positivo e o aumento das 
reservas energéticas. 
Grelina 
 Peptídeo sintetizado por células da mucosa gástrica; 
 Importante sinalizador para o início da ingestão 
alimentar; 
 Concentração mais elevada nos períodos de jejum e 
nos períodos que antecedem as refeições. 
Hormona estimulante dos 
melanócitos do tipo α 
 Peptídeo proveniente da clivagem da pró-
opiomelanocortina; 
 Acção anorexigénica; 
 Actua nos receptores de melanocortina, causando 
inibição da ingestão alimentar e do armazenamento 
de energia. 
Tabela 8 – Alguns modeladoras da acção gastrointestinal e central da digestão e dispêndio de energia. 
A anorexia observada nos doentes é, geralmente, multifactorial, resultado do processo de doença e do seu 
tratamento. Alterações gustativas, do olfacto e da cavidade oral, atraso no esvaziamento gástrico, sensação de 
saciedade precoce, aversão a determinados alimentos, tratamento cirúrgico, quimioterapia e radioterapia 
contribuem para o seu estabelecimento. Alguns factores causais como a dor, ansiedade, depressão, efeitos 
secundários de fármacos, náusea, obstipação, disfagia ou odinofagia poderão ser reversíveis. 
A síndrome anorexia-caquexia é secundária aos efeitos das citocinas circulantes. Estas causam alterações 
metabólicas e hormonais que levam à diminuição do apetite e ao aumento do dispêndio energético. A anorexia 
deve-se a múltiplos factores, sendo ao mesmo tempo, causa e consequência das alterações metabólicas e da 
desnutrição. 
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DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico baseia-se na presença das manifestações clínicas características desta síndrome: anorexia, astenia e 
perda acentuada de peso e é feito através da combinação de parâmetros clínicos, antropométricos e laboratoriais. 
Inicialmente é importante obter uma história alimentar detalhada: os hábitos alimentares, os alimentos preferidos 
e não tolerados, o número de refeições diárias e o seu horário, os hábitos de confecção dos alimentos, crenças e 
valores relacionados com a alimentação, condições económicas, presença de sintomas gastrointestinais e sua 
duração (para perceber qual a severidade do problema actual). 
O peso é o parâmetro antropométrico mais utilizado. A variação do peso em relação ao habitual é o índice mais 
importante. O peso habitual representa o normal da pessoa e o peso actual o efeito da doença. A suspeita de 
caquexia ocorre perante uma perda involuntária de 5% em relação ao peso habitual, num período de 6 meses. Uma 
perda de 10% indica deplecção severa e é considerada o parâmetro utilizado para estabelecer o início da síndrome 
anorexia-caquexia no doente obeso. 
Outras medidas antropométricas usadas são o índice de massa corporal, a espessura das pregas cutâneas e a 
circunferência muscular do braço. 
Os parâmetros laboratoriais mais relevantes são as proteínas albumina e transferrina e o índice creatinina-altura. 
Na abordagem do doente com anorexia/caquexia importa perceber a quem incomodam mais os sintomas, se ao 
doente ou à família e explorar todas as potenciais causas reversíveis, como dor não controlada, depressão, efeitos 
secundários de fármacos, náuseas e vómitos, obstipação, disfagia e odinofagia, obstrução do tracto gastrointestinal 
e alterações da absorção. 
É também importante explicar à família alguns pontos-chave: são comuns as alterações gustativas nas pessoas 
doentes; as necessidades alimentares diminuem numa situação de inactividade; e, à medida que a doença 
progride, a ingestão oral vai-se reduzindo até zero numa fase final, no entanto o doente não está a morrer por não 
se alimentar, ao contrário, por estar a morrer é que não se alimenta. 
ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS 
Quando se identifica uma causa reversível para a anorexia/caquexia, deverá actuar-se sobre a mesma. Quando a 
causa é irreversível (resultado da progressão da doença), a intervenção terapêutica tem como objectivo o alívio e 
controlo dos sintomas, no sentido de melhorar a qualidade de vida do doente e assegurar o seu bem-estar. 
A intervenção terapêutica neste campo pode incluir medidas não farmacológicas, farmacológicas e suporte 
nutricional mais diferenciado. 
 
 Princípios Gerais 
As medidas não farmacológicas têm como finalidade a manutenção do prazer e satisfação com a alimentação e 
incluem os seguintes aspectos: 
 
1. Privilegiar a alimentação oral; 
2. Eliminar restrições dietéticas, que limitam as opções; 
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3. Estabelecer um horário para alimentação consistente com as preferências do doente (tipo de comida, 
horário das refeições); 
4. Proporcionar pequenas refeições (usar pratos mais pequenos) e de aspecto agradável; 
5. Servir a comida fria ou à temperatura ambiente para reduzir cheiros e sabores; 
6. Permitir o uso de bebidas alcoólicas se o doente está habituado a estas; 
7. Encorajar o uso de suplementos orais, se o doente o desejar; 
8. Orientar para o Nutricionista, de acordo com a vontade do doente; 
9. Gerir o ambiente físico (uso de música, flores, velas); 
10. Permitir a presença de familiares para comer com o doente; 
11. Proporcionar higiene oral antes e após as refeições; 
12. Não forçar a alimentação, evitar a “batalha das refeições”; 
13. Informar o doente e a família. 
 
Estas medidas são simples e podem facilmente ser implementadas pelos familiares no domicílio. 
 Intervenção Farmacológica 
A terapêutica farmacológica da anorexiasó deverá iniciar-se se a sobrevivência esperada for razoável ou se a 
anorexia e/ou perda de peso constituírem uma fonte de preocupação para o doente. Várias drogas mostraram 
efeitos benéficos no alívio de sintomas da caquexia e algumas têm efeito no estado nutricional do doente. São 
usados mais regularmente três tipos de medicamentos: procinéticos, corticoesteróides e progestagéneos. 
A metoclopramida é o fármaco procinético mais usado e tem efeitos consideráveis nos doentes que referem 
anorexia acompanhada por sensação de saciedade precoce ou náuseas crónicas. Estes sintomas devem-se 
essencialmente a gastroparésia resultante de disfunção autonómica pela presença de cancro ou mal nutrição ou 
devido a efeitos de outros fármacos, como os opióides. Este medicamento actua acelerando o esvaziamento 
gástrico e o trânsito na primeira porção do intestino delgado e tem acção antiemética central. A dose mais utilizada 
é de 10mg por via oral 4 vezes por dia, 30 minutos antes das refeições e ao deitar. 
Os corticoesteróides tais como a dexametasona, metilprednisolona, prednisolona e hidrocortisona, provaram ser 
eficazes. Inibem a síntese de prostaglandinas e citocinas, antagonizam o efeito das citocinas e aumentam os níveis 
de NPY. Melhoram a anorexia e a astenia, contudo, estes efeitos são meramente subjectivos e não são 
acompanhados por nenhuma melhoria substancial na ingestão calórica ou estado nutricional. Têm um efeito 
limitado a 3-4 semanas, mas são geralmente bem tolerados por curtos períodos. Estes fármacos possuem também 
propriedades antieméticas e analgésicas e melhoram sintomas neurológicos relacionados com edema cerebral e 
compressão medular ou nervosa. A dose óptima de utilização é desconhecida, mas doses diárias equivalentes de 
40mg de prednisolona (6mg de dexametasona) são as mais comummente utilizadas. Um método possível é usar 
dexametasona por via oral, 8mg ao pequeno-almoço e se, for eficaz, ir reduzindo semanalmente a dose até se 
atingir a dose mínima eficaz. Os efeitos secundários mais frequentes são a intolerância gástrica e a insónia e com o 
uso prolongado alterações psicóticas e imunossupressão. 
O progestagéneo mais utilizado neste âmbito é o acetato de megestrol. Este fármaco foi empregue com sucesso no 
tratamento da anorexia e caquexia em doentes com cancro e SIDA, tendo melhorado substancialmente o apetite, a 
ingestão calórica e o estado nutricional destes doentes. O aumento do peso verificado é resultado do aumento do 
tecido adiposo. Para além destes efeitos, o acetato de megestrol também parece proporcionar uma sensação de 
bem estar e reduzir a fadiga, tendo um impacto positivo na qualidade de vida. O seu mecanismo de acção é 
semelhante ao dos corticoesteróides. Este medicamento é geralmente bem tolerado, apresentando efeitos laterais 
relativamente raros mas com importância significativa, como a trombose venosa profunda e impotência, podendo 
ainda estar na origem de edemas e hiperglicemia. O seu elevado custo também é um factor que limita o seu uso. 
Como estimulante do apetite poderá ser utilizado inicialmente na dose de 160mg por dia e caso não surta o efeito 
pretendido, pode aumentar-se a dose até se obter uma resposta satisfatória, não devendo, no entanto, ultrapassar 
os 800mg/dia. 
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Outras drogas poderão ter efeitos no apetite, mas as evidências não justificam no momento o seu uso 
generalizado. 
Os antagonistas da serotonina têm sido capazes de aumentar a ingestão alimentar em doentes oncológicos. A 
síntese de serotonina no cérebro depende da quantidade plasmática do seu percursor, o triptofano. A IL-1 parece 
facilitar a disponibilidade de triptofano plasmático. A administração de aminoácidos de cadeia ramificada, por 
contrariar a disponibilidade de triptofano, competindo com o sistema de transporte que partilham, na barreira 
hematoencefálica, também tem mostrado eficácia no aumento da ingestão alimentar. 
Estão a ser efectuados estudos randomizados com fármacos como a ciproheptadina, pentoxifilina, melatonina, 
talidomida e alguns canabinóides. A melatonina e a talidomida actuam como inibidores da produção e/ou 
libertação de citocinas, diminuindo as suas manifestações a nível central; a pentoxifilina inibe a síntese do TNF-α. O 
dronabinol possui um efeito anti-emético, melhora o apetite e promove a sensação de bem-estar. A ciproheptadina 
estimula o apetite e a ingestão alimentar potenciando o aumento de peso. 
Intervenção Nutricional 
A decisão de usar suporte nutricional mais diferenciado deve basear-se na probabilidade que a prevenção ou 
correcção da desnutrição irá melhorar a qualidade de vida ou a capacidade de recuperação de uma doença grave. 
Alguns doentes desnutridos beneficiam do suporte nutricional, para outros a emaciação é um componente 
inevitável da doença terminal. 
 
A nutrição artificial e a hidratação têm sido usadas com os seguintes objectivos terapêuticos: prolongar a vida, 
prevenir a pneumonia de aspiração, manter a independência e a funcionalidade, diminuir o sofrimento e o 
desconforto na fase final da vida. Contudo, a evidência empírica parece mostrar que, na maioria das vezes, a 
nutrição artificial e a hidratação não afectam estes objectivos. 
Os resultados dos estudos relativamente ao impacto do suporte nutricional e hidratação na sobrevivência são 
díspares. Dados disponíveis parecem mostrar que nos doentes com demência a alimentação artificial não 
melhorará a sobrevivência ou o estado nutricional e está associada a riscos consideráveis como a necessidade de 
restrição física, aumento da pneumonia de aspiração, desconforto gastrointestinal e outros devidos à remoção dos 
dispositivos (sonda nasogástrica - SNG, por exemplo). 
Uma causa identificável e reversível para a perda de peso constitui uma indicação para nutrição intensiva. 
O suporte nutricional pode consistir em suplementos orais, nutrição entérica por vias alternativas (SNG, 
gastrostomia, jejunostomia) ou nutrição parentérica (geralmente, através de um catéter venoso central). Quando 
se pretende hidratar o doente pode utilizar-se a via endovenosa ou subcutânea (hipodermoclise). Enquanto 
possível, a nutrição entérica é preferível porque é mais fisiológica, mantendo as funções digestivas, de absorção e 
de barreira imunológica do tracto gastrointestinal. Para além disso, a nutrição entérica é consideravelmente mais 
barata e pode realizar-se facilmente no domicílio. 
Em doentes com intestino funcionante a nutrição parentérica não tem vantagem sobre a entérica e em cuidados 
paliativos só tem lugar em casos muito seleccionados. A nutrição parentérica pode ser usada, por exemplo, nos 
casos em que existe obstrução intestinal e que se preveja que a morte por desnutrição antecede a morte por 
progressão da doença e a nutrição entérica não é uma opção. 
Quando o doente é incapaz de deglutir (por exemplo, devido a cancro da cabeça, pescoço ou esófago, ou doenças 
neurológicas) e sente fome ou expressa preocupação relativamente ao seu estado nutricional ou quando existe 
uma obstrução que causa a desnutrição, debilidade e anorexia, a implementação de nutrição entérica por vias 
alternativas pode produzir resultados positivos. 
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
- BARBOSA, A.; NETO, I. G. – Manual de Cuidados Paliativos. Faculdade Medicina Lisboa, 2006. 
- BRAUNWALD, FAUCI, KASPER, HAUSER, LONGO, JAMESON – Harrison Medicina Interna. 15ªed. Rio de Janeiro: 
McGraw Hill, 2002. 
- BRUERA, E. – ABC of palliative care: Anorexia, caquexia, and nutrition. Disponível em: http://www.bmj.com 
- GONÇALVES, J., A., S., F. – Controlo de Sintomas no Cancro Avançado.1ªed. Lisboa: Fundação Calouste Gulkbenkian, 
2002.- SANZ et al. – El Síndrome Anorexia Caquexia. Psicooncologia. Vol. 1, n. º 2-3 (2004). 
- SOUTO, S., S; NOVA, E., V. – Caquexia e Obesidade serão manifestações extremas do mesmo espectro metabólico?. A 
Revista da Associação Portuguesa dos Nutricionistas, n. º 5. Disponível em: 
http://www.apn.org.pt/apn/pdf/revista5.pdf 
OBSTIPAÇÃO 
DEFINIÇÃO E PREVALÊNCIA 
Obstipação refere-se a um conjunto de queixas relacionadas com a defecação, muito comum na população geral, 
sendo a sua prevalência favorecida por múltiplos factores especialmente acentuados nos indivíduos atingidos por 
doenças debilitantes. É por isso uma variável quase universal nos planos de gestão de cuidados a doentes agudos 
ou crónicos com grau de dependência elevado. 
Diferentes estudos têm estimado a presença de obstipação entre 2 a 28% na população geral. A definição baseada 
apenas na frequência das dejecções tem sido a mais utilizada pela comunidade médica na prática clínica. Estudo 
efectuado numa população saudável da Grã-Bretanha concluiu que 99% dos indivíduos apresentava entre 3 
dejecções diárias e 3 dejecções semanais. Dados deste tipo têm sustentado o diagnóstico quando a frequência de 
dejecções é inferior a 3 por semana. Porém, inquéritos populacionais dão relevo a sintomas perturbadores da 
qualidade de vida para além da menor frequência das dejecções, criando a necessidade de alargar os critérios de 
definição de obstipação. Impõe-se uma definição centrada nas queixas do doente que possa caracterizar situações 
nas quais a emissão de fezes duras e de pequeno volume é difícil e eventualmente pouco frequente. Com a 
finalidade de uniformizar o conceito para fins de investigação, um painel internacional de peritos propôs um 
conjunto de critérios que inclui esforço excessivo (straining), fezes duras, sensação de evacuação incompleta, 
sensação de obstrução ano-rectal, utilização de manobras digitais e frequência igual ou inferior a 2 por semana 
(quadro 1), na ausência de diarreia ou critérios estritos para a síndroma do cólon irritável. 
FISIOPATOLOGIA 
O cólon tem por funções a absorção de água e electrólitos, a condução dos resíduos da digestão, e a sua 
acumulação em reservatório (sigmóide e recto) para preparação da defecação. Esta resulta da acção coordenada 
dos esfíncteres, músculos do pavimento pélvico e aumento da pressão abdominal por acção voluntária. 
Perturbações da normal actividade de condução, reservatório e defecação condicionarão diferentes mecanismos 
de obstipação, frequentemente sobrepostos, que importa conhecer para a definição das melhores estratégias de 
prevenção e tratamento. 
O músculo liso do tubo digestivo produz diferentes tipos de ondas de contracção. Ondas frequentes, de baixa 
amplitude e não coordenadas “misturam” o resíduo cólico permitindo mais eficaz absorção de água, iões e ácidos 
gordos. Ondas de maior amplitude, menos frequentes e coordenadas geram propulsão. 
http://www.bmj.com/
http://www.apn.org.pt/apn/pdf/revista5.pdf
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A actividade do músculo liso da parede intestinal pode estar comprometida globalmente ou apenas em segmentos 
limitados, prejudicando a eficácia propulsora. Doenças infiltrativas, endocrinológicas, isquemia ou desequilíbrios 
iónicos são causas frequentes. 
 
A regulação da motilidade depende do sistema nervoso entérico e da influência do sistema nervoso autónomo 
simpático e parassimpático. O sistema intrínseco entérico, localizado na espessura do músculo liso do cólon, 
detecta distensão e produz contracção propulsora por reflexo, sendo assim regulado pelo conteúdo luminal. Pelo 
menos parcialmente, é este o sistema que comanda o reflexo gastroentérico que consiste num aumento da 
motilidade do tubo digestivo desencadeado pelas refeições. Ajustes aos hábitos e rotinas diárias que permitam 
potenciar o efeito deste reflexo podem ter impacto no tratamento. 
O sistema nervoso autónomo influencia a motilidade cólica. De modo simplista, o sistema parassimpático estimula 
e o simpático inibe, sendo por esta via que vários fármacos de uso comum propiciam a obstipação (quadro 3). 
O prolongamento do tempo de trânsito cólico, por qualquer dos mecanismos anteriores, permite maior absorção 
de água, tornando o material em reservatório no cólon esquerdo mais duro e seco, menos volumoso e mais difícil 
de evacuar. Este processo sofre influência de factores extrínsecos. Diversos fármacos, sedentarismo, tensão 
emocional e obesidade prolongam o tempo de trânsito cólico. Insuficiente aporte hídrico aumenta a absorção 
intestinal de água. Dieta pobre em fibras ou resíduos não digeríveis reduzem a hidrofilia do conteúdo fecal. 
Os mecanismos envolvidos na continência fecal e defecação dependem da sensibilidade ano-rectal e dos músculos 
do pavimento pélvico. Em continência, o ângulo ano-rectal está mantido, e os músculos puborectalis e 
esfincterianos estão contraídos. Na defecação, ocorre relaxamento muscular e abertura do ângulo ano-rectal (Fig. 
1). Em complemento, desenvolve-se aumento da pressão intra-abdominal pela contracção voluntária dos músculos 
da parede. 
O relaxamento do esfíncter, tal como a manobra de Valsalva para aumento da pressão intra-abdominal, depende 
de iniciativa voluntária e sofre influência de factores emocionais e culturais. Condições de privacidade e ambiente, 
distúrbios psiquiátricos e inibição por dor anal, ou outra relacionada com o Valsava, comprometem 
frequentemente a defecação. 
Alteração do estado de consciência ou lesões medulares não permitem a normal coordenação das estruturas 
pélvicas, nem eficaz Valsalva. Estados de debilidade muscular extrema e decúbito também condicionam ineficaz 
 
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aumento da pressão intra-abdominal. A obstipação neste tipo de doentes é muito provável e frequentemente de 
difícil tratamento. 
Impacto da obstipação 
Análise de estudos sobre prevalência da obstipação na população geral encontra valores muito variáveis, mas 
constantemente elevados, à volta de 15% como média. Em unidades de internamento, a prevalência será tanto 
mais alta quanto mais graves e dependentes forem os doentes, sendo especialmente reconhecido o impacto desta 
alteração nas unidades de cuidados paliativos oncológicos. Aqui, cerca de 80% dos doentes são medicados com 
laxantes. 
Nas unidades de medicina interna dos hospitais portugueses, maioritariamente ocupadas por doentes agudos ou 
crónicos com disfunção grave de um ou mais aparelhos, imobilizados e dependentes, demenciados, desidratados, 
polimedicados, desnutridos e com incapacidade para a ingestão de dietas com resíduo suficiente, a prevalência 
será igualmente muito elevada e provavelmente subavaliada. O problema estende-se ao ambulatório, já que na 
ocasião da alta o doente mantém grande parte dos factores de risco para a obstipação. 
A alteração dos hábitos intestinais é por si só, para alguns doentes e familiares prestadores de cuidados, fonte de 
preocupação e ansiedade. Associa-se a dor abdomino-pélvica, anorexia e agravamento da desnutrição, náusea, 
vómito e perturbação do repouso. Pode mesmo ser causa insuspeita de estado confusional. Agrava ou induz 
sintomas de patologia anal. Não é raro predispor a retenção urinária. Em casos graves pode evoluir para 
impactação fecal, oclusão intestinal ou sépsis. 
O impacto sobre os serviços clínicos é igualmente elevado, justificando também a identificação do risco e 
intervenção precoce, de modo a impedir a evolução de complicações, significativamente mais exigentes em 
recursos. 
Detecção, avaliação e tratamento da obstipação nos doentes internados. Proposta de protocolo de intervenção. 
Com as premissas de que a população de doentes internados será altamente predispostaà obstipação, e de que o 
tratamento precoce evita desconforto do doente e complicações clínicas graves, será naturalmente rentável a 
implementação de um programa sistemático para a detecção, monitorização e intervenção terapêutica precoce. 
Embora o objectivo principal desta discussão seja a obstipação como sintoma, o diagnóstico etiológico subjacente 
deverá ser ponderado sempre que o doente possa beneficiar de intervenção curativa ou paliativa que aumente a 
qualidade e duração do tempo de vida. 
 Numa primeira intervenção, se possível pelo corpo de enfermagem à entrada no serviço, seria aplicado 
questionário de avaliação que procuraria a identificação dos obstipados crónicos (quadro 1) e dos factores de risco 
(quadros 2 e 3). Doente instável, com redução da interacção com o meio e eventualmente admissão durante 
horário nocturno aconselharão deferimento da 1ª intervenção. Ainda nesta fase, o doente receberia informação 
sobre a obstipação no doente internado (quadro 4) e tratamento farmacológico se reunisse critérios, de acordo 
com protocolo (quadro 5). Caberia ao corpo médico a síntese da informação disponível, a reunião de dados em 
falta e a discussão dos diagnósticos diferenciais se adequado. 
Ao longo do internamento, e com frequência ajustável a cada caso, seria aplicado inquérito incluído na avaliação 
integrada dos sintomas do doente, de modo a permitir a detecção de novos casos e a monitorização dos casos em 
risco ou tratamento farmacológico (quadro 6). 
As decisões terapêuticas sobre os casos mais complicados resultariam da decisão conjunta das equipas médica e de 
enfermagem. 
Identificação, avaliação e tratamento de doentes com obstipação em internamento 
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Avaliação Inicial do risco obstipação 
(quadros 1,2,3) 
Intervenção Educacional 
(quadro 4) 
Obstipados crónicos 
Sob opiáceos 
Lesão Vért-medular Risco de Obstipação 
(quadro) 
Baixo Risco 
Início do 1º Fármaco 
(Quadro 5) 
Sem dejecções há > 
48 horas ou dor anal 
Inquérito de Avaliação (quadro 6) 
Acompanhado de Intervenção educacional 
Diário se sintomático, vértebro-medular ou opiáceos; 
- 48 / 48 horas, durante 6 dias, se risco e assintomático 
- Bissemanal, restantes casos 
Se risco 
muito 
elevado 
Manter vigilância apenas 
Associar 2º fármaco 
Alterar dose 
Optar por outro fármaco 
Terapêutica rectal 
TEMPO 
Tolerância à medicação? 
- 
SINTOMAS 
+ + 
 
 
Notas complementares 
Os critérios de Roma para obstipação funcional crónica estão aferidos para situações benignas, permitindo os 
limites temporais indicados (1 ano) excluir razoavelmente outras entidades clínicas alternativas, nomeadamente o 
cancro do cólon. A certeza do diagnóstico de obstipação funcional será tanto maior quanto menor for a 
probabilidade de carcinoma determinada por outras variáveis como a idade ou a história familiar do doente. 
Contudo, em contexto de doença aguda, o agravamento das queixas poderá representar tanto a intensificação dos 
mecanismos de obstipação previamente presentes, quanto a instalação e progressão doutra doença. Encetar 
investigação poderá justificar-se se não foi já estudado o cólon e se o doente apresenta potencial para beneficiar 
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de eventual tratamento cirúrgico curativo ou paliativo a curto prazo. Do mesmo modo, os critérios não servem para 
excluir indivíduos dos rastreios preconizados. 
Quando inquiridos, os doentes podem reconhecer a presença dos sintomas, mas com frequência bastante inferior 
aos 25% exigidos pelo consenso de Roma. Essas queixas poderão ter expressão apenas em intervalos temporais 
limitados, favorecidas por algum factor extrínseco. Dado que os internamentos predispõem à obstipação por 
diversos mecanismos, esses sintomas poderão ser considerados como factor de risco. 
Dejecções frequentes e pequenas de fezes líquidas, particularmente no doente com alterações cognitivas, são 
manifestação frequente de obstipação. Não é raro o errado diagnóstico de incontinência. O diagnóstico confirma-
se por toque rectal revelador de fezes duras na ampola rectal. 
 A dor abdominal, embora frequentemente associada à obstipação, deverá ser lidada de modo autónomo. O ileo 
paralítico, entidade que se caracteriza por compromisso da motilidade do cólon e delgado e clínica de (sub)-oclusão 
(paragem de emissão de gases e fezes, dor e vómitos), é frequentemente reactivo a diversos processos locais ou 
sistémicos. A oclusão intestinal (quadro 7) poderá ser lidada com tratamento médico no doente terminal, mas em 
todos os outros doentes deve ser considerado o diagnóstico diferencial e tratamento cirúrgico. A síndroma do 
cólon irritável é outra entidade que se associa a dor abdominal e enfartamento, por vezes alterna com períodos de 
diarreia com muco, tem carácter crónico e flutuante, e beneficia de abordagem individualizada. A obstipação deve 
contudo ser abordada, embora o seu tratamento seja menos bem tolerado e eficaz. A dor e enfartamento poderão 
ser atenuadas com procinéticos (metoclopramida e domperidona), analgésicos e antidepressivos tricíclicos a longo 
prazo. 
 Terapêutica rectal, extracção digital e enemas podem ser necessários transitoriamente (impactação fecal) ou de 
modo definitivo (grande parte dos doentes com lesão medular ou em estado vegetativo). Todavia, é um recurso de 
2ª linha. 
Esta abordagem só cria condições para a mobilização do material fecal na porção distal do tubo digestivo, 
mantendo-se a necessidade de medicação oral e restantes medidas para evitar ou tratar a obstipação e sintomas 
associados. 
Grande parte dos restantes doentes pode sentir essas intervenções como não dignificantes e indesejadas. Mais 
uma vez é o modo como o doente encara os seus cuidados que preside à selecção das atitudes a tomar. 
Os fármacos em uso no HGSA para o tratamento da obstipação classificam-se em grupos de acordo com o seu 
predominante mecanismo de acção. Utilizamos fármacos osmóticos que retêm água no lúmen do tubo digestivo e 
laxantes de contacto que estimulam a actividade propulsora do cólon. Os primeiros são açucares não digeríveis ou 
absorvíveis (lactulose, macroglol (klean-prep®)) ou sais osmóticos (Leite de Magnésia Phillips®). O microclíster 
disponível (Microlax®) tem acção lubrificante, emoliente e estimulação por contacto. Não são utilizadas outras 
classes de laxantes. As fibras, abordagem de 1ª linha no obstipado clinicamente estável, não são bem toleradas na 
fase inicial do tratamento e estão contra-indicadas no risco de oclusão intestinal 
Todos estes fármacos são susceptíveis de produzir efeitos indesejados como distensão abdominal e aerocolia 
(lactulose), cólicas (todos) e hipermagnesemia (Hidróxido de Mg). 
 
 
 
 
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Roma III – Critérios de obstipação funcional crónica 
Dois ou mais critérios persistentes durante 3 meses, desde há pelo menos 1 ano: 
- Esforço excessivo (straining) (>25% das dejecções). 
- Fezes duras (>25% das dejecções). 
- Sensação de defecação incompleta (>25% das dejecções). 
- Sensação de obstrução ano-rectal (>25% das dejecções). 
- Recurso a manobras manuais (>25% das dejecções). 
- Frequência de dejecções < 3 / semana. 
 
 
Considera-se de risco se identificados dois ou mais dos seguintes: 
A avaliação é predominantemente qualitativa, e centrada nas queixas do doente. 
Critérios de Roma frequentemente presentes (>25% das dejecções), mas não sustentados durante 3 
meses. Critérios de Roma pouco frequentes, mas significativamente perturbadores por períodos; 
Uso habitual de laxantes; 
Fármacosde risco (ver quadro 3); 
Insuficiência cardíaca ou respiratória e (quase) limitação a leito – cadeirão; 
Doença neurológica ou demência e (quase) limitação a leito - cadeirão; 
Patologia ano-rectal; 
Neoplasia do cólon com lesão local em evolução; 
Neoplasia intra-abdominal disseminada (++ovário e pâncreas); 
Perda frequente de fezes moles no idoso ou demenciado. 
 
Opiáceos (morfina, …, tramadol) 
Antidepressivos tricíclicos (via actividade anticolinérgica, ex. amitriptilina, mianserina…) 
Neurolépticos (via actividade anticolinérgica: ++ fenotiazinas; +/--haloperidol) 
Anti-histamínicos (via actividade anticolinérgica) 
Bloqueadores dos canais de cálcio (++ verapamil; +/- diltiazem; - amlodipina e nifedipina) 
Diuréticos (ex. furosemida) 
Anti-inflamatórios não esteroides (ex. ibuprofeno) 
Antiparkinsónicos (anticolinérgicos, ex. Biperideno e Tri-hexefenidilo; amantidina) 
Quadro 6 - Critérios de diagnóstico de obstipação funcional crónica 
Quadro 7 – Avaliação do risco de obstipação em internamento 
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Outros: Antiácidos, suplementos de cálcio, suplementos de ferro 
 
Intervenção terapêutica. Informações e conselhos 
Por elemento de enfermagem na admissão: 
- Informar sobre a possibilidade de 
ocorrência ou agravamento de 
obstipação no internamento 
- Incentivar a comunicação de sintomas 
(ex: critérios de Roma) 
- Transmitir a ideia de que a obstipação 
não compromete o prognóstico 
- Incentivar a potenciação do reflexo 
gastrocólico após as refeições 
- Incentivar o pedido de ajuda para a 
criação de condições de privacidade 
quando realista Seguir a hidratação e 
alimentação prescritas 
 
Intervenção terapêutica na admissão. 1º Fármaco 
Na ausência de diarreia aguda, doença inflamatória intestinal ou quadro evocador de oclusão 
intestinal. 
Fármacos em stock (enfermagem) 
- Hidróxido de magnésio (Leite magnésio) 15ml, 1 a 3 vezes ao dia, evitar se creatinina > 
2.0mg%. 
- Lactulose 15ml, 1 a 3 vezes ao dia evitar se flatulência; ou neutropenia; 1ª linha na cirrose 
hepática. 
- Um dos anteriores e Sene (2 cp por dia) se lesão vértebro-medular 
 
Baseado em Constipation assessmente scale, Cancer Nursing 1989; 12:183 
Aplicação pela equipa de enfermagem com periodicidade adaptada a cada situação particular: diária no 
doente sintomático até bissemanal no doente assintomático de baixo risco. 
Avaliação qualitativa pelo doente com escala de 0 (problema não perturbador ou inexistente) até 2 
(problema muito incomodativo). 
A aplicação da avaliação implica medidas terapêuticas se o doente expressa desconforto. 
- Número de dejecções 1 / 2 / 3 
- Distensão abdominal e enfartamento 1 / 2 / 3 
- Alteração da emissão de gases 1 / 2 / 3 
- Menor frequência de dejecções 1 / 2 / 3 
- Perda inadvertida de fezes líquidas 1 / 2 / 3 (implicará toque rectal) 
Quadro 8– Relação de fármacos de risco para obstipação 
Quadro 9– Intervenção terapêutica: Educação do doente. 
Quadro 10– Primeira intervenção terapêutica farmacológica 
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- Sensação de aumento da Pressão rectal 1 / 2 / 3 
- Dor pélvica com as dejecções 1 / 2 / 3 
- Fragmentos fecais de pequeno volume 1 / 2 / 3 
- Urgência, mas sem dejecção 1 / 2 / 3 
 
- Dor abdominal 
- Distensão gasosa 
- Paragem de emissão de gases 
- Vómito ou drenagem gástrica 
- Alteração do estado clínico 
- Risco a priori por neoplasia cólica em evolução local 
- Risco a priori por neoplasia abdomino-pélvica disseminada 
- Risco a priori por antecedente de cirurgia abdominal ou hérnia da parede 
- abdominal 
 
CUIDADOS ORAIS E XEROSTOMIA 
PRINCIPAIS PROBLEMAS ORAIS 
- Xerostomia 
- Infecções 
- Halitose 
CONCEITO 
Xerostomia, ou sensação de “boca seca”, é um tema que tem sido pouco valorizado pelos profissionais de saúde. 
Para os pacientes, apresenta implicações não só físicas, como também psicológicas e sociais. 
A redução do fluxo salivar apresenta uma maior incidência no idoso, chegando a ser três vezes superior à do adulto 
mais jovem, não relacionado directamente com o processo normal de envelhecimento, mas com algumas doenças 
sistémicas ou tratamentos que estejam a efectuar. 
A diminuição da quantidade e qualidade da saliva predispõe à ocorrência de lesões. Tudo isto provoca dificuldade 
na fala, halitose e dor decorrentes da secura das mucosas, o que leva o doente a evitar os contactos sociais e a 
isolar-se, influenciando negativamente o seu bem-estar e conforto e, naturalmente, a sua qualidade de vida. 
Quadro 11 – Avaliação da obstipação e sintomas associados 
Quadro 12 – Manifestações e risco de oclusão intestinal 
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FISIOPATOLOGIA 
Os cuidados orais são fundamentais para evitar o aparecimento de vários problemas. Os lábios e mucosa devem 
estar limpos e intactos. 
A saliva desempenha um papel importante na manutenção das condições fisiológicas normais dos tecidos da boca. 
As suas propriedades são essenciais para a protecção da cavidade oral e do epitélio gastrointestinal. Além de 
humidificar os tecidos da cavidade oral, a propriedade lubrificante da saliva auxilia a formação e deglutição do bolo 
alimentar, facilita a fonética, é essencial na retenção das próteses e previne danos dos tecidos causados por 
agentes mecânicos e por microorganismos nocivos. 
A saliva é maioritariamente produzida por 3 glândulas salivares: 
- Parótidas: são as maiores glândulas serosas que produzem principalmente saliva aquosa e estão 
localizadas mesmo à frente do ouvido em cada lado da cabeça; 
- Submandibulares: são mistas com alvéolos mais serosos que mucosos; 
- Sublinguais: as mais pequenas dos 3 maiores pares são mistas, sendo principalmente constituídas por 
alvéolos mucosos. 
Diariamente é produzida cerca de 1000ml a 1500ml de saliva. Em condições normais as glândulas produzem cerca 
de 0,3-0,5 ml/min. Uma produção abaixo de 0,25ml/min indica hipossalivação. 
A salivação é controlada pelos centros salivares na medula e apresenta variações ao longo do dia. Com a presença 
de alimentos e a acção da mastigação, há a estimulação do paladar e dos mecanorreceptores ao longo de toda a 
cavidade oral. 
Os impulsos são enviados pelas vias sensitivas aferentes até aos centros salivares, e depois pelas vias eferentes 
autonómicas até às glândulas salivares. 
A saliva é constituída por: água, electrólitos (Na+, K+, Cl-, cálcio, bicarbonato, fosfato - que actuam como 
protectores e ajudam na remoção da placa bacteriana) e proteínas das quais destaca-se: amilases (acção digestiva), 
mucinas (acção lubrificante); imunoglobulinas (inibem a adesão microbiana), histatinas (acção antifúngica), 
lisozimas e lactoferrina (acção antimicrobiana). 
Aquando a mastigação a produção de saliva aumenta de modo a facilitar a deglutição e a digestão. O pH salivar 
deve estar entre os 6,8 e os 7,4. A saliva pode perder a capacidade de neutralizar a produção de lactatos pela flora 
normal o que vai provocar um aumento do risco de inflamação e infecção. 
As funções da saliva são: 
- Relacionadas com a fase líquida: limpeza da cavidade oral, solubilização de substâncias alimentares 
contribuindo para a percepção do paladar, lubrificação da mucosa oral, facilitação da mastigação, da 
deglutição e fonação; 
- Relacionadas com os solutos: protecção dos dentes, neutralização dos ácidos, participação na formação 
de esmalte, protecção da mucosa oral e sua cobertura, defesa com microorganismos e acção digestiva 
de glúcidos. 
Foi ainda sugerido que os sistemas tampão da saliva auxiliariam a controlar os efeitos do refluxo do conteúdo 
gástricopara o esófago. 
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ETIOLOGIA 
Existem três causas básicas para a xerostomia: 
1. Factores que afectam o centro salivar: emoções, jejum frequente, Doença de Parkinson, menopausa; 
2. Factores que alteram a secreção autonómica da saliva como as encefalites, tumores cerebrais, tabagismo, 
desidratação, bem como muitos fármacos (anti-histamínicos, os antidepressivos, os anti-epiléticos, os 
ansiolíticos e os anti-colinérgicos). Os fármacos empregues nos cuidados paliativos são a causa mais 
frequente de xerostomia nos mesmos; 
3. Alterações na função da própria glândula tais como: obstrução, infecções, tumores, excisão das glândulas, 
cálculos, doenças auto-imunes e radioterapia. 
As glândulas serosas são muito mais radiossensíveis do que as mucinosas, donde resulta uma saliva mais espessa e 
aderente nos doentes submetidos a radioterapia desta região. 
AVALIAÇÃO DIAGNOSTICA 
O diagnóstico é feito, antes de mais, por perguntar ao doente se sente a boca seca. Pode quantificar-se a percepção 
de xerostomia através da aplicação, por exemplo, de uma escala numérica simples. 
Outras perguntas, que podem contribuir para a avaliação clínica, são saber se o doente tem necessidade de molhar 
a boca, especialmente de noite, se consegue comer uma bolacha sem beber água, se a língua cola ao céu-da-boca, 
se ao mastigar a comida esta adere aos dentes. Outros sintomas associados são a disgeusia (alteração ou distorção 
do sentido do gosto) e a glossodinia (dor da língua). 
A observação da mucosa oral, o seu estado de hidratação, a existência de uma colecção de saliva debaixo da língua 
e o seu aspecto macroscópico, a pesquisa de lesões eritematosas da mucosa, de cáries contribuem para uma ideia 
mais precisa do diagnóstico. 
A sialometria é um procedimento que permite avaliar a produção de saliva quer em repouso, quer por estimulação 
química e gustativa (ácido cítrico) ou mecânica (mastigação de parafina). Permite também a análise da sua 
composição química, o seu pH, a presença de anticorpos, por exemplo. 
No caso de suspeita de xerostomia relacionada com doenças sistémicas é habitualmente feita cintigrafia das 
glândulas salivares que permite a sua avaliação funcional e uma biopsia da mucosa interna do lábio inferior, para 
avaliar a presença de alterações histológicas. 
Em resumo, o diagnóstico é fundamentado na história clínica que deve ser exaustiva para identificar os factores 
etiológicos possíveis. Há que valorizar a percepção do doente, avaliar pormenorizadamente o estado da boca e a 
situação funcional real. 
ABORDAGEM TERAPÊUTICA 
Todas as medidas devem dirigir-se antes de mais, ao conhecimento da etiologia, se a patologia é reversível ou não; 
por outro lado, deve-se avaliar o grau de xerostomia e as suas repercussões na perda de conforto e qualidade de 
vida do doente. 
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Quando a xerostomia é devida a fármacos deve tentar-se suspender ou reduzir a dose dos fármacos implicadores, 
ou encontrar alternativas, fazendo a rotação com outros fármacos com idênticos efeitos terapêuticos mas sem essa 
acção. A xerostomia após radiação pode ser a mais difícil de tratar visto que há destruição irreversível das glândulas 
salivares. 
Pode-se tentar controlar a doença de base, o que nem sempre é possível, pois muitas das doenças que causam 
xerostomia não são curáveis. A terapêutica pode intervir sobretudo no controlo sintomático. 
A hidratação oral é parte fulcral do tratamento, quer a nível local, quer através da ingestão de grandes quantidades 
de água e outros líquidos. 
O tratamento sintomático é fundamental, como medida no tratamento da xerostomia. Divide-se em três grandes 
áreas: 
1. Aumento da produção de saliva: 
Esta é a melhor opção, se as glândulas puderem ser estimuladas, uma vez que é o melhor protector da cavidade 
oral. Isto pode ser conseguido com o auxílio de pastilhas elásticas sem açúcar, rebuçados de limão (reduz a 
viscosidade da saliva por romper as ligações entre as mucinas e pode ser usada para a limpeza da língua saburrosa), 
e pedaços de ananás. Este último contém enzimas proteolíticas que ajudam a manter a boca limpa. 
A estimulação das glândulas salivares também pode ser conseguida através de fármacos. 
A pilocarpina, é um simpaticomimético, foi usada com sucesso para estimular o fluxo salivar em doente com 
xerostomia por irradiação ou por Síndrome de Sjogren. 
Outros fármacos parassimpaticomiméticos têm sido usados: betanecol, carbacol e a cevimelina. Este último é um 
agonista muscarínico selectivo para os receptores M1 e M3 actuando assim nos órgãos que os possuem, como as 
glândulas salivares e lacrimais. 
Não se deve utilizar vaselina para humidificar os lábios, uma vez que esta é hidrófoba, e pode provocar mais secura. 
A acupunctura tem sido também usada e com melhoria na secreção de saliva. 
2. Usar substitutos da saliva: 
Quando não existe produção de saliva, devem ser usados substitutos da saliva para humedecer a boca. 
Foram criados alguns substitutos da saliva com acções lubrificantes e de humedecimento da boca, de modo a que 
estas acções fossem mais duradouras. Estas existem sob a forma de spray, drageias e gel. Devem ser usadas 
frequentemente, antes e depois das refeições, habitualmente são necessárias administrações de hora em hora. A 
saliva artificial contendo mucina parece ter um efeito mais longo. 
O bicarbonato de sódio é um agente alcalino que reduz a dor e neutraliza as bactérias. Diluindo a solução com água 
ou NaCl 0,9% pode ser usada como spray após lavagem dos dentes e das próteses. 
A clorhexidina tem uma acção antimicrobiana e pode ser usada para o controlo da placa dentária ou se houver 
infecções da boca. No entanto, por ser uma solução alcoólica pode causar dor numa mucosa lesada. 
3. Controlar/evitar as cáries bacterianas: 
A higiene oral deve estar sempre presente, escovando os dentes e bochechando com água após refeições, antes de 
dormir, no mínimo a cada quatro horas e usar elixires frequentemente. 
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Relativamente à dor da cavidade oral será aconselhável aplicar lidocaína gel a 2% antes das refeições e sempre que 
necessite, tendo em atenção a sua interferência na deglutição e nos reflexos epiglóticos. A benzazidamina é um 
anti-inflamatório com acção anestésica local ligeira que também pode ser usado no tratamento da dor na boca. 
Em doentes em fase terminal uma simples limpeza da boca com soro ou clorhexitidina devem bastar. 
As próteses dentárias devem escovar-se após as refeições e retirarem-se durante a noite, deixando-as imersas 
numa solução desinfectante. 
A dieta deve ser predominantemente líquida ou liquefeita, com preferência por alimentos cremosos e frios: 
iogurtes, leite-creme, pudim, gelados manteiga, sopas, purés, fruta cozida. Devem evitar-se alimentos muito duros 
e secos, o uso de tabaco, café, bebidas alcoólicas e carbonatadas. As refeições devem ser ligeiras e frequentes. 
Caso o doente esteja a fazer oxigénio, este deve ser humidificado e em caso de necessidade pode-se recorrer a 
nebulizações. 
INFECÇÕES 
Nos doentes com cancro, a candidíase é a infecção fúngica mais frequente. A Candida albicans é o agente 
patogénico mais frequente. Os factores de risco para o desenvolvimento destas infecções são o tratamento com 
corticosteroides e antibióticos, a xerostomia, as próteses, má higiene oral, DM tipo II, imunossupressão e 
alterações nutricionais. 
Existem vários tipos de candidíase: 
- Pseudomembranosa: placa branca ou amarelada em qualquer local da boca, facilmente removível, 
deixandouma superfície hemorrágica dolorosa; 
 
 
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- Atrófica aguda ou eritematosa aguda: relacionada com o uso de antibióticos, apresenta lesões 
eritematosas, dolorosas e atróficas da mucosa mais frequente no dorso da língua e no palato com 
placas brancas mínimas; 
 
 
 
- Atrófica crónica ou eritematosa crónica: caracterizada por eritema e edema, geralmente localizado na 
parte da mucosa do palato em contacto com dentadura (ocorre em cerca de 65% dos doentes 
geriátricos mais frequentemente em mulheres); 
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- Queilite angular: caracterizada por dor, eritema e fissuras nos cantos da boca, podendo ser erosiva ou 
granular. Por vezes há também infecção por Staphylococcus aureus. 
 
 
 
- Hiperplástica crónica: placas brancas ou descoloridas que não podem ser removidas. Associa-se muitas 
vezes a dor por queimadura. 
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Habitualmente no diagnóstico da candidíase não é necessário fazer uma citologia, basta a avaliação clínica da 
mucosa. 
A Nistatina é o tratamento tópico clássico. A sua acção só se exerce no período de contacto por isso para este 
aumento podem fazer-se gelados com nistatina e água. No tratamento sistémico usam-se o cetoconazol, o 
fluconazol e o itraconazol durante 7 a 14 dias. 
A flora da boca é predominantemente Gram positivos. Por acção da xerostomia, quimioterapia e radioterapia e 
imunossupressão altera-se passando a ser constituída sobretudo por Gram-. 
Nas infecções periodontais agudas inicia-se terapêutica com antibioterapia de longo especto mudando depois para 
antibioterapia mais específica. 
As infecções viricas mais frequentes da cavidade oral são o Herpes simplex, citomegalovirus, varicela-zoster e 
Epstein Barr. O tratamento sistémico das infecções herpéticas faz-se com aciclovir por 7 dias. 
Em todas as infecções é fundamental, antes de mais uma boa higiene oral. 
HALITOSE 
Na maioria das vezes a halitose tem origem na boca mas pode ter origem no tracto digestivo, respiratório, noutras 
patologias, em alimentos, fármacos ou até mesmo imaginária (ex: hipocondria, esquizofrenia). 
O tratamento consiste em manter uma boa higiene oral e cuidados com as próteses dentárias, evitar certos 
alimentos e reduzir a ingestão de álcool, estase gástrica (as drogas procinética – ex: metoclopramida – podem ser 
úteis), tratar infecções, evitar fármacos que causam possível halitose. 
Por todas as razões acima referidas a higiene e cuidados orais são muito importantes para prevenir infecções e 
outras complicações, para manter a capacidade funcional da cavidade oral e para manter o conforto do doente. 
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
- FEIO, M., Sapeta, P. – Xerostomia em Cuidados Paliativos – In: Artigo Revisão, Acta Med Port 2005, pág 459-466 
- GONÇALVES, J., A., S., F. – Controlo de Sintomas no Cancro Avançado - 1ª ed. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian, 
2002 
- COOKE, C., AHMEDZAL, S., MAYBERRY, J – Xerostomia - a review – In: Paliative Medicine 1996, pág 284-292 
- GUGGISBERG, E., RAPIN, C., BUDTZ- JORGENSEN, E. – Care of the Mouth in the Elderly – Experience at the Centre de 
soins continues – Journal of Palliative Care 6:4/1990, pág.21-23 
 
 
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INTERVENÇÃO NUTRICIONAL EM 
CUIDADOS PALIATIVOS 
Isabel Pinto, Maria Menezes, Sónia Cabral 
ESTABELECENDO A NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO NUTRICIONAL 
No doente paliativo o objectivo geral da intervenção nutricional é o de contribuir para a optimização do controlo 
de sintomas e assegurar a melhor qualidade de vida, permitindo que os doentes paliativos estejam tão bem 
nutridos quanto lhes for possível.
1
 Neste sentido, a estratégia nutricional deverá maximizar o conforto e prazer do 
doente, minimizando o seu mal-estar e desconforto. Torna-se também necessário, prevenir e tratar quadros de 
desnutrição desnecessários, já que estes podem interferir, quer com o bem-estar físico, quer psicológico do doente. 
No entanto, é importante que as medidas de assistência nutricional não interfiram negativamente com a qualidade 
de vida.
2
 A forma como todos estes objectivos serão atingidos irá variar, de acordo com as necessidades, problemas 
e características clínicas de cada doente.
4
 De facto, ao nível dos cuidados paliativos a assistência nutricional possui 
um largo espectro de actuação, pois intervêm sobre um grupo muito heterogéneo de doentes com diferentes 
necessidades, expectativas e potenciais de acção. Se para alguns doentes deve assegurar as suas necessidades 
nutricionais, para outros ela passará pelo simples fornecimento dos seus alimentos preferidos. Neste contexto, o 
benefício do plano nutricional instituído, terá sempre que superar o desconforto e risco que acarreta para o 
doente.
1 
Do mesmo modo, os doentes e familiares devem ser devidamente informados, para que compreendam e 
aceitem os benefícios e as limitações da intervenção nutricional.
3
 Para os familiares dos doentes com doença 
avançada, a alimentação é, por vezes, a única forma de lhes transmitirem carinho, amor e, sobretudo, vida.
2 
Para 
eles, a alteração de imagem, por perda de peso motivada por mecanismos irreversíveis, personifica a morte e é 
algo que entendem ter de ser combatido.
1,4,5
 Assim, a alimentação é por vezes forçada, mesmo que o doente 
recuse, ou se sinta desconfortável ao fazê-lo.
1,5
 Esta recusa, ou incapacidade para alimentar-se, é bastante 
perturbadora e fonte de ansiedade e conflito entre doentes e familiares.
1
 
Os nutricionistas poderão mediar este conflito, alertando e esclarecendo os familiares que, muitas vezes, mesmo 
com uma ingestão óptima, a degradação do doente é inevitável, e que o seu carinho, amor e preocupação poderão 
ser demonstrados de outra forma.
6
 
Se para o doente paliativo a alimentação possuir um significado positivo e constituir uma fonte de conforto e 
prazer, deverá ser enfatizada e utilizada como uma medida importante, na promoção da sua qualidade de vida.
1,5 
No entanto, se não for agradável, ou o significado for negativo, a alimentação não deverá ser forçada.
5,6 
A escolha 
apropriada da estratégia nutricional a seguir em determinado doente deve ter em conta, um conjunto de factores. 
A Associação Europeia de Cuidados Paliativos publicou normas de orientação a seguir na instituição de suporte 
nutricional em cuidados paliativo, resumidas na tabela seguinte: 
Tabela 1 – Etapas a seguir na instituição de suporte nutricional em cuidados paliativos.7 
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Etapa 1 – Recolha dos elementos chave 
Avaliação Clínica 
Sintomas 
Avaliação Nutricional 
Atitude psicológica face à alimentação 
Tipo de ingestão alimentar 
Função gastrointestinal 
Sobrevida esperada (curta, média, longa) 
Necessidade de apoios especiais 
Etapa 2 – Tomada de decisão 
Etapa 3 – Reavaliação do doente e tipo de suporte nutricional instituído 
INTERVENÇÃO NUTRICIONAL NO CONTROLO DE SINTOMAS 
Na avaliação inicial devem ser recolhidos dados sobre os sintomas perturbadores da ingestão alimentar presentes, 
tais como: anorexia, náuseas, vómitos, obstipação, xerostomia,mucosite, alterações do paladar e cheiro, 
enfartamento pós-prandial, entre outros, e o seu grau de severidade. A importância que o doente atribui a um 
sintoma, independentemente do grau de gravidade objectivamente avaliado, deverá ser sempre tida em 
consideração.
9 
Alguns dos conselhos práticos sobre como lidar com os sintomas mais frequentes, são:
 1,9, 10 
Anorexia/Falta de apetite 
 Preferir pequenas refeições mais densas e frequentes 
 Mastigar devagar, se necessário fazer uma pausa 
 Estabelecer rotinas, mas ser flexível 
 Confeccionar refeições preferidas, nesta fase, que possam ser conservadas em pequenas doses como alternativa 
 Melhorar a apresentação dos pratos 
 Tentar novos paladares 
 Arejar e tornar mais atraente o local onde se servirão as refeições 
Náuseas e vómitos 
- Vómitos frequentes: não comer enquanto não cessarem 
- Beber líquidos para repor perdas, quando as conseguir fazer 
- Evitar os alimentos preferidos quando estiver nauseado 
- Quando capaz, reintroduzir refeições pequenas, frequentes 
- Repousar no final das refeições 
- Preferir alimentos à temperatura ambiente ou frios 
- Evitar alimentos muito doces, gordurosos, com cheiro intenso 
- Comer bolachas secas, tostas ou biscoitos estaladiços, nos períodos de exacerbação das náuseas 
 
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Xerostomia/boca seca 
- Beber frequentemente líquidos ligeiramente ácidos, ou chupar cubos de gelo aromatizados ou de fruta 
congelada 
- Consumir alimentos moles ou pastosos 
- Manter lábios humedecidos 
- Evitar álcool e alimentos secos 
- Evitar alimentos muito quentes e/ou condimentados 
- Mastigar pastilhas elásticas (moles) sem açúcar (menor risco de cárie dentária) 
- Usar saliva artificial 
- Fazer a higiene oral após as refeições 
Hipogeusia/alteração do paladar 
- Evitar alimentos que causem aversão 
- Aumentar a ingestão de líquidos frios ou à temperatura ambiente ligeiramente ácidos 
- Marinar ou substituir carnes, principalmente as vermelhas se mal toleradas 
- Alterar talheres de metal por plástico 
Mucosite/dores na boca e garganta, dentes e gengivas sensíveis 
- Optar por refeições de fácil mastigação e de deglutir 
- Substituir alimentos duros ou rugosos por passados, se necessário 
- Preferir alimentos à temperatura ambiente 
- Evitar bebidas com gás 
- Usar talheres de sobremesa para comer e palhinha para beber 
- Optar por escova de dentes macia, evitar dentífricos abrasivos e bochechar frequentemente com água 
Diarreia 
- Beber líquidos à temperatura ambiente e no intervalo das refeições 
- Fazer refeições pequenas e frequentes ao longo do dia 
- Comer alimentos ricos em sódio e potássio 
- Preferir alimentos mais pobres em fibra dietética 
- Limitar a ingestão de leite corrente 
- Evitar alimentos que produzam flatulência, gordurosos, sumos de citrinos e fruta com casca, bebidas 
com: álcool, gás ou cafeína 
- Descansar após as refeições 
Obstipação 
- Optimizar a ingestão de líquidos, sem que interfira com o fornecimento alimentar 
- Respeitar a vontade do intestino funcionar e crie horários regulares para o efeito 
- Beber um líquido ½ h antes da hora habitual do funcionamento intestinal 
- Tentar fazer as refeições sempre à mesma hora todos os dias 
- O aumento da ingestão de “fibras”, em alguns casos está desaconselhado, nos casos nomeadamente 
nos doentes em risco de oclusão intestinal ou com desidratação prévia 
- Aumentar a actividade física diária, se possível 
 
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CUIDADOS NUTRICIONAIS – QUE OPÇÕES? 
Para muitos profissionais que actuam em cuidados paliativos, há um verdadeiro dilema em relação ao uso da 
nutrição por via oral, entérica e parentérica. Diversas orientações são recomendadas, de acordo com vários 
autores. Todos enfatizam a importância do trabalho multidisciplinar e de se respeitar as preferências do doente. O 
objectivo central é o de dar conforto e prazer.
11
 
Abordagem alimentar 
Personalizar e optimizar o acompanhamento alimentar
12
: 
- Conhecer alimentos preferidos versus preteridos 
- Personalizar a quantidade consoante a sua tolerância 
- Apresentar as refeições de forma apelativa 
- Apoiar o doente durante as refeições (ex. posicionamento, tipo de louça, manipulação dos alimentos...) 
- Controlar temperaturas e cheiros 
- Utilizar Alimentos de Conforto 
- Adaptar a consistência dos alimentos à capacidade de mastigação/deglutição 
- Flexibilizar rotinas – horários, composição e número das refeições 
Nutrição Entérica 
Embora não exista consenso, a maioria dos autores considera que a instituição de nutrição entérica em cuidados 
paliativos, obedece a um conjunto de considerações clínicas, não sendo algo que todos os doentes possam 
automaticamente vir a usufruir. A decisão deve ser tomada com cuidado e individualmente, respeitando a escolha 
do doente, previamente informado dos riscos e benefícios, que este tipo de suporte acarreta. Por outro lado, os 
doentes devem ser seleccionados de acordo com critérios de qualidade e tempo de vida. A nutrição entérica em 
cuidados paliativos, está especialmente indicada para doentes com tumores localizados na região da cabeça e 
pescoço, ou do esófago, localmente avançados, mas de metastização lenta. Nestes doentes com disfagia grave, mas 
ainda com apetite, a perda progressiva de peso, devida, não à progressão da doença, mas a um inadequado 
fornecimento alimentar, precipitaria a morte mais rapidamente do que a evolução do tumor. Alguns autores 
referem ainda que, a nutrição entérica poderá ter um papel, nos cuidados prestados ao doente cuja perda de peso 
seja exacerbada por fístulas sem abordagem cirúrgica, por obstrução esofágica, ou por má absorção causada pelo 
tumor ou tratamentos anteriores.
 3, 13, 14
 
O uso de gastrostomia tem-se generalizado, mas em doentes paliativos está contra-indicada nos casos de 
hipertensão portal, ascite, sépsis, úlceras gástricas e cirurgia gástrica prévia. Num doente, a quem foi colocada uma 
sonda para alimentação/nutrição entérica, os mecanismos fisiológicos e psicológicos de controlo do apetite são 
ultrapassados. No entanto, é importante que se respeite os seus desejos, relativamente ao volume, hora e tipo de 
administração, aquando da realização de um esquema de alimentação/nutrição entérica.
14 
Quando a 
suplementação entérica é oral deve ser ajustada à tolerância e preferência do doente, escolhida a consistência e 
sabor mais adequados, fraccionando em pequenas tomas ao longo do dia, se o doente preferir. 
Não se deve esquecer que, alguns doentes e seus familiares, consideram a alimentação/nutrição entérica como a 
sua ligação à vida, resistindo às tentativas de redução do aporte ou suspensão, mesmo quando a progressão da 
doença e problemas associados o justifiquem. Assim, é essencial que ao iniciar qualquer esquema de 
alimentação/nutrição entérica, se explique ao doente, que as suas necessidades nutricionais irão diminuir, à 
medida que a doença progride e ele se torne menos activo. A redução de volume e a simplificação do tipo de plano 
usado é fundamental para a melhoria/controlo das náuseas, estase gástrica e de enfartamento.
13 
Se a 
alimentação/nutrição deixar de melhorar a qualidade de vida do doente, aumentando ou promovendo o seu 
desconforto físico, deverá ser suspensa.
3, 13, 14
 
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Nutrição Parentérica 
No contexto dos cuidados paliativos a nutrição parentérica total é um tipo de suporte nutricional pouco utilizado, 
no entanto poderá estar indicada em doentes sem critérios para uso do tubo digestivo emque a morte irá ser 
precipitada pela irreversibilidade da desnutrição e não pela progressão da doença.
3,15
 A Nutrição Parentérica tem 
vindo a ser uma intervenção nutricional associada a uma melhoria da astenia em situações bem definidas e 
ponderadas como uma ajuda a atingir objectivos a curto prazo. 
Quando a dor e outros sintomas provocados pela doença, ou pelos tratamentos anteriores, estão controlados, e 
desde que a estrutura psicossocial esteja devidamente suportada, os cuidados alimentares e nutricionais ocupam 
um lugar capital nas medidas terapêuticas e de conforto, segundo a opinião de cerca de 80% dos doentes 
paliativos. A integração dos aspectos nutricionais na estratégia terapêutica paliativa permite, sem dúvida, 
responder aos desejos e necessidades dos doentes e familiares, melhorando o nível de cuidados prestados.
16
 
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TERAPÊUTICA SUBCUTÂNEA NOS 
CUIDADOS PALIATIVOS 
ALVES, Júlia Maria Sousa *, MIRRA, Joana Filipa Salgado F. B. ** 
NOTA PRÉVIA 
A cultura dominante da sociedade tem considerado a cura da doença como principal objectivo dos serviços de 
saúde. Num ambiente onde predomina o carácter premente da cura ou a prevenção da doença, torna-se difícil o 
tratamento e o acompanhamento global dos doentes incuráveis, com sofrimento intenso.
3 
O efeito cumulativo da diminuição da mortalidade e da natalidade, tem-se traduzido em Portugal no progressivo 
envelhecimento da população. O aumento da esperança média de vida, que se tem verificado em paralelo, espelha 
a melhoria do nível de saúde nos últimos 40 anos. Apesar de tal sucesso, verificam-se carências ao nível dos 
cuidados de longa duração e paliativos, decorrentes do aumento de prevalência de pessoas com doenças crónicas 
incapacitantes.
2 
Segundo a Direcção-Geral de Saúde “cuidados paliativos, são os cuidados prestados a doentes em situação de 
intenso sofrimento, decorrente de doença incurável em fase avançada e rapidamente progressiva, com o principal 
objectivo de promover, tanto quanto possível e até ao fim, o seu bem-estar e qualidade de vida. Os cuidados 
paliativos são cuidados activos, coordenados e globais, que incluem o apoio à família.”
3 
Estão, assim, a surgir novas necessidades de saúde e sociais, que requerem respostas novas e diversificadas que 
venham a satisfazer o aumento esperado da procura por parte de pessoas idosas com dependência funcional, de 
doentes com patologia crónica múltipla e de pessoas com doença incurável em estado avançado e em fase final de 
vida.
2 
A desidratação é uma séria complicação que ocorre nos idosos, associada a uma morbilidade e mortalidade 
significativas. Geralmente, o tratamento para a desidratação em doentes que são incapazes de se alimentar 
oralmente é através de administração de fluidos por via intravenosa. A administração de fluidos por via subcutânea 
(hipodermóclise), tem sido descrita na literatura, como um método seguro, eficaz e com vantagens relativa aos 
tratamentos por via intravenosa.
11,13 
INDICAÇÕES 
Sempre que possível, a via de eleição para hidratação é a via oral. No entanto, a hidratação oral está muitas vezes 
dificultada por alterações cognitivas, anorexia, disfagia
12
, vómitos e náuseas, infecções e diminuição da sede, bem 
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Página 127 
como, obstrução intestinal relacionada com cancro ou acidentes vasculares cerebrais especialmente em doentes 
idosos.
4,5,6,13 
Está também indicada para analgesia em doentes com cancro avançado, ou doentes em fase terminal que 
requerem reposição de electrólitos.
1 
No domicílio, o uso da terapêutica intravenosa incorre sérios riscos e requer uma vigilância apertada por parte de 
equipas especializadas . No entanto, a hospitalização é inconveniente para os doentes e famílias, quando desejam 
permanecer em sua casa
4
. O custo das hospitalizações e o perigo de infecções nosocomiais são desvantagens para 
a admissão dos doentes para hidratação.
4,7,9,13 
A administração da terapêutica subcutânea no domicilio previne a desnecessária e stressante transferência do 
doente para o hospital para administração de terapêutica intravenosa. 
9,11 
A hipodermóclise é particularmente bem sucedida no domicilio, uma vez que pode ser iniciada ou terminada em 
qualquer altura, abrindo ou fechando o sistema, sem se correr o risco de perder o acesso. Permite a hidratação 
durante o período nocturno e a mobilidade do doente e evitando a restrição ao leito.
5,10,11,13 
CONTRA INDICAÇÕES 
A hipodermóclise não está indicada em situações onde há necessidade de administração de fluidos rapidamente e 
em grandes quantidades como é o caso de doentes em choque
4,5,7,11,13
, distúrbios electrolitos severos, desidratação 
grave e coagulopatias
4,5
. 
Está também contra indicada quando o doente apresenta risco aumentado de edema ou congestão pulmonar, 
como por exemplo, na insuficiência cardíaca.
4 
A via subcutânea também não pode ser utilizada em doentes com 
coagulopatias pelo risco de hemorragia no local da punção. 
1,4,6,11 
BENEFICIOS 
Quando administrada correctamente, a hipodermóclise é mais segura e potencialmente menos dispendiosa que o 
uso da hidratação por via intravenosa.
10,11 
As vantagens da via subcutânea incluem o menor custo
11 
e o maior conforto para o doente,
5,11
 mesmo com a 
inserção e manutenção da perfusão subcutânea.
7,11
 Requer menos supervisão pela equipa de enfermagem e não 
requer técnicos especializados para administrar.
7,11,13 
Para além disso, a terapêutica subcutânea é um método simples de hidratação, quando os acessos vasculares estão 
indisponíveis,
7,11é melhor tolerada por doentes agitados
7,11
 e tem efeitos adversos sistémicos escassos. 
7 
A via subcutânea pode ser utilizada em casa
4,5
 ou no hospital, tem uma inserção simples. É mais confortável e 
menos susceptível do que a via intravenosa de causar edema pulmonar. 
Não causa tromboflebites
4,5,7,10,13
 e não tem sido demonstrado que cause septicémia.
4,13
 Não há infecções 
vasculares e a rápida perfusão intravenosa, que por vezes acontece acidentalmente, não é um problema com a 
hipodermóclise.
7 
 
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Em cuidados paliativos pode ser utilizada para administração de analgésicos (por exemplo morfina) em doentes 
que já não conseguem deglutir. Estudos demonstram que a dor é controlada da mesma forma quer por via 
intravenosa ou subcutânea.
14 
DESVANTAGENS 
As limitações da terapêutica subcutânea também devem ser reconhecidas. As complicações são semelhantes às 
associadas à terapêutica intravenosa, mas ocorrem com menos frequência.
14 
Com o apropriado e correcto uso, os riscos e complicações associados à terapêutica subcutânea são em geral 
mínimos e de fácil resolução alterando o local de punção.
8,10 
Dependem fundamentalmente da escolha da perfusão, volume e débito.
4,8 
No entanto, existe literatura que descreve alguns efeitos adversos graves como por exemplo necrose tecidular ou 
choque, após a perfusão de soluções que se sabe que são inapropriadas para a administração subcutânea.
1 
Os fluidos podem ser administrados por gravidade
4
, a um ritmo de 1ml/minuto num local, logo, podem ser 
administrados cerca de 1500cc
4,5,6,11,13
 num determinado local, e até 3000cc em dois locais em simultâneo, durante 
24 horas.
4,5,11,13 
Existem, contudo, alguns autores que preconizam, que apenas se pode administrar no máximo 2000cc por dia 
através da via subcutânea.
7,8,15 
O edema
4,6,8,11,15
 no local da punção pode ser desconfortável para o doente. É o mais comum dos efeitos 
secundários e pode ser resolvido com uma massagem.
4 
Os efeitos adversos da administração de terapêutica subcutânea incluem reacções locais, tais como, edema
6
, 
obstrução
6
, rubor
6,10
 inflamação
5,6,8,15
, queixas de desconforto e dor
6,8
. Pode ocorrer também extravasamento de 
fluídos e sangramento
5,6
. 
A dor ou desconforto local
4,6,8,11,15
 apesar de raros, podem ter origem no aumento da quantidade de soro 
administrado ou na inserção da agulha no músculo.
 
A punção acidental de vasos sanguíneos é um risco mínimo, mas possível. A administração da terapêutica não pode 
ser realizada, se surgir sangue aquando da inserção da agulha.
4,11 
A celulite constitui um risco mínimo de administração de fluidos e fármacos por via subcutânea, em especial 
quando se usa a técnica correcta e se muda o local de punção com frequência.
4 
As alterações na concentração de electrólitos no plasma, acontecem raramente, e é menos comum do que as 
perfusões intravenosas.
4 
Existem também limitações na administração de fármacos
4
, como iremos falar mais à frente. 
LOCAIS A UTILIZAR 
Os locais seleccionados para a administração de perfusões contínuas ou medicação subcutânea devem apresentar 
tecido subcutâneo e uma boa drenagem linfática.
8 
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Sempre que possível a selecção do local deve ser discutida com o doente.
4 
Em ambulatório, os locais mais indicados para puncionar são a região escapular
1,4,78,13
, o abdómen
1,4,5,7,8,10,12,13
, 
região anterior do tórax
1,4,5,8,13 
e região subclavicular
5,8,10,13
. 
Em doentes acamados exite o risco de se deitarem em cima do acesso ou o deslocarem. Os locais mais indicados 
para a punção são a região anterior e lateral das coxas
1,4,5,7,8,10,12,13
, abdomén
1,4,5,7,8,10,12,13
 e região externa do 
braço
4,5,8,12
. 
A região superior dos braços é uma escolha favorável pois tem poucos vasos sanguíneos e a sensação de dor é 
menor, reduzindo o nível de desconforto do doente.
12 
Contudo, apesar de serem recomendados os braços como local de punção, existe bibliografia
8,10
 que sugere que 
seja um local a evitar uma vez que os fluidos são melhor absorvidos em locais com mais tecido subcutâneo. Este 
tende a diminuir perifericamente e aumentar nas áreas centrais, como parte do processo de envelhecimento.
7 
LOCAIS A EVITAR 
Os locais a evitar encontram-se descritos na tabela 1.
8,10,12 
Locais a evitar Justificação 
Edema dos membros 
Não vai haver absorção suficiente no local. 
Há o risco aumentado de infecção no local da 
punção. 
Locais dolorosos Desconforto do doente 
Áreas de tecido endurecido 
Redução da absorção. 
Desconforto do doente. 
Proeminências ósseas 
Redução da absorção devido à falta de tecido 
subcutâneo 
Próximo de articulações 
Qualquer movimento pode deslocar a agulha. 
Desconforto do doente. 
Zonas sujeitas a radiações prévias 
A radioterapia pode reduzir a capacidade dos 
pequenos vasos sanguíneos, afectando deste 
modo a perfusão cutânea. 
Áreas de lesões e infecções 
Risco de desenvolvimento ou aumento da 
infecção. 
Locais com hematomas e tecido 
cicatricial 
Reduzida absorção local. 
Desconforto do doente. 
Áreas próximas do tecido mamário 
A perfusão pode drenar para as glândulas 
linfáticas. 
Áreas próximas do períneo 
A perfusão pode drenar para o escroto ou 
grandes lábios. 
Tabela 1 – Locais a evitar na administração de terapêutica subcutânea 
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TÉCNICA 
É essencial reconhecer e perceber as potenciais complicações do uso da terapêutica subcutânea. Uma má técnica 
pode causar efeitos adversos para o doente.
12 
Dor no local ou equimose podem ocorrer devido ao trauma tecidular ocorrido durante a administração. Por isso é 
importante considerar o volume de solução a ser administrada (0,5-2ml) e a velocidade a que a terapêutica é 
administrada.
12 
A má compreensão da técnica, pode levar à administração acidental por via intramuscular o que vai influenciar a 
absorção da medicação e causar malefícios ao doente.
12 
O doente deve ser antecipadamente informado acerca do procedimento
1,4,5,8
 e das mudanças cutâneas que podem 
ocorrer a partir do momento em que se inicia a perfusão.
1
 
Desinfectar o local de punção com iodopovidona
 
ou caso seja alérgico com solução alcoólica
1,4
, usando movimentos 
circulares do centro para fora. Esperar pelo menos um minuto para actuar.
4,8
Calçar luvas. 
Usando o polegar e o indicador, faz-se uma prega cutânea no local a puncionar e insere-se a agulha (tipo 
“butterfly”), num ângulo aproximado de 45º a 60º em relação à superfície cutânea.
1,4,6,8 
O calibre da agulha pode estar compreendido entre 19 a 25 Gauge.
1,4,6,7,8,10,12 
Após a inserção, deve ser feita a aspiração para confirmar que não há presença de sangue.
1,8 
Aplicar um penso transparente e semi-permeável no local
1,4,6,8
 para assegurar a correcta fixação da agulha
8
 e 
monitorizar as possíveis reacções locais.
14 
Após a colocação da hidratação subcutânea é necessário monitorizar a resposta do doente ao tratamento. Vigiar se 
há dificuldade respiratória e outros sinais de sobrecarga hídrica.
10 
SOLUTOS E FÁRMACOS 
O mecanismo da hipodermóclise é a perfusão lenta de fluídos para o tecido subcutâneo.
6 
A via subcutânea é indicada não só em cuidados paliativos no alívio da sintomatologia (por exemplo terapêutica 
analgésica e antiemética), mas também no tratamento da desidratação em idosos.
8 
As soluções mais recomendadas são o cloreto de sódio 0,9%
1,4,6,7,13,15
 e a 0,45%
7,13,15
, cloreto de sódio 0,3% com 
dextrose 3,3%
6
, cloreto de sódio0,45% com dextrose 5%
6
 e cloreto de sódio 0,9% com glicose 5%
15
. 
A administração de soluções hipotónicas sem electrólitos não é recomendada pois estas têm sido associadas a 
colapsos cardíacos
7,14
 e choque.
1,7,8 
As soluções hipertónicas também não são indicadas, visto que formam grandes volumes no local da perfusão e têm 
um ritmo mais lento de absorção.
1 
Existem contudo alguns autores
8,13
 que defendem que soluções com glicose a 5% ou mais, podem ser perfundidas, 
mas num débito não superior a 2000cc em 24 horas.
8,13 
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A perfusão de colóides, sangue ou nutrição parentérica também não é possível por via subcutânea.
8 
Num estudo realizado por C. Fonzo-Chiste et al
15
, entre a terapêutica mais utilizada por via subcutânea pode-se 
encontrar a morfina (98% dos questionários), haloperidol (90%), furosemida (65%), levomepromazina (54%), 
metoclopramida (44%), butilescopolamina e ceftriaxone (41%). 
Alguns investigadores têm utilizado a via subcutânea para administração de analgesia, antibióticos, electrólitos e 
agentes antineoplásicos, num esforço de aumentar o especto das indicações.
1 
A administração de potássio através da hipodermóclise tem apresentado resultados semelhantes aos obtidos por 
terapêutica intravenosa.
1 
Pode-se administrar de modo seguro cerca de 20 a 40 mmol
4,8
 de cloreto de potássio por 
litro, nos casos em que a reposição de potássio é necessária (exemplo: diarreia e vómitos).
4 
Apenas alguns doentes referiram desconforto durante a perfusão do cloreto de potássio e este problema é de fácil 
resolução, basta diminuir o ritmo da perfusão.
1 
Enquanto o uso da terapêutica analgésica está bem difundida, o uso de outros medicamentos é ainda um caminho 
restrito.
7
 No entanto a via subcutânea representa um caminho viável para a administração de antibióticos.
7 
Na revisão bibliográfica efectuada, existem algumas discrepâncias acerca do período de tempo que deve ser 
mudado o local de punção. 
Existem autores que preconizam que a duração média de uma punção subcutânea em cuidados paliativos é de 5 
dias.
4,15 
No entanto existem outros que afirmam que o local deve ser mudado diariamente
6,11
 ou pelo menos a cada 
72 horas
10.
 Quando surgem os primeiros sinais de reacção local
10 
e ainda após administração de 1500 a 2000cc de 
fluídos.
11 
A hialuronidase é uma enzima que tem vindo a ser utilizada para aumentar a absorção do tecido subcutâneo
4
, 
diminuindo a viscosidade dos tecidos, aumentando a difusão dos fluídos.
4 
Torna o tecido subcutâneo mais 
permeável através do aumento da distribuição e absorção no local onde é administrada a terapêutica.
7 
A dose recomentada é de 750U
1,5
, no entanto, 150U
4,6
 é geralmente uma dose efectiva, podendo causar 
desconforto
4,6
 e reacções locais
4,6,11
. 
A hialuronidase pode ser adicionada à solução ou administrada directamente, utilizando a mesma agulha.
1
 
De acordo com alguns investigadores, não é necessário o uso da hialuronidase quando o ritmo da perfusão é menor 
que 125ml/hora.
1,5 
Num estudo realizado em cuidados paliativos, foi demonstrado uma pequena mudança nos níveis de conforto do 
doente com a adição da hialuronidase.
7 
Contudo, outros autores demonstraram que o uso desta substância apesar de promover uma diminuição da 
acumulação de fluídos, não acrescentou nenhum conforto adicional comparado com a não utilização da mesma e, 
por essa razão o seu uso não é justificado.
1
 
CONCLUSÃO 
O uso da terapêutica subcutânea é um óptimo meio de administração de fluídos em situações não emergentes, 
sem os inconvenientes de uma hospitalização.
5,6,7,13 
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Através desta revisão bibliográfica, pode-se constatar, que a literatura é por vezes inconclusiva e confusa, na 
demonstração dos aspectos práticos relacionados com a administração terapêutica por via subcutânea.
8 
No entanto, é evidente que a terapêutica subcutânea pode oferecer benefícios não só aos doentes mas também às 
instituições de saúde.
8 
A implementação deste método está dependente das políticas e protocolos institucionais e da elaboração de 
programas de educação e treino para os profissionais de saúde.
8 
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Subcutaneous administration of drugs in the elderly: survey of pratice and sistematic literature review; 
Palliative Medicine; 19; 208-219; 2005 
 
* Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação do Centro Hospitalar Porto 
** Enfermeira do Serviço de Medicina D do Centro Hospitalar do Porto 
 
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INTERVENÇÃO SOCIAL EM CUIDADOS 
PALIATIVOS 
Objectivos Gerais: 
Compreender a multidimensionalidade em cuidados paliativos 
Objectivos Específicos: 
- Salientar a importância da dimensão familiar, social, cultural e relacional, no processo de 
acompanhamento do doente paliativo. 
- Apresentar o papel do/a assistente social nas equipas de cuidados paliativos. 
- Analisar medidas de politica sócio – institucional em cuidados paliativos. 
- Discutir o papel da Sociedade Civil na organização formal e/ou informal de cuidados. 
DIMENSÃO FAMILIAR, SOCIAL, CULTURAL E RELACIONAL 
De acordo com a OMS, os cuidados paliativos visam melhorar a qualidade de vida dos doentes com doenças graves 
e/ou incuráveis e suas famílias, através da prevenção e alívio do sofrimento, com recurso à identificação precoce, 
avaliação adequada e tratamento rigorosodos problemas físicos, psicossociais e espirituais presentes. 
Os cuidados paliativos pretendem ser uma resposta activa ao sofrimento gerado pela progressão das doenças 
crónicas e incuráveis; e aos problemas e necessidades a ela associados. 
O sofrimento, além da sua dimensão biológica, decorre ainda, de uma multiplicidade de perdas, de adaptações, 
pressões, transtornos psicossociais (conhecimento e adaptação progressiva ao diagnóstico, dúvidas, mudança do 
estilo de vida, alteração de papeis e responsabilidades familiares, sensação de perda de controlo, decisões a tomar 
em fase terminal da doença, medo do futuro e de sintomas), encargos financeiros acrescidos, novas necessidades 
sociais ou agravamento das já existentes, diversos graus de incapacidade e de dependência de outros, etc. 
Este “sofrimento global” não se instala apenas em fases mais avançadas da doença, vai sendo instalado e cresce à 
medida que o doente e família vão tomando consciência da esperança de vida, dos problemas, necessidades e 
qualidade de vida dai decorrentes. 
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Desta forma, parece-nos oportuno falar em “Intervenção Global Precoce em Cuidados Paliativos”, ultrapassando a 
dicotomia habitual entre “Cuidados Curativos” e “Cuidados Paliativos”. 
EQUIPAS DE SAÚDE: A PARTICIPAÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL 
O objectivo último dos cuidados paliativos é a obtenção da melhor qualidade de vida possível para os doentes e 
suas famílias. 
A Associação Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), em 2006, salienta que “São cuidados totais e activos, 
prestados por uma equipa pluridisciplinar, com formação específica e com treino adequado. Pela sua natureza, 
envolvem profissionais médicos, de enfermagem, assistentes sociais, cuidadores espirituais, fisioterapeutas, 
terapeutas ocupacionais e farmacêuticos, entre outros”. 
O Programa Nacional de Cuidados Paliativos, da Direcção Geral da Saúde (2004), prevê a constituição de diversos 
níveis de cuidados e por isso, diversos tipos de equipas, sendo presente em todas o conceito de “Equipa 
Pluridisciplinar” que inclua, pelo menos: “médicos, enfermeiros, assistente social, apoio psicológico, fisioterapeuta, 
apoio espiritual, outros”. 
Francisco Gil e Ana Novellas (2004), defendem a participação do Assistente Social na equipa de cuidados paliativos 
com o seguinte papel: 
- Acompanhamento individual e familiar no decurso do processo de cuidados; 
- Avaliação precoce das necessidades e práticas organizativas e relacionais no âmbito da família; 
- Identificação do cuidador principal e outros; 
- Avaliação das potencialidades e recursos familiares e comunitários; 
- Organização de recursos informais; 
- Activação de recursos formais e institucionalizados/especializados; 
- Orientação para direitos sociais e práticas de cidadania. 
- Organização de eventuais grupos de apoio (Associações de Ajuda Mútua; programas psico-educativos); 
- Avaliação follow up da evolução da situação individual e familiar 
- Discussão de casos; 
- Formação contínua e Investigação. 
A Circular Informativa (2006) da Direcção Geral da Saúde, prevê a participação dos assistentes sociais nas “Equipas 
Hospitalares de Suporte em Cuidados Paliativos”, ao nível da “Prestação de Cuidados”, ao nível do “Apoio 
Interprofissional na Equipa” e ainda em “Acções de Extensão à Comunidade”; indicando o seu papel em cada um 
destes âmbitos. 
MEDIDAS DE POLITICA SÓCIO INSTITUCIONAL 
No âmbito dos sectores da Segurança Social, Saúde e alguns sub-sistemas de âmbito corporativo, encontramos 
algumas respostas, embora não específicas, para problemas decorrentes de situações de doença e incapacidade. 
Uma das medidas mais recentes (neste caso específica, para doentes em cuidados paliativos) foi a criação de 
Unidades de Cuidados Paliativos, no âmbito da RNCCI; 
estando ainda prevista a organização de equipas pluridisciplinares de cuidados no domicílio, entre outras. 
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A SOCIEDADE CIVIL E A ORGANIZAÇÃO FORMAL E INFORMAL DE CUIDADOS 
Em Portugal as Organizações no âmbito da Sociedade Civil têm um papel muito importante na história da 
“Protecção Social”. 
Boaventura Sousa Santos chama-lhe o “Estado Paralelo”. 
Na verdade, o sector da Solidariedade Social e o da Economia Social têm assumido uma participação em crescendo, 
como alternativa à timidez das políticas sociais do Estado. 
A tendência actual tem sido a aposta nas parcerias entre o Estado e ONGs. 
BIBLIOGRAFIA 
- Associação Nacional de Cuidados Paliativos. (2006). Critérios de qualidade para unidades de cuidados paliativos. 
Consultado na World Wide Web em: http://www.apcp.com.pt 
- Cárcer, A. (2000). Trabajo social en cuidados paliativos. Madrid: Arán Ediciones, SA 
- Cerqueira, M. Manuela (2005), O cuidador e o doente paliativo. Ed. Formasau – Formação em saúde Lda. Coimbra. 
- Direcção Geral de Saúde (2004), Circular Normativa nº 14/DGCG de 13/7/2004. 
- Direcção Geral de Saúde (2006), Circular Informativa nº 29/DSPCS de 7/7/2006 
1. Moreira, I. (2001). O doente terminal em contexto familiar. Coimbra: Edições Sinais Vitais. 
2. Ribeiro, J. (2002). Qualidade de vida e doença oncológica. In Dias, M. & Durá, E.(Eds.).(2002). Territórios da 
psicologia oncológica (75-98). Lisboa: Climepsi Editores. 
3. Silva, L.(2001). Intervenção Psico - social. Universidade Aberta 
4. Twycross, R.(2003). Cuidados paliativos. Lisboa: Climepsi Editores. 
 
http://www.apcp.com.pt/
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AGONIA 
Objectivos Gerais 
Adquirir capacidade de elaborar um plano terapêutico para um doente terminal nos últimos dias de vida. 
Objectivos Específicos 
- Conhecer os objectivos paliativos aplicáveis a doentes agónicos; 
- Conhecer metodologias de promoção de morte pacífica e de lutos “saudáveis” 
INTRODUÇÃO 
Os cuidados paliativos surgiram com a ideia fundamental de que os doentes com doença crónica avançada sem 
possibilidades de tratamento curativo devem ser objecto de interesse e atenção. Muito embora não se lhes possa 
prolongar a vida, muito se pode fazer para aliviar o seu sofrimento. 
Metade a 70% dos doentes morrem, actualmente, nos hospitais e a esmagadora maioria apresenta patologias 
crónicas do âmbito da Medicina Interna. 
Na fase final de vida, atinge-se um estado de deterioração do doente em que a vida se extingue gradualmente 
designado por agonia. O doente está com astenia profunda, acamado a maior parte do tempo, com longos 
períodos de sonolência, desorientado no tempo, com desinteresse na ingestão alimentar e com dificuldade em 
engolir e com falência multi-orgânica e em que podem surgir complicações agudas que causam desconforto e 
sofrimento ao próprio doente e familiares. 
Assim, a fase agónica apresenta 3 tipos de desafios: 
 
1. Como identificar a fase agónica; 
2. Como caracterizar e desenvolver estratégias dirigidas ao sofrimento do doente; 
3. Como apoiar de forma eficaz a família/ amigos. 
Serão estes os aspectos genericamente abordados, com enfoque especial nos dois primeiros itens. 
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É importante que o plano de tratamento esteja de acordo com os objectivos estabelecidos no qual deve existir uma 
comunicação aberta entre o médico e o doente sobre as preferências deste último quanto aos cuidados que deseja 
receber no final da sua vida, bem como o envolvimento da família no processo de cuidados em que o conforto será 
o principal objectivo para obter a melhor qualidade de vida. 
CONCEITOÉ um estado que precede a morte e que surge na sequência da progressão da doença crónica avançada, embora 
também possa surgir no contexto de grande envelhecimento fragilidade avançada (do inglês, frailty). 
 Trata-se de um período de tempo com início, às vezes, insidioso no qual se instala um agravamento gradual do 
estado de saúde até se chegar a uma situação de marcada deterioração geral, terminando na morte. Tem duração 
variável, de dias ou horas, podendo ser mais demorada nos doentes jovens. 
Embora muitos dos problemas não sejam novos no perfil temporal da doença, o que é mais relevante na 
identificação da agonia é que estes marcadores de grande debilidade tendem a aparecer/ agravarem-se em 
simultâneo na fase agónica. 
Existe um conjunto de características fisiológicas comuns que permitem definir a fase agónica, destacando-se as 
seguintes: 
- Deterioração evidente e progressiva do estado físico, acompanhada ou não de dor; 
- Aumento da debilidade, prostração, acompanhada de oscilação ou diminuição do nível de consciência, 
alterações cognitivas, alguma desorientação e confusão e dificuldades na comunicação; 
- Diminuição de índices funcionais (Karnofsky, ECOG): Este agravamento do estado do doente pode 
atingir o coma e, habitualmente, o doente passa a maior parte ou a totalidade do tempo acamado. 
- Dificuldade progressiva na ingestão e deglutição conduzindo à diminuição ou mesmo ausência total de 
ingestão alimentar, com origem na debilidade crescente ou nas alterações do estado de consciência; 
Desinteresse pelos alimentos sólidos e líquidos; 
- Desconforto gastro-intestinal (náuseas, vómitos, obstipação); 
- Falência de múltiplos órgãos (traduzida na diminuição da diurese, retenção urinária, aparecimento de 
edemas periféricos), acompanhada, por vezes, de falência do controlo dos esfíncteres e de alteração da 
temperatura corporal (diminuição da temperatura da periferia para o centro) e da coloração da pele 
(livores e cianose); 
- Sintomas físicos respiratórios variáveis de acordo com a patologia de base, embora sejam de grande 
relevo: dispneia e alterações da respiração (apneia, polipneia e estertor); 
- Sintomas psico-emocionais que incluem evidência emocional por reacções secundárias à percepção da 
proximidade ou eminência da morte, podendo surgir no doente ou família, manifestadas de forma 
hipoactiva – resignação, silencio, angústia – ou formas hiperactivas – crises de ansiedade, medo, 
agitação, delírio, e outros – manifestados de acordo com a gravidade do estado do doente. 
A definição usada em Cuidados Paliativos Oncológicos prende-se com a noção de existe um agravamento de novo, 
súbito ou progressivo, sem causa reversível identificável que dita a presença de 2 ou mais de: 
- Agravamento de astenia 
- Deterioração do estado de consciência 
- Diminuição da capacidade para deglutir (conseguindo gerir apenas pequenos goles) 
Esta noção, algo consensual entre aqueles que seguem doentes que morrem com cancro, pode não poder ser 
aplicável em doentes não-oncológicos, uma vez que o processo de declínio até à morte é previsível, dentro do 
razoável. 
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A inclusão da cláusula “sem causa tratável” tem levantado muitas questões. O que é uma causa intratável? 
Infecção, desidratação, toxicidade farmacológica. 
Esta limitação tem dificultado implementação de normas de procedimentos em enfermarias não-oncológicas, pelo 
medo de não tratar uma potencial situação reversível. Será que fornecendo tratamento para todas e quaisquer 
causas reversíveis se modifica a evolução basal da doença? 
Embora difícil, é fundamental aprender a identificar os sinais clínicos de agonia num contexto de doença 
avançada, progressiva e terminal para poder adequar os cuidados às verdadeiras necessidades do indivíduo 
agónico e preparar a família para o momento da morte. 
PLANO TERAPÊUTICO 
Os cuidados deverão continuar a ser activos e deverão ter em conta os seguintes aspectos: 
- As expectativas biológicas previsíveis para cada doente; 
- Os objectivos da terapêutica e os benefícios de cada tratamento; 
- Os efeitos adversos de cada tratamento; 
- A necessidade de não prolongar a agonia, bem como de não abreviar a morte. 
No centro de todas as medidas a adoptar está a garantia de conforto do doente e família com a possibilidade de 
proporcionar uma morte digna e serena bem como a prevenção das crises sintomáticas que possam surgir 
recorrendo a uma monitorização estrita dos sintomas e uma reavaliação frequente da terapêutica. 
O plano de cuidados deverá (continuar a) ser feito respondendo às necessidades globais do doente e família, tendo 
por base o controlo rigoroso dos sintomas que surjam e o apoio psico-emocional do doente e dos seus cuidadores. 
Face a todas as dúvidas e inseguranças próprias desta fase, a prestação de cuidados de conforto e a possibilidade 
de uma morte tranquila permitem maior segurança a todos – doente e família – e uma prevenção de lutos 
patológicos. 
A prestação de cuidados paliativos pressupõe um conjunto de objectivos bem determinados, no âmbito das 
seguintes áreas centrais: 
- Controlo de sintomas; 
- Promoção de conforto; 
- Comunicação adequada com o doente; 
- Trabalho em equipa multidisciplinar; 
- Apoio à família. 
 MODELO DE ACTUAÇÃO SINTOMÁTICA 
Esta última fase da vida (ou fase terminal) caracteriza-se, habitualmente, por uma deterioração prolongada, 
marcada por episódios de complicações, mudanças clínicas, fisiológicas, mas também, muitas vezes, com 
aparecimento de novos sintomas e agravamento dos já existentes. 
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Sintomas Litcher Nauck Connil Grond Ellershaw Rainsinger 
Tempo até à 
morte 
48 h 72 h 1 semana 24 h <48 1 semana 
Dor 51 26 30 42 46 99 
Dispneia 22 26 47 17 46 
Astenia 82 
Náuseas-
vómitos 
14 14 13 10 71 
Xerostomia 70 
Obstipação 55 12 
Confusão 9 55 68 25 39 
Agitação 42 43 52 
Mioclonias 12 12 
Probemas 
urinários 
53 7 4 
 
Os princípios gerais de um plano terapêutico 
de um doente em fase agónica assenta em: 
- Simplificação terapêutica; 
- Evitar induzir toxicidade ou desconforto; 
- Eliminar medicação irrelevante; 
- Manter apenas fármacos de utilidade imediata; 
- Prescrever fármacos cuja necessidade será previsível (especialmente para a dor, agitação, náuseas/ 
vómitos e para o estertor); 
- Adaptar as vias de administração para os que induzam maior conforto. 
A chave para cuidar de um doente em fase agónica sustenta-se em: 
1. Avaliação intensiva – esta fase é muito dinâmica e a alteração de sintomas é muito rápida, pelo que se 
torna necessário avaliar a situação do doente mais frequentemente; 
2. Ajuste do tratamento farmacológico: 
- Devido à perda da via oral ser habitual, pode ser necessário alterar a via de administração e 
ajustar os fármacos; 
- Adequar e simplificar a medicação – a medicação deve simplificar-se, mantendo apenas os 
fármacos de utilidade imediata e para garantir um bom controlo de sintomas (por exemplo: 
prescindir de medicação irrelevante como ferro, vitamina K, laxantes, anti-hipertensores, anti-
arrítmicos, anti-diabéticos, diuréticos, e outros); 
3. Prevenção e tratamento dos sintomas – consideram-se os seguintes sintomas e áreas de cuidado: 
- Cuidados à pele; 
- Cuidados à boca e lábios; 
- Dor; 
- Agitação Psicomotora/Delirium hiperactivo; 
- Náusea/vómitos; 
- Mioclonias/Convulsões; 
- Dispneia; 
Tabela 9 Principais sintomas em algumas séries sobre o tema 
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- Estertores/Respiração ruidosa; 
- Febre; 
- Hemorragia. 
MEDIDASGERAIS 
Estas medidas visam os mesmos objectivos que as farmacológicas – o Conforto. Deverão implementar-se e avaliar-
se de forma sistemática e devem simplificar-se para não perturbar o doente. 
Algumas medidas prendem-se com cuidados de enfermagem e podem classificar-se em: 
Medidas físicas 
- Executar mudanças posicionais com suavidade e frequência de acordo com as possibilidades do doente 
e cuidadores, 
- Utilizar almofadas para obter posturas anti-álgicas ou para prevenir eritema/úlcera de pressão (entre as 
pernas), 
- Facilitar a posição natural do doente durante o sono (familiar pode informar), 
- Cuidados da pele – hidratação cutânea e massagem relaxante de conforto (pés e mãos), 
- Cuidados de higiene da boca, 
- Compressas frias aquando de febre; 
Medidas Ambientais 
- Tentar disponibilizar quarto individual; 
- Manter roupas da cama sem rugas e evitar peso excessivo da roupa da cama; 
- Proporcionar temperatura ambiente adequada e luz indirecta; 
- Evitar ruídos fortes e estridentes; 
- Gerir o fluxo de visitas; 
- Promover um clima de respeito para o doente. 
Assim, destacámos: 
Cuidados à pele 
- Manter cuidados habituais da pele; 
- Se houver úlceras de pressão: 
o O objectivo é evitar a dor, mau cheiro e hemorragia, não é objectivo curar a úlcera; 
- Se tiver dor: 
o Aplicação tópica de anestésicos locais; 
o Mudanças de posição de 4/4h ou 6/6h (não necessita de 2/2horas); 
o Prever analgesia em SOS antes dos cuidados dos pensos ou em horas certas caso a dor não seja 
irruptiva. 
- Se mau cheiro: 
o Aplicar gel de Metronidazol 2% tópico ou apósitos de carvão activado; 
o Arejamento do quarto ou uso de desodorizantes suaves. 
- Se hemorragia: 
o Aplicar Adrenalina tópica e compressão com compressas; 
o Penso com alginato ou peróxido de hidrogénio. 
- Nas mudanças de posição deve ter-se em conta: 
o A posição natural; 
o Durante o sono (cada pessoa adopta uma posição diferente); 
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o Fracturas/lesões ósseas; 
o Hipoventilação pulmonar. 
CUIDADOS DA BOCA E LÁBIOS 
- Incluir e instruir a família nos cuidados; 
- Hidratação frequente da boca com água ou infusões (colher, seringa, esponja bucal) e evitar 
Clorhexidina ou vaselina; 
- Manter lábios húmidos; 
- Limpeza suave da boca com esponja oral humedecida; 
- Retirar as dentaduras mal ajustadas (melhoram o aspecto do doente e podem desprender-se 
aumentando os ruídos respiratórios); 
- Não está demonstrado que a hidratação EV ou SC possa melhorar a secura da boca. 
 
Problema Grupo Farmacológico 
Dor 
Usar os mesmos princípios enunciados no 
capítulo próprio 
Dispneia 
Morfina (1ª escolha) 
Midazolam 
Lorazepam 
Náusea-Vómito 
Metoclopramida 
Haloperidol 
Levomepromazina 
Dezametasona 
Ondasectron e outros antagonistas 5-HT3 
Agitação/ Delirium 
Haloperidol 
Midazolam/ Lorazepam 
Levomepromazina 
Fenobarbital 
Propofol 
 
Tabela 10 Princípios Farmacológicos sugeridos para cada problema em doentes agónicos 
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Fármaco Indicações Doses habituais1 
Morfina e outros opióide 
major 
Dor (1ª escolha) 
Dispneia (1ª escolha) 
Usar os mesmos princípios 
enunciados no capítulo próprio 
Midazolam 
Dispneia 
Agitação/ Delirium 
Mioclonias/ convulsões 
(1º escolha, junto com 
diazepam) 
5 mg hora/ hora (IV ou SC) 
30-120 mg ICSC/ ICIV (24horas) 
ou dividido em até 4/4horas
2 
 
Haloperidol 
Agitação/ delirium 
(1ª escolha) 
1.5-3 mg PO hora/hora 
1-2 mg SC hora/ hora, até controlo 
de sintomas 
Dose total diária habitual: 15-20 
mg PO/IV/SC (em doses até 
4/4horas) 
Lorazepam 
Agitação 
Dispneia 
0.5-1.0 mg hora a hora SL 
Clonazepam 
Mioclonias Prévio bólus de 1mg IV/SC 
1.5-3.0 mg ICIV/ ICSC 
Metoclopramida 
Náusea e Vómitos (1ª 
escolha) 
30-120 mg, IV/SC em IC ou dividio 
em até 4/4 horas; 
Butilescopolamina 
Estertor (1ª escolha) 20 mg IV/SC de 6/6 horas ou 
converter em ICSC/ICIV 
Fenobarbital 
Confusão/ agitação 
Mioclonias/ convulsão 
Pode ser dado bólus prévio de 200 
mg SC/IV 
100 mg hora a hora IV/SC até 
controlo 
dose total diária:600 mg (pode ser 
usada em ICIV/ICSC) 
Levomepromazina 
Náusea/ Vómito, 
 incluindo na oclusão 
Agitação 
12.5-25 mg 6/6 ou 8/8 horas 
(IV/SC)
3 
50-150 mg ICSC/ICIV em 24 horas 
Tabela 11 Tabela Resumo da farmacopeia mais usada em caso de agonia 
(ICIV : Infusão contínua intra-venosa ICSC: Infusão contínua subcutânea SL: sublingual) 
1- A via de administração a utilizar, se cómoda para doente/família e se exequível, é a via oral. 
2-As mioclonias normalmente necessitam de doses mais próximas dos 30 mg de midazolam diários 
3-Doses na faixa mais elevada em contexto de oclusão e mais baixa na sedação e náuseas não complicadas. 
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CONTROLO DE SINTOMAS 
Nos últimos anos de vida poderá ocorrer um agravamento dos sintomas pré-existentes ou aparecimento de novas 
queixas. Nesta fase, o controlo de sintomas segue os princípios gerais apresentados nos capítulos respeitantes a 
essa área temática. 
Os sintomas mais frequentes podem variar de acordo com a etiologia de base, no entanto abordaremos os 
aspectos específicos mais relevantes e que requerem mais atenção no período de agonia. 
DOR 
- No doente em fim de vida, o controlo da dor deve continuar a ser uma prioridade; 
- Pode não existir dor nesta fase se já estiver a ser controlada eficazmente; 
- As causas da dor podem ser múltiplas e devem ser devidamente ponderadas; 
- O doente poderá não conseguir ou ter dificuldade em expressar-se verbalmente pelo que é necessário 
procurar sinais de desconforto (expressão facial, presença de delirium), quando é mobilizado ou quando 
se realizam tratamentos. Mesmo se o doente estiver inconsciente, pode ser perturbado pela ocorrência 
de dor não controlada; 
- Pode ser necessário ajustar a medicação às condições do doente; 
- Não retirar os Opióides, a maioria dos doentes mantêm ou aumentam as necessidade analgésicas 
devido à dor por imobilidade. 
A via oral continua a ser a de 1ª escolha. No entanto, o problema da possível indisponibilidade da via oral leva a 
considerar as vias alternativas de administração de fármacos. A via subcutânea traz grandes benefícios para o 
doente e a família desde que devidamente elucidada, pode proceder à administração dos vários fármacos. 
A Morfina subcutânea assume geralmente o papel central porque pode ser preciso suspender outros 
medicamentos como anti-inflamatórios não esteróides, anti-depressivos, anticonvulsivantes que se administram 
por via oral. Em alguns casos, é necessário manter outros medicamentos como corticóides (cefaleias por 
hipertensão intracraneana). A Dexametasona pode administrar-se por via subcutânea em acesso exclusivo (não 
misturar com outros fármacos). 
Nos doentes com metástases ósseas podem ser utilizados Ketorolac e Diclofenac por via subcutânea. 
As dores provocadas por úlceras de pressão podem tratar-se aplicando Lidocaína ou Morfina localmente. 
Tal como na maioria das situações paliativas, o uso da via de administração intramuscular deve ser evitado por 
condicionar mais dor e desconforto para o doente, podendo ser substituído por vias alternativas mais adequadas. 
AGITAÇÃO PSICOMOTORA/DELIRIUM HIPERACTIVO 
À medida que se aproxima o momento da morte, pode apresentar alterações ou flutuações do estado de 
consciência que se relacionam com a própria falência cerebral. 
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A etiologiaé multifactorial combinando metastização cerebral, síndromes paraneoplásicos, insuficiência multi-
orgânica, hipóxia, sépsis, desidratação, alterações electrolíticas, toxicidade farmacológica, bexiga cheia, ou outros. 
Nesta fase, não é, em geral, adequado investigar as causas, mas deve-se considerar a exclusão das hipóteses de dor 
não controlada, retenção urinária (globo vesical), impactação rectal, privação de benzodiazepinas. Se alguma das 
situações se verificar, deverá actuar-se sobre a causa. Excluídas estas causas, na fase de agonia, é preferível sedar o 
doente para controlar a agitação e a ansiedade. 
O Midazolam é o fármaco de eleição (SC em injecções repetidas ou infusão contínua): 5-10 mg SC cada hora até 
controlo e depois 30-120 mg SC ou EV/ 24h ou dividido em q4h 
Haloperidol pode também ser usado e é superior ao lorazepam. 
Estas situações de desorientação e alteração cognitiva, devem ser explicadas de forma clara sobre a origem das 
manifestações ao doente e família, assegurando que elas são um sintoma de progressão da doença. 
É necessário assegurar um ambiente calmo, proporcionando iluminação adequada, mesmo durante a noite e 
providenciando uma companhia que possa orientar o doente sempre que necessário. 
NÁUSEA E VÓMITO 
Podem ser devidos aos medicamentos, a uma obstrução intestinal ou ao próprio desenvolvimento da doença. 
Segundo as circunstancias, poder-se-á optar por mudar os fármacos ou prescrever anti-eméticos. 
Haloperidol 2,5 a 10 mg SC ou EV /24 horas 
Em caso de hipertensão intracraneana – Dexametasona 4-8 mg /12-24h SC ou EV 
Em caso de Oclusão intestinal – Levomepromazina 50-150 mg SC ou EV 24h ou dividido q8h 
MIOCLONIAS/CONVULSÕES 
São geralmente causadas ou exacerbadas pela medicação (anticolinérgicos e morfina) especialmente em doses 
altas nos doentes com falência multi-orgânica. Os fármacos em causa, muitas vezes não podem ser suspensos, pelo 
que a solução passa pela administração de Diazepam, Clonazepam, Midazolam e Fenobarbital. 
Sempre que possível, perante o risco ou existência de crises prévias de convulsões é importante ter uma via 
endovenosa acessível. 
Midazolam 15-30 mg EV ou SC/ 24h. prévio bólus de 5-10 mg. 
Alternativamente: 
Diazepam rectal 10-20 mg em cada hora até controlo e depois em perfusão 
Clonazepam1,5-3 mg SC ou EV/ 24h. Prévio bólus de 1 mg. 
Fenobarbital 600 mg SC. Ou EV/ 24h. Prévio bólus de 200mg 
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DISPNEIA 
A dispneia no indivíduo em fase terminal de doença, é um sintoma, particularmente, difícil de controlar e que 
condiciona mal-estar no doente e seus acompanhantes, estando quase sempre associada a algum grau de 
taquipneia e ansiedade. É uma sensação subjectiva de falta de ar que se traduz necessidade de aumentar a o 
esforço ventilatório. 
O objectivo de intervenção é aliviar a percepção da dificuldade respiratória e falta de ar por parte do doente e a 
ansiedade que habitualmente acompanha (é necessário estar atento a causa amenizável como edema 
cardiogénico) 
O tratamento envolve medidas farmacológicas e medidas gerais. 
O fármaco de 1ª escolha no tratamento da dispneia é a Morfina administrada por via oral, rectal ou subcutânea, 
utilizada com intuito de diminuir a frequência respiratória e o esforço ventilatório. A sua titulação e uso rege-se 
pelos mesmos princípios que são utilizados para controlo da dor. Se o doente já estava medicado com morfina por 
outro motivo, aumentar a dose anterior em cerca de 50%. No caso de iniciar morfina por este motivo, a dose 
determina-se pelo efeito, começando com dose baixa. Os aumentos devem ser progressivos tendo como objectivo 
reduzir a frequência e a profundidade respiratória em repouso de cerca de 15-20 ciclos/ minuto. Morfina 
nebulizada não provou ser eficaz. 
Se persistir actividade muscular em esforço ventilatório pode ser necessário administrar Midazolam (10-20mg SC) 
ou Diazepam (20-30 mg) por via rectal. 
Devido a ansiedade agravar a dispneia, deverão ser utilizados ansiolíticos nas crises: Diazepam 5-10 mg PO, 
Lorazepam 0,5-1 mg SL ou Midazolam 2,5-5 mg SC que pode ser repetido ao fim de 15 minutos se não for eficaz. 
A eficácia de administração de Oxigénio por cânula nasal está indicada nos doentes com hipoxémia. 
Noutros doentes, reconhece-se o efeito tranquilizante do oxigénio na manutenção dos doentes com 
dispneia em fase terminal. Contudo, o oxigénio não constitui uma obrigatoriedade na agonia, nem 
substitui a intervenção farmacológica que se atribui em 1º lugar aos opióides e broncodilatadores. 
Medidas não farmacológicas 
- Proporcionar presença constante de alguém tranquilizador que apoie o doente; 
- Reposicionar o doente – posicionamento a 45º na cama; 
- Providenciar ar fresco, através da proximidade de uma janela aberta ou espaço arejado, ou ventoinha. 
ESTERTOR/RESPIRAÇÃO RUIDOSA 
É praticamente patognomónico da agonia. Os ruídos são produzidos durante a inspiração e expiração com a 
passagem de ar e pela incapacidade que o doente tem de expulsar as secreções da orofaringe e traqueia (este facto 
não é sinónimo de asfixia). O doente não tem consciência desta situação, no entanto é incomodativo para os que 
estão à sua volta e família. O tratamento começa com a explicação à família. 
- Posicionar o doente correctamente para não acumular secreções (decúbito lateral e flectido); 
- Rever entradas hídricas; estas podem, se exageradas, favorecer o edema intersticial pulmonar e induzir 
aumento da produção de secreções orais; 
- Aspirar secreções em casos extremos (secreções abundantes), pois é uma manobra invasiva capaz de 
desencadear vómito e mais desconforto para o doente. 
- Se as secreções estiverem presentes, poderá proceder-se a uma aspiração suave e posteriormente 
continuar com tratamento farmacológico. 
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Os fármacos fundamentais a que se recorre, são os anticolinérgicos do tipo Escopolamina (por penetrar a barreira 
hematoencefálica apresenta acção sedativa e mais frequentemente induz febre) ou da Butilescopolamina (isenta 
destes efeitos centrais). Estes não actuam nas secreções já presentes, pelo que se torna necessário a administração 
precoce, antes da respiração ruidosa se instalar. Mantém-se estes fármacos no plano terapêutico, mesmo após 
bom controlo de estertor. 
Em algumas situações de falência ventricular esquerda concomitante e encharcamento também poderá ser útil a 
administração de diurético – Furosemida IV ou SC; a furosemida nebulizada parece ser eficaz no alívio de dispneia e 
estertor mas não deve ser usada fora de ensaios clínicos. 
RETENÇÃO URINÁRIA 
- É multifactorial, podendo ser causada por alterações do nível de consciência e de fármacos 
anticolinérgicos, opióides ou mesmo a existência de fecaloma; 
- A incontinência também é frequente nesta fase; 
- Algaliar com propósito único de alívio sintomático é, em geral, a solução mais simples e confortável para 
qualquer destes problemas; Na incontinência poderá bastar colocar dispositivo urinário externo, no 
homem. 
NUTRIÇÃO 
A anorexia é comum nos últimos dias de vida. Este facto causa angústia nos familiares que pressionam os 
profissionais de saúde a actuar. Os profissionais sentem-se desconfortáveis nesta situação e então quase sempre 
administram soros ou introduzem sondas nasogástricas. Não o fazer é visto como apressar a morte. No entanto, o 
doente não vai morrer por não se alimentar – não se alimenta porque está a morrer (esta interpretação é aceite em 
algumas culturas). Assim os doentes são agredidos com estes procedimentos sem que qualquer benefício daí 
resulte. 
Outras vezes o doente força a ingestão de alimentos para contentar a família e profissionais e depois sentem 
desconfortoabdominal e náuseas. Quando se encontra nesta situação, não se deve forçá-lo. No entanto, deve-se 
respeitar e compreender a angústia dos familiares devendo ser-lhes explicada a situação para os tranquilizar. 
DESIDRATAÇÃO 
Nos doentes incapazes de se hidratarem naturalmente por via oral, desenvolvem estados de desidratação. Numa 
fase terminal, a possibilidade de fazerem uma hidratação artificial é controversa, colocando-se algumas questões 
éticas e também a crença de que a desidratação é desconfortável surge paralelamente ao valor intrínseco da acção 
(de hidratação artificial) mesmo sabendo que a acção não produz benefício. 
A atitude tradicional em Cuidados Paliativo é a de considerar que o sintoma principal da desidratação, é a 
xerostomia (sensação de boda seca) a qual pode ser aliviada satisfatoriamente com cuidados locais: 
- Continuar a tratar da higiene bucal; 
- Molhar a boca frequentemente mesmo que não degluta, utilizando compressa, esponja bucal com chá 
ou outras bebidas congeladas ao gosto do doente. 
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A questão da desidratação e hidratação artificial é médica e eticamente controversa, conforme já explorada em 
capítulo próprio. 
 No Serviço de Cuidados Paliativos do Instituto Português de Oncologia do Porto, a atitude é a de não hidratar por 
rotina, reservando os soros para situações em que os sintomas se possam atribuir à desidratação (por exemplo, 
confusão sem outra explicação). Eventualmente um trial com fluidoterapia sistémica pode ser tentado, explicando 
aos familiares o objectivo claro deste gesto. 
HEMORRAGIA E SUFOCAÇÃO 
Constituem, a par da sufocação, as grandes emergências que podem surgir no contexto agónico. Medidas rápidas e 
eficazes devem ser tomadas, visando o alívio imediato do sofrimento para doente e família. Estas devem ser 
conhecidas por médicos e enfermeiros e, se previsível, a medicação necessária deverá estar pre-preparada. Falando 
em ambiente hospitalar e sendo prevísivel estes problemas, há indicação formal para a construção prévia e a 
manutenção de um acesso venoso. 
Assim e estas situações a sedação com midazolam (1mg/minuto se tiver acesso venoso ou 15 mg IM até se 
construir acesso venoso). A alternativa do diazepam (5mg/minuto ou 10 a 20 mg rectal até se construir um acesso 
venoso). O Objectivo é levar o doente a encerrar as pálpebras. 
APOIO À FAMÍLIA 
A família deve ser alvo de apoio da equipa de saúde já que: 
- O cuidador no domicílio é, normalmente um elemento da família; 
- É o interlocutor da equipa-doente; 
- Necessita de esclarecimentos sobre o apoio e cuidados (estratégias terapêuticas, medidas interventivas, 
plano de cuidados; 
- Sofrem consequências de acompanhar um processo de senescência, altamente consumidor de tempo e 
dedicação (20% dos prestadores de cuidados fazem-no em tempo inteiro, abandonando o emprego e 
30% perde a totalidade das economias de uma vida). 
Esta fase tem significado especial para a família e pode ser particularmente difícil já que materializa o final 
esperado, mas nem sempre aceite. Por outro lado, podem ocorrer sentimentos ambivalentes já que umas vezes se 
teme a morte, mas outras vezes ela é desejada, porque pressupõe um alívio, quer físico quer psicológico. 
A equipa multidisciplinar, funciona como um recurso de que os familiares dispõem para se sentirem orientados, 
não impotentes ou abandonados, sabendo interpretar as necessidades do seu familiar e adoptando as medidas 
correctas – é importante ajudar os cuidadores a dividirem as tarefas, a planearem os cuidados, de forma a 
resguardarem algum tempo para si próprios, não se esgotando precocemente. 
A família está intimamente envolvida e não deve ser esquecida. Idealmente, a atenção aos seus problemas deverá 
ter começado anteriormente. 
Para muitos familiares a fase de agonia é sinónimo de sofrimento, pela incapacidade de deglutir, de comunicar e 
como tal, devem ser esclarecidos da situação, tranquilizando-os relativamente ao estado do doente e evolução da 
doença, fazendo-os sentir que se os sintomas estiverem controlados, se o doente não estiver agitado é natural que 
não esteja a sofrer – é muito importante reforçar a actuação dos cuidadores, reconhecendo quando prestam bons 
cuidados e reafirmando que o seu familiar está a receber os melhores cuidados disponíveis. 
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A informação é importante para que compreendam os objectivos terapêuticos e se possível, consensualizá-los com 
a família. A informação continuada também é importante para que haja oportunidade de fazer despedidas, o que 
quando desejado e não realizado pode provocar sofrimento e problemas no luto. Assim, poderão esclarecer medos 
e receios e facilitar a recuperação após a morte. 
A transmissão honesta de informação é considerada pelos familiares como o factor mais importante no alívio de 
sofrimento e catalisador de lutos construtivos. 
Por outro lado, os aspectos burocráticos não devem ser esquecidos e após esclarecimento da evolução da doença, 
permitirá ao doente e família tomarem as decisões oportunas, preparando-se para o desenlace fatal resolvendo 
questões de heranças e assinaturas evitando os problemas posteriormente. 
Os familiares devem ser encorajados e instruídos no modo de prestar alguns cuidados ao doente, o que muitas 
vezes o ajuda a não se sentirem impotentes perante a situação do doente. 
Explicar-lhes que devem manter comunicação com o doente, mesmo quando este não pode falar – o tacto e a 
audição mantêm-se até poucos momentos antes da morte. Este facto permite evitar conversas inconvenientes e 
permite que os familiares possam continuar a exprimir os seus sentimentos de uma forma verbal ou não verbal, 
falando, tocando-lhe afectuosamente, pegando-lhe na mão de forma a expressar emoções e acompanhamento nos 
últimos momentos. 
O doente mantém necessidades emocionais e espirituais que devem ser devidamente enquadradas (religiosas e 
não só). Ao abordá-las deve sempre respeitar-se as suas convicções, sem tentar influenciá-lo com as nossas 
próprias, ou fazer juízos de valor. 
Seria desejável que, se assim o quisessem, os doentes passarem os seus últimos dias em casa no ambiente e na 
companhia dos seus familiares e dos seus objectos. Embora possa ser o desejo de muitos doentes e familiares, no 
entanto, sentem-se inseguros temendo não saber lidar correctamente com a situação. Será mais fácil se os 
sintomas estiverem bem controlados, se forem bem instruídos e se houver acesso 24 horas a profissionais de saúde 
que conheçam a situação do doente para os ajudarem a resolver um problema ou uma dúvida que surja. 
Os doentes e família devem ter plena consciência do seu estado e das opções que tem, para que tomem decisões 
sobre as instruções antecipadas. 
Nesta fase de acompanhamento dos doentes terminais e dos familiares, a equipa deve estar consciente do 
aumento das necessidades dos cuidadores e de como deverá ser flexível para responder às mesmas. 
Perante a perspectiva da morte iminente, colocam-se questões aos doentes e familiares, sobre o significado da vida 
no contexto da morte. No entanto, não há respostas para estas perguntas fundamentais. Os doentes e os seus 
familiares terão de responder às suas inquietações a partir dos seus próprios recursos, da religião, dos apoios 
psicológico e ético dos amigos. Às vezes, sentir-se querido, amado por outra pessoa é a sensação mais satisfatória 
para o desespero perante a iminência da morte. 
Se o doente solicitar a companhia de alguém em particular para o momento da morte, deve tomar-se as medidas 
necessárias para que essa pessoa esteja ali durante um tempo indefinido. Deve assegurar-se aos membros da 
família que podem tocar-lhe, acariciá-lo e abraçá-loainda durante alguns momentos depois da morte. 
Após a morte, poderão ser discutidas as formalidades próprias dos preparativos do funeral. Para algumas famílias a 
autópsia pode constituir uma situação desfavorável – é necessário estar disponível para entender os motivos, e as 
determinantes culturais de cada família deverão ser respeitadas, não julgando as suas manifestações afectivas e 
facilitando o processo de apoio e luto. 
O refazer a vida dos familiares e amigos depois de um falecimento, depende do tipo de relação que se tinha com a 
pessoa, da sua idade, de como faleceu e dos seus recursos que ficam disponíveis de ordem afectiva ou financeira. A 
família necessita de se sentir segura por ter feito tudo o que podia fazer – poderão necessitar de continuar a falar 
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com o médico ou obter acompanhamento psicológico durante algumas semanas após o falecimento, solicitando o 
empenho e coesão da equipa multidisciplinar no apoio ao doente agónico e família. 
A reter 
Embora difícil, é fundamental aprender a identificar os sinais clínicos de agonia num contexto de doença avançada, 
progressiva e terminal para poder adequar os cuidados às verdadeiras necessidades do indivíduo agónico e 
preparar a família para o momento da morte. 
Promover o conforto e evitam as crises promovem a morte pacífica e os lutos saudáveis 
A transmissão honesta de informação é considerada pelos familiares como o factor mais importante no alívio de 
sofrimento e catalisador de lutos construtivos 
A pensar 
Qual é a diferença entre doente terminal e agónico? 
Você vai morrer. Como é para si, a morte ideal? 
BIBLIOGRAFIA 
- ELLERSHAW, John; WILKINSON, Susie – Care of the dying: A pathway to excellence. 1ª ed. New York: Oxford University 
Press, 2003. 
- GONÇALVES, Ferraz – Controlo de Sintomas no Cancro Avançado. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian, 2002. 
- NETO, Isabel Galriça; BARBOSA, António – Manual de Cuidados Paliativos. 1ª ed. Lisboa: Fundação Calouste 
Gulbenkian, Outubro 2006. 
- NEVES, Chantal; NETO, Isabel [et al.] – Dossier Sinais Vitais Cuidados Paliativos – nº4. 1ª ed. Coimbra: Edições 
Formasau, Formação e Saúde lda, 2000. 
- PORTA, J. [et al.] – Manual control de síntomas en pacientes com cáncer avanzado y terminal . Madrid: Ará Ediciones, 
S. L., 2004, p. 247-257. 
PROPOSTAS PARA O SERVIÇO 
PROCEDIMENTOS DE CUIDADOS INTEGRADOS EM DOENTES EM FASE FINAL DA VIDA/ DOENTES AGÓNICOS 
Contextualização: 
As normas do National Consensus Project for Quality Palliative Care, expressão claramente que, como regras de 
excelência, os serviços devem: 
“Reconhecer sinais e sintomas de doente em processo activo de morte e comunicados ao familiares e que os 
cuidados apropriados devam ser prestados a doentes familiares” 
Para este objectivo geral, devem ser tomadas em conta: 
- A transição para o processo activo de morte (fase agónica) deve ser reconhecida, registada e comunicada a 
família e restante grupo de trabalho; 
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- O contexto social e cultural devem ser tomado em conta aquando da abordagem das necessidades do 
doente/ família; 
- Devem ser pesquisados activamente os principais sintomas que o doente apresenta, serem registados e 
tratados, tomando em atenção as preferências da família; 
- A referenciação a rede nacional de cuidados continuados/ paliativos deve ser discutida com os 
intervenientes; 
A execução destas princípios levará a desencadear um conjunto de medidas farmacológicas e não farmacológicas, 
incluindo as espirituais, e que motivarão revisões frequentes do plano terapêutico. 
O diagnóstico de processo activo de morte/ agonia não pressupõe reduzir o nível de cuidados; pelo contrário, 
obrigará a um acompanhamento estrito. 
Objectivos: 
- Proceder a detecção, avaliação sistemática de doentes em processo activo de 
- morte/ agonia; 
- Elencar os principais problemas dos doentes/ familiares 
- Identificar as alterações terapêuticas a serem tomadas, ajustando-as à situação actual. 
Forma processual: 
Momentos Atitudes a discutir/ implementar 
Identificação de Caso 
Diagnóstico de doentes em processo activo de morte/ agónicos: 
- Doente preenche critérios formais de agonia 
- Doente com terapêutica optimizada mas sem recuperação em 3 
dias 
- Concordância com equipa de cuidados acerca dos critérios 
anteriores 
- Deterioração durante a noite: incluir o doente no plano de 
avaliação (admite-se a continuação de terapêutica “activa” até 
reavaliação com equipa de cuidados) 
Rastreio da Complexidade 
Sintomática 
Caracterização dicotómica dos sintomas: 
- Dor Dispneia Náusea/Vómito 
- Obstipação Agitação/Confusão 
- Estertor 
- Convulsões/risco de 
- Hemorragia/risco de 
- Sufocação/ risco de 
Adaptação plano 
terapêutico 
 
Revisão de processo: 
- Medicação não necessária descontinuada 
Permitir, sob variância, relutância em abandonar terapêutica modificadora, 
mas não impedindo restante adaptação 
- Medicação prevista para os sintomas 
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Objectivo de doente sem dor, calmo, sem esforço respiratório, com boca 
húmida e limpa. 
Implica elaboração de protocolos simples 
- Eliminação de instrumentalização/Intervenção desnecessária 
Inclui análises sem impacto evidente, algaliações, entubações, aspirações, 
antibióticos e fluidos prolongados, amarras, novos acessos, monitorizações, 
mobilizações e posturas não naturais 
- Cuidados orais e cutâneos optimizados 
Implica criação de política de mínimos cuidados necessários 
- Registo de DNR 
Comunicação pessoal e 
familiar 
Cuidados existenciais 
- Informação à família 
- Discussão de plano 
- Identificar necessidades espirituais, sociais, e jurídicas (doente e 
família) 
Disponibilizar apoio social, jurídico e pastoral, se requerido 
- Acautelar necessidades especiais 
- Discutir referenciação à rede Cuidados Paliativos 
 
- Para cada doente existe um formulário, de preenchimento partilhado (equipa médica e/ou enfermagem), 
com a configuração de check-list das atitudes a discutir/ implementar. De inicio, será em formato papel e a 
implementação futura a passar a ser em registo electrónico 
- O formulário implica preenchimento regular (para já assume-se o registo diário); 
- Se as metas nas várias tarefas não forem atingidas, assinala-se como “VARIÂNCIA” (V), descrevendo 
sumariamente o seu motivo; 
- Se a condição do doente melhorar, são terminadas as medidas propostas e o doente é retirado do 
protocolo, assinalando-se o resultado em local próprio; 
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 HOSPITAL GERAL DE SANTO-ANTÓNIO 
Serviço de Medicina 1 
 
PROCEDIMENTOS DE CUIDADOS INTEGRADOS EM DOENTES 
EM FASE FINAL DA VIDA/ DOENTES AGÓNICOS 
 
 
 Autocolante do doente 
 
 INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO 
 NO VERSO 
 
 
 Diagnóstico principal: . 
 Critérios de agonia/ processo activo de morte: 
 Acamado  Diminuição da capacidade de deglutição  
 Semi-comatoso  Terapêutica optimizada mas ineficaz  
 
 Data: 
 Não Sim Não Sim Não Sim 
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Dor  V  V  V 
Náusea/vómito  V  V  V 
Agitação/confusão  V  V  V 
Ansiedade  V  V  V 
Dispneia  V  V  V 
Estertor  V  V  V 
Obstipação  V  V  V 
Convulsão/ risco de  V  V  VHemorragia/ risco de  V  V  V 
Sufocação/ risco de  V  V  V 
Outros:  V  V  V 
 
 Não Sim Não Sim Não Sim 
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Objectivo 1: 
Medicação desnecessária 
descontinuada 
V  V  V  
Objectivo 2: 
Medicação sintomática prevista 
V  V  V  
Objectivo 3: 
Intervenções inapropriadas 
suspensas 
V  V  V  
Objectivo 4: 
Registo DNR V  V  V  
Objectivo 5: 
Cuidados orais prestados com 
sucesso 
V  V  V  
Objectivo 6. 
Cuidados cutâneos prestados com 
sucesso 
V  V  V  
Objectivo 7: Necessidades sociais/ 
pastorais satisfeitas 
V  V  V  
Objectivo 8: 
Toda a medicação é dada com 
segurança. 
V  V  V  
Resultado: Falecido  (data: ); Alta para Cuidados Paliativos  
 Retirado do protocolo  
Folha Nº 
 
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Página 153 
Descrição da Variância: 
 
 Data Variância 
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(Definição: Presença de sintomas não controlados) 
 
 
 
 
 
 
 
 
M
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(Definição: Ausência de cumprimento de objectivos ) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Outras Notas: 
 
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Página 154 
COMUNICAÇÃO EM CUIDADOS PALIATIVOS 
Sara Moreira *, Margarida Branco ** 
A IMPORTÂNCIA DA COMUNICAÇÃO EM CUIDADOS PALIATIVOS 
A amplificação e humanização dos cuidados de saúde tornaram emergente a identificação das problemáticas 
psicossociais do doente e a continuidade do acompanhamento ao longo das várias fases da doença, incluindo as 
fases paliativa e terminal. Contudo, as falhas referidas pelos doentes e reconhecidas pelos profissionais no 
reconhecimento e triagem das mesmas, parecem estar intimamente relacionadas com o facto dos profissionais de 
saúde possuírem competências de comunicação deficientes. 
Sabe-se que a forma como o médico/enfermeiro comunica com o doente/família influencia a satisfação com os 
cuidados de saúde. 
Lidar com doentes com doentes em tratamento paliativo pode induzir elevados níveis de stress. Tomar decisões 
críticas, comunicar más notícias, confrontar-se com o insucesso das terapêuticas instituídas, prescrever 
tratamentos com efeitos colaterais severos, contactar com doentes com grandes alterações da sua imagem 
corporal e lidar com a morte são tarefas de grande exigência emocional. Em cada uma destas situações o 
profissional deve falar com o doente e a família e, se não tiver treino em competências de comunicação, esta tarefa 
pode tornar-se demasiado penosa e altamente perturbadora para todos os envolvidos e conduzir a situações de 
burnout com um impacto negativo na qualidade dos cuidados, no funcionamento institucional e mesmo na vida 
pessoal dos profissionais de saúde. 
O doente em Cuidados Paliativos tem uma situação clínica irreversível que caminhará para a morte 
inexoravelmente, a médio ou curto prazo. A problemática da morte é transversal ao longo do percurso do 
doente/família nesta fase da vida e da doença. 
Esta perspectiva de finitude que está sempre presente no doente, família e equipa de saúde, torna cada gesto, 
atitude, momento, particularmente importantes e envolvidos de grande emoção. 
O que permite à equipa terapêutica aguentar uma actividade tão exigente emocionalmente é o sentimento de que 
faz um trabalho que permite que o fim da vida seja menos penoso e envolto de significado. Uma intervenção global 
da equipa que proporcione bem-estar físico e emocional a todos os envolvidos, facilita o luto da pessoa doente da 
sua própria vida e também dos familiares e amigos da pessoa que perdem. 
Por outro lado, a equipa terapêutica, também necessita de adquirir conhecimentos na área da comunicação, da 
relação terapêutica e na abordagem das problemáticas emocionais do doente/família. Isto permite aos 
profissionais adquirirem confiança nas suas capacidades de estar em contacto com o sofrimento do doente/família 
e manterem a sua integridade, sem sentirem que ficam desajustados face a uma situação tão exigente. 
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 Os Programas de Treino de Competências de Comunicação têm-se revelado uma forma eficaz de ajudar os 
profissionais a desenvolverem, treinarem e aplicarem competências de comunicação. 
A equipa de Psico-Oncologia, integrada na Equipa Intra-Hospitalar de Cuidados Paliativos do Centro Hospitalar do 
Porto, Hospital de Santo António, tem preconizado o trabalho multidisciplinar e interdisciplinar com os 
profissionais de saúde envolvidos no acompanhamento de doentes em fase paliativa no sentido de fomentar a 
importância do treino em comunicação. 
BIBLIOGRAFIA 
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12. Barbosa A, Galriça Neto I. Manual de Cuidados Paliativos. Faculdade de Medicina de Lisboa, Fundação Calouste Gulbenkian, 
2006. 
 
* Médica Psiquiatra no Centro Hospitalar do Porto 
** Psicóloga no Centro Hospitalar do Porto 
 
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ESPIRITUALIDADE E CUIDADOS PALITIVOS 
Elga Freire 
Resumo 
A definição de Cuidados Paliativos da OMS, de 2002, engloba a avaliação e tratamento dos problemas 
espirituais dos doentes com doença incurável.O conhecimento das questões espirituais e religiosas ajuda os profissionais de saúde a entenderem as 
necessidades dos doentes e a proporcionar-lhes melhores cuidados de fim de vida. 
Este trabalho pretende fazer uma breve revisão da literatura médica sobre as definições de espiritualidade e 
religião, quais as principais necessidades espirituais no final da vida, sua avaliação e qual deverá ser a 
intervenção do médico na prestação de cuidados espirituais. 
INTRODUÇÃO 
A religião e a medicina estão estritamente ligadas desde o início da humanidade mas as questões espirituais têm 
sido vistas como um obstáculo ao progresso da ciência, com pouco valor na batalha contra a doença. Mais 
recentemente, os aspectos espirituais da saúde têm-se tornado um assunto de grande interesse público (1). 
À medida que os doentes se aproximam do final da vida, as suas preocupações espirituais e religiosas podem ser 
despertadas ou intensificadas (2, 3). Estas preocupações podem estar na base de decisões dos doentes 
nomeadamente sobre suporte de vida (4). 
Alguns doentes abordam explicitamente questões espirituais ou religiosas com os seus médicos, enquanto outros 
podem não os discutir mas estão perturbados por isso ou fazem escolhas nelas baseadas, consideradas absurdas 
por parte dos clínicos (2,5). 
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Muitos médicos sentem-se desconfortáveis e sem competência para discutir estes assuntos, evitando-os (6). 
Estudos confirmam que os doentes gostariam que os médicos e enfermeiros questionassem sobre espiritualidade 
(5). 
O conhecimento das questões espirituais e religiosas ajuda os médicos a entenderem as necessidades dos doentes 
e a proporcionar-lhes melhores cuidados de fim de vida. 
Tem sido demonstrado que as crenças e práticas religiosas contribuem para a recuperação das doenças e para a 
adaptação à incapacidade física e diminuem a incidência de depressão (7). 
Um estudo recente demonstra que o suporte espiritual está associado a melhor qualidade de vida em doentes com 
cancro avançado (8). 
Por outro lado, a religião também pode ser fonte de sofrimento, particularmente se o doente se sentir abandonado 
ou punido por Deus (7). 
A definição de Cuidados Paliativos da OMS (9) engloba a avaliação e tratamento dos problemas espirituais dos 
doentes com doença incurável. 
Espiritualidade e religião 
Os termos espiritualidade e religião não são permutáveis. 
A espiritualidade é definida como a relação estabelecida por uma pessoa com um ser ou uma força superior na qual 
ela acredita e a religiosidade como a adesão a crenças e a práticas relativas a uma igreja ou instituição religiosa 
organizada (10). 
A espiritualidade é o que dá sentido e finalidade à vida individual, é o que nos distingue dos outros seres vivos. 
Embora a espiritualidade possa ser expressa em crenças e práticas religiosas, pode também, de uma forma mais 
abrangente, incluir a relação com Deus/Divino ou com um poder superior, com a família ou com comunidades 
culturais. 
As pessoas podem estar ligadas ao transcendente através de rituais religiosos formais ou sacramentos, ou através 
da interacção com a natureza, a humanidade ou a arte. A espiritualidade é um processo contínuo que muda ao 
longo da vida e é afectada pela doença e morte (11). 
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NECESSIDADES ESPIRITUAIS NO FINAL DA VIDA 
Quando o sofrimento físico está controlado é mais fácil falar sobre as preocupações centrais dos doentes que 
incluem o significado das suas vidas. 
A esperança constitui o elemento principal na dinâmica da espiritualidade (12). A esperança é uma característica da 
identidade pessoal e das relações interpessoais que expressa o seu valor positivo e o que vale a pena. 
Susan Block (13) enumera as seguintes necessidades espirituais: 
 Manutenção de um sentido de continuidade de si mesmo. 
Muitos doentes moribundos lutam para serem valorizados no presente e ficam gratos por terem a oportunidade de 
partilhar a sua sabedoria. 
 Manutenção e reforço das relações interpessoais. 
A doença grave muda as relações. Muitas vezes dá-se mais importância ao amor pelo outro e tem-se o desejo de 
uma ligação mais profunda. 
 Necessidade de encontrar um sentido para o sofrimento. 
Para alguns doentes este sentido é encontrado num contexto religioso, outros encontram-no numa compreensão 
científica do universo. 
 Ter um sentido de controlo que se estende aos detalhes da morte e rituais após a morte. 
Podem ainda ser identificadas outras necessidades relacionadas com o sentimento de culpa em relação ao próprio - 
a necessidade de perdoar-se e a culpa em relação aos outros - a necessidade de ser perdoado. 
AVALIAÇÃO DAS NECESSIDADES ESPIRITUAIS 
De acordo com Koening (4), a história espiritual deverá ser obtida durante o inquérito da história clínica, na altura 
da admissão do doente crónico ou terminal, através de questões breves. 
O objectivo é saber como o doente enfrenta a doença, quais os sistemas de suporte disponíveis na comunidade e 
as crenças que podem influenciar as decisões dos cuidados médicos. 
Segundo Ehman e colaboradores (5) poder-se-á fazer uma pergunta aberta como: “Tem crenças religiosas ou 
espirituais que poderão influenciar as suas decisões médicas se estiver gravemente doente?”. 
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Susan Block (13) sugere que se façam as seguintes perguntas “Como sente o que lhe está a acontecer? O que pensa 
que vai acontecer?” para avaliar o significado da doença e “Qual o papel da fé e da espiritualidade na sua vida? Que 
papel teve a espiritualidade, quando lidou com dificuldades no passado? E agora?” para avaliar os recursos 
espirituais. 
Existem várias escalas de avaliação clínica da espiritualidade como a FACIT-Sp (Funcional Assessment of Chronic 
Illness Therapy-Spiritual) ou a FACIT-SWB (Funcional Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual well-being 
scale), esta última com duas sub-escalas (espiritual e religiosa) (14), que são usadas sobretudo para estudos de 
investigação. 
Sendo a espiritualidade e a religião estratégias frequentes de coping, também se têm desenvolvido escalas que 
avaliam o coping religioso como por exemplo a RCOPE e BriefRCOPE (10). 
INTERVENÇÃO – QUAL O PAPEL DO MÉDICO? 
Os cuidados espirituais requerem a participação interdisciplinar de todos os elementos da equipa de saúde que 
deve incluir o capelão e/ou membros da comunidade treinados em questões espirituais e essenciais, num contexto 
do doente grave e da morte (11). 
Segundo Lo e colaboradores (2) são objectivos importantes para os clínicos, ouvir cuidadosamente e 
empaticamente, clarificar as preocupações dos doentes, suas crenças e necessidades espirituais, ser sensível a 
comentários que possam sugerir sofrimento espiritual e, quando necessário, mobilizar recursos como os 
assistentes espirituais. 
Muitas vezes os doentes expressam as necessidades espirituais como medo, desespero, desejo de antecipação da 
morte, sentimento de inutilidade, isolamento ou perda da dignidade (11). 
Os médicos deverão evitar prescrever uma religião ou forçar uma história espiritual a doentes não religiosos, impor 
aos doentes uma fé ou práticas específicas, fazer aconselhamento espiritual, ter qualquer actividade não centrada 
no doente e discutir questões religiosas com eles (4). Lo e colaboradores (2) chamam também a atenção para as 
armadilhas na discussão sobre questões espirituais como tentar resolver problemas, responder a perguntas 
irrespondíveis ou tranquilizar prematuramente.Os médicos podem não ter respostas para as questões espirituais 
ou religiosas dos doentes mas devem fornecer um suporte que ajude os doentes a encontrar as suas próprias 
soluções. 
As práticas e costumes que caracterizam as principais religiões do mundo deveriam fazer parte do conhecimento 
médico. 
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A abordagem da espiritualidade, por parte dos profissionais de saúde, requer formação. 
Em alguns países, a espiritualidade faz parte dos cursos médicos e de medicina alternativa (15). 
CONCLUSÃO 
A espiritualidade e a medicina estão ligadas desde o início da humanidade. 
As questões do significado, dos valores e das relações levantam-se naturalmente perante a doença e a morte. 
Os médicos deverão incluir a história espiritual na história clínica, colhida na altura da admissão do doente crónico 
ou terminal, através de questões breves. 
Mesmo numa sociedade pluralista é possível, para os profissionais de saúde, falar com os doentes sobre a 
espiritualidade, com respeito e sem necessidade de sacrificar qualquer dos ganhos da medicina científica. 
Os profissionais de saúde deveriam estar preparados para conversar sobre estas questões com os seus doentes e 
trabalhar, em equipa, com os prestadores de cuidados espirituais. 
A abordagem das questões espirituais com os doentes terminais é gratificante e permite uma compreensão mais 
profunda da vida e uma esperança na resiliência humana. 
BIBLIOGRAFIA 
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The Lancet 2003:361;1603. 
15. Fortin AH, Bernett KG. Medical school curricula in spirituality and medicine. JAMA 2004:291:2883. 
 
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ASPECTOS ÉTICOS EM CUIDADOS 
PALIATIVOS 
Catarina Simões 
ÉTICA E CUIDADOS PALIATIVOS 
Recorrendo à principiologia de Beauchamp e Childress (1999) pode dizer-se que de entre os quatro princípios, o 
Princípio da Autonomia é desde cedo respeitado em Cuidados Paliativos, permitindo que o doente tenha acesso a 
toda a informação que deseja e envolvendo-o sempre que possível nas decisões a tomar referentes ao seu plano 
terapêutico, respeitando qualquer alteração da sua vontade, desde que esclarecida e livre de coacção por parte dos 
profissionais, familiares ou outros. O tratamento deverá ser proporcional para cada caso e devem ser suspensos os 
tratamentos fúteis, entendidos como aqueles que não conseguem manter ou restaurar a vida, garantir o bem estar, 
trazer à consciência, aliviar o sofrimento; ao contrário, só levam a sofrimentos adicionais (Kovács, 2003). A 
manutenção de tratamentos inúteis e desadequados conduz a uma situação de obstinação terapêutica, que por sua 
vez, resulta em sofrimento também ele inútil (Kovács, 2003). Ao promoverem a qualidade de vida e aceitarem a 
morte como um processo natural, os cuidados paliativos permitem que ela ocorra. Permitir morrer não é igual a 
matar (Kovács, 2003) 
Actualmente, a sociedade desta era pós-moderna vive numa procura do prazer, da abundância e do sucesso 
pessoal, sobrevalorizando interesses pessoais numa tentativa de afastar a morte e o morrer (Serrão, 2001). Ao 
sobrevalorizar a autonomia pessoal e com base em ideais hedónicos e utilitaristas, o pós-modernismo quer fazer 
crer que nenhum sofrimento deve ser admissível e, por conseguinte, o doente em fase terminal da sua vida tem o 
direito de escolher entre uma vida sem dignidade e obter aquilo a que designam de morte digna. Esta linha de 
pensamento conduz à admissão, na nossa cultura, de conceitos como a eutanásia. Noutras palavras, o doente terá 
o direito de exercer a sua autonomia pessoal concretizando-a num pedido de eutanásia ou de suicídio assistido, 
entendendo por eutanásia “o acto de matar uma pessoa a seu pedido, pela pessoa que recebe o pedido” (Serrão, 
2001). Porque se considera única proprietária do seu corpo, a pessoa julga legítimo decidir sobre a sua própria 
morte, quando este, por estar doente, não lhe oferece as condições, físicas e outras, que lhe permitam suportar 
adequadamente o tão procurado sucesso pessoal e, pelo contrário, constitui apenas fonte de sofrimento (Serrão, 
2001). Kovács (2003) coloca as questões: Como se pode garantir que um pedido seja de facto voluntário e não 
coagido por circunstâncias externas como a necessidade de libertar uma cama ou aliviar o sofrimento a família? O 
que é, para cada um de nós, sofrimento intolerável? Será que a pessoa não pode mudar o seu ponto de vista? 
Embora tenhamos consciência da nossa mortalidade, não imaginamos o mundo sem a nossa presença, e o projecto 
individual de vida, de acordo com o qual cada pessoa orienta o seu rumo, a nível pessoal, familiar, profissional, 
social, etc, não é compatível com uma situação de doença terminal (Serrão, 2001). 
Para além das questões referentes à eutanásia, e voltando aos princípios da Bioética de Beauchamp e Childress 
(1999), os Cuidados Paliativos respeitam o Princípio da Autonomia quando envolvem o doente na equipa no 
processo de tomada de decisão, sempre que competente. Os Princípios da Beneficência e da Não Maleficência, 
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correspondendo a “fazer o bem” e “evitar fazer o mal”, respectivamente, são também perseguidos. No entanto, é 
importante que fique claro que os profissionais devem dar resposta a estes dois princípios de forma activa. A 
aplicação do Princípio da Não Maleficência não se traduz sempre numa atitude de não intervir, implicando, por 
vezes, a reflexão sobre o princípio do duplo efeito no processo de tomada de decisão.Este princípio baseia-se na 
distinção entre os efeitos pretendidos e os efeitos que constituem consequência previsível de uma intervenção. 
Segundo os autores acima referidos, o acto em si deve ser moralmente neutro e deve existir proporcionalidade 
entre o efeito benéfico e o efeito prejudicial (Beauchamp e Childress, 1999). O agente deve ter a intenção de 
beneficiar o doente e o efeito prejudicial não deve ser um meio para o efeito benéfico. Em cuidados paliativos, um 
exemplo da aplicação deste princípio é a administração de opióides para o controlo da dor, de que pode resultar 
sedação, ainda que temporária. A sedação, utilizada em doentes terminais, na presença de um sintoma refractário 
e com o consentimento do doente e/ou família tem como objectivo aliviar o sofrimento e não provocar a morte, 
embora ela possa ocorrer (Kovács, 2003). 
O Princípio da Justiça refere-se, segundo Beauchamp e Childress (1999), à distribuição equitativa dos recursos e 
deve também ser ponderado nas tomadas de decisão. Feito (2007) acrescenta que é necessária uma relação entre 
cuidado e justiça, em que ambos se devem implicar mutuamente: o cuidado deve reconhecer justiça nas relações 
interpessoais e a justiça exige determinar o que constitui um cuidado adequado a cada um. 
A morte é a principal responsável pela nossa vulnerabilidade, já que esta está relacionada com a possibilidade de 
sofrer, com a doença, com a dor, com a fragilidade, com a limitação, com a finitude e com a morte (Feito, 2007). É a 
possibilidade da nossa extinção, biológica ou biográfica, que nos ameaça e, portanto, nos fragiliza (…) O ser 
humano não só morre, como sabe que morre (Feito, 2007). Como limite absoluto de todas as possibilidades, ela 
constitui a ameaça mais poderosa. A consciência dessa ameaça torna-nos duplamente vulneráveis (Feito, 2007). 
Segundo Feito (2007), existem dois tipos de vulnerabilidade: antropológica e sócio - política. Segundo a autora, a 
primeira refere-se à vulnerabilidade de todos os seres humanos, cujo denominador comum é a sua condição 
corporal e mortal. O conceito de vulnerabilidade social está relacionado com a susceptibilidade ao dano, 
condicionada por factores que expõem o ser humano a maior risco e que criam, nas palavras da autora, espaços de 
vulnerabilidade. A constatação da vulnerabilidade e, especialmente, da existência de espaços de vulnerabilidade, 
situações que geram maior potencial de dano, e portanto, populações vulneráveis, é um elemento muito relevante 
para as propostas que a bioética actual oferece (Feito, 2007). Assim, a relação entre o profissional de saúde e o 
doente deve ter por base os aspectos interpessoais do cuidado, a capacidade de perceber a necessidade e 
compreender a situação de vulnerabilidade em que o doente se encontra (Feito, 2007). 
A família deve ser informada que o desinteresse pelos alimentos é uma consequência da doença e não uma causa 
da sua progressão e agravamento, explicando que, pelo contrário, é o agravamento que condiciona esta situação. É 
importante deixar claro que a tentativa de alimentar o doente em fase terminal que não colabora pode incorrer no 
risco de aspiração. É frequente o doente cerrar os dentes, tentando desta forma transmitir que não deseja ser 
alimentado (Neto, 2006). 
A família pode confrontar os profissionais de saúde, solicitando a administração de soroterapia. A equipa deve 
tranquilizar os familiares e informá-los que a perfusão do soro pode contribuir para o aumento de edemas 
periféricos, aumento das secreções traqueobrônquicas e pode intensificar a sensação de dispneia (Neto, 2006). 
Deste modo, a família vai conseguir entender que forçar a ingestão de alimentos não vai alterar a progressão da 
doença, podendo até prejudicar o doente quando o reflexo de deglutição está ausente. Devemos consciencializar 
os familiares de que neste momento o objectivo central dos cuidados é a promoção do conforto e que eles podem 
assumir um importante papel colaborando com a equipa terapêutica na implementação de medidas como a 
hidratação da mucosa oral. Para além desta medida, é importante a manutenção de bons cuidados de higiene oral, 
colocação de pequenas lâminas de gelo na boca ou mesmo a pulverização da boca do doente com bebidas que 
sejam do seu agrado. 
Um dos primeiros problemas de comunicação em cuidados paliativos prende-se com a informação a fornecer ao 
doente sobre a doença. Os estudos referem que 40 a 70 % dos doentes conhecem o diagnóstico (Barbosa, 2006). É 
importante que a comunicação se desenvolva com base na agenda do doente, isto é, de acordo com as suas 
necessidades de informação, as suas preocupações e expectativas. Alguns temas são preocupações comuns nos 
doentes em cuidados paliativos, nas suas famílias, e incluem: diagnóstico e prognóstico, história natural da doença, 
controlo de sintomas, implicações da terapêutica, esperança e expectativas sobre o tratamento, planificação para o 
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futuro, transição desde o tratamento curativo a cuidados paliativos, manobras de ressuscitação, pedidos de fim de 
vida. (Querido, Salazar e Neto in Barbosa e Neto, 2006). 
No cuidado ao doente em fim de vida é importante perceber, numa fase inicial, que informações foram 
transmitidas ao doente e família, para que depois seja possível planear a forma como serão comunicadas novas 
informações. Nesta fase, é frequente o doente colocar questões relativas à astenia e debilidade, perda de 
autonomia e de controlo, sobre o processo de morrer e o momento da morte, sobre a possibilidade de 
experimentar um sintoma de difícil controlo (dor ou dispneia), sobre questões que podem ter ficado por resolver e 
sobre o post-mortem (Ellershaw, 2003). O profissional deve responder de forma realista às questões colocadas e 
assegurar ao doente a sua disponibilidade para esclarecer dúvidas futuras. O doente em agonia deve ter acesso 
(sempre que possível) a toda a informação que pretende, nomeadamente que se encontra gravemente doente e 
numa situação de morte iminente. (Ellershaw, 2003). 
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