CHOQUE SÉPTICO - Pediatria

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EMERGÊNCIAS EM PEDIATRIA 
Laura Borges 
CHOQUE SÉPTICO 
SIRS pode ser provocada por causas infecciosas e não infecciosas, ocorre quando pelo menos 2 dos seguintes 
critérios estão presentes: 
 Febre > 38,3 ° C ou < 36° C 
 Taquicardia ou bradicardia para a idade 
 Taquipneia para a idade 
 Leucocitose ou Leucopenia 
Sepse: SIRS concomitantemente à presença de quadro infeccioso confirmado ou suspeito 
 Classificação: 
o Sepse grave: presença de sepse e 
disfunção cardiovascular ou 
respiratória ou duas ou mais 
disfunções orgânicas entre as 
demais. Qualquer disfunção 
orgânica associada a infecção 
suspeita ou confirmada = sepse 
grave. 
o Choque séptico: sepse e disfunção 
cardiovascular, hipoperfusão não 
responsiva ao volume. 
Sepse deve ser suspeitada em todo paciente com 
quadro infeccioso com deterioração dos 
parâmetros clínicos como alteração do nível de 
consciência e/ou alteração da perfusão tecidual. 
Abordagem – Pacote da primeira hora: 
 Monitorização: Cardioscopia, Oximetria de 
pulso, PA, Temperatura, débito urinário 
 Oxigenação: oferta de O2 com máscara de 
alto fluxo e se necessário CPAP ou IOT 
 Acesso venoso 
 Exames sugeridos: gasometria arterial, lactato arterial, hemograma completo, creatinina, ureia, 
coagulograma, hemocultura e culturas de sítios suspeitos. Em crianças < 2 anos sempre pedir EAS com 
cultura. 
 Antimicrobianos: amplo espectro por via EV visando o foco sob suspeita (pode ser feito IM ou intra-ósseo) 
 Ressuscitação hemodinâmica: 
o Ressuscitação volêmica: 20ml/kg em até 20 minutos (exceção são os RN e cardiopatas 10ml/kg) de 
SF 0,9% ou RL 
 Após a administração de volume sempre reavaliar se há sinais de hipervolemia 
(desenvolvimento de hepatomegalia, presença de crepitações na ausculta pulmonar, queda 
da saturação de oxigênio e/ou ganho maior que 10% do peso corporal) 
 Na presença de hipervolemia recomenda-se suspender ou substituir os fluídos por agentes 
inotrópicos 
o Inotrópicos/ Vasopressores/ Vasodilatadores: 
 Epinefrina 0,01 – 1 mcg/kg/min 
 Noradrenalina 0,1 – 2mcg/kg/min 
 Dobutamina 5 – 20mcg/kg/min 
 
Abordagem – Pacote após 1ª hora: 
 
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 Monitorização: 
o Se choque refratário a fluidos tem indicação de acesso venoso central e cateter arterial 
o Monitorização invasiva ou minimamente invasiva: PIA, PVC, Gasometria venosa central seriada, 
Ecocardiograma funcional, monitorização da pressão de perfusão 
 Exames complementares 
 Hidrocortisona: se Epinefrina ou Noradrenalina > 0,5mcg/kg/min e/ou risco de insuficiência adrenal 
o Dose de ataque: 100mg/dia e manutenção da mesma dose em 6/6 horas por 5 a 7 dias ou até 
suspensão das drogas vasoativas 
 Avaliação do perfil hemodinâmico após a fase inicial de ressuscitação 
Outras medidas: 
 Diagnósticos diferenciais 
 Hemoderivados: 
o Transfusão de concentrado de hemácias em crianças com choque séptico, necessidades elevadas de 
aminas vasoativas e Hb < 7g/dL 
 Ventilação mecânica 
 Correção de distúrbios metabólicos e eletrolíticos 
 Diuréticos e terapia de substituição renal 
 
Caso clínico: Paciente masculino 2 anos com queixa de febre há 2 dias que apresentou rebaixamento do nível de 
consciência. 
 Tríade da avaliação pediátrica – se paciente apresenta rebaixamento do nível de consciência e/ou 
irregularidade do padrão respiratório e/ou palidez  MOV 
o O acesso venoso no primeiro momento pode não ser necessário 
 ABCDE: 
o A – via aérea pérvia, ausência de secreções 
o B – avaliar FR, ausculta, sinais de esforço, expansibilidade, oximetria de pulso 
 Chama atenção FR até 2 meses > 60, 2meses a 1 anos > 50 e 1 a 4 anos > 40 
 Ofertar oxigênio nesse caso já com alto fluxo mesmo com saturação de 93% 
o C – pulso, PA, pele, tempo de enchimento capilar 
 Paciente estava hipotenso, pálido, perfusão acelerada com pulsos alternantes 
 Nesse momento importante já corrigir as alterações com volume inicialmente – 20ml/kg de 
SF0,9% ou RL em no máximo 20 minutos 
 Cuidado porque o coração pode não aguentar então sempre reavaliar após dar 
volume 
o D – avaliar pupilas, Glasgow, glicemia capilar 
o E – pele, temperatura 
 Paciente febril – foi optado por iniciar Dipirona EV 
 Depois dessa avaliação a hipótese diagnóstica de Choque séptico foi levantada. 
 Depois da infusão de volume ao reavaliar a ausculta pulmonar antes normal se apresentou com estertores 
difusos evidenciando Edema agudo de pulmão (choque cardiogênico) e hipotensão. 
o Começar infusão de Noradrenalina 0,1 – 2mcg/kg/min em BIC 
o Começar infusão de Dobutamina, que nesse caso é importante e deve ser iniciada mesmo com PA 
baixa por se tratar de um choque cardiogênico. Dose: 5 – 20mcg/kg/min 
 1 ampola = 20ml – 250mg de Dobutamina 
 Ex: paciente com 12 kg  5 x 12 x 1.440 (24 horas)  72.000mcg em 24 horas = 72mg 
 20ml – 250mg 
 X ml – 72 mg  5,8 ml em 24 horas 
 Na BIC o mínimo é 1ml/h ou 24ml/24 horas, então é preciso diluir a dose da Dobutamina 
para chegar ao volume de 24 ml  10ml de Dobuta + 18ml de SF0,9%  infundir 1ml/hora 
 
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o A Adrenalina também poderia ser usada no caso do choque cardiogênico mas pode causar grande 
aumento da FC. 0,1 – 1mcg/kg/min 
 Avaliação secundária: 
o SAMPLA: foi informado pelo pai uma internação prévia por ITU 
o Exames complementares: Hemograma, EAS com cultura (em < 2 anos sem conhecimento do foco 
deve sempre pedir), Ureia, Creatinina, Lactato, Gasometria arterial 
 Começar ATB na primeira hora: Foco urinário  Cefalosporina de 3ª geração: Ceftriaxone