Monitoria Geriatria

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Problema 2 Fec2
Monitora: Emily Caroliny Souza 
Tibães
** Cognição: Envolve um ou mais domínios cognitivos: 1. Aprendizado e memória 2. Linguagem 3. 
Função executiva 4. Atenção 5. Habilidades visuais, de percepção, de construção 6. Cognição social
Envelhecimento 
Normal
“lentificação 
fisiológica”
CCL
“déficit leve” sem 
perda de função 
Demência
Declínio cognitivo+ 
interferência nas 
AVDS
COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE
 Os critérios clínicos que sugerem uma possível presença de 
CCL são (1) queixa subjetiva de prejuízo ou declínio 
cognitivo; (2) evidência objetiva de comprometimento 
cognitivo; (3) funcionalidade normal nas atividades da vida 
diária; e (4) ausência de demência. Nos critérios clínicos de 
CCL há a preservação da funcionalidade do paciente: ou seja, 
mesmo havendo prejuízo em alguma função cognitiva, ele 
continua fazendo suas atividades rotineiras com algum grau 
de autonomia,. Por fim, o CCL e a demência são duas 
entidades mutuamente excludentes: se uma está presente, a 
outra deve estar ausente. Se o paciente apresenta um quadro 
de demência, é evidente que ele não pode ter CCL, uma vez 
que este último é definido como um estágio de transição entre 
o envelhecimento normal e a demência, não se confundindo 
nem com um, nem com outro.
Altera cognição (não 
necessariamente 
memória) e
Autonomia preservada
Se tem CCL não tem 
demência, mas é pré 
demencial
Não há medicação 
comprovada
MEDICAÇÃO PARA 
DEMÊNCIA NÃO É 
INDICADA PARA CCL 
Fatores 
de 
risco
Baixa 
escolaridade
Idade avançada
HAS
His AVC
sedentarismo
Pouco contato 
social
Doenças 
cardiovasculares
FIXANDO...
Homem, 72 anos, portador de comprometimento cognitivo leve CCL e antecedentes pessoais de hipertensão e 
diabetes mal controlados. Procurou atendimento ambulatorial com queixa de piora progressiva do quadro de 
memória no último ano, porém sem evidência de progressão para demência. Diante desse quadro, que terapêuticas 
devem ser sugeridas em relação?
A) Dieta hipocalórica, controle adequado do diabetes e da hipertensão arterial e prescrição de memantina.
B) Prescrição de donepezila, reposição de vitamina E e reabilitação cognitiva.
C) Dieta rica em vegetais, amêndoas e peixes, atividade física regular e controle do diabetes e hipertensão 
arterial.
D) Dieta hipocalórica, prescrição de vitamina E, Gingo biloba 160 mg ao dia.
E) Reabilitação cognitiva, controle adequado de diabetes e hipertensão arterial e prescrição de rivastigmina 12 
mg ao dia
FIXANDO...
Homem, 72 anos, portador de comprometimento cognitivo leve CCL e antecedentes pessoais de hipertensão e 
diabetes mal controlados. Procurou atendimento ambulatorial com queixa de piora progressiva do quadro de 
memória no último ano, porém sem evidência de progressão para demência. Diante desse quadro, que terapêuticas 
devem ser sugeridas em relação?
A) Dieta hipocalórica, controle adequado do diabetes e da hipertensão arterial e prescrição de memantina.
B) Prescrição de donepazila, reposição de vitamina E e reabilitação cognitiva.
C) Dieta rica em vegetais, amêndoas e peixes, atividade física regular e controle do diabetes e hipertensão 
arterial.
D) Dieta hipocalórica, prescrição de vitamina E, Gingo biloba 160 mg ao dia.
E) Reabilitação cognitiva, controle adequado de diabetes e hipertensão arterial e prescrição de rivastigmina 12 
mg ao dia
FIXANDO...
Com relação a história Clínica e avaliação de um paciente com CCL analise as afirmativas em verdadeiro ou falso: 
( ) o CCL não amnésico com o único domínio acertado pode envolver somente linguagem, função executiva ou 
habilidade viso espacial
( ) uma proporção de pacientes com CCL não amnésico pode evoluir para demência fronto temporal, demência com 
corpos de lewy, paralisia supranuclear progressiva ou degeneração corticobasal
( ) a história clínica de um paciente com suspeita de CCL deve ser feita a partir de informações fornecidas por ele, 
completando- as sempre que possível, com relato do terceiro, que preferencialmente tenha contato próximo com o 
paciente
( ) o CCL não amnésico com múltiplos domínios afetados não pode estar associado a taupatias, mas associada a 
demência fronto temporal ou demência com corpos de lewy
( ) a taxa anual de agressão de CCL amnésico para demência de Alzheimer é de 10 a 15% e corrobora com a 
hipótese de que esse declínio é um estado pré demencial
FIXANDO...
Com relação a história Clínica e avaliação de um paciente com CCL analise as afirmativas em verdadeiro ou falso: 
( v) o CCL não amnésico com o único domínio acertado pode envolver somente linguagem, função executiva ou 
habilidade visuo espacial
(v ) uma proporção de pacientes com CCL não há no médico pode evoluir para demência fronto temporal, demência 
com corpos de lewy, paralisia supranuclear progressiva ou degeneração corticobasal
(v ) a história clínica de um paciente com suspeita de CCL deve ser feita a partir de informações fornecidas por ele, 
completando as vírgulas sempre que possível, com relato do terceiro, que preferencialmente tenha contato próximo 
com o paciente
(f ) o CCL não há no médico com múltiplos domínios afetados não pode estar associado a taupatias, mas associada a 
demência fronto temporal ou demência com corpos de lewy
( v) baixando o áudio de agressão de CCL amnésico para demência de Alzheimer é de 10 a 15% e corrobora com a 
hipótese de que esse declínio é um estado pré demencial
DEMÊNCIAS
DIFERENCIAR:
REVERSÍVEL IRREVERSÍVEL
● rápido
● alterações de marcha /motoras 
rápidas
● histórico de AVE
● alcoolismo
● polifarmácia
● exame neurológico anormal
T= TÓXICAS
I =INFECCIOSAS
M=METABÓLICAS
E= ESTRUTURAIS
● insidioso
● progressivo
● alterações de memória/personalidade 
há mais de 6 meses
● saúde geral estável
T= TÓXICAS
 Álcool :
Pode alterar o sistema nervoso central, intoxicação 
aguda associada, presença de excitação até 
quadro de estupor e coma
Lesões crônicas: síndrome de abstinência alcoólica, 
convulsão, deficiência nutricional de tiamina, 
Casos mais graves tem amnésia afasia alterações 
de personalidade convulsões e ataxias
Alterações mais comuns personalidade vazia e 
perda de produtividade
Síndrome de wernicke- korsakoff:: deficiência de 
tiamina e pode cursar contabilidade inicial- 
alterações de memória e aprendizado e alterações 
oculares, Ataxia de marcha estado confusional 
Agudo e apático- tratamento suspender álcool e 
neuroléptico prescrever vitamina do complexo B
Drogas:
● mais frequente são benzodiazepínicos opióides 
anticolinérgicos e antidepressivos tricíclicos 
● Medicações psicotrópicos: benzodiazepínicos, 
antes tricíclicos, anti Psicótico: haloperidol, 
clorpromazina, lítio
● anticonvulsivantes como fenitoína e barbitúricos
 
● antiparkinsonianos: levodopa, bromocriptina, 
amantadina, pergolida 
● anti-hipertensivos como Propranolol metildopa 
clonidina reserpina
● drogas cardiovasculares: digital, quinidina, 
procainamida
● analgésico e antipirético: opióides especialmente 
meperidina
● anti-histamínicos
● simpatomiméticos
● metoclopramida
● corticoides
I= INFECCIOSAS
Neurossífilis: 
 raro nos casos de sífilis terciária e 
manifesta de 10 a 20 anos após a primeira 
infecção
maioria são assintomáticos, casos de 
transtorno de memória alteração do 
comportamento, da personalidade, 
lentificação mental e distúrbio da fala.
Diagnóstico pela Clínica e teste sorólogico 
de vdrl e fta-abs e achados no líquor: 
aumento de proteínas , de gamaglobulina, 
glicose normal e reação ao vdrl, linfocítica 
Tratamento com penicilina
AIDS
 infecção do vírus HIV no sistema nervoso 
central
 ocorre em fases mais avançadas e associada a 
grave e imunossupressão
Problema: Desempenho motor comportamento 
e a cognição
 terapia medicamentosa agressivas com 
antirretrovirais pode obter resultados satisfatórios 
satisfatórios apesar de temporários
 
Neurossífilis: 
 raro nos casos de sífilis terciária e 
manifesta de 10 a 20 anos após aprimeira 
infecção
maioria são assintomáticos, casos de 
transtorno de memória alteração do 
comportamento, da personalidade, 
lentificação mental e distúrbio da fala.
Diagnóstico pela Clínica e teste sorólogico 
de vdrl e fta-abs e achados no líquor: 
aumento de proteínas , de gamaglobulina, 
glicose normal e reação ao vdrl, linfocítica 
Tratamento com penicilina
AIDS
 infecção do vírus HIV no sistema nervoso 
central
 ocorre em fases mais avançadas e associada a 
grave e imunossupressão
Problema: Desempenho motor comportamento 
e a cognição
 terapia medicamentosa agressivas com 
antirretrovirais pode obter resultados satisfatórios 
satisfatórios apesar de temporários
 
M= METABÓLICAS
● Hipotireoidismo
início Pode ser abrupto ou insidioso, lentificação do 
pensamento, apatia, deteriorização na personalidade, 
perda Global da função intelectual e sonolência 
excessiva
casos graves: paranoia, alucinação e psicose
queixas mais frequentes são parestesias e sintomas de 
síndrome do túnel do carpo, pele seca ,perda de cabelo 
depressão, demência ou confusão mental
 testes laboratoriais: TSH elevado e T4 livre reduzido / 
Tratamento reposição da levotiroxina ( início com doses 
baixas-reavaliar em 2 meses o TSH )
● Deficiência de vitamina B12 
Alterações cognitivas são mais frequentes do que o quadro 
de anemia megaloblástica e neuropatia
 prejuízo da atenção e abstração, lentificação do 
pensamento, alterações de memória, alucinações , delirium 
, depressão paranóia.Mania e demência, é mais comum 
déficit de memória e lentificação do processo mental
alterações neurológicas como parestesias de extremidades, 
ataxia da Marcha, alteração na sensação de liberatória e 
fraqueza dos membros e pode agravar outras doenças. 
Pode estar associada com doença de alzheimer e com a 
reposição da vitamina não altera o curso da doença - 
desilusões e alucinações são mais evidentes na 
hipovitaminose
Tratamento vitamina B12 por via parenteral- intramuscular 
1000 UI - semanalmente por um mês e posteriormente usa 
mensal 
ChECAGEM anual em pacientes com diabetes 
mellitus-uso de metformina
 dosagem de vitamina B12 menor que 350pg/ml
 diferenciar da deficiência de ácido fólico
E= ESTRUTURAIS
HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL
CONCEITO: Fluxo do líquido em certa no raquidiano fora do sistema 
ventricular. é uma deficiência na absorção. maioria é idiopática, mas pode ser 
secundária a casos de meningite e hemorragia aracnóide ou trauma
SINTOMAS : Tríade distúrbio da marcha- precede incontinência- Lenta, com 
base alargada e passos curtos e aderência dos pés ao chão, dificuldades com 
Curvas e mudanças de direção para levantar e sentar, nas fases mais avançadas É 
frequente quedas. Incontinência urinária de urgência e declínio cognitivo -por 
último- sintomas de disfunção executiva e da atenção. perda de responsabilidade 
, apatia, falta de atenção, lentidão no pensamento, desorientação e transtornos de 
memória .
A tomografia e a ressonância magnética são fundamentais para diagnóstico, 
confirmados pelo estudo de difusão de radioisótopos e teste de Miller Fisher: 
retirada de 30 ml do líquor - observa a marcha antes e após sua retirada- essa 
melhora ocorre após 30 a 60 minutos da retirada
Punção lombar contra-indicada se massa identificada pela TC 
Tratamento cirúrgico com a derivação do Lipo interposição da válvula de pressão
ATENÇÃO! ESSA É A 
DOENÇA DOS 3M’S! O 
paciente fica: Memória (declínio 
cognitivo); Molhado 
(incontinência urinária); Marcha 
lenta (alteração na marcha).
Edgar, 2009
Paciente de 70 anos, previamente hígido e ativo, apresenta, há alguns meses, lentificação da marcha com base um 
pouco largada e passos curtos como se os pés estivessem presos ao chão. Essa alteração veio seguida por uma 
diminuição da atenção, concentração e da memória. Os familiares relatam que ultimamente o paciente tem 
incontinência urinária. Foi solicitado uma Ressonância Magnética do Crânio que evidenciou ventriculomegalia sem 
atrofia cortical. A hipótese diagnóstica mais provável é de:
A Hidrocefalia de pressão normal
B Demência de Alzheimer
C Hematoma subdural crônico
D Demência frontotemporal
Paciente de 70 anos, previamente hígido e ativo, apresenta, há alguns meses, lentificação da marcha com base um 
pouco largada e passos curtos como se os pés estivessem presos ao chão. Essa alteração veio seguida por uma 
diminuição da atenção, concentração e da memória. Os familiares relatam que ultimamente o paciente tem 
incontinência urinária. Foi solicitado uma Ressonância Magnética do Crânio que evidenciou ventriculomegalia sem 
atrofia cortical. A hipótese diagnóstica mais provável é de:
A Hidrocefalia de pressão normal
B Demência de Alzheimer
C Hematoma subdural crônico
D Demência frontotemporal
INCONTINÊNCIA 
URINÁRIA
MEMÓRIA
MARCHA
TUMORES INTRACEREBRAL 
Origem primária no encéfalo ou metastático
podem ser secundários a lesões causadas pelos pelo 
tumor - infiltração focal com comprometimento dos 
neurotransmissores e tratos nervosos, é da Hipertensão 
intracraniana pela hidrocefalia ou com sua localização 
estratégica- mais comuns nos lobos frontais e temporais 
ou difusamente no sistema nervoso central como as 
metástases, além de declínio cognitivo secundária a 
cirurgia quando há acometimento do tecido sadio 
geralmente é transitório melhor em até 3 meses, 
secundária radioterapia, uso de anticonvulsivantes como 
fenitoína carbamazepina ou ácido valproico em pacientes 
com tumores cerebrais, além de desce de cognitivo 
secundário ao distúrbio de humor depressão e ansiedade
diagnóstico por exames como tomografia 
computadorizada é ressonância magnética
tratamento guiado pelo tumor
● HEMATOMA SUBDURAL
Pequena coleção sanguínea geralmente de 
origem venosa localizadas sobre os hemisférios 
cerebrais 
Quadro de demência progressiva com alterações 
cognitivas como déficit de memória, na atenção 
e flutuações ao despertar , 
menor frequência convulsões generalizadas, 
alguns têm alterações de personalidade e 
cefaleia, dependendo do tamanho leva à 
hipertensão intracraniana 
TC e RM auxiliam no diagnóstico
Tratamento: cirúrgico e conservador
Traumatismo crânio-encefálico 
Pode desenvolver quadro de declínio cognitivo 
crônico permanente gerando grande Impacto 
nas AVD’S
 déficit de memória atenção e aprendizado 
risco maior de desenvolver Alzheimer embora 
não se justifique uso de anticolinesterásicos
DEMÊNCIAS IRREVERSÍVEIS
1- VASCULAR
2- LEWY
3-FRONTOTEMPORAL
4-ALZHEIMER
● Redução das funções cognitivas e 
da capacidade funcional global do 
indivíduo associado a alterações do 
comportamento e personalidade
● Grande impacto social e econômico
● Lembre-se : demência não é sinônimo 
de comprometimento da 
memória.Inicialmente pode cursar sem 
essa alteração , como na DFT- por isso 
a importância de conhecer outras 
demências
DEMÊNCIA VASCULAR
A demência vascular é a segunda causa geral de demências e é 
marcada por um quadro de demência associado à presença de 
fatores de risco cerebrovasculares. O paciente pode apresentar 
piora progressiva, piora única (bem demarcada) ou em degraus, 
também demarcada. Na doença de pequenos vasos, o paciente 
tem acometimento microvascular, gerando uma alteração na 
substância profunda. Existe nesses pacientes, confirmados por 
exames de imagem, muita angiopatia, principalmente 
periventricular, correspondendo a um dano a substância branca 
(leucoaraiose), consequência dos fatores de risco 
cerebrovasculares.
Demência pós-AVC é, possivelmente, a mais comum causa de 
demência vascular. Nesses casos, o paciente que está hígido, tem 
um AVC e apresenta um declínio cognitivo correspondente à área 
cerebral acometida.Esta demência pode se manifestar em até 6 
meses após o AVC. 
Após AVC,
HAS
EVOLUÇÃO EM 
DEGRAUS
DOENÇAS 
CEREBROVASCULARES
Dsm-5: 
Múltiplos déficits cognitivos
1- comprometimento da memória- amnésia
2- Um ou mais dos seguintes fatores: 
- afasia
- apraxia
- agnosia- disfunção executiva 
B) causam compreendimento significativo do 
Funcionamento social ou ocupacional 
C)Sinais e sintomas neurológicos focais: 
exagero dos reflexos, respostas extensora 
plantar, Anormalidade da marcha, evidências 
laboratoriais que indicam doença 
cerebrovascular
D) não ocorre exclusivamente durante o delirium
Vascular Alzheimer
● Comprometimento da função 
executiva como desatenção 
e lentificação psicomotora
● público após o AVC e as 
progressões flutuantes ou 
em degraus 
● história de hipertensão, 
aterosclerose, evolução 
flutuante.
● Pacientes tendem a ser mais 
jovens entre 65 e 70 anos
● sobrevida mais curta- 
comunidades 
cardiovasculares
● comprometimento da 
memória episódica 
● Progressão lenta e gradual
● pacientes mais velhos 
● sobrevida maior 
Critérios de HACHINSKI - 
O tratamento é baseado no controle dos fatores de risco de aterosclerose e doenças cerebrovasculares. Uso de drogas 
antiplaquetário, endarterectomia carotídea, anticoagulação na fibrilação atrial, controle da pressão arterial, da dislipidemia e 
diabetes, não há evidência para uso de vasodilatadores cerebrais. Memantina e anticolinesterásicos sócia doença mista, ou seja 
com Alzheimer 
NINDS-AIREN
ALZHEIMER
● Principal demência irreversível
● Acúmulo de B amilóide no cérebro, diminuição no 
líquor . 
● Aumento de proteína TAU no líquor pela 
degeneração neuronal
● Perda da memória + um declínio cognitivo
● pode ser mista: principalmente associada à 
demência vascular ( -acelera produção da proteína 
B-amilóide e morte neuronal aterosclerose),excesso 
de proteína Tau
● Fatores de risco: Idade avançada, HF, genética , 
Apoliproteína E( Alelo 4): biomarcadores 
(CARO),Síndrome de Down, seo feminino
● Fatores modificáveis: depressão, baixo nível de 
escolaridade
Sundowning**
● CLÍNICA:
● Insidioso, progressivo
● parentes atribuem o 
esquecimento à idade-NÃO É 
NORMAL
● perda da memória episódica- 
se lembra do passado e se 
esquece do presente
● ‘’fenômeno do entardecer’= 
piora no final do dia
leve moderada grave
No primeiro estágio, o achado clínico 
predominante é a perda de memória 
para fatos recentes. A linguagem 
também pode estar alterada, com 
discurso vazio, poucos substantivos e 
pobreza de ideias, além de anomia e 
dificuldade de geração de uma lista de 
palavras (p. ex., em um minuto, 
produzir uma lista dos animais que 
conhece). Habilidades visuoespaciais 
também podem estar alteradas, e o 
paciente pode perder-se nos 
arredores, se deixado sozinho. A fala e 
outras funções motoras estão normais.
dificuldade de relatos autobiográficos
discreta desorientação temporal
dificuldade de nomear objetos
empobrecimento do discurso
repetitivo
não percebe a gravidade 
(anosognosia)
perda de objetos, de dinheiro
No segundo estágio, todos os domínios 
intelectuais continuam a deteriorar. A 
alteração da linguagem é caracterizada 
por discurso fluente parafásico, 
compreensão alterada e repetição 
relativamente preservada (Cummings et 
al., 1985). Ambas as memórias recente 
e remota estão bastante acometidas. 
Progressivamente, as habilidades 
visuoespaciais vão sendo prejudicadas, e 
os pacientes perdem-se dentro da própria 
casa. Cálculo e abstração também estão 
bastante comprometidos.
o estágio final, todas as funções 
cognitivas estão gravemente 
comprometidas. A fluência verbal se 
reduz a ecolalia, palilalia ou mutismo. 
Ocorre incontinência esfincteriana, e o 
paciente assume uma postura de flexão 
dos quatro membros, com rigidez 
generalizada. 
Nenhum 
exame é 
específico
RM: atrofia 
hipocampal 
(temporomedial)
SPECT: vascularização ( 
HIPOFLUXO)
Pet com glicose marcada
 ( hipometabolismo)
Pet com B-amilóide ( acúmulo no 
cérebro)
Líquor : diminuição de B-amilóide e aumento de 
tau
SUPER MEGA ULTRA 
POWER IMPORTANTE !!!
TRATAMENTO medicamentoso
 LEVE MODERADO/GRAVE
*CUIDADO COM RISCO CARDIOVASCULAR *FILTRAÇÃO RENAL
Sintomáticos:
Questão 1: Homem, 78 anos, engenheiro apresenta história de diabetes melito (DM2) e HAS. O paciente foi levado 
para a consulta pela filha. Quando questionado sobre seu estado cognitivo e funcional, respondeu que era “bom para 
idade” e que ele não tinha problemas para cuidar de si mesmo. Mora sozinho desde a morte da esposa, há dois anos. A 
filha se preocupou, porque ultimamente a geladeira da casa do pai tem estado vazia, e os jornais não são lidos: os 
exemplares têm se acumulado na área de serviço. O paciente perguntou à vizinha se havia visto a “água”, quando 
estava procurando a mangueira, que não encontrava. Parou de jogar cartas e de participar do clube de idosos há alguns 
anos e passa a maior parte do tempo sentado na varanda da sua casa. Sinais vitais e avaliação neurológica sumárias 
apresentaram resultados normais, assim como exames laboratoriais todos normais, inclusive glicemia de jejum e 
hemoglobina glicada. Miniexame do estado mental (MEEM) foi 25/30. O paciente achou que estava no consultório 
do seu dentista. Lembrou-se de apenas dois dos três objetos mostrados, após cinco minutos, e falou lápis em vez de 
caneta. Não conseguiu desenhar um formato complexo. Sua sentença foi- “nariz vermelho, vermelho”. Esses declínios 
funcionais e cognitivos são consistentes com demência, não sugerindo o seu tipo.
Considere o caso clínico acima e responda.
Que exame(s) adicional(is) é(são) necessário(s) para auxiliar no diagnóstico diferencial 
Dê o diagnóstico e justifique sua resposta.
FIXANDO! 
Desconfio de um quadro demencial,quais exames 
devo solicitar?
Solicitar para todos os pacientes da vitamina B12, 
folato,sorologia incluindo HIV e VDRL, eletrólitos 
incluindo sódio e cálcio função tireoidiana (TSH e t4 livre), 
função hepática e renal, RM* ou TC de crânio. Para o 
paciente com idade menor do que 65 anos e evolução 
agressiva:deve solicitar estudo do líquor, angiografia 
cerebral considerar biópsia cerebral.
DIAGNÓSTICO?
Alzheimer.
Anosognosia, Mini Mental alterado (escolaridade) ,perda da 
memória recente (por amnésia anterógrada),redução da 
velocidade de pensamento, mais prevalente entre os 
indivíduos acima de 65 anos, evidências sugerem que o 
Diabete Mellitus e a Hipertensão Arterial Sistêmica podem ter 
alguma relação com a patogênese desta doença.
corte MINI MENTAL:
Analfabetos/ baixa 
escolaridade: 18 pontos
8 anos ou mais de 
escolaridade: 26
(Edgar,2009)
FIXAÇÃO
 Quanto ao diagnóstico de Alzheimer, Marque V ou F
( ) identificação dos biomarcadores tem custo baixo e faz parte dos critérios diagnósticos
( ) depósito da beta-amiloide cerebral, declínio da proteína b-amilóide , aumento da proteína Tau fosforilada no 
líquor podem ser identificados antes do início dos sintomas
( ) atrofia na ressonância magnética, hipermetabolismo no pet com fgd e hiperperfusão na sPet são marcadores de 
neurodegeneração e precedem o aparecimento de sintomas
( ) o critério diagnóstico mais utilizado e distendido para condição é o MM e NINCDS -ADRDA 
( ) O principal marcador radiológico da doença de alzheimer é atrofia da região temporal Medial 
FIXAÇÃO
 Quanto ao diagnóstico de Alzheimer, Marque V ou F
( F ) identificação dos biomarcadores tem custo baixo e faz parte dos critérios diagnósticos
( V ) depósito da beta-amiloide cerebral, declínio da proteína b-amilóide no líquor, aumento da proteína Tau 
fosforilada no líquor podem ser identificados antes do início dos sintomas
( F ) atrofia na ressonância magnética, hipermetabolismo, pet com fgd e hiperperfusão na sPet são marcadores de 
neurodegeneração e precedem o aparecimento de sintomas
( V ) o critério diagnóstico mais utilizada e distendido para condição é o MM e NINCDS -ADRDA 
( V ) O principal marcador radiológico da doença de alzheimer é atrofia da região temporal Medial 
FIXAÇÃO
Na atualidade, o tratamento farmacológicopreconizado para a demência de Alzheimer são as substâncias: 
a) hipnóticas.
 b) fitoterápicas. 
c) anticolinérgicas. 
d) anticolinesterásicas
e) neurolépticas. 
Na atualidade, o tratamento farmacológico preconizado para a demência de Alzheimer são as substâncias: 
a) hipnóticas.
 b) fitoterápicas. 
c) anticolinérgicas. 
d) anticolinesterásicas
e) neurolépticas. 
DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL
 Início entre os 45-60 anos, sendo, portanto, a segunda 
causa de demência pré-senil, onde indivíduos com 
menos de 65 anos são acometidos. É uma doença 
degenerativa, sem fator etiológico determinado, com 
caráter genético apenas na minoria dos casos.
Os achados anatomopatológicos são divididos em três 
grupos principais: inclusões ubiquitinas positivas, 
inclusões tau positivas e ausência de alterações 
específicas. 
O quadro clínico é marcado por declínio na função 
executiva e na linguagem + sintomas neuropsiquiátricos 
como, mudanças na personalidade, radicalismo, 
desinibição, impulsividade, euforia, obsessão, 
embotamento,alteração da personalidade, desinibição, 
afasia progressiva, amnésia tardia anosognosia
Sintomas: início gradual e progressiva
alteração precoce da personalidade
perturbação da conduta social ( perda da inibição verbal,física e 
social, hipersexualidade) 
embotamento 
ausência do delirium 
pelo menos 6 meses
*memória e função visoespacial podem estar 
intactas/levemente prejudicadas: no início, mini mental pode 
estar normal
REFORÇA O DIAGNÓSTICO:
VARIANTE FRONTAL: ALTERAÇÕES do comportamento ( frontal)- 
alteração do caráter e desordem da conduta social desde o início 
da doença: alteração precoce da personalidade e linguagem: 
gestos inapropriados, redução do controle- hipersexualidade, 
embotamento 
VARIANTE TEMPORAL: afasia progressiva primária,perda 
progressiva do conhecimento semântico ou do conhecimento sobre 
pessoas e objetos- PERDE A MEMÓRIA PARA PALAVRAS ou seu 
significado. ‘’ Tem dificuldade de se expressar’’/ Mais frios- escores 
baixos no minimental
-discurso estereotipado ( cria/repete palavras)
-mutismo
Comum: sintomas obsessivos/ compulsivos-uso 
excessivo de bebidas, cigarro, doces, distúrbios 
alimentares
DIAGNÓSTICO- avaliação clínica, CID-10
TTO:
ISRS- reduzir impulsividade, distúrbios 
alimentares
Trazodona/antipsicóticos atípicos -reduzir 
agressividade
Evolução
leve intermediária grave
Variante frontal: comportamental/ 
redução do insight , redução da 
preocupação com o cuidado pessoal, 
perda de senso do que é apropriado-
 NEGA OS DÉFICITS E 
DEMONSTRAM 
DESPREOCUPAÇÃO COM OS 
PROBLEMAS- 
Nessa fase,geralmente prevalece a 
capacidade de realizar as atividades 
diárias
síndrome de 
Kluver-Bucy-hiperoralidade 
hipersexualidade mais evidentes 
sinais neurológicos
mutismo
apatia grave
Paciente do sexo feminino, 45 anos, apresentando disfunção executiva aos testes neuropsicológicos e cognitivos com 
relativa preservação da memória e habilidade visuoespacial com exame de imagem (RM) mostrando atrofia 
pré-frontal e diminuição da atividade frontal em (PET).
Analise o caso apresentado e assinale a alternativa que aponta o diagnóstico da paciente.
A) DA
B) DCL
C) DFT
D) DV
E) CCL
Paciente do sexo feminino, 45 anos, apresentando disfunção 
executiva aos testes neuropsicológicos e cognitivos com 
relativa preservação da memória e habilidade visuoespacial 
com exame de imagem (RM) mostrando atrofia pré-frontal e 
diminuição da atividade frontal em (PET).
Analise o caso apresentado e assinale a alternativa que aponta 
o diagnóstico da paciente.
A) DA
B) DCL
C) DFT
D) DV
E) CCL
COMPORTAMENTO
DESINIBIÇÃO
IMPULSIVIDADE
Um paciente com sessenta e nove anos de idade, contador, foi levado à consulta pela filha, que estava muito 
preocupada com a situação do pai. Relatava que o pai sempre foi uma pessoa tímida e reservada. Gostava de ficar em 
casa e evitava locais com grandes aglomerações de pessoas. Há seis meses, estava evoluindo com apatia. Há três 
meses, foi a um evento em que observou o pai muito agitado, falando alto e gesticulando muito, (muitas vezes gestos 
obscenos). Há um mês, encontrou o pai andando nu pela casa. Acha estranho a dificuldade que o pai vem tendo para 
realizar cálculos simples, coisa que tinha muita facilidade pela profissão que exercia. Desde então desistiu de 
trabalhar. Paciente negava doenças prévias e uso de medicamentos. Exame físico sem achados anormais. Foi 
solicitada ressonância nuclear magnética do crânio que evidenciou atrofia focal de lobos frontais. 
Com base nesse quadro clínico, assinale a opção que corresponde ao diagnóstico mais provável. 
A doença de Creutzfeldt Jakob
 B degeneração fronto temporal
 C demência de Alzheimer 
D demência por corpúsculo de Lewy 
E demência vascular
Um paciente com sessenta e nove anos de idade, contador, foi levado à consulta pela filha, que estava muito preocupada 
com a situação do pai. Relatava que o pai sempre foi uma pessoa tímida e reservada. Gostava de ficar em casa e evitava 
locais com grandes aglomerações de pessoas. Há seis meses, estava evoluindo com apatia. Há três meses, foi a um evento 
em que observou o pai muito agitado, falando alto e gesticulando muito, (muitas vezes gestos obscenos). Há um mês, 
encontrou o pai andando nu pela casa. Acha estranho a dificuldade que o pai vem tendo para realizar cálculos simples, 
coisa que tinha muita facilidade pela profissão que exercia. Desde então desistiu de trabalhar. Paciente negava doenças 
prévias e uso de medicamentos. Exame físico sem achados anormais. Foi solicitada ressonância nuclear magnética do 
crânio que evidenciou atrofia focal de lobos frontais. 
Com base nesse quadro clínico, assinale a opção que corresponde ao diagnóstico mais provável. 
A doença de Creutzfeldt Jakob
 B degeneração fronto temporal
 C demência de Alzheimer 
D demência por corpúsculo de Lewy 
E demência vascular
CORPOS DE LEWY
A demência por corpos de Lewy acomete principalmente indivíduos 
homens acima de 50-70 anos ( Edgar: 60 a 68 anos). 
O quadro clínico consiste basicamente em Parkinsonismo + síndrome 
demencial, especialmente com alucinações visuais e flutuação cognitiva. 
A alucinação,nesses casos, é bem definida e caracterizada pela 
visualização de pessoas.O declínio cognitivo é principalmente na 
atenção, na função executiva e na função visuoespacial. Além disso,o 
paciente apresenta distúrbio comportamental no sono REM.O sono REM 
é a chamada fase “profunda” do sono, momento em que acontecem os 
sonhos. A musculatura fica completamente relaxada. O. A paralisia, que é 
uma característica normal desse estágio do sono, não acontece, levando à 
pessoa vivenciar o que está sonhando. Muitas vezes o comportamento é 
violento e as pessoas acabam com fraturas, cortes, chegando a ferir seus 
companheiros.
Segunda causa de demência degenerativa, aparecimento 60-68 
anos
associada ao parkinson e alzheimer ( alfa-sinucleinopatia)
marcador histopatológico: corpos de Lewy , em região cortical e 
subcortical
Hipersensibilidade a neurolépticos
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
Incapacidade cognitiva +2 ( flutuação cognitiva, alucinação 
visual , parkinsonismo espontâneo)
Déficit atentivo, disfunção executiva e função visuoespacial
memória menos prejudicada que no alzheimer
fluência verbal mais comprometida
flutuação da cognição
ALUCINAÇÕES VISUAIS : assustadoras, cenas de 
animais,insetos
Parkinsonismo: leve e axial- desenvolve no início ou primeiro 
ano da doença- não responde bem à levodopa,como no 
Parkinson 
ALTERAÇÕES DE SONO: diminui sono REM - pesadelos- sem 
ATONIA muscular ‘’pode agredir o parceiro durante o sono’’
TRATAMENTO: 
anticolinesterásicos: rivastigmina 
envie neurolépticos
evite antipsicóticos, mas dê 
preferência aos atípicos 
se depressão,ISRS
parassonia: clonazepam/ melatonina/ 
quetiapina
IMPORTANTE! 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE 
PARKINSON ! PELO TEMPO:
DENTRO DE 12 MESES,SE PACIENTE 
COM PARKINSON :
‘’ALTERAÇÃO 
COGNITIVA,ALUCINAÇÕES E 
ALTERAÇÕES DO SONO REM,MUDO 
DIAGNÓSTICO-NÃO TEM BOA 
RESPOSTA À LEVODOPA E 
NEUROLÉPTICOS
VAMOS FIXAR?
Um paciente com setenta e oito anos de idade, com flutuações cognitivas de início insidioso, rigidez com predomínio 
axial, transtorno de marcha, alucinações visuais e distúrbio do sono, possui como diagnóstico mais provável 
A demência de Alzheimer. 
B paralisia supra nuclear progressiva. 
C demência por corpos de Lewy. 
D doença de Huntington.
 E delirium
Um paciente com setenta e oito anos de idade, com flutuações 
cognitivas de início insidioso, rigidez com predomínio axial, 
transtorno de marcha, alucinações visuais e distúrbio do sono, possui 
como diagnóstico mais provável 
A demência de Alzheimer. 
B paralisia supra nuclear progressiva. 
C demência por corpos de Lewy. 
D doença de Huntington.
 E delirium
PARKINSNISMO+ 
DEMENCIAL
ALUCINAÇÕES
ALTERA SONO 
REM
VAMOS VER SE FIXARAM MESMO !
Homem, 78 anos de idade, com confusão mental e alteração da memória há 6 meses. Apresenta períodos de lucidez 
que duram alguns dias, com episódios de desorientação de início agudo. Nos últimos 3 meses teve alucinações 
visuais bem estruturadas (chega a ver animais na árvore). Teve algumas quedas, com fratura do punho. Ao exame 
físico: leve tremor na mão esquerda e rigidez nos braços. Qual é o diagnóstico provável?
A Doença de Parkinson
B Doença de Alzheimer
C Demência fronto-temporal
D Demência com corpos de Lewy
Homem, 78 anos de idade, com confusão mental e alteração da memória há 6 meses. Apresenta períodos de lucidez 
que duram alguns dias, com episódios de desorientação de início agudo. Nos últimos 3 meses teve alucinações 
visuais bem estruturadas (chega a ver animais na árvore). Teve algumas quedas, com fratura do punho. Ao exame 
físico: leve tremor na mão esquerda e rigidez nos braços. Qual é o diagnóstico provável?
A Doença de Parkinson
B Doença de Alzheimer
C Demência fronto-temporal
D Demência com corpos de Lewy
Em relação às demências, considere as afirmativas a seguir. I. Na demência dos corpúsculos de Lewy, costumam ser 
observadas alucinações visuais e parkinsonismo; II. A demência da hidrocefalia de pressão normal cursa com 
distúrbio da marcha com alargamento da base de suporte e incontinência urinária; III. A demência frontotemporal 
costuma cursar com mudança da personalidade (por exemplo, desinibição) e alterações da linguagem; IV. A doença de 
Alzheimer moderada costuma cursar com flutuação de sua apresentação ao longo das 24 horas do dia e exacerbação 
noturna dos sintomas. Assinale a alternativa CORRETA:
A Somente as afirmativas I e II são corretas.
B Somente as afirmativas I e IV são corretas.
C Somente as afirmativas III e IV são corretas.
D Somente as afirmativas I, II e III são corretas
Em relação às demências, considere as afirmativas a seguir. I. Na demência dos corpúsculos de Lewy, costumam ser 
observadas alucinações visuais e parkinsonismo; II. A demência da hidrocefalia de pressão normal cursa com 
distúrbio da marcha com alargamento da base de suporte e incontinência urinária; III. A demência frontotemporal 
costuma cursar com mudança da personalidade (por exemplo, desinibição) e alterações da linguagem; IV. A doença de 
Alzheimer moderada costuma cursar com flutuação de sua apresentação ao longo das 24 horas do dia e exacerbação 
noturna dos sintomas. Assinale a alternativa CORRETA:
A Somente as afirmativas I e II são corretas.
B Somente as afirmativas I e IV são corretas.
C Somente as afirmativas III e IV são corretas.
D Somente as afirmativas I, II e III são corretas
Sobre um paciente com Síndrome Demencial, podemos afirmar: I - A Doença de Alzheimer apresenta-se com perda 
da memória anterógrada insidiosa e perda do senso geográfico, podendo evoluir para apraxia e agnosia. II - A 
demência vascular pode evoluir com alteração cognitiva em período curto de 3 meses, associada a alterações de 
humor e, muitas vezes, à história pregressa de AVC. III - Presença de manifestações extrapiramidais, alucinações e 
distúrbios do sono são manifestações clínicas tardias da Doença de Alzheimer.
A Somente a afirmativa I está correta.
B Somente as afirmativas II e III estão corretas.
C Somente a afirmativa II está correta.
D Somente as afirmativas I e II estão corretas.
Sobre um paciente com Síndrome Demencial, podemos afirmar: I - A Doença de Alzheimer apresenta-se com perda 
da memória anterógrada insidiosa e perda do senso geográfico, podendo evoluir para apraxia e agnosia. II - A 
demência vascular pode evoluir com alteração cognitiva em período curto de 3 meses, associada a alterações de 
humor e, muitas vezes, à história pregressa de AVC. III - Presença de manifestações extrapiramidais, alucinações e 
distúrbios do sono são manifestações clínicas tardias da Doença de Alzheimer.
A Somente a afirmativa I está correta.
B Somente as afirmativas II e III estão corretas.
C Somente a afirmativa II está correta.
D Somente as afirmativas I e II estão corretas.
Sobre síndromes demenciais, assinale a alternativa CORRETA.
A- Pacientes portadores da tríade ataxia da marcha, demência e incontinência fecal devem ser investigados quanto à 
suspeita de hidrocefalia de pressão normal.
B- Alucinações visuais, flutuações comportamentais, manifestações motoras extrapiramidais e demência são 
características sugestivas de demência fronto-temporal.
C-Embora mais associada a manifestações motoras, a doença de Parkinson cursa com déficit cognitivo progressivo 
em cerca de 80% dos casos em estágios avançados.
D- O diagnóstico de certeza da doença de Alzheimer (demência na doença de Alzheimer definida) é fornecido apenas 
por estudo histopatológico de amostra de tecido cerebral.
E- Os anticolinesterásicos são drogas altamente eficientes no tratamento dos sintomas cognitivos da doença de 
Alzheimer, porém pouco tolerados por efeitos gastrintestinais
Sobre síndromes demenciais, assinale a alternativa CORRETA.
A- Pacientes portadores da tríade ataxia da marcha, demência e incontinência fecal devem ser investigados quanto à 
suspeita de hidrocefalia de pressão normal.
B- Alucinações visuais, flutuações comportamentais, manifestações motoras extrapiramidais e demência são 
características sugestivas de demência fronto-temporal.
C-Embora mais associada a manifestações motoras, a doença de Parkinson cursa com déficit cognitivo progressivo 
em cerca de 80% dos casos em estágios avançados.
D- O diagnóstico de certeza da doença de Alzheimer (demência na doença de Alzheimer definida) é fornecido apenas 
por estudo histopatológico de amostra de tecido cerebral.
E- Os anticolinesterásicos são drogas altamente eficientes no tratamento dos sintomas cognitivos da doença de 
Alzheimer, porém pouco tolerados por efeitos gastrintestinais
Idade de início idade maior do que 
50 anos
 maior do que 70 
anos
 maior de 65 anos entre 45 e 65 anos
 início do Déficit 
cognitivo
 há um ano há 5 anos há um ano e oito 
meses
 há um ano
 Duração meses atrás anos Anos 6 a 8 anos
 quadro clínico quedas ,flutuações, 
reação paradoxal a 
neurolepticos
 falta de crítica em 
relação a doença, 
amnésia precoce
 prejuízo da memória 
de Evocação com 
declínio em de grau, 
depressão e 
labilidade emocional
 alteração da 
personalidade, 
desinibição, afasia 
progressiva, amnésia 
tardia anosognosia
 início do 
parkinsonismo
 há 4 anos há 2 anos Há 9 meses tarde, fase 
intermediária
 alucinações visuais 
no início
Sim Não Não não
 exame clínico Sinais Extra 
piramidais rígido 
acinético
Normal até estados 
mais avançados da 
doença
 espasticidade 
alteração da marcha
 normal até estágios 
mais avançados da 
doença
Idade de início idade maior do que 
50 anos
 maior do que 70 anos maior de 65 anos entre 45 e 65 anos
 início do Déficit 
cognitivo
 há um ano há 5 anos há um ano e oito 
meses
 há um ano
 Duração meses atrás mais que desejamos Anos 6 a 8 anos
 quadro clínico quedas, flutuações, 
reação paradoxal a 
neurolepticos
 falta de crítica emrelação a doença, 
amnésia precoce
 prejuízo da memória 
de Evocação com 
declínio em degrau, 
depressão e 
labilidade emocional
 alteração da 
personalidade, 
desinibição, afasia 
progressiva, amnésia 
tardia anosognosia
 início do 
parkinsonismo
 há 4 anos há 2 anos Há 9 meses tarde, fase 
intermediária
 alucinações visuais 
no início
Sim Não Não não
 exame clínico Sinais Extra 
piramidais rígido 
acinético
Normal até estados 
mais avançados da 
doença
 espasticidade 
alteração da marcha
 normal até estágios 
mais avançados da 
doença
LEWY ALZHEIMER VASCULAR FRONTOTEMPORAL
DELIRIUM
‘’Fala de sono ou sono continuamente entrecortado por sonhos confusos,oscilando entre estar quieto ou 
barulhento, cantando sozinho ou triste,silencioso, murmurando, chorando, com estados repentinos de raiva, em 
que pula da cama , tendo que ser contido, ameaçando e xingando a todos,batendo-se, arrancando-se as 
próprias roupas, desesperando-se de medo, não respondendo às perguntas,conversando com os mortos como 
se eles lá estivessem.
Comprometimento transitório da atividade cerebral , flutuante, alteração do nível de 
consciência,redução da habilidade de focalizar e comprometimento global das 
funções cognitivas( memória,percepção e linguagem) e alterações do sono.
PRECIPITADO POR ALGUMA ALTERAÇÃO AGUDA= mais comum é a 
hospitalização.
Principais características clínicas:
• Alteração do nível de consciência, Desorientação, Atenção e memória prejudicadas, 
Defeito cognitivo global - início ao longo de dias / horas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
INÍCIO AGUDO E DESATENÇÃO- DIFICULDADE DE PERMANECER EM UMA CONVERSA E 
DE OBEDECER COMANDOS- inclusive tarefas repetitivas simples( meses de trás pra 
frente,números),podem apresentar agitação, retardo psicomotor, alucinações,ilusões,alteração do 
sono-vigília. (Edgar
DELIRIUM ( não cai, despenca!)
CONFUSO! 
AGUDO
FLUTUANTE
PREDISPONENTES
(vulnerabilidade)
● demência
● doença grave
● comorbidades
● polifarmácia
● déficit funcional
● idade avançada
● IR crônica
● desidratação
● desnutrição
● deficiência de audição e visão
PRECIPITANTES ● medicamentos
● infecção oculta-sem manifestações
● pneumonia, endocardite, infecção urinária
● abstinência
● privação do sono
● depressão,estresse
FATORES DE RISCO :
Privação do sono, desidratação, deficiência visual, auditiva,imobilização, medicamentos sedativos 
TIPOS
Hipoativo - sonolência,apatia , fala lenta e pausada, bradicinesia - diagnóstico mais difícil- 
‘’deprimido’’- lento demais ! ex: uso de benzodiazepínicos
Hiperativo - hipervigilância, euforia, raiva,agressividade): agitação proeminente-associado a 
alucinações visuais , auditivas, táteis e desilusão -MELHOR PROGNÓSTICO
Misto: - períodos de hipervigilância associados a períodos de apatia-MAIS FREQUENTE
Diagnóstico 1+2 ( obrigatório) + 3 e/ou 4
● MEEM: não faz distinção entre demência e delirium -só demonstra déficit cognitivo
O Sr. Pedro, 94 anos, chega ao PS trazido pela filha que informa que há 48 horas iniciou quadro de agitação 
alternado com prostração, sonolência, e confusão mental. Chama pela esposa já falecida há 3 anos, ora não 
reconhece os filhos. Nega febre.
A) Diante do quadro acima qual provável diagnóstico? Justifique sua resposta.
B) Proponha tratamento não farmacológico.
C) Proponha o tratamento farmacológico para o paciente.
TRATAMENTO
a)IDENTIFICAÇÃO - diagnosticar precocemente
B)TRATAMENTO DAS CAUSAS
C) TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO: Estabeleça hidratação normal, equilíbrio eletrolítico e nutrição,Atender a fatores 
ambientais úteis (por exemplo, atmosfera calma, uma luz noturna, pistas de orientação, presença de amigos e parentes). 
Administre oxigênio se hipóxico, por ex. desconforto respiratório
D) SE ESTRITAMENTE NECESSÁRIO,O USO DE DROGAS 
Obs: revisão da lista de medicamentos-suspensão dos não essenciais e redução das doses dos essenciais, proibição da 
contenção física
*Casos refratários e que coloque em risco a integridade física: ANTIPSICÓTICOS em doses baixas: HALOPERIDOL 0,5 a 
1,0mg, RISPERIDONA 1,0mg e QUETIAPINA 25mg
● tomadas diárias ,por poucos dias e com redução gradativa 
EMERGÊNCIA: HALOPERIDOL 0,5mg VO ,IM ou IV e repetir a cada 30 minutos até que a agitação seja controlada
BENZODIAZEPÍNICOS- Somente se abstinência do álcool ou do próprio remédio. ( CUIDADO,NÃO PRESCREVER PARA 
INDIVÍDUOS COM DELIRIUM HIPOATIVO)
Freitas
FIXANDO !
DELIRIUM
Agudo
flutuante
Alteração 
colinérgica
(DIMINUI)
Medicar? Se agitar
Hipoativo
Hiperativo
misto
MEDICAÇÕES 
QUE PODEM 
DESENCADEAR
COMPLICAÇÕES
● Morbidade
● declínio funcional
● pneumonia
● úlcera de pressão
● infecção urinária
DEPRESSÃO DEMÊNCIA DELIRIUM
COGNIÇÃO NORMAL PREJUDICADA PREJUDICADA
LINGUAGEM CONFUSA
TESTES CAM
CONSCIÊNCIA CLARA CLARA
FARMACOLÓGICO ISRS, ADT,ISRSN
INÍCIO RECENTES INSIDIOSO
CURSO NAS 24 
HORAS
NORMAL NORMAL
DEPRESSÃO DEMÊNCIA DELIRIUM
COGNIÇÃO NORMAL PREJUDICADA PREJUDICADA
LINGUAGEM QUEIXA DE MEMÓRIA 
ENFATIZADA
DIFICULDADE DE 
ENCONTRAR 
PALAVRAS
CONFUSA
TESTES GDS-15 MINI MENTAL CAM
CONSCIÊNCIA CLARA CLARA REDUZIDA
FARMACOLÓGICO ISRS, ADT,ISRSN INIBIDOR DE 
COLINESTERASE
HALOPERIDOL;
ANTIPSICÓTICOS
INÍCIO RECENTES INSIDIOSO AGUDO
CURSO NAS 24 
HORAS
NORMAL NORMAL FLUTUANTE,PIORA À 
NOITE
OBRIGADA !
● Email: emilysouzatibaes@gmail.com
● Contato: (38)988182820
mailto:emilysouzatibaes@gmail.com