Anotação de Enfermagem

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Aspectos legais do registro 
Devem ter data e hora, com identificação e assinados 
pelo profissional, legíveis e não podem ter rasuras 
(corretivo, riscos...). CARIMBO OBRIGATÓRIO 
A responsabilidade do profissional poderá ser no âmbito 
ético, legal, administrativo, civil e criminal. 
Finalidade 
 Compartilhar informações 
 Garantia de qualidade 
 Relatório permanente 
 Evidência legal 
 Ensino e pesquisa 
 Verificação daquilo que foi feito 
No final de cada registo: 
 Carimbo 
 Anotar como o paciente chegou 
 Procedência do paciente 
 Acompanhante 
 Condições de locomoção 
 Observar e anotar condições gerais do paciente 
 Nível de consciência 
 Humor e atitude 
 Higiene pessoal 
 Estado nutricional 
 Coloração da pele 
 Dispositivos em uso 
 Queixas do paciente 
 Anotar orientações efetuadas ao paciente e 
familiares 
 Dados do Exame físico 
 Cuidados realizados 
 Intercorrências 
 Efetuar imediatamente após o cuidado 
 Sem rasuras 
 Não pode usar lápis e nem corretivo 
 Devem ser legíveis, completas, objetivas, 
pontuais e cronológicas 
 Devem priorizar a descrição de características 
como tamanho mensurado, quantidade... 
Diretrizes fundamentais 
Informação exata, sem enrolação, com dados subjetivos 
ou objetivos claramente discriminados. Usar grafia 
correta, bem como somente abreviações e símbolos 
aceitos pela instituição. 
Fornecer as informações reais e essências em uma 
anotação. NADA DE ENROLAÇÃO. 
Informações completas e pertinentes para dar 
continuidade a assistência de outros profissionais de 
saúde. 
Manter sempre a anotação atualizada assim que fizer os 
cuidados necessários no paciente. 
Formado adequado e cronológico. 
As informações do paciente não podem ser divulgadas 
para pessoas não autorizadas. Isso é antiético. Não pode 
divulgar a doença ou o tratamento do paciente para 
pessoas próximas ou qualquer amigo de profissão. 
Prontuário do paciente 
É um documento oficial, que tem o registro dos 
cuidados feito ao paciente. O paciente tem livre acesso 
ao seu prontuário. Ele é utilizado por todos os 
profissionais de saúde que o atenderam. 
Fornecem dados como: 
 Cuidados prestados 
 Solicitações 
 Estado do paciente 
 Alterações 
Anotação: técnico e enfermeiro 
Evolução: enfermeiro 
Evolução de enfermagem 
É uma atribuição privativa do enfermeiro, além de se 
constituir em um dever, de acordo com o Código de 
Ética e demais legislações pertinentes. 
 Data e hora, tempo de internação, diagnostico 
do enfermeiro e carimbo. 
 Discriminar o estado geral: neurológico, 
respiratório, circulatório, digestivo, nutricional, 
locomotor e geniturinário. 
 Registros dos cuidados e procedimentos 
invasivos 
 Evolução deve ser das últimas 24 horas e 
quando tiver alterações. 
Serviços hospitalares tem o período de 24 horas. Nos 
demais serviços a prescrição é definido pelo médico. 
Com mais de 24 horas da prescrição, devemos informar 
o médico para ele fazer uma prescrição atualizada. Nos 
demais serviços ambulatoriais, orientar o paciente para 
retornar à consulta médica. Nos serviços de atendimento 
domiciliar, informar ao médico de sobreaviso para tomar 
as providencias cabíveis. 
Direciona os cuidados e favorece a supervisão do 
desempenho desses profissionais, além de possibilitar o 
monitoramento do impacto de suas ações sobre os 
resultados alcançados. 
São compostas de ações adotadas, como tratamento de 
problemas/necessidades. 
Precisam ser individualizadas e, por isso, elaboradas de 
acordo com as demandas identificadas nos indivíduos 
assistidos pela equipe de enfermagem.